Análise fenotípica de enzimas β-lactamases em Pseudomonas aeruginosa

(1)

UNIVERSIDADEFEDERAL DE UBERLÂNDIA INSTITUTODEBIOLOGIA

CURSO DE CIÊNCIASBIOLÓGICAS

ANÁLISE FENOTÍPICA DE ENZIMAS P-LACTAMASESEM Pseudomonasaeruginosa

Débora CarlaTeixeiraRodrigues

Monografia apresentada à Coordenação do curso de Ciências Biológicas, da Universidade Federal de Uberlândia, para obtenção do grau de Licenciatura em Ciências Biológicas.

Uberlândia - MG Outubro - 2017

(2)

Profa. Dra. Lizandra Ferreira de Almeida e Borges Instituto de Ciências Biomédicas

Orientadora

Monografia apresentada à Coordenação do curso de Ciências Biológicas, da Universidade Federal de Uberlândia, para obtenção do grau de Licenciatura em Ciências Biológicas.

(3)

ANÁLISE FENOTÍPICA DE ENZIMAS P-LACTAMASES EM Pseudomonasaeruginosa

Profa. Dra. Lizandra Ferreira de Almeida e Borges Instituto de Ciências Biomédicas

Orientadora

Homologado pela coordenaçãodoCurso de Ciências Biológicasem / / 2017. Prof. Dra. Celinede Melo

Instituto deBiologia Coordenador (a) do Curso

(4)

Aprovado pela bancaExaminadoraem:28/07/ 2017 Nota:90 pontos

Nomee assinatura do Presidente da Banca Examinadora

(5)

"Determinação coragem e autoconfiança são fatores decisivos para o sucesso. Se estamos possuídos por uma inabalável determinação conseguiremos superá-los. Independentemente das circunstâncias, devemos ser sempre humildes, recatados e despidos deorgulho."

(6)

“Dedico este trabalho aDeus,que nos criou e foi criativo nesta tarefa, a minha família quesempreme apoio em todos osmomentos ao meu namorado eao meu maior presente que esta por vir”.

(7)

Agradecimentos

Quero agradecer, em primeiro lugar, a Deus, pela força e coragem durante toda esta longa caminhada.

Agradeço também a todos os professores que me acompanharam durante a graduação, em especial à Profa. Dr. Lizandra Ferreira de Almeida e Borges por toda sua paciência e compreensão, uma das responsáveis pela realizaçãodestetrabalho.

Dedico esta, bem como todasasminhas demais conquistas, aos meus pais amados (Rosângela e Elias), a minhavó (Maria e Judite) aos meus irmãos (Felipe e Denise) ao meu querido e companheiro cachorro (Billy) e a todos que me deram apoio nos meus momentos de mais indecisãoe medo.

Eo que dizer devocêMATHEUS! Obrigadopor existir e fazer parteda minha vida,por está presentenos momentos mais difíceis por me apoiar, por enxugarminhas lagrimas e por me buscar todos os dias na faculdade, você foi imprescindível para esta etapa final em minha vida.

Valeu apena toda a distância e o sofrimento, as renuncias... Os domingos sem ti ver... Hoje estamoscolhendo junto ofruto do nosso empenhoe iremos construir a nossa família.

Aosmeusamigos e colegas, pelo incentivo e pelo apoio constante. A todos os funcionários do laboratório de Microbiologia, principalmente a Claudete de Freitas que me auxiliou muito, aos estagiários (Thauanny) que me auxiliaram no desenvolvimento da minha pesquisa, obrigadoatodos pelo convívio e amizade.

Atodosaqueles que estiveram eestão próximos a mim, fazendoa minha vida valer cada vez mais a pena. Agradeço também a toda equipe do Hospital e Maternidade Municipal de Uberlândia,por ceder as amostras para avaliação.

(8)

Agradeço aos integrantes da minha banca por aceitarem participar da minha defesa e pelo muito que vão acrescentar ao meu trabalho e colaborar com o meu desenvolvimento.

(9)

RESUMO

A resistência aosantimicrobianosemPseudomonas aeruginosa estáprincipalmenteassociada àprodução de enzimas pertencentes ao diversificado grupodasP-lactamases. Este estudo teve como objetivo avaliar o perfil de resistência aos antimicrobianos bem como a produção de P- lactamases por meio de testes fenótipicos, realizados em 44 amostras de P. aeruginosa, resistentes aos carbapenêmicos, recuperadas de pacientes internados no Hospital e Maternidade Municipal de Uberlândia. Obteve-se que 2,3% dos isolados expressavam enzimas do tipo AmpC,14% ESBL, 13% metalo-P-lactamases, com produção concomitante de AmpC, ESBL e metalo-P-lactamase em 27,3% dos isolados. Sendo todas classificadasora como multirresistentes (MDR) (36,4%), extensivamente resistentes (XDR) (59,1%), pan- resistente (PDR) (2,3%) e sensível a diversos antimicrobianos. A ocorrência de infecções por P. aeruginosa resistente aos cabapenêmicos foi diversa considerando a idade e o local de internação, mas com proporção de resistência dentro e fora das UTIs igual para todos, inclusiveos antimicrobianos. A presençade bactérias multirresistenteséum problemagrave, tanto pela morbidade e mortalidade associadas, diminuição no tratamento e disseminação hospitalar.

(10)

Sumário 1. Introdução... 2 2.1 Objetivo Geral ...8 2.2ObjetivosEspecíficos ...8 3. Metodologia ...9 3.1 Desenho do estudo...9

3.2 Reativaçãodas Amostras...9

3.2.1 Armazenamento das amostras...9

3.2.2 Descongelamento ... 9

3.3 Antibiograma ...10

3.4Avaliaçãoda suscetibilidade aos antimicrobianosatravésdo método de disco- difusão. ... Erro! Indicador não definido. 3.4.1 ESBL... 10 3.4.2 AmpC ... 11 3.4.3 Teste doDuplo-Disco... 11 3.5 Analise dedados ...11 4. Comitêde Ética... 12 5. Resultados ... 13 6. Discussão... 18 7. Conclusão ... 23 8. Referências bibliográficas... 24 ANEXO ...28

(11)

Lista deTabelas

Tabela 1 - Distribuição do perfil das amostras dePseudomonas aeruginosa, quanto os dados demográficos dos pacientes e distribuição das infecções...12 Tabela2-Perfil de resistência das 44 amostras de Pseudomonas aeruginosa, frente às classes e drogasde antimicrobianos... 13 Tabela-3 Relaçãoentre as amostras deP.aeruginosa MDR e XDR e sua distribuição espacial no Hospital e maternidade Municipalde Uberlândia, na cidade de Uberlândia, MinasGerais. ... 14 Tabela 4 - Perfil de resistência das amostras de P. aeruginosa produtoras de P-lactamases... 15

(12)

2

1. Introdução

As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) representam uma grande preocupação das agências de vigilância e dos comitês de controle de infecção hospitalar, devido ao elevado índice de morbimortalidade aos usuários do sistema de saúde, principalmenteem unidades de terapia intensiva (UTI) (MACHADOetal., 2011). Apesar dos esforços para melhorarosmétodos de prevenção e de controle, a sua prevalênciapermanece elevada, constantemente associada a bactérias multirresistentes tais como Pseudomonas aeruginosa (WILLIAMSet al., 1999).

Os bacilos Gram negativos não fermentadores da glicose (BGN-NF) são de ampla distribuição nanatureza e no ambiente hospitalar,porque apresentam tolerância a condições físicas variadas (umidade, temperatura e pH) e podem colonizar transitoriamente a pele de sereshumanossaudáveis e outros sítios úmidos do corpo, incluindo orofaringe, mucosanasal, axilas e períneo (FIGUEIREDO et al., 2009). Pseudomonas aeruginosa é um dos BGN-NF mais importante, pois apresenta elevada taxa de resistência e consequentemente, são escassas as opções terapêuticas, para tratamento de infecções graves causadas por esse microrganismo (GALES et al., 2009). Ao longo dos anos, estes patógenos têm adquirido diversos mecanismos de resistência aos antimicrobianos e desinfetantes e, portanto são consideradas bactérias respostáveis por elevadas taxas de mortalidade assim como difícil controle no ambiente hospitalar (PELEG et al., 2008). Frequentemente tem sido associadas às infecções polimicrobianas, com outras bactérias Gramnegativas ou anaeróbias estritas (ZAVASCKI et al., 2005).

O desenvolvimento do quadro infeccioso em ambientehospitalar dependede fatores tanto relacionados ao paciente quanto ao patógeno, incluindo longo tempo de permanência

(13)

3

nas unidades hospitalares, exposição a procedimentos invasivos como ventilação mecânica, cateter arterial evenoso,cirurgias, quimioterápicos em pacientestransplantados, além douso de antibióticos de forma inapropriada (MACHADO etal., 2011).

Estudosde vigilância com abrangênciaemtodo o territóriobrasileirorevelaram que os microrganismos Gram negativos são os patógenos mais frequentemente associados às infecções da correntesanguínea, do que Gram positivos (58,5% e 35,4%, respectivamente), sendoa P. aeruginosa responsável por 8,9% dessas infecçõese com taxa de mortalidade de 61,5% (WILLIAMSet al., 1999).

A P. aeruginosa é uma causafrequente de infecções de pele, como foliculite e canal auditivo (ouvido), e é encontradacomumenteemunidadedequeimados e de terapia intensiva (GONÇALVES et al., 2009). Além disto, estáassociada à pneumonia,tendo como principais fatoresde risco a idade avançada, uso deventilação mecânica e traqueostomia (ANDRADEet al., 2006). Entre os antimicrobianosusados para otratamentodasinfecçõespor P.aeruginosa estão penicilinas (piperacilina), cefalosporinas (ceftazidima, cefepima), carbapenêmicos (imipenem, meropenem), monobactâmicos (aztreonam), aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina, amicacina) efluoroquinolonas (ciprofloxacina) (PEREIRA et al., 2005).

Diferentes tipos de P-lactamases são classificados em dois esquemas principais o Bush-Jacoby-Medeiros (BUSH et al., 1995; BUSH-JACOBY, 2010 e Ambler (AMBLER et al., 1980; DALMARCO, BLATT, CÓRDOVA; 2006). De acordo com a classificação de Ambler as classes A, B, C e D, agem porum mecanismo baseado em resíduo deserinapara inativaçãoda droga, enquanto asda classe B oumetalo-P-lactamases (MBLs) requerem zinco para sua atividade catalítica, e operam através de um mecanismo completamente diferente (AMBLER et al., 2001). As P-lactamases de origem cromossômica são universais em algumas espécies bacterianas, enquanto que, as de origem plasmidial são variáveis, permitindoque esseselementos sejam transferidos entre espécies (AMBLER et al., 1980).

(14)

4

Com o surgimento dos carbapenêmicos como escolha terapêutica empírica no tratamentodeinfecçõesgraves por P.aeruginosa, o uso desta classe temsidoameaçadopelo aumento da incidência de P-lactamases que podem hidrolisar estes antimicrobianos, e pela disseminação de clones multirresistentes (GALES et al., 2003). Alterações de proteínas de membrana externa (porinas), hiperexpressão de bombas de efluxo, alteração nas proteínas ligadoras de penicilinas (PBPs) eprodução de P-lactamases, que são mecanismos que podem estar relacionados à resistência aos P-lactâmicos em P.aeruginosa (ANDRADE et al., 2011).

Cepas produtoras de P-lactamase de espectro estendido (ESBL) frequentemente apresentam resistência aos antimicrobianos de importância clínica, como penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosídeos e quinolonas (BRADFORD, 2001; SPANU et al.,2002). Os principais produtores desta enzima são: Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli (CASSETTARI et al., 2006) e o principal forma detransmissão são as mãos dosprofissionais de saúde, entre pacientes e o profissional de saúde e o meio ambiente, sendo o principal reservatório o trato intestinal (HOSOGLU et al., 2007). As ESBLs são enzimas transmitidas ou codificadas porplasmídeos, como as famílias: Temoniera(TEM), Sulfidril variável (SHV) e Oxacilinase (OXA), variantes mais isoladas, apesar do surgimento de outros tipos (SIROT et al., 1987). Como resultados mais de 370 variantes naturais de ESBLs diferentes já são conhecidos (STÜRENBURGet al., 2005).

As P-lactamases tipo AmpC são enzimas produzidas por genes de localização cromossômal ou plasmidial e conferem resistência às cefalosporinas de terceira geração, como cefotaxima, ceftazidima e ceftriaxona e aos inibidores das P-lactamases (NORDAMNN et al., 2007). Cepas produtoras de AmpC são normalmente multirresistentes e encontram-se disseminadas dentro do ambiente hospitalar e na comunidade através de transmissão horizontal (HANSON et al., 2008). A dificuldade de detecção fenotípica das cepas produtoras de AmpC impede a estimativa da prevalência destas enzimas, sendo uma barreira

(15)

5

para o controle da sua disseminação (DIAS et al., 2008). Assim, a investigação molecularda produção de AmpC plasmidial é um importante instrumento para se conhecer a diversidade dos mecanismos deresistência apresentados(THOMSON et al.,2001).

AsMBLssão P-lactamases pertencentes à classe B deAmbler ou à classe 3 de Bush- Jacoby-Medeiroshidrolisam todos os P-lactâmicos comercialmente disponíveis, sendo aúnica exceção o monobactam e aztreonam (BUSH et al 1998). Essas enzimas caracterizam-se por necessitarem de dois íons divalentes, usualmente zinco, como co-fator para atividade catalítica, por terem a mesma estrutura tridimensional e por apresentarem resíduos conservados, os quais são responsáveis pela interação da enzima com cátions divalentes. Atualmente são conhecidas 9 subclasses de MBL adquiridas: sendo as enzimas principais IMP,VIM, SPM,GIM, AIM, KHM,DIM,TBM e NDM.

Diferente de outros países cujas MBLs predominantes são IMP e VIM, no Brasil a enzima mais prevalente é a SPM-1 (São Paulo metalo-P-lactamase) (PICOLE et al.,2008), cuja a disseminaçãoepidêmica foi evidenciadaporGales et al. (2003), que identificou genes blaSPM-1 em isolados de P. aeruginosa provenientes de municípios de diferentes regiões do

país. Até recentemente a enzima SPM-1 só havia sido encontrada em P. aeruginosa e parecia estar restrita ao Brasil, entretanto em 2010, foi publicado o primeiro relato de infecção causada por P. aeruginosa SPM-1, isolada em 2007 de um paciente suíço quem havia recebido atendimento emumhospitaluniversitário deRecife (SALABI et al., 2010).

Há também outro subgrupo em particular de P-lactamase do tipo carbapenemase, as metalo-P-lactamases (Classe B), produzidas principalmente por Pseudomonas aeruginosa, que conferem resistência aos carbapenêmicos (imipenem e meropenem), os quais constituem as principais drogas parao tratamento de Gram negativos multirresistentes (MASUDA et al., 1992). Em isolados de P. aeruginosa produtores de MBL no Brasil, tem sido relatada a presença de IMP e VIM, porém o principal problema se concentra em isolados produtores de

(16)

6

enzimas SPM-1, que parecem ser endêmicose responsáveis por altos índices de mortalidade (FILHO et al., 2002).

As cepas bacterianas que produzem as enzimas do tipo KPC/ESBL da classe A de Ambler e 2b de Bush-Jacob-Medeiros são resistentes à amoxicilina e à ticarcilina e apresentam susceptibilidade reduzida a piperacilina. Essas enzimas são inibidaspor outros P- lactâmicos denominados de inibidores de P-lactamase como sulbactam, tazobactam e ácido clavulânico. Assim, as cepas que as produzem são sensíveis às associações dos P-lactâmicos mais inibidores de P-lactamases (LIVERMORE et al., 1991).

A primeira classe de largo espectro a ser identificada das P-lactamases (ESBLs), ocorreu na Europa em 1980, com a capacidade de hidrolisar e causar resistência às penicilinas, às cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima, ceftazidima, cefepime e cefpiroma) e monobactâmicos (aztreonam). Não são ativas contra as cefamicinas (cefotetan e cefoxitina), aos inibidores das P-lactamases e carbapenêmicos. Essas enzimas são mediadas por genes de plasmídios e são derivadas das enzimas TEM-1, TEM-2, SHV-1, PER-1 e VEB-1 (LOPES et al., 2011). A existência de P.aeruginosa produtora deESBL representaum grande desafio na prática clínica (PICAO et al., 2007). Paralelamente, a utilização de imipenem ou meropenem para o tratamento de infecções causadas por P. aeruginosa produtoras de ESBL pode estimular a seleção de amostras que apresentem alto grau de resistência a essas drogas, favorecendo assim o surgimento de cepas multirresistentes. Por último, os testes disponíveis paradetectar a produção deESBL no laboratório clínico não apresentam alta eficácia quando aplicados aP. aeruginosa (GALESet al., 2007).

Há também as P-lactamases conhecidas como cefalosporinases cromossomais ou AmpC, que são enzimas codificadas por genes de origem cromossômica ou plasmidial. As AmpC mediadas por plasmídeos são derivadas das enzimas blaCMY, blaMIR, blaMOX, blaLAT,

(17)

7

penicilinas, monobactâmicos e cefalosporinas de até 3° geração, inclusive cefamicinas, sendo que a resistência à cefoxitina é o principal marcador da expressão de AmpC (JACOBYet al., 1991).

As P-lactamases da classe C são produzidas por vários membros da família Enterobacteriaceae, incluindo as espécies Enterobacter, Morganella morganii, Citrobacter freundi, assim como Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli produzindo cefalosporinases, que se manifesta de maneira constitutiva, em níveis baixos e não apresenta ação contra os outrosantibióticos P-lactâmicos (NORMARK et al., 1986).

Outras P-lactamases com efeito nos carbapenêmicos são codificadas por genes de origem cromossômica ou plasmidial. As carbapenemases de origem cromossômica são derivadas de genes SME, NMC e IMI e descritas nas espécies Serratia marcescens e Enterobacter cloacae. Já as carbapenemases de origem plasmidial são derivadas dos genes KPC e GES e descritas na espécie Klebsiella pneumoniae, mas também são encontradas em outras espécies da família Enterobacteriaceae, além de BGN-NF, como P. aeruginosa (QUINN et al., 1988).

Sabe-se que há um aumento do número de relatos de linhagens produtoras de P-lactamases e a disseminação de genes de resistência, em uma ampla variedade de microrganismos, em diferentes regiõesgeográficas (BERTONCHELI et al., 2008). Isto torna importante a detecção dessas enzimas, para que medidas de controle de infecção hospitalar possam ser implementadas(BERTONCHELI et al., 2008).

Dessa forma a análise dasprincipais enzimasque tem interferido progressivamente no perfil de resistência aos antibióticos mais usados na prática clínica e para tratamento de infecções por P. aeruginosa, comparados com os fatores que contribuem para a sua alta prevalência, tem como propositomelhorar o direcionamentoda terapia empírica, diminuindo aseleção e disseminação de patógenos multirresistentes.

(18)

8

2. Objetivos 2.1 Objetivo Geral

Avaliar o perfil de resistência aos antimicrobianos em P. aeruginosa bem como a expressãode P-lactamases, com base em testes fenótipos.

2.2 ObjetivosEspecíficos

Avaliar aocorrência de infecções por P. aeruginosa em pacientes de UTIe não-UTI, bemcomo o perfil deresistência;

Classificarasamostrasem multirresistente (MDR), extensivamenteresistente (XDR) e pan-resistente (PDR) aos antimicrobianos;

Detectar a presença dos seguintes fenótipos de resistência: ESBL (P-lactamase de expectro ampliado), pelo método dediscode aproximação, AmpCinduzido, pelo teste “D” e metalo-P-lactamases, pelo teste deduplodisco.

(19)

9

3. Metodologia 3.1 Desenhodoestudo

Foi realizado um estudo retrospectivo transversal por meio de um levantamento de 44 amostras de Pseudomonas aeruginosa, resistentes aos carbapenêmicos, no período de agosto de 2013 aagosto de 2015,isolados em infecçõesde corrente sanguínea e pneumonia.

Foram utilizadas as definições segundo Magiorakoset al. (2012) como:

MDR: (Multi/droga/ resistente) resistente amaisou menos eigual aum agente emtrês ou mais categorias antimicrobianas;

XDR: (Extensivamente resistente) resistente a um ou mais agentes em todos, exceto duas ou menoscategorias;

PDR: (Pan-Resistente)resistentea todosos agentes antimicrobianos.

3.2 Reativação das Amostras

3.2.1 Armazenamento das amostras

As amostras foram estocadas em caldo Brain Heart Infusion(BHI), acrescido de 15% de glicerol em freezer a -20°C, no Laboratório de Bacteriologia, do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal deUberlândia.

3.2.2 Descongelamento

Todas as amostras selecionadas foram reativadas por esgotamento por estria em Agar Pseudomonas,incubadas à 37°C por 24 horas, paraobtenção de colônias isoladas.

(20)

10

3.3 Antibiograma

As amostras foram submetidas a testes de susceptibilidade aos antimicrobianospelos métodos de disco-difusão (Kirby- Bauer), concentração inibitória mínima (CIM) ou os mais recentes por Espectrometria de massa (Maldi-Tof®) para os seguintes antimicrobianos: Amicacina, Ampicilina-Sulbactan, Aztreonam, Cefepime, Levofloxacina, Ceftazidima, Ciprofloxacina, Gentamicina, Piperacilina-Tazobactam, Tobramicina, Tretraciclina, Ceftriaxona, Imipenem, Meropenem, e Polimixina B. Todos os testes foram realizados pelo laboratóriocredenciadoaohospital e os resultados recuperados para este estudo.

3.4 Preparo do inóculo

As suspensões bacterianas preparadas em solução salina a 0,85% e ajustadas á escala 0,5 de McFarland foram semeadas na superfície deÁgar Mueller Hinton, com o auxílio deum swab estéril. Após este procedimento, quando a superfície do ágar estivesse seca, discos de antimicrobiano foram dispensados sobre a superfície, com o auxílio de uma pinça estéril, fazendo uma leve pressão sobre os mesmos para fixá-los ao meio, comorecomendadas pelo CLSI (2014).

3.4.1 ESBL

A produção deESBLfoi avaliada pelas técnicasfenotípicas deduplo difusão ou disco-aproximação, por meioda utilização dos seguintes discos ceftazidima (30 Lig), ceftriaxona(30 |ig), aztreonam (10 Lig), cefepime(30 Lig) e amoxicilina com ácido clavulânico (10/100 Lig), este no centro da placa e distante a 20 mm (de centro a centro) dos demais antibióticos, incubados a 37°C por até 24 horas o aumento do diâmetro do halo de inibição ou o

(21)

11

aparecimento da zona fantasma, distorção do halo ao redor do disco do P-lactâmico combinado,demonstrando sinergismo, indica a presença de uma amostra produtora deESBL (NEVES et al., 2011).

3.4.2 AmpC

A detecção de P-lactamases do tipo AmpC, foi realizada por meio do teste D, onde foram utilizados discos de ceftazidima (30^g), cefoxitina (30^g) e ceftriaxona (30^g), dispostos nesta ordem e equidistantes 20 mm (de centro a centro) de cada antibiótico, incubado à 37°C por até 24 horas. Sendo caracterizada presença de um antagonismo entre o indutor (cefoxitina) e um dos substratos caracterizando a forma de um D, como teste positivo (ANDRADE et al., 2007).

3.4.3 Teste doDuplo-Disco

A suspensão da bactéria foi inoculada sobre a superfície de placas de Ágar Muller- Hinton, com auxilio de swab estéril e então colocado um discobranco inoculado com 5lií de solução de EDTA 0,5 M, posicionado a uma distância de 10 mm do disco de ceftazidima e imipenem, e então incubado por 24 horas a 37°C (NEVES et al., 2011).

O resultado foi considerado positivo para presença metalo-P-lactamases (MBL) quando observada distorção e ou/ aumento no halode inibição do antimicrobianoonde houver a difusão doagentequelante (EDTA) (NEVESet al., 2011).

(22)

12

As análises foramrealizadas portabulação dos dados e testes de sensibilidade em uma planilha do Excel (Microsoft®). Foram realizados os testes estatísticos de Qui-quadrado (Tabela 2x2) ou Exato de Fisher, quando o n foi igual ou menor que 5, considerando o intervalo de confiança de 95% e P<0,05, utilizando o programa BioEstat 5.3.

4. Comitêde Ética

Este estudo faz parte de um estudo maiorque foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Uberlândia, sob o registro número 463.877 de 2013 (ANEXO I).

(23)

13

5. Resultados

Foram recuperadas um total de 44 amostras clinicas de P. aeruginosa, sendo 30 de pacientes internados nas UTIs e 14 pacientes deoutras unidades não de terapia intensiva.

P. aeruginosa foi causador de infecções em 50% dos pacientes de ambos os sexos feminino e masculino, destacando a idade entre 51 e 75 anos (52,3%). A maioria das infecções ocorreu no anode 2013 (63,6%) predominando as pneumonias (72,7%).

A ocorrência deinfecção em indivíduos menores de 25 anos foi maior fora da UTI (P= 0,0027), porém, entre idade de 51 a 75 anos a ocorrência foi maior dentro das UTIs (P=0,0088). Comomostraa Tabela 1.

(24)

14

Tabela 1 - Distribuição do perfil das amostras dePseudomonas aeruginosa, quanto os dados demográficos dos pacientes e distribuiçãodas infecções.

UTI: Unidade de TerapiaIntensiva; F: Feminino; M: Masculino;IC:Intervalo de confiança;

Variáveis UTI N = 30 (%) Não UTI N= 14 (%) P (IC 95%) Total N=44(%) Sexo F 16 (53,3) 6 (42,9) 0,51 22 (50,0) M 14 (46,7) 8 (57,1) 0,51 22 (50,0) Idade 0 - 25 anos 0 (0,0) 3 (21,4) 0,027* 3 (6,8) 26 - 50 anos 4 (13,3) 2 (14,3) 1,000 6 (13,6) 51 - 75 anos 20 (66,7) 3 (21,4) 0,0088* 23 (52,3) > 76 anos 6 (20,0) 6 (42,9) 0,11 12 (27,3) 2013 18 (60,0) 10 (71,4) 0,46 28 (63,6) 2014 9 (30,0) 3 (21,4) 0,55 12 (27,3) 2015 3 (10,0) 1 (7,1) 0,75 4 (9,1) Sítio/infecção Sangue 10 (33,3) 2 (14,3) 0,18 12 (27,3) Pulmão 20 (66,7) 12 (85,7) 0,18 32 (72,7) *: estatisticamente significante (P<0,05).

Quando avaliado o perfil de resistência das amostras de P. aeruginosa, destaca-se a resistência à levofloxacina em 91%, ciprofloxacina de 88,6%, gentamicina de 81,8%, Piperacilina associado à Tazobactam e cefepime, com 75% cada. A resistência aos carbapenêmicos foi de 100%, mas era critério de inclusão das amostras. A proporção de

(25)

15

resistência dentro e fora da UTI foi igual para todos os antimicrobianos e classes (P>0,05) (Tabela2).

Tabela 2- Perfil de resistência das 44 amostras dePseudomonas aeruginosa, frente às classes e drogasde antimicrobianos.

UTI: Unidade de terapia intensiva; IC: Intervalo de confiança. Antimicrobiano UTI N= 30 (%) Não UTI N= 14 (%) P IC (95%) Total N= 44 (%) Cefalosporinas(betalactâmicos) 24 (80,0) 11 (78,6) 0,91 35 (79,5) Cefepime 23 (76,7) 10 (71,4) 0,70 33 (75,0) Ceftazidima 19 (63,3) 10 (71,4) 0,59 29 (65,9) Betalactâmicos+inibidor 25 (83,3) 11 (78,6) 0,70 36 (83,7) Piperacilina + Tazobactam 23 (76,7) 10 (71,4) 0,70 33 (75,0) Ticarcilina + Ác. Clavulânico 24 (82,8) 10 (71,4) 0,39 34 (79,1) Carbapenens (betalactâmicos) 30 (100,0) 14 (100,0) - 44 (100,0) Imipenem 29 (96,7) 14 (100,0) 0,48 34 (97,7) Meropenem 29 (96,7) 14 (100,0) 0,48 34 (97,7) Monobactâmicos (Aztreonam) 21 (70,0) 11 (78,6) 0,55 32 (72,7) Aminoglicosídeos 24 (80,0) 12 (85,7) 0,64 36 (81,8) Amicacina 12 (40,0) 6( 42,9) 0,85 18 (40,9) Gentamicina 24 (82,8) 12 (85,7) 0,64 36 (81,8) Fluorquinolonas 28 (96,6) 12 (85,7) 0,41 41 (93,3) Ciprofloxacina 27 (90,0) 12 (85,7) 0,67 39 (88,6) Levofloxacina 24 (82,8) 13 (92,9) 0,97 40 (91,0) Polimixina B 0 (0,0) 1 (7,1) 0,13 1 (2,3)

(26)

16

As amostras foram classificadas em multirresistentes (36,4%) e extensivamente resistentes em (59,1%), com 2,3% sensíveis a quase todas as classes. Para as amostras das UTIsencontrou-se 60,0% deXDR, enquanto fora delas os MDR em 36,4%, como observado na Tabela 3. A proporção de MDR e XDR foi à mesma dentro e fora da UTI (P=0,61) e apenas uma amostra tinha o perfil de ser PDR(pan-resistente).

Tabela 3-Relação entre as amostras de P.aeruginosa MDR eXDRe sua distribuição espacial no Hospital e maternidade Municipal de Uberlândia, na cidade de Uberlândia, MinasGerais.

UTI: Unidade de terapia intensiva; IC: Intervalo de confiança; XDR: Extensivamente resistente; MDR: Multirresistente; PDR: Pan- resistente.

Variáveis UTI N= 30 (%) Não UTI N = 14(%) P (IC 95%) Total N=44 (%) MDR 12 (40,0) 4 (28,6) 0,61 16 (36,4) XDR 18 (60,0) 8 (57,1) 0,85 26 (59,1) Sensível 0 (00,0) 1 (7,1) 0,13 1 (2,3) PDR 0 (00,0) 1(7,1) 0,13 1 (2,3)

Encontramos em 2,3% dos isolados de P. aeruginosa o mecanismo de AmpC, 13,6% de ESBL e 13,4% de Metalo-P-lactamase. A analise dos dados não demonstrou diferença na prevalência de infecções porP.aeruginosa secompararmosos resultadosda UTIe Não UTIs, sendo a ocorrência de MBL+ ESBLem 25,0% e MBL+AmpC em 13,6%. Os três perfis em uma mesma amostra, ocorreu em 27,3% e nenhum destes perfis fenotípicos na maioria das amostras(79,5%), como mostrado na tabela 4.

(27)

17

Tabela4- Perfil deresistência das amostras de P.aeruginosa produtoras deP-lactamases. Produção de enzimas (P-lactamases) UTI N= 30 (%) Não UTI N = 14 (%) P (IC 95%) Total N=44(%) AmpC 1 (3,3) 0 (0,0) 0,48 1 (2,3) ESBL 4 (13,3) 2 (14,3) 0,93 6 (13,6) MBL 3 (10,0) 2 (14,3) 0,67 5 (13,4) AmpC+ESBL 5 (16,7) 2 (14,3) 0,84 7 (15,9) AmpC+MBL 4 (13,3) 2 (14,3) 0,93 6 (13,6) ESBL+MBL 7 (23,3) 4(13,3) 0,70 11 (25,0) AmpC+ ESBL +MBL 8 (26,7) 4(28,6) 0,89 12 (27,3) nenhuma das três 25 (83,3) 10 ( 71,4) 0,36 35(79,5)

UTI: Unidade deterapiaintensiva; IC: Intervalodeconfiança; ESBL: P-lactamase de espectro estendido; AmpC: P-lactamaseAmpC; MBL: metalo-P-lactamase.

(28)

18

6. Discussão

No Brasil, a Portaria N°2.616/1998 do Ministério da Saúde considera as IRAS como um risco significativo à saúde dos usuários dos serviços hospitalares, definindo-as como qualquerinfecção adquirida após a admissão do paciente no serviço de saúde, manifestadas após admissão, ou quando relacionada aprocedimentos invasivos (BRASIL, 1998).

Um estudo realizado em hospitais da Bélgica, em pacientescom IRAS, revelouque o maior foco de infecçãocomumente era o trato respiratório, seguido pelainfecção da corrente sanguínea (VICENT et al., 2003). Porém também são relatados casos de infecções do trato urinário, meningites, infecções de feridas cirúrgicas, epidermites, endocardites e celulites (ERBAY et al., 2003). Assemelhando-se a outro estudo, a pneumonia predominou, com taxa de 29%, seguida de 27% da infecção de corrente sanguínea, 17% do trato urinário, 11% relacionados aos uso de cateter central e 9% de sítio cirúrgico (BRADFORD et al., 2001). Neste estudo também revelaram dados de episódios de infecções do trato respiratório, como as mais predominantes em 73%, eas infecções de corrente sanguínea responderam a28%.

A infecção respiratória é ocasionada, principalmente, devido à imunossupressão do paciente, inoculação do patógeno no trato respiratório ou à alta virulência do microrganismo (SNYDER et al., 2007).É considerada aprincipal causa de óbitos, variando entre20%a 70%, sendo a mortalidade menor noscasos de bactérias sensíveis aos medicamentos e associada ao pior prognóstico quando causadopor P. aeruginosa (RODRIGUES et al., 2010).

Dados daliteratura demostram que a idade dos pacientes de 56a 97 anos coincide com uma maior prevalência de infecções hospitalares (BLOT et al., 2002). No presente estudo, houve maior prevalência de indivíduos infectados por P. aeruginosa com idade de 0 a 25 anos, nas enfermarias ou ambulatórios (P=0,027), porém a maior prevalência de infecçõesnas UTIs foram em pacientes deidade avançada(P=0,0086).

(29)

19

O perfil de infecções que ocorre em UTI se diferencia das que ocorrem em outros setores, não somente devido à frequência e sítio de infecção, como também pelos microrganismos envolvidos. O hospital estudado conta com 258 leitos, entre os quais 45 são detratamentointensivo, e apresentou maior numero de amostras com perfilXDR (60%).

Neste estudo encontrou-se taxas de resistência entre isolados de P. aeruginosa acima de 80% para cefalosporinas de 3a e 4a geração e fluorquinolonas, taxas maiores do que as relatadas por Caselli e colaboradores (2010), demostraram frequências de resistência de 18% parafluorquinolonas e aproximadamente30% para as cefalosporinas de 3a e 4a geração. Já os P-lactâmicos associado a inibidor e aminoglicosídeosapresentaram taxas ainda mais elevadas. Dantas (2011) mostrou que isolados de P. aeruginosa foram resistentes a ceftadizima e/ou carbapenêmicos em 59,6% e esses apresentaram altas taxas de resistência ao aztreonam, cefepime, gentamicinae fluorquinolonas. No entanto apenas 18% dos microrganismos foram resistentes a amicacina e não houveresistênciaa Polimixina B.

As polimixinassão antibióticos polipeptídicos com potente ação sobrevárias bactérias Gram negativas. O seu uso foi praticamente abandonado entre 1970 e 1980, em virtude do aparecimento de drogas com menor toxicidade, pois o seu principal efeito adverso é a nefrotoxicidade, e com aausência de novos antimicrobianos para combater esses patógenos, renovou-se o interesse pelas mesmas nos últimos anos. Atualmente, somente aspolimixinasB e E são usadas na pratica clinica, a última conhecida como colistina com menor nefrotoxicidade, sendo um dos compostos mais estudados e utilizados (MENDES et al., 2009). No presente estudo, surpreendentemente encontrou-se resistência à Polimixina B em 2,3% na mesma cidade e anos depoisdo estudo de Dantas (2011).

O conhecimento do perfil de resistência aos antimicrobianos das bactérias, de um hospital é essencial para orientar o tratamento adequado aos pacientes. Isso é especialmente importante para os mais graves, já que o tratamento normalmente é instituído antes do

(30)

20

resultado dasculturas (MEYER et al., 2011). P.aeruginosa é considerada umdos patógenos mais problemáticos entre as bactérias Gram negativas causadoras de infecções hospitalares, principalmenteporsua extraordinária capacidade deaquisição,emergência e disseminaçãode resistência(LIVERMOREetal., 1991).

Atualmente, as principais P-lactamases de interesse clínico são as de espectro estendido (ESBL), metalo-P-lactamase (MBL) e P-lactamases de classe C (AmpC) (MEYER et al., 2011). Tem sido descritoapresença de um grupo particular de P-lactamases com um largo espectro de atividade, estas enzimas pertencem à classe B de Ambler, que são codificadas por genes plasmidiais sendo conhecidas como metalo-P-lactamase (MBL) por fazerem parte de um único grupo entre as P-lactamasesque necessitam de cátions divalentes

2_|_

(Zn2+) noseu sítio ativo,para servirem como cofatores enzimáticosno mecanismo deinibição destes antibióticos (JACOBY et al., 2005). A produção de metalo-P-lactamase é o principal mecanismo de resistência encontradoem amostras de Pseudomonas aeruginosa (CIPRIANO etal.,2007). Nossos dados mostram a produção desta enzima em 13% dessesisolados.

Dados do SENTRYapontamresistência elevada e crescente aos carbapenêmicosentre algumas amostras de P. aeruginosa de sangue em hospitais da América Latina,incluindo o Brasil, relatando taxas no ano de 1997 de 23% e 17% para imipenem e meropenem, respectivamente (GALES etal.,2012). Há estudos que relatam que o fenótipo de resistência é justificadopela presença de um ou mais genesde resistência a outras classesde antibióticos comofluorquinolonas e aminoglicosídeos (CEZARIO et al.,2009).

Os carbapenêmicos são considerados os mais potentes antimicrobianos usados no tratamento de infecções por P. aeruginosa devido a sua estabilidadea hidrolise ocasionada pela maioria das P-lactamases, incluindo as de espectro ampliado (ESBLs) e também por apresentarem uma maior capacidade de penetração na maioria dos sítios de infecção (LIVERMORE et al., 1991). Não sendo indicados com primeira escolha de tratamento

(31)

21

empírico de infecções comunitárias e hospitalares, pois devem ser utilizados apenas no tratamento que exista uma forte suspeita de microbiota aeróbia e anaeróbia ou infecções causadaspor microrganismos MDR (MITT et al., 2009).

As P-lactamases do tipo ESBL são de largo espectro, tendo capacidade de hidrolisar e causar resistência a penicilinas, do grupo Oxacilinases (OXA) (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, ceftadizima, cefepime, cefpiroma e cefalosporinas) e aos monobactâmicos (aztreonam), não sendo ativas contra carbapenêmicos, cefotetan e cefoxitina (LIVERMORE et al., 1991). Neste estudo foram observadas taxas de quase 14% entre os isolados produtores de ESBL.Sabemos também que a descrição de ESBLs em amostras P. aeruginosa é cada vez maiscomum, no entanto representaum grandedesafio para os laboratórios, já que o teste que é utilizado para sua detecção em enterobactérias não apresentam sensibilidade e especificidade satisfatórias quando aplicados à P. aeruginosa (CEZARIO et al., 2009). Essa dificuldade é consequência de diferentes fatores, como a presença de P-lactamases cromossomais do tipo AmpC, que inativam as cefalosporinas de amplo espectro e não são inibidas pelos inibidores de P-lactamases. As enzimas AmpC podem mascarar apresença de ESBL favorecendo a ocorrência de resultados falsos-negativos (SADER et al.,2004).

As P-lactamases do tipo AmpC (grupo 1 da classificação de Bush-Jacoby-Medeiros) são capazes de hidrolisar as cefalosporinas de 1a e 2a geração, mais pouco eficazes em hidrolisar as de 3a e 4a geração e os carbapenêmicos, cuja produção pode ser constituída ou induzível (JACOBY et al., 2005). Apresença do gene de indução está relacionada a resultado de falsa sensibilidade na realização dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos (MASUDA et al., 1992). Nesta investigação foi observado uma taxa de 2% das amostras produtoras de AmpC. A produção desta enzima nos microrganismos do grupo CESP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Providencia) e em P. aeruginosa mostram 80,0% e

(32)

22

100%, respectivamente de resistência a cefoxitina, sendo um dos marcadores da AmpC (ZAVASCKI et al., 2005).

A P. aeruginosa tem importância clinica por caracterizar a expressão de multirresistência associadas aos antibacterianos, com elevados índices de morbidade e mortalidade (LOPES et al., 2013). Observa-seusualmente a associação daresistência múltipla antibiótica com o aumento do risco de falha no tratamento em pacientes (SUBHA et al., 2003). A disseminação deinfecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS) frequentemente advém da contaminação cruzada. A via mais comum de transferência de patógenos ocorre pelasmãos de profissionais de saúde e os seus pacientes (BERTONCHELI et al., 2008).

A emergência debactérias MDRcomo a P. aeruginosa aumentam a necessidade de cuidados extras devendo ser tomados pelos hospitais, como manter as mãos dos profissionais sempre limpas (WILLIAMS et al., 1999). É necessário também reforçar a necessidade de aprimorar as estratégias de prevenção e controle de infecções, incluindo politicas para utilização dos antimicrobianos, com possível isolamento dos pacientes com P. aeruginosa resistente aos carbapenêmicos e uso de EPIs, como recomendados para manter a precaução padrão e segurançado paciente.

(33)

23

7. Conclusão

• A ocorrência de infecções por P. aeruginosa resistente aos cabapenêmicos foi mais expressiva em indivíduos menores de 25 anos, fora da UTI. Porem, naqueles com idade entre 51 a 75 anos foi maior nasUTIs.

• Uma vez que asamostras analisadas são P. aeruginosa resistentes aos carbapenêmicos é possível inferir na relação produção de metalo-P-lactamase/resistência aos carbapenêmicos em 13% dos isolados.

• A participaçãodos seguintes fenótipos de resistência: ESBL, e AmpC induzido, foi de 2,3 e 13,6%, respectivamente.

• A classificação das amostras em MDR e XDR foi em 59 e 36%, respectivamente e apenas uma amostra tinha o perfil Pan- resistente2,3%.

• A proporção de resistência dentro e fora da UTI foi igual para todos os antimicrobianos.

(34)

24

8. Referências bibliográficas

AMBLER, R.P. The structure of P-lactamases. Philosophical Transactions ofthe Royal Society B. Londres, v. 16, n. 289 (1036),p.321-331, mai. 1980.

ANDRADE, D. Ocorrência debactériasmultiresistentes emumCentrode Terapia Intensiva deHospital Brasileiro deEmergências. Revista Brasileirade TerapiaIntensiva. São Paulo, v.18, n.1, p.7-31,mar. 2006.

ANDRADE, L. N. Genética de epidemiologia molecular de enterobacterias produtoras de KPC noBrasil. 2011, 68f. Tese (Doutorado em Biociências Aplicadas aFarmácia) -Faculdadede Ciências Farmacêuticasde Ribeirão Preto -Universidade de São Paulo, São Paulo, 2011.

BARAN, G. Riskfactors for nosocomial imipenemresistantAcinetobacterbaumannii infections. International Journal of Infectious Diseases. Sacramento, v. 12, n.1, p.16-21, set. 2008.

BERGOGNE B. E. Acinetobacter spp. as nosocomialpathogens: microbiological, clinical, and epidemiological features. Clinical Microbiology Reviews, Nottingham, v. 9, n.1, p. 148

165, abr. 1996.

BERTONCHELI C.M.; HORNER, R. Uma revisão sobremetalo-P-lactamases. Revista Brasileira deCiências Farmacêuticas. SantaMaria,v. 44, n. 4, p. 577-599, dez. 2008. BLOT, S. Nosocomialbacteremia causedbyantibiotic-resistant gram-negative bacteriain criticallyill patients: clinical outocome andlegth of hospitalization. Clinical infectious Diseases, Belgica, v,34, n.12, p.1600-1606, dez. 2002.

BOUZA, E. Pseudomonas aeruginosa: amulticenterstudy in 136 hospitals in Spain. Revista Espanola de Quimioterapia, Madrid,v. 16, n. 1, p.41-52, mar. 2003.

BRADFORD, P.A. Extended-Spectrum P- lactamasesinthe 21st Century: Characterization, Epidemiology, andDetectionof This Important ResistanceThreat. Clinical Microbiology Reviews, NovaYork,v.14, n.4, p.933-951, out. 2001.

BRASIL. Ministérioda Saúde. Portarian° 2.616,de 12 de maio de 1998. Infecção Relacionada à AssistênciaàSaúde (IRAS). Brasília: Diário Oficial da União, 1998. BUSH,K.; JACOBY, G.A.;MEDEIROS,A.A. A functional classification schemefor b-lactamases and itscorrelation withmolecularstructure. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Washington, v. 39, n. 6, p. 33-1211, jun. 1995.

CASELLI, D. Multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa infection in children undergoing chemotherapy andhematopoietic stem cell transplantation. Haematologica, v.95, n.9,p.1612

161, set. 2010

CHANOINE-N., M.H. Impactof P-lactamaseson the clinical use of P-lactam antibiotics. International Journal Antimicrobial Agents, Netherlands, v. 7, n.1 p. 6-21, jun. 1996.

(35)

25

CIPRIANO, R. Co-existence of epidemiccolistin-only-sensitiveclones Pseudomonas aeruginosa, including the bla SPM-1 clone, spreadin hospital inaBrazil in Amazon city. Microbial Drug Resistance, Manaus, v.13, n.4, p.142-146, ago. 2007.

CLSI. Clinical and laboratory Standard Institute. Performance Standards forAntimicrobial Disk SusceptibilityTests; Approved Standard. Twenty third Edition. document M100-S23. USA, 2014.

DANTAS,R. C. C. Bacteremia Hospitalar por bacilos Gram negativos multirresistentes: Fatores de risco e detecção de ESBL,AmpC e metalo-0-lactmase. 2011, 54f. Dissertação (Mestrado emParasitologiae Imunologia Aplicadas) -Programa de Pós graduação em Imunologia e Parasitologia Aplicadas), Universidade Federalde Uberlândia,Uberlândia, 2011.

ERBAY , H. Nosocomial infections inintensive care unitin a Turkish university hospital: a 2-year survey. Intensive CareMedicine, v.29, p.1482-1488, set, 2003.

FALAGAS, M.E. Pandrug-resistant Gram-negative bacteria: thedawn of the post- antibiotic era?. International Journal of AntimicrobialAgents. Netherlands, v.29, n.6, p.1482-1488, dez. 2007.

FIGUEIREDO, D. Q. Detecçãode metalo-P-lactamases em amostrashospitalares de Pseudomonasaeruginosa eAcinetobacterbaumannii. Jornal Brasileiro de Patologiae Medicina Laboratorial, Niterói, v.45, n. 3, p. 177-184,jun. 2009.

GALES, A. C. Antimicrobialsusceptibility ofgram-positivebacteriaisolated in brazilian hospitals participatingin the SENTRY Program (2005-2008). The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Salvador, v. 13, n.2, p. 90-98, abr. 2009.

GOMEZ, G. J. Pseudomonasaeruginosa bacteremias: analysis of prognostic factors. A prospective study, 1992-1998. Revista Clinica, Madrid,v. 204, n.1, p.6-452, abr. 2004. GONÇALVES, D.C.P. Detecçãode metalo-P-lactamase em Pseudomonas

aeruginosa isoladas de pacientes hospitalizados em Goiânia, Estado de Goiás. Revista da Sociedade Brasileirade Medicina Tropical, Goiânia, v. 42, n.4, p.411-414, set.2009. HANSON, N. D. Molecular characterization of a multiply resistantKlebsiella pneumoniae encoding ESBLs and a plasmid-mediatedAmpC. Journal of AntimicrobialChemotherapy, Washington, v. 44, n. 3, p. 80-377, fev. 1999.

JACOBY, G.A. More extended spectrumP-lactamases. Antimicrobial Agents and Chemotherapy,Massachusetts,v. 35 n. 9, p.1697-1704, set. 1991.

JACOBY, G. A. The new P-lactamases. The New England Journalof Medicine, Boston, v.352 n.4, p.380-391,jan. 2005.

JORGEB, H.G.M.Resistênciaantimicrobiana por extend spectrum P-lactamases (ESBLs) em amostras deEscherichia coli isoladas decoelhos. Revista eletrônica de Analises Clinicas, São Paulo, v.2, n.3, p. 1-15,mar. 2014.

(36)

26

KISKA, D.L. and GILLIGAN, P.H. Pseudomonas. In: Murray, P.R., BARON, E.J., JORGENSEN, J.H.,PFALLER, M.A., and YOLKEN., R.H., (eds).,Manual of Clinical Microbiology. 8thed. American Society for Microbiology Journals, Washington, v.1, n.2, p. 719-728, abr. 2003.

LIVERMORE,D.M. Invalidity forPseudomonas aeruginosa ofan accepted model of bacterial permeability to P-lactamantibiotics. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Londres, v. 35, n.5,p.916-921, maio.1991.

LOPES,B. S. Multi-drug resistance profiles andthe genetic features ofAcinetobacter baumanniiisolates from Bolivia. The Journalof Infection inDevelopingCountries, Bolivia, v.7, n.4, p.323-328, abr.2013.

MACHADO, G.M. Occurrence andthesusceptibility to antimicrobial agents in Pseudomonas aeruginosa andAcinetobacter sp. at a tertiary hospital insouthern Brazil. Revista da

SociedadeBrasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v. 44, n.2, p. 72-168,Abr. 2011. MASUDA, N.; OHYA, S. Cross-resistance to meropenem, cephems, and quinolonesin Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Tokyo, v.36, n.9, p.

1847-1851,set. 1992.

MENDES, C.A. Polimixinas: revisãocom ênfase na sua nefrotoxicidade. Revista da associação médicae brasileira, São Paulo, v.55, n.6, p. 752-759, jun. 2009.

MEYER, G. P.Fenótipos debetalactamases em Klebsiella pneumoniae de hospitalde emergência de Porto Alegre. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, Porto Alegre,v. 47, n. 1, p.25-31, fev. 2011.

MITT, P. Epidemiology ofnosocomial bloodstream infections in Estonia. The Journal of Hospital Infection, Estonia,v.71, n.4, p. 365-370, abr,2009.

NORMARK, S. Contribution ofchromosomal P-lactam resistance inenterobacteria. Reviews of Infectious Diseases, Washington, v. 169, n.2, p.292-304, fev.1986.

NOUÉR, S. A. Aspectos clínicosefatores de risco relacionadoscom colonizaçãoou infecção porPseudomonas aeruginosa multirresistente. 2005, 144 f. Tese (Doutorado em Doenças Infecciosas eParasitárias) - ProgramadePós-Graduação em Medicina, Universidade Federal do Rio deJaneiro,Rio dejaneiro, 2005.

PELEG, A., Y.;SEIFERT, H.; PATERSON, D.L. Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen. Reviews Clinical Microbiology, Boston,v.21, n. 3, p.538-582,jul. 2008.

PEREIRA, M.S. A infecção hospitalar e suas implicações parao cuidar da enfermagem. Texto Contexto Enfermagem, Goiânia, v. 14, n.2, p. 7-250,jun. 2005.

PHILIPPON,L.N. OXA 18, ClasseD clavulanic-acid-inhibited extended-spectrum beta-lactmase from P.aeruginosa. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Espanha, v.41, n.2, p. 2188-2195, jun. 1997.

(37)

27

QUINN JP, Studemeister AE, DiVincenzo CA, Lerner SA. Resistanceto imipenem in Pseudomonasaeruginosa: clinical experience and biochemical mechanisms. Reviews of Infectious Diseases, Chicago,v.10, n. 4, p.8-892, ago. 1988.

RIBEIRO, J. et al. Antimicrobial susceptibilityofgram-positive bacteria isolated in brazilian hospitals participatingin the SENTRY Program (2005-2008). The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Salvador, v. 13,n.2, p. 90-98, abr. 2009.

RODRIGUES,F.A. The profile of antimicrobial utilization in aprivate hospital. Ciência e saúde coletiva, RiodeJaneiro, v.15, n.1, p.1239-1247,jun. 2010.

SNYDER, L; CHAMPNESS,W. MolecularGenetics of bacteria, Terceira edição. American Society of Microbiology, Washington, D.C., 2007.

TOLEMAN, M. A. ISCR elements: novel gene-capturing systems of the 21st century? Microbiology and Molecular Biology Reviews, Washington, v. 70, n. 2, p. 296-316, jun. 2006.

TOWNER, K.J, Acinetobacter: an old friend, buta new enemy. Journalof Hospital Infection, Atlanta,v. 73, n.2, p.355-363, dez. 2009.

VICENTE, J.L. Nosocomial infections in adult Intensive CareUnits. TheLancet, Belgica, v.361, n.9382, p. 2068-2077, ago, 2003.

WILLIAMS, J.D. P-lactamases and P-lactamase inhibitors. International Journal of Antimicrobial Agents, Netherlands, v. 12,n.1, p. 3-7, ago. 1999.

ZAVASCKI AP.; C., RP.; GOLDANI, LZ. Risk factors for imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa: a comparative analysis of two case-controlstudies in hospitalized patients.

(38)

28

ANEXO

fFi I UNIVERSIDADE FEDERAL DE PtoboPor mea

ISJUrU UBERLÂNDIA/MG

Comitê de E tien cm Pcintriia

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Título da Pesquisa:EPIDEMIOLOGIADEMICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES NO HOSPITAL E MATERNIDADE MUNICIPAL DR. ODELMO LEÃO CARNEIRO, NA CIDADE DE

UBERLÂNDIA, MG

Pesquisador: Lizandra Ferreira de AlmeidaeBorges

Área Temática:

Versão: 4

CAAE: 16186213.8.0000.5152

InstituiçãoProponente: Instituto de Ciências Biomédicas

Patrocinador Principal: FinanciamentoPróprio

DADOS DO PARECER

Número do Parecer: 463.877