UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE
A NEUROFOBIA NOS ESTUDANTES DE MEDICINA DA UFRN: Um estudo com métodos mistos
GUILHERME LUCAS DE OLIVEIRA LIMA
NATAL-RN 2019
GUILHERME LUCAS DE OLIVEIRA LIMA
A NEUROFOBIA NOS ESTUDANTES DE MEDICINA DA UFRN: Um estudo com métodos mistos
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde (MPES), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) como requisito para obtenção do título de Mestre em Ensino na Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Maria José Pereira Vilar.
NATAL-RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Lima, Guilherme Lucas de Oliveira.
A neurofobia nos estudantes de medicina da UFRN: um estudo com métodos mistos / Guilherme Lucas de Oliveira Lima. - 2019. 71f.: il.
Dissertação (Mestrado Profissional em Ensino na Saúde) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Natal, RN, 2019.
Orientadora: Maria José Pereira Vilar.
1. Educação médica - TCC. 2. Neurologia - TCC. 3. Fobia - TCC. I. Vilar, Maria José Pereira. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 61:37
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde: Profa. Dra. Ana Cristina Pinheiro
GUILHERME LUCAS DE OLIVEIRA LIMA
A NEUROFOBIA NOS ESTUDANTES DE MEDICINA DA UFRN: Um estudo com métodos mistos
Apresentado em 16/08/2019
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________ Profa Dra Maria José Pereira Vilar
Presidente
_________________________________________________ Prof. Dr Clécio de Oliveira Godeiro Júnior
Membro interno
_________________________________________________ ProfDr Bruno Lopes Santos Lobato
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela existência e sabedoria.
Agradeço a minha esposa, Clarissa, pela fortaleza em momentos de fraqueza, e nosso filho, João Vitor, pela energia contagiante.
Agradeço a orientação da Profa. Maria José que escutou e lapidou minha teimosia,
em um trabalho consistente. Aos professores do mestrado, por abrir nossas mentes para as melhores práticas do ensino e equipe de apoio pelo empenho em tornar o curso cada vez melhor.
Agradeço aos professores de Neurologia da Disciplina de Doenças do Sistema Nervoso que compreenderam a importância do estudo e contribuíram na elaboração do instrumento de avaliação de atitudes.
Agradeço aos residentes da Neurocirurgia, Paulo e Luana, pela ajuda no desenvolvimento do instrumento eletrônico.
Agradeço ao estudante Matheus Freitas pelo convite para orientar seu trabalho de conclusão de curso e aos demais estudantes de medicina que contribuíram com este trabalho, em especial alguns integrantes da Liga Acadêmica de Neurocirurgia.
RESUMO
Introdução: A crescente prevalência de doenças neurológicas impõe necessidade de formar médicos capazes de prestar o atendimento inicial a essa população. Os sentimentos de incapacidade ao atender pacientes neurológicos e medo da neuromedicina (ramo que estuda neurociências, neurologia e neurocirurgia) estão presentes entre estudantes e médicos, de onde surgiu o termo “neurofobia” há pelo menos 25 anos. Objetivos: Fazer o diagnóstico da neurofobia compreendendo seu desenvolvimento nos estudantes de medicina da UFRN-Natal-RN e propor medidas transformadoras para mitigar esse fenômeno. Métodos: Foi realizado um estudo misto, explanatório, sequencial, dividido em duas fases: na fase 1, quantitativa, um questionário eletrônico foi enviado para todos os estudantes do curso de medicina (n=600) para avaliar as percepções sobre a neuromedicina em escala Likert de 5-níveis. Os itens versavam sobre o nível de conhecimento, confiança (na resolução de problemas), interesse, dificuldade para aprender e medo da neuromedicina, além de sua importância para formação generalista. O grupo neurofóbico representou os estudantes que se autoavaliaram com níveis de medo em 4 ou 5. As médias ponderadas dos itens Likert mostraram tendências: positiva (>4), neutra (entre 3-4), e negativa (<3), exceto para dificuldade e medo. A análise estatística descritiva e comparativa dos grupos foi realizada de acordo com as categorias de variáveis, permitindo associações dos fatores envolvidos na neurofobia, com nível de significância p<0,05. Na fase 2, qualitativa, foi feito um Grupo Focal (8 estudantes) e entrevistas com 5 estudantes com o intuito de atingir a saturação. A transcrição de ambos, permitiu análise de conteúdo temática categorial de acordo com Bardin-Minayo. A triangulação dos métodos foi realizada. Resultados: Duzentos e quinze estudantes responderam o questionário. A prevalência geral da neurofobia foi de 41,9% (n=90) demonstrando crescimento durante o curso. A tendência foi negativa para os itens conhecimento, confiança e medo da neuromedicina, e positiva para importância da neuromedicina para o médico clínico geral. O grupo neurofóbico percebeu maior dificuldade, menor conhecimento, confiança e interesse em neuromedicina que os não-neurofóbicos. As falas dos estudantes demonstraram uma visão preconcebida e que pode estar associada à imaturidade do estudante, onde ambas corroboram com a percepção negativa frente à neuromedicina no início do curso. Os estudantes também entenderam que a neurofobia se agrava ao longo do curso e associando ao formato de ensino da neuromedicina: no início, há pouca
contextualização clínica e, ao longo do curso, são expostos a conteúdos específicos, consequência do modelo curricular centrado em especialidades. O professor como protagonista de maior integração curricular, trazendo mais aplicabilidade à neuromedicina no contexto da formação geral, foram as propostas dos estudantes para combater a neurofobia. Considerações finais: Este estudo exploratório, pioneiro na utilização de métodos mistos (quanti-qualitativo), reconhece que a neurofobia tem alta prevalência entre estudantes da UFRN e tem origem desde o início do curso. Programas de desenvolvimento docente e um currículo neuromédico mais integrado e focado na formação generalista, foram as propostas dos estudantes para mitigar a neurofobia.
Palavras-chaves: Educação médica; Estudantes de Medicina; Neurologia; Fobia; Professores de Medicina; Ensino superior; Currículo.
ABSTRACT
Background: The increasing prevalence of neurological diseases imposes the need to train physicians capable of providing initial care to this population. Feelings of inability to treat neurological patients and fear of neuromedicine (branch that studies neuroscience, neurology and neurosurgery) are present among students and physicians, from which the term “neurophobia” emerged at least 25 years ago. Objectives: To diagnose neurophobia, to understand its development in medical students at UFRN-Natal-RN and to propose transformative measures for mitigate this burden. Methods: A mixed-method explanatory study was conducted, into two phases: In quantitative phase, an electronic questionnaire was sent to all medical students to evaluate the perceptions about neuromedicine at 5-level Likert scale. The items dealt with the level of knowledge, confidence (in problem solving), interest, difficulty to learn and fear of neuromedicine, as well as its importance for generalist training. The neurophobic group represented students who assessed themselves with fear levels at 4 or 5. The weighted average of the Likert items showed trends: positive (>4), neutral (between 3-4), and negative (<3), except for difficulty and fear. The descriptive and comparative statistical analysis of the groups was performed according to the variable categories, allowing associations of the factors involved in neurophobia, with a significance level of p <0.05. In qualitative phase, a Focus Group (8 students) and 5 interviews were made in order to achieve saturation. The transcription of both allowed categorical thematic content analysis according to Bardin-Minayo. The triangulation of the methods was performed. Results: Two hundred and fifteen students answered the questionnaire. The overall prevalence of neurophobia was 41.9% (n = 90) showing growth during the course. The tendency was negative for the items knowledge, confidence and fear of neuromedicine and positive for the importance of neuromedicine for the general practitioner. The neurophobic group noticed greater difficulty, less knowledge, confidence and interest in neuromedicine than non-neurophobic group. The students' statements showed a preconceived view that may be associated with the student's immaturity, where both corroborate the negative perception of neuromedicine at the beginning of the course. Students also understood that neurophobia worsens throughout the course and is associated with the teaching format of neuromedicine: at the beginning, there is little clinical context, and throughout the course, they are exposed to specific content, a consequence of the specialty-centered curriculum model. The
teacher as protagonist of greater curriculum integration, bringing more applicability to neuromedicine in the context of general education, were the students' proposals to combat neurophobia. Final considerations: This exploratory study, pioneer in the use of mixed methods (quantitative and qualitative), recognizes that neurophobia has a high prevalence among UFRN students and it has originated since the beginning of the course. Teacher development programs and a more integrated neuromedical curriculum focused on generalist training were the students' proposals to mitigate neurophobia.
Keywords: Neurology; Phobia; Attitude; Higher education; Curriculum; Medical faculty.
LISTA DE ABREVIATURAS
CAPES Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível superior CBT Case based teaching
CEP Comitê de ética em pesquisa.
GF Grupo focal
PBL Problem based learning SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TBL Team based learning
LISTA DE GRÁFICOS E FIGURAS
Figura 1. Mapa-múndi dos estudos de diagnóstico sobre a neurofobia
apresentando o autor principal e ano de publicação. ... 16 Figura 2. Escada de seleção filosófica, paradigmática e de pressupostos
metodológicos para pesquisas científicas em Saúde. ... 27 Figura 3. Distribuição das médias ponderadas para critérios de neurofobia dos 215 estudantes de medicina por ano na graduação, a maioria mostrando tendências atitudinais negativas (média < 3 negativa / média > 4 positiva). ... 39 Figura 4. Distribuição dos participantes em grupos neurofóbico e não neurofóbico (excluídos os participantes neutros) por ano de graduação em porcentagem. ... 42 Figura 5. E-pôster ... 53
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1. Resultados dos estudos sobre o diagnóstico da neurofobia baseados no instrumento de Schon: Série história (2002-2018). ... 17 Tabela 2 . Distribuição das respostas dos estudantes ao instrumento eletrônico em relação ao ano do curso e sexo. ... 38 Tabela 3. Apresentação das médias dos critérios para neurofobia (níveis de conhecimento, confiança e dificuldade em neuromedicina) percebidos pelos alunos neste estudo e os dados da literatura. ... 40 Tabela 4. Associação entre sexo (feminino e masculino) e os níveis para os critérios para neurofobia baseados em Schon9 ... 41
Tabela 5. Distribuição das 129 unidades de análise por categorias e subcategorias temáticas das falas de 13 estudantes sobre a neurofobia na UFRN, de acordo com Bardin e Minayo. ... 42
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 14
1.1 A HISTÓRIA DA NEUROFOBIA NO MUNDO ... 15
1.2 A HISTÓRIA DA NEUROFOBIA NO BRASIL ... 21
1.3 ESTRATÉGIAS DE MELHORIA DO ENSINO-APRENDIZAGEM EM NEUROMEDICINA. ... 21
2 OBJETIVOS ... 24
2.1 OBJETIVO GERAL ... 24
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 24
3 METODOLOGIA ... 25
3.1 PERSPECTIVA TEÓRICA DA JUSTIFICATIVA METODOLÓGICA ... 25
3.2 FASE 1: SUSTENTAÇÃO DA PERSPECTIVA METODOLÓGICA QUANTITATIVA ... 28
3.3 TÉCNICA E PROCEDIMENTOS APLICADOS NA FASE 1: INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DAS ATITUDES FRENTE À NEUROMEDICINA ... 28
3.4 FASE 2: SUSTENTAÇÃO DA PERSPECTIVA METODOLÓGICA QUALITATIVA ... 30
3.5 TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS APLICADOS A FASE 2 ... 30
3.6 PROCEDIMENTOS ÉTICOS ... 31
4 RESULTADOS ... 32
4.1 PRODUTO 1:ARTIGO ORIGINAL EM PORTUGUÊS. ... 32
4.2 PRODUTO 2:APRESENTAÇÃO ORAL. ... 53
4.3 PRODUTO 3:ORIENTAÇÃO DE TCC. ... 54
5 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE. ... 56
REFERÊNCIAS ... 58
APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATITUDE FRENTE À NEUROMEDICINA ... 63
APÊNDICE B - ROTEIRO SEMI-ESTRUTURADO PARA GRUPO FOCAL E ENTREVISTAS ... 68
1 INTRODUÇÃO
As doenças neurológicas estão entre as enfermidades mais frequentes na população brasileira e mundial, sendo perceptível o aumento de sua frequência, em principal, com o avanço da idade.1 Assim, o médico, além de ser bem formado e se
sentir preparado para reconhecer e atender o paciente com sintoma neurológico, deve também apresentar atitudes positivas ou habilidades afetivas que permitam que a competência, que exprime seus conhecimentos e habilidades, em neuromedicina seja adquirida e se converta em boas práticas médicas caracterizadas por um tripé de conhecimento, habilidades e ações.
A “neuromedicina” é um neologismo que congrega os campos de estudos sobre o sistema nervoso, desde a formação e desenvolvimento anatomo-funcionais aos distúrbios, métodos de diagnóstico, tratamento e reabilitação das enfermidades do sistema nervoso. A nossa prática docente na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) permitiu reconhecer uma grande dificuldade de os estudantes resgatarem os conhecimentos de neurociências básicas, além de uma barreira em incorporar os novos conhecimentos em neurologia e neurocirurgia na prática médica geral e, em especial, nas urgências e emergências. Assim, essa noção de que existe uma barreira educacional, dificultando o binômio ensino-aprendizagem em neuromedicina, gera uma atitude negativa entre médicos em geral na abordagem de pacientes neurológicos, ou seja, a situação vivenciada na graduação parece se agravar nos anos após a formação.
A “neurofobia” foi definida em 1994, por Ralph Jozefowicz, como “o medo da neurociência e neurologia que se origina da incapacidade do estudante aplicar o conhecimento da ciência básica à prática clínica, levando a paralisia do raciocínio ou da ação”.2 Desde então essa “moléstia” vem sendo combatida recorrentemente,
porém parece ser uma realidade ainda muito presente em nosso meio. Ademais, a neurofobia gera um problema de saúde pública tendo em vista que as doenças neurológicas correspondem uma grande parcela das causas de hospitalização e morte, com o agravante de projeção de crescimento de sua incidência.
A teoria envolta no desenvolvimento da neurofobia nos estudantes e médicos é incipiente, e a literatura em “neuro-educação” é escassa e mais voltada para o seu diagnóstico entre estudantes e médicos a partir das atitudes em relação à neurologia
sob 4 aspectos: interesse, dificuldade, conhecimento e confiança; e estudos mistos tentam entender melhor as reais motivações das atitudes negativas frente ao paciente neurológico, que inclusive parecem ser distintas entre os países do mundo. Essa situação na formação médica pode estar contribuindo para uma prática deficitária em reconhecer, investigar e tratar adequadamente as doenças neurológicas na atenção primária, e encaminhar corretamente os casos mais graves, resultando na transferência sumária sem avaliação do paciente, como uma reação de fuga ou medo.
1.1 A história da neurofobia no mundo
A percepção de medo, ansiedade e angustia dos estudantes de medicina e médicos sobre a neuromedicina é reconhecida mundialmente, mesmo antes do termo neurofobia ser descrito por Jozefowicz em 1994.2,3 Esse autor descreveu-a
didaticamente como, a seguir: 1) A epidemiologia é esporádica, bimodal, com incidência em 50% dos estudantes, sem influência do sexo, ou etapa do curso médico; 2) A fisiopatologia é a falta de integração da ciência básica com a prática médica que gerava; 3) A sintomatologia inicial é de intimidação e tédio, até por não compreender a importância do tema, agravando para cinismo e niilismo devido a uma grande confusão, que é o sinal maior, por incapacidade de localizar a lesão, falta de compreensão de como “as coisas funcionam” e falta de síntese neurológica; 4) O diagnóstico é de fácil observação, e está associado a baixa assiduidade nas aulas, fracas performances no exame neurológico, que levam ao baixo interesse pela carreira neuromédica; 5) O tratamento proposto há quase 25 anos, de aumentar a integração básico-clínico com exposição contínua durante todo o curso, ainda é perseguido na atualidade.2,4 Em suma, essa “doença crônica” entre os médicos
americanos é resultado da dificuldade de aprendizado da neurologia e neurociências durante o curso de medicina.5
A neurofobia vem sendo estudada sistematicamente com enfoque no seu diagnóstico, podendo ser observada no mundo inteiro, independente de padrão socioeconômico da região. Os estudos demonstram as sensações de dificuldade de aplicação dos conhecimentos na prática médica devido a complexidade dos termos neuroanatômicos, além da restrita confiança nas próprias condutas neurológicas por
acharem seus conhecimentos e aprendizado reduzidos em relação as outras especialidades médicas.
Figura 1. Mapa-múndi dos estudos de diagnóstico sobre a neurofobia apresentando o autor principal e ano de publicação.
Fonte: Elaborado pelos autores
Um dos primeiros estudos ocorreu na Inglaterra e avaliou as percepções de médicos, residentes e estudantes para com a neurologia em relação a sete especialidades clínicas.6 Aplicaram um instrumento com quarto itens para detectar o
nível atual de: interesse, dificuldade, conhecimento e confiança em cada especialidade, seguindo uma escala Likert, na qual 1 seria nada/baixo interesse/conhecimento, muito difícil ou muito desconfortável e 5 representa muito interesse/conhecimento, muito fácil, muito confiante.6 O estudo também apresentou o
resultado de um questionário com cinco razões de a neurologia ser difícil, além de dois quesitos abertos para sugestões de melhoria no ensino.6 Houve críticas de
indução e limitação de um reconhecimento mais aprofundado do tema.
Desde então, dezoito artigos utilizaram um questionário baseado no instrumento de Schon6 em mais de 6500 estudantes e médicos.A série histórica demonstra que
as percepções sobre a neurologia no mundo apresentam tendências negativas, tendo médias dos quatro critérios, exceto dificuldade, inferiores as demais especialidades. 6-23 A tabela 1 apresenta as médias dos critérios da neurofobia avaliados em cada
Tabela 1. Resultados dos estudos sobre o diagnóstico da neurofobia baseados no instrumento de Schon: Série história (2002-2018).
Autor Principal
Ano País N
Dificul-dade Interes-se Confian-ça Conheci-mento Schon 6 2002 Reino Unido 345 3,8 3,3 2,7 2,4 Flanagan 7 2007 Irlanda 457 4,1 - - - Youssef 8 2009 Caribe 167 3,9 2,6 - 2,3 Sanya 9 2010 Nigéria 302 3,5 - - 2,4 Zinchuk10 2010 Estados Unidos 152 3,7 - 2,6 2,7
Matthias11 2013 Sri Lanka 248 3,4 4,0 2,2 3,0 Moreno-Zambrano12 2013 Equador 401 4,0 2,9 3,0 3,0 Kam 13 2013 Cingapura 289 3,8 3,0 2,6 2,5 Lukas 14 2014 China 41 - - 3,0 2,8 Pakpoor15 2014 Reino Unido 2877 3,5 - 3,0 - McCarron16 2014 Reino Unido 118 - - - - Loftus17 2016 Reino Unido 76 4,0 3,4 2,3 3,1 Lukas18 2017 China 130 - - 2,4 2,3 Morinigo19 2017 Paraguai 56 3,6 3,4 3,0 2,7 Sanchez-Jordan20 2017 México 252 3,7 3,6 2,8 3,0 Shiels21 2017 Caribe 91 3,7 3,2 2,1 3,0 Santos-Lobato22 2018 Brasil 486 4,0 2,8 3,0 2,5 Conray23 2018 Irlanda 134 3,9 - - - Média* 6622 3,5 3,3 2,9 2,6
O Reino Unido realizou o maior número de estudos sobre neurofobia da série histórica, conferindo à neurologia a reputação de especialidade mais difícil.6,15-17 Em
uma avaliação nacional que incluiu 7% dos graduandos, os resultados trouxeram à tona outros aspectos do ensino neuromédico, a saber: 27% dos participantes não tiveram contato com neurologista que os inspirasse, 26% não identificaram o que o neurologista faz, 20% não tiveram oportunidade de praticar a clínica neurológica e, por fim, 42% dos estudantes não tiveram outro contato com neurologia além do curso médico.15 Outro estudo mostrou que médicos ingleses que atuavam no setor privado
não apresentaram percepções diferentes na neurofobia dos que atuavam no setor público,17 indicando que a neurofobia se inicia antes da graduação em Medicina. Na
Irlanda do Norte, 60% dos generalistas relataram que os fatores preponderantes para a neurofobia foram a grande dificuldade com o conteúdo no curso e o ensino insuficiente.16
Na Irlanda, os estudantes e médicos avaliados apresentaram a maior taxa de dificuldade com a neurologia descrita na literatura, eles indicaram a insuficiência na exposição ao conteúdo além da falta de um programa específico de neuromedicina como principais causas desse resultado.7 Outros autores buscaram identificar a
origem da neurofobia antes do curso de neurologia, porém encontraram que a neurofobia é uma consequência do curso, pois a taxa de interesse em prosseguir a carreira neuromédica reduziu de 80% na etapa pré-clínica para 44% após cursarem a disciplina.23
Em outras localidades do globo, as referências à neurofobia se procedem de modo semelhante. No Caribe, as avaliações de 167 estudantes do final do curso identificaram que os níveis de interesse e de conhecimento foram os menores da série histórica. Eles reconheceram a necessidade de compreender a neuroanatomia como principal razão para o resultado, seguido pelo exame neurológico complexo.8 Esses
motivos também levaram estudantes concluintes nigerianos a mostrar desinteresse em seguir uma carreira neuromédica.9
Os relatos da Ásia apresentam dados que diferem em parte dos dados ocidentais. Um pequeno grupo de estudantes chineses identificou a neurologia como sexta especialidade mais difícil, além de preferir livros-texto e ensino a beira do leito como medidas para combater a neurofobia.14 Em 2017, o mesmo autor revisitou o
tema em Wuhan-China e detectou que o nível de conhecimento neurológico era baixo, mas não foi o pior dentre as especialidades avaliadas. Novamente, as propostas de
melhoria no ensino foram voltadas para transmissão do conhecimento em aulas práticas.18 A avaliação de 248 participantes do Sri Lanka evidenciou a menor taxa de
dificuldade e maior média de confiança, ainda assim a neurologia foi a especialidade mais difícil dentre as demais.11 Os dados sugerem que a questão cultural influencia o
sentimento e as soluções de combate a neurofobia.
Um estudo em Cingapura detectou que o sexo, a falta de interesse e baixo conhecimento seriam os fatores de risco da neurofobia, com isso propôs uma definição numérica para a neurofobia.13 Os critérios diagnósticos mais relevantes
seriam a dificuldade elevada, que se manifesta em inabilidade; e a falta de confiança, traduzida como ansiedade e intimidação. Os estudantes neurofóbicos atingiram escores iguais ou menores a 4 pontos de um total de 20, na soma dos níveis de dificuldade e confiança.13 A prevalência da neurofobia foi de 48% dos estudantes e
37% dos recém-formados,13 que correspondem as taxas teorizadas no estudo
primordial de Jozefowicz.2
Os estudantes americanos relataram o fator ensino como o principal motivo para a baixa confiança de estudantes e residentes, apesar da percepção dos residentes ser melhor que a dos estudantes nesse aspecto.10 Apresentando níveis de confiança
um pouco melhores, estudantes equatorianos, mexicanos e paraguaios também relacionaram o ensino insuficiente dentre suas principais causas para a neurofobia, como foi o caso da semiologia neurológica avaliada por mais de 20% dos estudantes equatorianos pesquisados.12,19,20 No Paraguai, detectaram a maior taxa de neurofobia
entre os residentes de clínica médica (57%).20
O panorama da neurofobia na Argentina não é diferente, onde mais da metade dos 122 médicos e estudantes preferem referenciar seus pacientes com queixas neurológicas.24 Outro estudo portenho indica o insucesso na formulação diagnóstica
em quase um terço dos encaminhamentos, sendo que a cefaleia primária e convulsão tiveram maior dificuldade de conduta.25
As críticas de indução dos questionários Schon levaram um estudo canadense a elaborar outro instrumento.26 Eles identificaram a neurofobia entre os estudantes
dos primeiros anos do curso médico, através de um estudo misto exploratório com questionário de atitudes e grupos focais (GF) com esses estudantes para estudar as percepções subjetivas da neurofobia através de entrevistas. Eles identificaram e classificaram os fatores de risco para neurofobia em não-modificáveis e modificáveis, sendo o segundo grupo denominado de “barreiras ao aprendizado”. Dentre essas
barreiras estão a terminologia complexa e a falta de retomada dos assuntos, pois na estrutura curricular canadense a exposição ao bloco de neurologia ocorre em seis semanas, sem demonstrações de retorno nos anos subsequentes, o que dificultaria a consolidação do aprendizado. Além da falta de aplicação prática, da utilização de metodologias de transferência de conhecimento e a sensação de desorientação do estudante no conteúdo das neurociências, eles reconheceram que as preconcepções, estigmas e exposição prévia a doença ou doentes neurológicos influencia o interesse na neuromedicina.26 Entretanto, o estudo apresentou uma limitação devido a seleção
ocorrer dentre estudantes expostos à disciplina optativa, o que pode, em tese, excluir os estudantes neurofóbicos mais severos, que nem participariam da disciplina. Outro estudo realizado na Polônia aplicou métodos mistos em 209 estudantes de origem inglesa e polonesa.27 Para quase metade deles, o curso pareceu modificar
positivamente as atitudes frente à neuromedicina mais do que as experiências prévias, inclusive devido à influência dos professores para até um terço dos estudantes independente de sua origem; por fim, os estudantes apresentaram um maior interesse na carreira neuromédica com certas particularidades decorrentes da influência cultural.27
Outros estudos na Irlanda, México e Arábia Saudita adaptaram ao tema da neurofobia escalas de atitudes, demonstrando a correlação entre ansiedade ou medo ao se deparar com um paciente neurológico, ou seja, atitudes neurofóbicas.28-31 A
escala proposta nesses trabalhos sofre críticas pela distribuição das opções e o modo de análise das variáveis de forma dicotômica, além do pouco aprofundamento no tema.
Ademais, as escalas de atitudes em neurofobia apresentadas na literatura ainda não foram validadas por técnicas psicométricas, assim sua utilização pode não representar o real sentimento do estudante, ou seja, não permitiriam um ordenamento em um espectro contínuo de comparação de indivíduos ou grupos com possibilidade de propor novas estratégias que permitam a mudança comportamental. Nesse contexto, os estudos que tangem o reconhecimento dessas atitudes e inter-relação com aproveitamento do aprendizado na neuromedicina são escassos.
1.2 A história da neurofobia no Brasil
No país, as publicações sobre neurofobia são muito recentes.22,32 Um estudo
reaplicou o questionário de Schon6 em 486 estudantes de medicina de instituições de
ensino tradicional no Pará, região norte do Brasil, onde a distribuição per capita de neurologistas é a menor do país.22 Os dados quantitativos obtidos confirmaram que a
neurofobia esteve presente nos estudantes e a hipótese de que a neurologia foi a especialidade mais difícil. Além disso, os autores trouxeram uma observação sobre a baixa qualidade do ensino de neurologia na região, e pouca confiança dos estudantes em examinar pacientes neurológicos. As mulheres apresentaram percepções mais negativas nos critérios de interesse e confiança, enquanto que participantes numa faixa etária mais elevada avaliaram pior a qualidade do ensino e perspectiva de seguir a carreira na neurologia. Dentre as sugestões para a melhoria do ensino, as mais relevantes foram melhorias nas visitas de enfermaria e melhores aulas teóricas.22
Em uma instituição privada do Paraná, no Sul do país, um estudo aplicou a metodologia quantitativa do trabalho de Fantaneanu26 para demonstrar as fragilidades
dos estudantes e dos professores frente à neurologia.31 Os resultados evidenciam
uma prevalência baixa de neurofobia entre estudantes (23%) e professores (14%), sugerindo que os professores podem ter ajudado no combate à neurofobia, influenciando positivamente os alunos, o que também foi descrito em um estudo da Polônia.27 Em contrapartida ao outro estudo brasileiro, o tempo de estudo dedicado
fora das salas de aula em atividades extracurriculares não pareceu influenciar a sensação de neurofobia.22,31 Outro ponto relevante evidenciado foi que a mudança
curricular em Neurologia em um modelo com integração curricular com retomada do conhecimento, associado ao emprego de metodologias ativas, pode ter tido impacto positivo na educação e confiança do estudante frente à neuromedicina. 31
1.3 Estratégias de melhoria do ensino-aprendizagem em neuromedicina.
A evidente pandemia promoveu um grande esforço para combater a neurofobia desde as primeiras sugestões dadas por Jozefowicz em 1994.2,33 No Reino Unido,
uma proposta curricular integrando o tópicos importantes ao médico generalista e professores especialistas disponíveis para instrução em pequenos grupos formou
estudantes com taxas de confiança e habilidades não inferiores as demais especialidades.34 O autor propôs incluir um currículo neuromédico especial na
formação dos médicos da família ingleses.35 Outros autores sugerem os cursos
massivos online como método de recuperação dos conhecimentos básicos aplicados ao exame neurológico.15
Uma revisão sistemática que incluiu estudos experimentais e quasi-experimentais desde 1985 concluiu que o grau de evidência nos estudos sobre ensino neuromédico é baixo.36 As séries de casos predominaram apresentando relatos
positivos que utilizaram jogos e ensino baseado em casos (CBT).37 Com um jogo para
a localização de estruturas neurológicas, chamado NeuroGame, os estudantes demonstraram melhora de 91% na interpretação e localização correta do diagnóstico neurológico.38
As metodologias ativas de ensino neuromédico baseado em casos, team based learning (TBL) e problem based learning (PBL) foram analisadas por diversos autores. Na Austrália, o CBT foi uma ferramenta bem avaliada no combate a neurofobia, apesar da dificuldade de tempo e de aceitação do corpo docente.37 Outros autores apontam
os benefícios do PBL em neuromedicina.39,40 O TBL aplicado no curso de
neurociências melhorou a performance dos estudantes, além de apresentar uma boa aceitação.41 A metodologia também foi eficaz em melhorar o conhecimento em exame
e emergências neurológicos em estudantes de Cingapura.42 As três metodologias
melhoram o conhecimento e a neurofobia, porém somente o CBT trouxe redução estatisticamente significativa no sentimento neurofóbico em relação as demais.21
Algumas propostas de ensino incluíram o estímulo artístico para romper a barreira da neurofobia. Na neuroanatomia, os estudantes apresentaram melhor performance na avaliação de componentes do exame neurológico após terem aulas práticas interativas com elementos de arte para estudar os módulos neurossensitivos.43 Estudantes parisienses simularam as principais patologias
neurológicas durante gravação de vídeos, a metodologia “The move” resultou em uma melhor compreensão e retenção do conhecimento.44,45 O ensino do modelo de
semiotécnica neurológica dirigida por hipóteses clínicas apresentou melhores resultados em relação ao exame completo de rotina, incluindo redução do tempo e maior sensibilidade para diagnosticar alterações clínicas.46
Outra proposta recente foi a inclusão do programa neuro-mentoring na Índia. Este se propõe a incentivar o estudo acadêmico, pesquisas científicas e formação nas neurociências com apoio pessoal de um médico sênior.47
A universidade de Rochester vem modificando suas práticas de ensino e sugere ter finalmente erradicado a neurofobia de seus estudantes.4 Eles descrevem a nova
estrutura curricular com 10 semanas de neurociências básicas integradas com a medicina clínica, com exposição do exame neurológico e casos. Há 2 semanas de revisão dos tópicos antes de 4 semanas de Neurologia e 4 semanas de Psiquiatria. O currículo neuromédico é contínuo com professores entusiastas e residentes agregados ativamente no ensino no internato e ciclo básico. Nesse contexto, obtiveram uma taxa de boas avaliações do ensino de 89% e a frequência de interessados em progredir na carreira neuromédica foi de 8,6% dos concluintes, que é superior à média nacional de 2,5%.4
Os métodos implementados para estabelecer o currículo neuromédico foram os de garantir a inserção clínica, incorporando casos relevantes à prática médica; desenvolver um currículo complementar para retomada dos tópicos importantes e evitar a redundância; promover experiências clínicas precocemente com reforço reafirmação dos princípios básicos. Eles incorporaram as metodologias ativas (TBL e PBL), propuseram sala de aula invertida e painéis de casos, ensinaram o exame neurológico com pacientes reais, estabeleceram os papeis e expectativas de ação do estudante na clínica. Por fim, acrescentaram a socialização à neurologia com envolvimento em pesquisas neurológicas, com a manutenção de um grupo de interesse no tema, e com a incorporação de residente no contexto de ensino.4
Diante do exposto, esse estudo visa diagnosticar a neurofobia e compreender sua origem e desenvolvimento em estudantes de medicina da UFRN em Natal-RN, propondo medidas que possam transformar o processo de ensino-aprendizagem da neuromedicina para mitigar a neurofobia.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Fazer o diagnóstico e compreender a origem e evolução da neurofobia nos estudantes de medicina da UFRN.
2.2 Objetivos específicos
● Realizar o diagnóstico da neurofobia investigando as atitudes discentes frente à neuromedicina.
● Entender as dificuldades enfrentadas pelo estudante no aprendizado dos componentes relacionados à neuromedicina.
● Propor estratégias de melhoria no ensino da neuromedicina durante a graduação da UFRN para mitigar a neurofobia.
3 METODOLOGIA
3.1 Perspectiva teórica da justificativa metodológica
A estratégia paradigmática da pesquisa segue pressupostos ontológicos, epistemológicos e axiológicos que guiam o percurso e os procedimentos e técnicas metodológicas do estudo.48,49
A ontologia se relaciona com a natureza da realidade, do ser e de como as coisas são. Nas pesquisas em ensino na saúde, a compreensão da realidade pode seguir um espectro desde pura a relativista. A natureza mais realista pressupõe um mundo em que os objetos são materiais, com definições verdadeiras em senso-experimental, e independentes das percepções ou concepções que temos do mundo. Na óptica relativista, os eventos possuem diversas realidades, cujas explorações resultam em um produto do compartilhamento dos significados entre as pessoas, assim a realidade é “criada” em uma instância coletiva e intersubjetiva.50,51
A epistemologia se relaciona à forma como o conhecimento é gerado. As correntes epistemológicas principais são objetivismo e subjetivismo. Na visão objetivista, a compreensão humana ocorre através da aplicação da razão, portanto de um conhecimento lógico, racionalista; assim retrata fatos ou eventos em uma realidade independente aos seres envolvidos, na qual a percepção do pesquisador é indiferente. Na corrente subjetivista, o pesquisador constrói o conhecimento através do próprio pensamento a respeito dos significados, das percepções pessoais obtidas da sua interação com os participantes da pesquisa, assim o processo cognitivo ocorre na realidade interior do pesquisador.
Aqui exporemos os principais paradigmas aplicados ao estudo: positivista, interpretativista-construtivista e pragmático.49
O positivismo envolve análise e interpretação objetiva da realidade observável de forma determinística, na tentativa de explicar os fenômenos sociais com verificação de teorias pregressas, e na qual o produto final é o estabelecimento de causas ou generalização de leis que moldam as evidências do descobrimento do conhecimento. No paradigma interpretativista, o conhecimento advém dos significados do (sub)consciente coletivo e o engajamento com o mundo, assim o contexto é vital para conhecer o objeto. Há a necessidade de interação do pesquisador para entender a
realidade, os fenômenos do ponto de vista dos sujeitos, e assim as realidades são múltiplas e construídas socialmente a partir dessa relação do pesquisador como o ambiente interpretado, mas sem a tendência de mudança ou contraposição.
Na tentativa de dirimir a “guerra” de paradigmas, a perspectiva pragmática incorpora aspectos do positivismo e do interpretativismo, em pontos de conexão úteis e reconhecendo valor de uso das melhores metodologias, múltiplas fontes de informações e perspectivas a depender do propósito da pesquisa para produzir o conhecimento.52
Os desenhos metodológicos quantitativos em ensino na saúde envolvem elaborações complexas de variáveis, sendo utilizados testes analíticos para correlacionar dados preditivos e resultado através de um método científico hipotético-dedutivo aplicado a modelos experimentais ou não-experimentais. Estes podem ser descritivos ou correlacionais pois evidenciam características, dados numéricos, descritivos de tendências, atitudes ou opiniões da população estudada, podendo propor relação de fatores; enquanto os modelos de experimentos buscam determinar as influências de determinada intervenção ao longo do tempo.53
Nos desenhos qualitativos, uma das tipologias mais importantes está o estudo de caso, que utiliza a investigação empírica em profundidade do fenômeno com a exploração e elucidação de características maiores com embasamento da teoria, com rigor científico semelhante aos desenhos quantitativos.
Os estudos que envolvem metodologias quantitativas e qualitativas podem ser classificados como de desenho misto, eles objetivam aumentar a validação dos dados, além de complementar e explorar diferentes tipos de questões de pesquisa. Os desenhos mistos podem ser: 1) convergentes, quando os dados quanti e qualitativos são coletados concomitantemente para uma análise conjunta das (in)congruências; 2) sequenciais explanatórios, nos quais a fase quantitativa precede a qualitativa, e esta explica os resultados obtidos inicialmente; 3) sequenciais exploratórias, quando a fase qualitativa é inicial e explora os pontos de vista dos participantes para após análise propor o estudo quantitativo.48
Figura 2. Escada de seleção filosófica, paradigmática e de pressupostos metodológicos para pesquisas científicas em Saúde.
Visando cumprir os objetivos propostos nesse estudo, utilizou-se uma metodologia mista explanatória sequencial para diagnosticar (fase 1) e depois compreender (fase 2) profundamente a formação e evolução da neurofobia nos estudantes da UFRN e, por fim, sugerir propostas de melhoria do ensino da neuromedicina na instituição.
3.2 Fase 1: sustentação da perspectiva metodológica quantitativa
Nesta fase, optou-se por uma ontologia realista e epistemologia objetiva, baseados no reconhecimento que a situação de neurofobia dos estudantes de medicina é um evento global, portanto está presente nos estudantes da UFRN, sendo assim, um fenômeno a ser mensurado de forma objetiva, sem interferência do pesquisador. O paradigma foi positivista já que a resposta inicial produziria a verdade absoluta tipo “os estudantes de medicina da UFRN têm ou não têm tendência neurofóbica” ou permitiria definir o grau de neurofobia a partir de um instrumento. Baseado na hipótese de que os estudantes apresentam a fobia pela neuromedicina e no conhecimento prévio das definições da neurofobia, utilizou-se o percurso hipotético-dedutivo para constatar a tendência dos estudantes.
3.3 Técnica e procedimentos aplicados na fase 1: instrumento de avaliação das atitudes frente à neuromedicina
Na fase 1, foi realizado um estudo de corte transversal, utilizando um questionário eletrônico (APÊNDICE A) para investigar as percepções sobre a aprendizado na neuromedicina e o sentimento de neurofobia. A escolha por questionário eletrônico se deveu a maior disseminação e disponibilidade para recepção de informações. O termo “neuromedicina” foi definido, no âmbito universitário e escopo do trabalho, como conjunto das disciplinas envolvidas no ensino do sistema nervoso, desde neurociências básicas (neuroanatomia, neurofisiologia) às doenças neurológicas clínicas e neurocirúrgicas, suas aplicações práticas na atuação frente ao paciente neurológico. Essa proposta permitiu a exploração das atitudes em diferentes etapas da formação médica com um questionário simplificado.
O instrumento foi elaborado após extensa revisão da literatura sobre neurofobia, incluindo os quatro critérios relacionados à neurofobia com base no artigo de Schon,6 a saber: conhecimento, dificuldade, interesse e confiança. Os itens
perguntaram sobre suas percepções sobre neuromedicina naquele momento do curso de medicina. A escala Likert foi selecionada por apresentar uma estimativa de gradação ao nível do atributo, optamos por 5 níveis e mediana neutra na qual corresponde ao indiferente, desde 1, indicando “Discordo totalmente” até 5, “Concordo totalmente”. Com intuito de ampliar o diagnóstico da neurofobia, foram incluídos itens sobre o grau de importância da neuromedicina para o médico de clínica geral e o medo atual do sujeito com uma escala tipo Likert graduada de 1 - nada a 5 - totalmente. O grupo neurofóbico foi constituído pelosparticipantes cujas respostas à questão sobre o medo da neuromedicina estavam nos níveis 4 e 5.
O questionário, disponibilizado pela ferramenta de formulários do Google, foi utilizado previamente na forma de estudo piloto para nove estudantes da Liga Acadêmica (LAc) de neurocirurgia com a finalidade de estabelecer o tempo médio de resposta, estimado em 5 minutos, e obter sugestões para melhor compreensão do instrumento.
Após essa etapa, o questionário foi enviado aos 600 estudantes de medicina da UFRN, ou seja, de todos os anos do curso. A cada 10 dias de intervalo, o instrumento foi reenviado por mais duas oportunidades, seguindo a proposta de Dillman.54 Os participantes concordaram em participar do estudo após a leitura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) na primeira página do instrumento enviado.
Foram excluídos os participantes de LAc de neuromedicina (neuropsiquiatria e neurocirurgia), e estudantes menores de 18 anos.
As respostas de cada item foram apresentadas em média ponderada, o que sugere tendências de atitude em itens Likert.55 Quando a média foi inferior a 3, a
tendência foi considerada negativa; quando maior a 4, positiva, excetuando-se os itens sobre medo e dificuldade que apresentam conotações invertidas. As médias entre 3-4 corresponderam a tendência neutra. Na análise dos grupos, calculou-se o valor de p pelo teste t de Student para variáveis paramétricas, teste qui-quadrado para variáveis nominais e teste U de Mann-Whitney para variáveis ordinais (item Likert), com p<0,05 para significância estatística. Os dados foram tabulados em MS-Excel para Mac 2011 com pacote gratuito Real Statistics para análise estatística.
3.4 Fase 2: sustentação da perspectiva metodológica qualitativa
Nesta fase, o foco principal foi na vivência dos estudantes com a neuromedicina, assim a ontologia idealista e epistemologia subjetiva, vislumbrando a análise do processo vivido, foram mais adequadas. Nesse contexto, o paradigma segue o interpretativismo, já que reconhece a significação da neurofobia a partir dos contextos vividos pelos estudantes e desenvolve as ideias por indução dos dados com intento de buscar a profundidade do conhecimento. Assim, a metodologia qualitativa de “estudo de caso” foi selecionada, tratando a neurofobia como um fenômeno a ser reconhecido no curso de medicina, buscando em que período a neurofobia surge, sua evolução nos estudantes ao longo do curso, além de propostas de melhoria do ensino da neuromedicina. Os autores estabeleceram dois quesitos para guiar a investigação: 1) Como vocês acham que a neurofobia surge e se desenvolve no estudante de medicina? 2) Quais mudanças você sugere para melhorar a neurofobia?
3.5 Técnicas e procedimentos aplicados a fase 2
A técnica utilizada para obtenção dos dados da pesquisa qualitativa foi um Grupo Focal (GF) seguido de 5 entrevistas individuais complementares com roteiro semiestruturado (APÊNDICE B). O GF teve duração de 90 minutos, composto de 8 estudantes do curso de medicina. A amostragem foi intencional, buscando-se abranger o problema em suas múltiplas dimensões, seguindo critérios que levaram em conta a disponibilidade e o interesse pela temática abordada. O fechamento amostral foi determinado pela técnica de saturação, quando se tornaram evidentes as repetições e redundâncias de informações. As falas dos participantes foram gravadas, sendo garantidos o sigilo e o anonimato dos participantes e com autorização prevista em termo específico.
A discussão do grupo foi conduzida pelo moderador e um secretário, sendo guiada, mas não limitada, pelas 2 questões norteadoras. Desse modo, foi iniciado o debate, acolhendo e valorizando os sentimentos, as experiências e as angústias vividas pelos estudantes durante a sua formação acadêmica em neuromedicina.
O moderador, responsável pela condução do grupo, tinha a função de solicitar esclarecimentos, aprofundar pontos específicos, estimular a participação homogênea
do grupo e proceder a finalização da discussão com os participantes. O secretário realizou anotações de expressões, gestos, falas sussurradas e discordâncias não faladas.
A análise dos dados foi realizada por meio da técnica de análise de conteúdo temática categorial, fundamentada em Bardin (1977) modificada por Minayo (2004).56,57 Neste sentido, o processo analítico compreendeu as fases: leitura
flutuante, constituição do corpus e formulação de hipóteses e objetivos.
A leitura flutuante consistiu no contato exaustivo com o material transcrito da gravação, sendo feita uma leitura minuciosa das falas transcritas para compreender os significados, as argumentações e as justificativas que conciliaram as práticas discursivas. Essa leitura culminou na constituição do corpus, composta da organização do material produzido, de forma que responda às normas de validade, tais como: exaustividade (contemplar todos os aspectos levantados na discussão); representatividade (conter a representação do universo pretendido); homogeneidade (obedecer a critérios precisos de escolha em termos de tema, técnicas e interlocutores); e pertinência (estar adequado aos objetivos do estudo). Partindo de um processo de categorização a priori, no qual foram definidas três categorias, a formulação de hipóteses e objetivos consistiram na seleção das unidades de análise que emergiram e foram descritas e discutidas a partir do referencial teórico existente.
3.6 Procedimentos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN sob o parecer 2.409.881 / 2017 registrado na Plataforma Brasil sob o CAAE: 79745317.5.0000.5295. Todos os participantes assinaram o TCLE antes de cada fase
4 RESULTADOS
Conforme preconizado pelo Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, Mestrado Profissional em Ensino na Saúde - UFRN, nesse item da dissertação descreveremos os produtos que foram gerados no decorrer do estudo.
4.1 Produto 1: Artigo original em Português.
Artigo original será submetido à periódico indexado na área de Educação Médica.
TÍTULO:
ATITUDES DE ESTUDANTES FRENTE À NEUROMEDICINA: UM ESTUDO COM MÉTODOS MISTOS.
CABEÇALHO: NEUROFOBIA EM MÉTODOS MISTOS. AUTORES:
GUILHERME LUCAS DE OLIVEIRA LIMA, MD. MARIA JOSÉ VILAR, MD; Ph.D.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal - RN, Brasil. Centro de Ciências da Saúde - Hospital Universitário Onofre Lopes Programa de Pós-graduação em Ensino na Saúde
RESUMO
Introdução: A crescente prevalência de doenças neurológicas impõe a necessidade de formar médicos capazes de prestar o atendimento inicial a essa população. Os sentimentos de incapacidade ao atender pacientes neurológicos e medo da neuromedicina (ramo que estuda neurociências, neurologia e neurocirurgia) estão presentes entre estudantes e médicos, de onde surgiu o termo “neurofobia” há pelo menos 25 anos. Objetivos: Fazer o diagnóstico da neurofobia, compreendendo seu desenvolvimento nos estudantes de medicina da UFRN-Natal-RN e propor medidas transformadoras para mitigar esse fenômeno. Método: Foi realizado um estudo misto, explanatório, sequencial, dividido em duas fases: na fase 1, quantitativa, um questionário eletrônico foi enviado para todos os estudantes do curso de
medicina (n=600) para avaliar as percepções sobre a neuromedicina em escala Likert de 5-níveis. Os itens versavam sobre o nível de conhecimento, confiança (na resolução de problemas), interesse, dificuldade para aprender e medo da neuromedicina, além de sua importância para formação generalista. O grupo neurofóbico representou os estudantes que se auto avaliaram com níveis de medo em 4 ou 5. As médias ponderadas dos itens Likert mostraram tendências: positiva (>4), neutra (entre 3-4), e negativa (<3), exceto para dificuldade e medo. A análise estatística descritiva e comparativa dos grupos foi realizada de acordo com as categorias de variáveis, permitindo associações dos fatores envolvidos na neurofobia, com nível de significância p<0,05. Na fase 2, qualitativa, foi feito um Grupo Focal (8 estudantes) e entrevistas com 5 estudantes com o intuito de atingir a saturação. A transcrição de ambos, permitiu análise de conteúdo temática categorial de acordo com Bardin-Minayo. A triangulação dos métodos foi realizada.Resultados: Na fase 1, dos 600 estudantes, 215 responderam o questionário. A prevalência geral da neurofobia foi de 41,9%(n=90), com crescimento durante o curso. A tendência foi: negativa para os itens conhecimento, confiança e medo; neutra para interesse e dificuldade e positiva para importância. O grupo neurofóbico percebeu maior dificuldade, menor conhecimento, confiança e interesse em neuromedicina que os não-neurofóbicos. Na fase qualitativa, as falas sugeriram uma visão preconcebida que pode estar associada à imaturidade do estudante, ambas, preconcepção e imaturidade, corroboram a percepção negativa frente à neuromedicina no início do curso. Além do surgimento precoce da neurofobia, há uma tendência ao seu agravamento, que pode ser decorrente da forma como a neuromedicina é ensinada: no início do curso, há pouca contextualização clínica e ao longo do curso, ao serem expostos conteúdos muito específicos, de pouca relevância para o médico generalista, uma consequência do próprio modelo curricular centrado em disciplinas. Como propostas de melhoria a adequação do professor como protagonista da integração curricular e aplicabilidade da neuromedicina no contexto geral. Considerações finais: A neurofobia está presente entre estudantes de medicina da UFRN. Mudanças no formato de ensino tradicional para uma aprendizagem significativa adaptativa, com o uso de metodologias ativas em um currículo neuromédico mais integrado e focado na formação generalista, são as propostas dos estudantes para mitigar a neurofobia.
Palavras-chaves: Educação médica; Estudantes de Medicina; Neurologia; Fobia; Professores de Medicina.
ABSTRACT
Introduction: The increasing prevalence of neurological diseases imposes the need to train physicians capable of providing initial care to this population. Feelings of inability to treat neurological patients and fear of neuromedicine (branch that studies neuroscience, neurology
and neurosurgery) are present among students and physicians, from which the term “neurophobia” emerged at least 25 years ago. Objectives: To diagnose neurophobia, understand its development in medical students at UFRN-Natal-RN and to propose transformative measures for necrophobia’s mitigation. Method: A mixed-method explanatory study was conducted, into two phases: In quantitative phase, an electronic questionnaire was sent to medical students to evaluate the perceptions about neuromedicine at 5-level Likert scale. The items dealt with the level of knowledge, confidence (in problem solving), interest, difficulty to learn and fear of neuromedicine, as well as its importance for generalist training. The neurophobic group represented students who assessed themselves with fear levels at 4 or 5. The weighted average of the Likert items showed trends: positive (>4), neutral (between 3-4), and negative (<3), except for difficulty and fear. The descriptive and comparative statistical analysis of the groups was performed according to the variable categories, allowing associations of the factors involved in neurophobia, with a significance level of p<0.05. In qualitative phase, a Focus Group (8 students) and 5 interviews were made in order to achieve saturation. The transcription of both allowed categorical thematic content analysis according to Bardin-Minayo. The triangulation of the methods was performed. Results: In phase 1, of the 600 students, 215 answered the questionnaire. The overall prevalence of neurophobia was 41.9% (n=90), with growth during the course. The tendency was: negative for the items: knowledge, confidence and fear; neutral for interest and difficulty and positive for importance. The neurophobic group noticed greater difficulty, less knowledge, confidence and interest in neuromedicine than non-neurophobic group. In the qualitative phase, the speeches suggested a preconceived view that may be associated with student immaturity, both, preconception and immaturity, corroborate the negative perception regarding neuromedicine at the beginning of the course. In addition to the early onset of neurophobia, there is a tendency for it to worsen, which may be due to the way neuromedicine is taught: at the beginning of the course, there is little clinical context and throughout the course, by exposing very specific content of little relevance to the general practitioner, a consequence of the discipline-centered curriculum itself. As proposals for improvement the adequacy of the teacher as protagonist of the curriculum integration and applicability of neuromedicine in the general context. Final considerations: Neurophobia is present among medical students at UFRN. Changes in the traditional teaching format for meaningful adaptive learning, using active methodologies in a more integrated neuromedical curriculum focused on generalist education, are the students' proposals to mitigate neurophobia.
Introdução
A percepção de medo, ansiedade e angústia emrelação à neurologia, neurocirurgia e neurociências (neuromedicina) é reconhecida em estudantes de todo o mundo, mesmo antes de o termo neurofobia ser cunhado por Jozefowicz em 1994.1,2A neurofobia tem sido definida
como uma aversão às áreas no campo da neuromedicina por parte de estudantes de medicina e médicos, podendo contribuir para um desconhecimento global sobre manejo de doenças nesse campo.1-3 A importância da neuromedicina na educação médica é relevante pelo
aumento da prevalência de doenças neurológicas nos registros globais, incluindo taxas elevadas de morbidez e mortalidade causadas por essas doenças.4 Ademais, intervenções
precoces e precisas tendem a melhorar prognósticos funcionais nessa área, especialmente no acidente vascular cerebral e no trauma, sendo fundamental o papel do médico generalista em reconhecer os sintomas e estabelecer o plano diagnóstico inicial. No entanto, é comum encontrar estudantes e médicos com dificuldade para avaliar pacientes com queixas neurológicas pela falta de confiança em seu próprio conhecimento, o que leva ao encaminhamento precoce ao especialista.5,6,7
Muitos estudos confirmam que a neurofobia é pandêmica e afeta milhares de estudantes e médicos recém-formados.8-27 Os estudantes neurofóbicos apresentam as
sensações de dificuldade em aplicar o conhecimento neuromédico em sua prática clínica devido à confiança limitada em sua própria abordagem neurológica por perceberem um menor grau de conhecimento e, portanto, tiveram aprendizagem reduzida em comparação as outras especialidades médicas.1,7 O Reino Unido realizou a maioria desses estudos e apresenta uma
preocupação mais evidente sobre o reconhecimento e combate à neurofobia.9,18,28 Assim, o Royal College of Physicians recomendou rodízios de neurologia durante o treinamento dos
clínicos gerais.28
O início da neurofobia envolve preconceitos e histórico familiar antes do ingresso ao curso de medicina,21 e outros estudos sugerem que a neurofobia é agravada durante o
curso,20,29 tanto que médicos e estudantes ingleses classificaram neurologia como a
especialidade mais difícil.9,18 Consequentemente, aprender habilidades mínimas em
neuromedicina durante a graduação é uma necessidade atual para a formação de médicos mais confiantes.
Numa instituição federal do Nordeste brasileiro, o currículo de neuromedicina da graduação é distribuído em três níveis: no primeiro ano, as neurociências, que incluem neuroanatomia e neurofisiologia, sob orientação de professores os quais são, em maioria, pesquisadores em áreas básicas; no terceiro ano, um bloco teórico-prático de neurologia e neurocirurgia com foco na semiologia neurológica e diversas doenças neurológicas, onde os professores são médicos especialistas; e, por fim, no sexto ano, correspondente ao internato médico, uma imersão de duas semanas em neuropsiquiatria, quando participam de atividades
de enfermaria e consultas ambulatoriais com especialistas, em ambiente hospitalar terciário. Algumas integrações entre a semiologia, emergência médica e radiologia revisam alguns conteúdos da neuromedicina. Além disso, duas Ligas Acadêmicas (LAc) de Neuropsiquiatria e Neurocirurgia, selecionam alguns estudantes que vivenciam mais experiências em neuromedicina durante o curso.
Nesse contexto, o presente estudo tem como objetivo diagnosticar a neurofobia, compreender a sua origem e evolução entre estudantes de medicina da instituição e propor medidas para minimizar esse transtorno.
Método
Trata-se de um estudo misto explanatório com estudantes de medicina de uma instituição federal do nordeste brasileiro. A neuromedicina, no escopo do estudo, congrega as áreas do ensino do sistema nervoso (neurociências, neurologia e neurocirurgia). Os participantes de LAc da neuromedicina e estudantes menores de 18 anos foram excluídos. O estudo foi dividido em duas fases:
Fase 1: Baseado na hipótese de que estudantes apresentam fobia pela neuromedicina e conforme relata a literatura, utilizou-se inicialmente o percurso hipotético-dedutivo para constatar a tendência neurofóbica dos estudantes por meio de um estudo quantitativo transversal. Para isso, um instrumento em forma de questionário com 14 itens foi enviado
online, para aproximadamente 600 estudantes de todo o curso, contendo itens sócio
demográficos, ano atual no curso, participação em LAc de neuromedicina e a percepção sobre os quatro critérios relacionados à neurofobia a saber: níveis de conhecimento, dificuldade, interesse e confiança, já descritos por Schon9. As respostas variaram de 1-discordo totalmente
a 5-concordo totalmente, em escala Likert de 5 níveis. Para ampliar o diagnóstico da neurofobia, itens sobre a percepção do medo da neuromedicina e sobre a importância dessa área para o médico clínico geral foram acrescidos com escala de 1-nenhum a 5-extremamente. Para efeito comparativo, considerou-se como do grupo neurofóbico aqueles estudantes cujas respostas sobre o medo estavam nos níveis 4 e 5, e os demais participantes, excluindo aqueles de resposta neutra (=3), constituíram o grupo controle (não-neurofóbico).
O instrumento foi testado e validado previamente com nove alunos da LAc de Neurocirurgia. A aplicação no estudo ocorreu em julho de 2018 e 3 convites de reforço foram enviados em grupos de WhatsApp dos estudantes sobre o questionário, seguindo a proposta de Dillman.30
As respostas de cada item foram apresentadas em média ponderada, o que sugere tendências de atitude em itens Likert. Quando a média foi inferior a 3, a tendência foi considerada negativa; quando maior a 4, positiva, excetuando-se os itens sobre medo e
dificuldade que apresentam conotações invertidas. As médias entre 3-4 corresponderam a tendência neutra. Na análise dos grupos, calculou-se o valor de p pelo teste t de Student para variáveis paramétricas, teste qui-quadrado para variáveis nominais e teste U de Mann-Whitney para variáveis ordinais (item Likert), com p<0,05 para significância estatística. Os dados foram tabulados em MS-Excel para Mac 2011 com pacote gratuito Real Statistics para análise estatística.
Fase 2: Utilizou-se um método qualitativo para avaliar as nuances do início e evolução da neurofobia e as soluções propostas para mitigá-la por meio de um Grupo Focal (GF) e entrevistas guiados por roteiro semiestruturado. Para tal, foram elaborados dois quesitos norteadores: 1) Como você acha que a neurofobia surge e se desenvolve no estudante de medicina? 2) Quais mudanças você sugere para melhorar a neurofobia? A amostra foi intencional e incluiu estudantes com mais de 18 anos de idade, sendo excluídos aqueles do terceiro ano, que cursavam o componente curricular teórico-prático de neurologia e neurocirurgia, pela convivência com o pesquisador principal
O pesquisador moderou um GF com oito estudantes de vários anos do curso em setembro de 2018. Os participantes foram identificados por ordem de apresentação de F1 a F8. As interações de concordância ou discordância entre as falas dos participantes foram anotadas pelo secretário do grupo focal. Para atingir a saturação, optou-se por realizar entrevistas individuais pela dificuldade de horário para realizar outro GF. As cinco entrevistas foram realizadas em outubro 2018 no hospital universitário e identificadas de E1 a E5.
As falas, em ambas as estratégias, foram gravadas e transcritas para constituição do
corpus da pesquisa. A seguir o material foi analisado seguindo a análise de conteúdo temática
categorial proposta por Bardin (1977) e modificada por Minayo (2004).31,32 A seleção das
unidades temáticas de análise ocorreu por meio do critério temporal, ou seja, do contato dos estudantes com as áreas da neuromedicina durante o curso. As seguintes categorias foram estabelecidas a priori: “impacto inicial da neuromedicina no curso”, para compreender os fatos relativos à origem da neurofobia; “reforço durante a trajetória do curso na neuromedicina”, para o desenvolvimento da neurofobia e “propostas para um futuro no ensino da neuromedicina” para captar as sugestões de mudança dos estudantes. As subcategorias emergentes foram descritas e discutidas a partir do referencial teórico existente.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o parecer 2.409.881/2017 registrado na Plataforma Brasil CAAE:79745317.5.0000.5295. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de cada fase do estudo.
