UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM CLÍNICA INTEGRADA
MARILIA DE LIMA SOARES
EFICÁCIA DOS LASERS DE Nd:YAG, GaAlAsE FLÚOR GEL NO TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA.
Recife – PE 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM ODONTOLOGIA AREA DE CONCENTRAÇÃO CLÍNICA INTEGRADA
MARÍLIA DE LIMA SOARES
EFICÁCIA DOS LASERS DE Nd:YAG, GaAlAsE FLÚOR GEL NO TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA.
Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós-Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do grau de mestre em Odontológica área de concentração em Clínica Integrada.
Orientadora: Profa. Dra. Alessandra de Albuquerque T. Carvalho.
Recife –PE 2013
REITOR
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado VICE-REITOR
Prof. Dr. Silvio Romero de Barros Marques PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Francisco de Souza Ramos CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. Nicodemos Teles de Pontes Filho
COORDENADOR DA PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Profa.Dra. Jurema Freire Lisboa de Castro
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM CLÍNICAINTEGRADA
COLEGIADO MEMBROS PERMANENTES
Profa. Dra. Alessandra Albuquerque T. Carvalho Prof. Dr. Anderson Stevens Leônidas Gomes
Prof.Dr. Arnaldo de França Caldas Junior Prof. Dr. Carlos Menezes Aguiar Prof.Dr. Danyel Elias da Cruz Perez Prof. Dr. Edvaldo Rodrigues de Almeida Profa.Dra. Flavia Maria de Moraes Ramos Perez
Prof. Dr. Jair Carneiro Leão Profa. Dra. Jurema Freire Lisboa de Castro
Profa. Dra. Liriane Baratella Evêncio Prof.Dr. Luiz Alcino Monteiro Gueiros Prof.Dra. Maria Luiza dos Anjos Pontual
Prof.Dr. Paulo Sávio Angeiras Goes Profa. Dra. Renata Cimões Jovino Silveira
Profa.Dra. Silvia Regina Jamelli Prof.Dra. Simone Guimaraes Farias Gomes
Prof.Dr. Tibério César Uchoa Matheus MEMBRO COLABORADOR Prof. Dr. Cláudio Heliomar Vicente da Silva Profa. Dra. Lúcia Carneiro de Souza Beatrice
SECRETARIA OziclereSena de Araújo
Ata da 137a Defesa de Dissertação do Curso de Mestrado em Odontologia com área de Concentração em Clínica Integrada do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco. Recife, 27 de agosto de 2013.
Às 9:00hs (nove horas) do dia 27(vinte e sete) do mês de agosto do ano de dois mil e treze, reuniram-se no auditório da Pós-Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da saúde daUniversidade Federal de Pernambuco, os membros da Banca Examinadora, composta pelos professores: Prof. Dr. JAIR CARNEIRO LEÃO, atuando como presidente, Prof. Dr. EMANUEL SÁVIO DE SOUZA ANDRADE, atuando como primeiro examinador, Profa. Dra. ALESSANDRA DE ALBUQUERQUE TAVARES CARVALHO atuando como segundo examinador, para julgar o trabalho intitulado “EFICÁCIA DOS LASERS DE NdYAG, O GaAlAs E FLÚOR GEL NO
TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA. ENSAIO
CLÍNICO RANDOMIZADO.” Da CD. MARÍLIA DE LIMA SOARES, candidata ao
Grau de Mestre em Odontologia, na Área de Concentração em CLINICA INTEGRADA, sob orientação da Profa. Dra ALESSANDRA DE ALBUQUERQUE TAVARES CARVALHO. Dando inicio aos trabalhos a Profa. Dra. ALESSANDRA DE ALBUQUERQUE TAVARES CARVALHO,
Vice-coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia abriu os trabalhos convidando os senhores membros para compor a Banca Examinadora, foram entregues aos presentes cópias das Normas do Curso de Mestrado em Odontologia, que trata dos critérios de avaliação para julgamento da dissertação de Mestrado. O presidente da mesa após tomar posse conferiu os membros, seguindo convidou a candidata para expor sobre o aludido tema, tendo sido concedido trinta minutos. A candidata expôs o trabalho e em seguida colocou-se à disposição dos Examinadores para arguição. Após o término da arguição os examinadores reuniram-se em secreto para deliberações formais. Ao término da discussão, atribuíram a candidata os seguintes conceitos: Prof. Dr. EMANUEL SÁVIO DE SOUZA ANDRADE, (APROVADA), Profa. Dra. ALESSANDRA DE ALBUQUERQUE TAVARES CARVALHO, (APROVADA), Prof. Dr. JAIR CARNEIRO LEÃO, (APROVADA), a candidata recebeu três conceitos (APROVADA) é considerada (APROVADA), devendo acatar as sugestões da Banca Examinadora, face a aprovação, fica a candidata, apta a receber o grau de Mestre em Odontologia desde que tenha cumprido as exigências estabelecidas de acordo com o Registro Interno do Curso, cabendo a Universidade Federal de Pernambuco através de sua Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Pós Graduação, tomar as providências cabíveis. Nada mais havendo a tratar, o Presidente da Banca Examinadora encerrou a sessão e para constar foi lavrada a presente ata que vai por mim assinada, Oziclere Sena de Araújo e pelos demais componentes da Banca Examinadora e pela recém formada UFPE, MARILIA DE LIMA SOARES.
Recife, 27 de agosto de 2013
Prof. Dr. JAIR CARNEIRO LEÃO Mestranda: Presidente
Prof. Dr. EMANUEL SÁVIO DE SOUZA ANDRADE 1OExaminador
Profa. Dra. ALESSANDRA DE ALBUQUERQUE TAVARES CARVALHO 1OExaminador
A minha família, meu marido Rogério, meus filhos Gabriel e Maria Fernanda e meu enteado Guilherme, fontes de toda minha fortaleza.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Profa. Dra. Alessandra de Albuquerque T. Carvalho, pela ajuda e orientação na realização desta pesquisa.
Ao ambulatório de Estomatologia onde foi realizada toda a parte experimental deste trabalho.
Ao meu amigo, Vitor Vilaça, pela ajuda nos momentos de dúvidas durante a elaboração do trabalho e palavras de incentivo.
À Secretária da Pós Oziclere e a funcionária Tânia, sempre dispostas a ajudar. À minha turma de Mestrado, pela força e incentivo para a finalização desta tarefa.
Aos pacientes, sem eles nada seria possível.
Ao meu amigo, Cácio Lopes, pela colaboração e ajuda no transcorrer do trabalho e apoio sempre.
Ao meu marido Rogério, pelo companheirismo e amor que sempre teve durante toda a minha formação acadêmica e que se estendeu durante este mestrado. Aos meus filhos, Gabriel e Maria Fernanda, por serem a minha fonte de energia e crescimento sempre.
”Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo. Todos nós sabemos alguma coisa. Todos nós ignoramos alguma coisa. Por isso aprendemos sempre.”
RESUMO
A hipersensibilidade dentinária (HD) é uma patologia caracterizada por uma dor odontogênica aguda, de curta duração e súbita. Apesar de sua alta prevalência, seu tratamento ainda não está bem estabelecido e recentemente os lasers tem se mostrado uma alternativa interessante. O objetivo deste estudo clínico de boca dividida (split-mouth), cego simples foi analisar a eficácia do laser de GaAlAs e o de Nd:YAG em comparação ao flúor gel tópico. Participaram do estudo 23 pacientes em um total de 89 dentes com a HD. A amostra foi composta por 48 hemiarcos, com pelo menos um dente apresentando hipersensibilidade dentinária, randomizados em 3 grupos. A dor foi medida a partir de uma escala visual analógica (EVA) após a incidência de um jato de ar por 30 segundo na cervical dos dentes de cada hemiarco. O grupo 1 recebeu o tratamento com o flúor gel neutro 2%, o grupo 2 o laser de Nd:YAG e o grupo 3 o laser de GaAlAs. Cada hemiarco recebeu além do tratamento sorteado a simulação dos outros tratamentos e ao final da aplicação de cada tratamento e 7 dias após foram realizados novos testes com o jato de ar e a averiguaçãoda intensidade da dor. Foi observado maior redução da intensidade da dor quando da aplicação dos lasers de Nd:YAG e GaAlAs em comparação ao flúor em todos os tempos da pesquisa. Entre os lasers, no entanto, não foi observado diferenças estatisticamente significantes. Portanto, concluiu-se que os lasers apresentaram resultados melhores na redução da intensidade da dor que o flúor, a curto prazo.
Descritores: laser. terapia a laser. sensibilidade da dentina .
ABSTRACT
Dentinal hipersensitivity (DH) is a pathology characterized by a sudden, short duration and acute odontogenic pain. Despite its high prevalence, its treatment is not well established and recently lasers have been an interesting alternative. The aim of this split-mouth and single blind clinical study was to analyze the effectiveness of GaAIAs and Nd:YAG lasers compared to fluoride topical gel. The study included 23 patients in a total of 89 teeth with DH. The sample consisted of 48 hemi-arches, with at least one tooth showing DH, randomized into 3 groups. Pain was analyzed by a visual analog scale (VAS) with air jet for 30 seconds in the cervical region of the tooth of each hemi-arch. Group 1 received treatment with 2% neutral fluoride gel, group 2 with Nd:YAG laser and group 3 with GaAlAs laser. Each hemi-arch received beyond treatment raffled the simulation from the other two groups, and at the end and seven days after application tests were carried out with air jet to investigate the intensity of pain.. We found greater reduction in pain intensity in the application of lasers Nd: YAG and GaAlAs compared to fluoride topical at all times of the research. Among lasers, however, there was no statistically significant. Therefore, it was concluded that the lasers showed better results in the reduction of pain intensity that fluorine in the short term.
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÂO ... 10 2.METODOLOGIA ... 13 2.1Desenho do estudo ... 13 2.2Seleção da amostra ... 13 2.3Critérios de elegibilidade ... 132.4Aplicação dos tratamentos ... 13
2.5Considerações éticas ... 15 2.6Análises estatísticas ... 15 3.RESULTADOS ... 17 4.DISCUSSÃO ... 20 5.CONCLUSÃO ... 23 REFERÊNCIAS ... 23 APÊNDICES ... 26 Apêndice A - TCLE ... 26
Apêndice B – Ficha Clínica ... 27
ANEXOS ... 29
Anexo A - Autorização do Comitê de Ética ... 29
10
1.INTRODUÇÃO
A hiperestesia dentinária, como também é conhecida a HD (hipersensibilidade dentinária), se caracteriza por uma dor aguda, de curta duração, súbita e está relacionada obrigatoriamente com a exposição dos túbulos dentinários ao meio bucal submetidos a estímulos mecânico, térmico, e osmóticos quando se excluir qualquer outra patologia ou defeito que possam causar dor [1,2,3]. A HD é mais prevalente em adultos jovens com predileção para o sexo feminino e maior incidência em faces vestibulares dos pré-molares inferiores [4], ou caninos inferiores [5]. Sua prevalência clínica é muito variável podendo ir de 8% a 57%[6,7,8] e em relação a população em geral apresenta uma prevalência de 10 a 30%[9]. Ela pode desencadear limitação de alimentação e deficiência na manutenção correta da higiene oral [10]
Várias teorias foram propostas para explicar o mecanismo das HDs tais com a Teoria da transdução odontoblástica (1975) descrita por Selter, Bender apud Pereira [11] que relata que a excitabilidade dos odontoblastos por uma variedade de estímulos químicos e mecânicos quando expostos na superfície dentinária resulta na liberação de neurotransmissores enviados até as terminações nervosas pulpares, desencadeando a sensação dolorosa esta teoria, porém, é questionada pois até o presente momento, nenhum neurotransmissor foi identificado como responsável pela estimulação dos odontoblastos[12] . Outra hipótese seria a Teoria da modulação (1975) que explica que além dos neurotransmissores os odontoblastos liberariam também proteínas vasoativas e aminoácidos [11], porém a mais aceita é a Teoria da Hidrodinâmica de Brannstrom de 1964 [13] onde se explica que quando o estimulo é aplicado à dentina com os túbulos dentinários expostos, ocorre um deslocamento de fluido dentro dos túbulos e esse movimento em direção a polpa ou em sentido contrário gera uma pressão positiva ou negativa sobre as terminações nervosas do plexo que circunda os odontoblastos promovendo uma deformação mecânica das fibras nervosas, alargando os canais de íons Na+ na célula, despolarizando a fibra e provocando a sensação de dor.[1,14]
O diagnóstico preciso da HD é muito importante para poder ser aplicado o tratamento correto, pois ela pode ser confundida com a pulpite reversível,
11 síndrome do dente fraturado, sensibilidade pós-operatórias [15]. As seguintes características devem ser observadas: perda do esmalte ou cemento, respostas variável aos estímulos térmicos, químicos e táteis, desaparecimento rápido da dor com remoção dos estímulos, controle das fases aguda e crônica com agentes anti-hiperestésicos e a não evidência radiográfica de patologia apical.[10]
A hipersensibilidade dentinária tem como alternativas de tratamentos, terapêuticas que se baseiam na teoria da hidrodinâmica. Como opções, temos a aplicação dos compostos fluoretados (vernizes e géis), que em sua forma tópica, atuam formando fluoreto de hidroxiapatita no interior dos canalículos dentinários reduzindo a permeabilidade dentinária e transmissão nervosa [16], os oxalatos e as restaurações de resinas e ionômeros de vidros que obliteram as entradas dos túbulos dentinários [17] e os lasers que além da indução de formação de dentina através da estimulação dos odontoblastos, atuam causando despolarização da membrana aumentando o limiar de dor. [18]
Os Lasers podem ser divididos em laser de baixa intensidade e os de alta intensidade e eles foram incorporados na Odontologia por apresentarem efeitos benéficos para os tecidos irradiados tais como: Ativação da microcirculação, revascularização, ação anti-inflamatória e analgésica, além de estimular o crescimento e regeneração celular [19].
Os lasers de baixa intensidade ou “soft laser” em virtude dos curtos comprimentos de onda são capazes de penetrar nos tecidos com temperaturas inferiores a 0,1Co [15] onde causam uma biomodulação, em um primeiro momento, estimulando a atividade celular e aumento da produção de ATP consequentemente eleva o limiar de excitabilidade das terminações nervosas resultando em ação analgésica. [17] Agem também mantendo o potencial de repouso da membrana do receptor nociceptivo. Em efeito tardio, aumenta a atividade metabólica do odontoblasto, produzindo dentina e obliterando os canalículos dentinários. [10]Os principais tipos são He-Ne (hélio-neônio), Diodo (Arseniato de gálio-AsGa e Arseniato de gálio e alumínio-AsGaAl).
Os lasers de alta intensidade ou “hard laser” emitem radiação de alta potência que apresentam um potencial destrutivo. Esses lasers costumam ser utilizados para viabilizar cirurgias ou remoção de tecido cariado, possui ação fototérmica de corte, e capacidade de produzir vaporização, coagulação e
12 esterilização dos tecidos. Os principais são o Argônio, Excimer, kripton, Dye, Rubi, Família YAG (ítrio-alumínio-granada) e CO2 [20]. Eles podem quando usado de modo desfocado, atuar como lasers em baixa intensidade de potência causando biomodulação podendo ser utilizados no tratamento da HD.[21]
O uso do laser na odontologia vem se tornando uma modalidade terapêutica comum em diversas especialidades. Ele leva a tratamentos menos traumáticos e mais conservadores. Nos casos da Hipersensibilidade dentinária, o uso dos lasers é considerados promissores, entretanto, vários aspectos permanecem controversos tais como: qual o melhor tipo de laser, os parâmetros, tempo de exposição e número de sessões de tratamento . Esta controvérsia gera necessidade de mais estudos clínicos para determinação de um protocolo correto e efetivo.
Este estudo teve o objetivo de avaliar a éficacia dos lasers de Nd:YAG e do GaAlAs entre si e em comparação ao flúor gel a 2% no tratamento da HD em dois momentos da pesquisa, um logo após as aplicações e outro 7 dias após.
13
2.METODOLOGIA
2.1Desenho do estudo
Esse estudo é um Ensaio Clínico Randomizado simples-cego com desenho do estudo de boca dividida (split-mouth) cuja unidade experimental foi o hemiarco.
2.2Seleção da amostra
A amostra foi selecionada entre os pacientes do ambulatório de Estomatologia da Universidade Federal de acordo com os critérios de elegibilidade abaixo. Foram avaliados 23 pacientes, num total de 48 hemiarcos com pelo menos um dente apresentando hipersensibilidade dentinária (89 dentes).
2.3Critérios de Elegibilidade
Foram incluídos no estudo dentes com hipersensibilidade dentinária diagnosticada após resposta positiva a um jato de ar de até 30s. Todos os hemiarcos deveriam possuir ao menos um dente com sensibilidade dentinária decorrente de retração gengival. Estes deveriam estar livres de cáries e não possuir restaurações defeituosas detectadas ao exame clínico. Os pacientes não deveriam utilizar pasta para sensibilidade ou agentes dessensibilizantes de uso profissional por até 12 meses antes do estudo e não poderiam utilizar analgésicos ou anti-inflamatórios durante o estudo.
2.4Aplicação dos tratamentos
Avaliação da dor e randomização
Os hemiarcos foram isolados relativamente com rolinhos de algodão e receberam um jato de ar perpendicularmente nas regiões cervicais a uma distancia de 0,5cm durante 30s, em alguns casos esse teste teve que ser
14 interrompido antes do tempo, pois a intensidade da dor foi insuportável. Entregou-se então um escala EVA para classificar a dor sentida em cada hemiarco detectado com hipersensibilidade dentinária. Em seguida realizou-se um sorteio através de envelopes pardos contendo números de 1 a 3, para determinação do tipo de tratamento a que o hemiarco foi submetido. Até o final da pesquisa, apenas o avaliador teve acesso ao tratamento executado, estando o paciente cego para a modalidade terapêutica. Ao fim do tratamento e sete dias após, os pacientes tiveram os hemiarcos reavaliados através do teste com jato de ar durante 30s e mensuração da intensidade da dor pela EVA.
Os pacientes incluídos no estudo receberam óculos de proteção para tratamentos com laser e a realização de profilaxias com taça de borracha, pedra polmes (Maquira ,Brasil) e água por 60 s. Após a profilaxia foi aplicado jato de água por 30s, seguido de secagem com pelotas de algodão por 30s e isolamento com rolos de algodão.
Grupo 01
O grupo 01 foi composto por 16 hemiarcos num total de 27 dentes com hipersensibilidade dentinária. Aplicou – se flúor gel neutro 2% (Flugel, DFL, Brasil) durante 60s através de fricção nas regiões cervicais com pelotas de algodão embebida do gel. Em seguida foi aplicado um sham-laser através do posicionamento das ponteiras não ativadas do aparelho por um período de60s.
Grupo 02
O grupo 02 foi formado por 17 hemiarcos num total de 33 dentes com hipersensibilidade. Cada dente dos hemiarcos foi tratado com laser de Nd: YAG (Fidelis III Plus, Fotona, Eslovênia) desfocado (sem contato) a 0,5cm em varredura com os seguintes parâmetros: 1W, 10Hz por 60s incidindo perpendicularmente as cervicais. Em seguida foi aplicado um sham-laser de GaAlAs através da posicionamento das ponteiras não ativadas do aparelho por um período de 60s e a aplicação de vaselina (LBS,Brasil) para simular a aplicação do flúor.
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Grupo 03
O grupo 03 foi constituído por 15 hemiarcos num total de 29 dentes que receberam a aplicação do laser de GaAlAs (Photon Lase III, DMC, Brasil) nas regiões cervicais em contato em 40mW, 4 j/cm2, por 15 s/ponto, num spot de 0,028 cm2 em 4 pontos (mesial, medial, distal e apical) totalizando um período de 60s. Em seguida foi aplicado um sham-laser de Nd:YAG através da posicionamento das ponteiras não ativadas do aparelho por um período de 60s e a aplicação de vaselina para simular a aplicação do flúor.
2.5Considerações éticas
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Federal de Pernambuco-Brasil, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) com o número CAAE:0286.0.172.000-11.
2.6Analises estatísticas
Os resultados foram analisados estatisticamente por meio de um software SPSS 17.0 levando em consideração um nível de confiança de 95%. Os testes foram aplicados sobre a diferença da intensidade da dor obtidos através da aplicação da VAS em comparação com o baseline. Dif 1 são os valores da diferença da intensidade da dor do momeno zero (antes da aplicação do tratamento ) ao momento 1 ( logo após a aplicação do tratamento). A Dif 2 são os valores da diferença das intensidade da dor do momento zero (antes da aplicação do tratamento ) ao momento 2 ( 7 dias após a aplicação do tratamento). Dif ½são os valores da diferença das intensidades da dor do momento 1 (antes da aplicação do tratamento ) e o momento 2. Através do teste de Shapiro-Wilk foi confirmada a distribuição anormal da amostra o que levou a aplicação de testes não paramétricos.
Foi aplicado o Teste de Kruskal Wallis que avaliou as diferenças da intensidade da dor entre os grupos de amostras independentes nos intervalos dos momentos: Dif1, Dif2 e Dif 1/2. Em seguida foi aplicado o Teste de Man Whitney para comparação entre amostras pareadas nos momentos Dif1 e Dif 2.
16 Foram calculadas também as porcentagens de pacientes que apresentaram melhorar em cada grupo nos diferentes tempos da pesquisa.
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3.RESULTADOS
A amostra foi composta por 48 hemiarcos dentários com ao menos 1 dente com hipersensibilidade. Foram trabalhados 89 dentes em 23 pacientes dos quais 20 mulheres e 3 homens, com idades entre 20 e 65 anos.
Com a aplicação do teste de Kruskal Wallis observou-se iferenças estatisticamente significante no momento Dif1 e Dif2( p1 e p2 = 0,001) porém no momento D1/2 não (p=0,413). Ao avaliar a tabela 1 observa-se que tanto em Dif1 e Dif 2 houve diminuição da intensidade da dor comprovando uma eficácia dos tratamentos porém em Dif ½ a diminuição da dor se manteve, comprovando uma estabilidade na eficácia dos tratamentos neste intervalo de tempo .
Tabela 1– Redução da intensidade da dor por grupos em diferentes momentos Diferença escala de
dor Grupo N Média
Desvio-padrão P Dif1 Flúor 16 2,50 1,862 0,001* Nd:YAG 17 4,94 2,561 GaAlAs 15 5,20 2,111 Dif2 Flúor 16 3,00 2,066 0,001* Nd:YAG 17 6,59 1,839 GaAlAs 15 6,53 1,407 Dif1/2 Flúor 16 -0,50 2,477 0,413 Nd:YAG 17 -1,65 2,029 GaAlAs 15 -1,33 1,447 *Estatisticamente significante.
O teste de Mann Whitney (Tabela 2) encontrou que o flúor difere dos lasers em todos os momentos da pesquisa. Quando foi avaliado entre o flúor e os laser o valor de p é na Dif1 p-Nd:YAG= 0,005 , p-GaAlAs = 0,001 e na Dif2 p-Nd:YAG e p-GaAlAs são iguais e tem valor que tende a zero o que representa que não há diferença estatisticamente significante entre a eficácia os lasers nos diversos momentos da pesquisa.
18
Tabela 2 - Comparação entre os tratamentos nos diferentes momentos (valor de p)
P Diferença na escala
dor Flúor x Nd:YAG Flúor x GaAIAs GaAIAs x Nd:YAG
Dif1 0,005* 0,001* 0,723
Dif2 0,000* 0,000* 0,904
*Estatisticamente significante.
O gráfico 01 representa uma diminuição na intensidade da dor em todos os tratamentos. Em todos os momentos o flúor apresentou menor redução da intensidade da dor que os lasers e eles praticamente não se diferenciaram entre si.
Gráfico 01 – Médias da intensidade da dor após cada tratamento nos diferentes momentos.
De acordo com a tabela 3, no primeiro momento do estudo pode-se
constatar uma diminuição na intensidade da dor entre o baseline e o imediatamente após (Dif1) em 81,25% dos hemiarcos que utilizaram o flúor
7,88 5,38 4,63 8,24 3,41 1,76 8,27 3,2 2,13 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Escala antes Imediatamente depois
Uma semana depois
Flúor nd:yag GaAlAs
19 como tratamento efetivo, 93,75% nos hemiarcos do Nd:YAG e 100% nos de GaAlAs .
Tabela 3-Percentual da redução da intensidade da dor por tratamento em DIF1. Tratamento
Redução da Dor entre dif1
Total Não Sim N % N % N % Flúor 3 18,75 13 81,25 16 100,0 Nd:YAG 1 6,25 16 93,75 17 100,0 GaAlAs 0 0 15 100 15 100,0 Total 4 8,33 44 91,67 48 100,0
Na tabela 4 a diferença na intensidade da dor entre o baseline e o segundo momento- 1 semana após (Dif2) foi observado uma melhora de 100% nos pacientes dos grupos do Nd:YAG e do GaAlAs contra 81,25% nos hemiarcos que receberam o flúor com tratamento.
Tabela 4-Percentual da redução da intensidade da dor por tratamento em DIF2. Tratamento
Redução da Dor entredif2
Total Não Sim N % N % N % Flúor 3 18,75 13 81,25 16 100,0 Nd:YAG 0 0 17 100 17 100,0 GaAlAs 0 0 15 100 15 100,0 Total 3 18,75 45 93,75 48 100,0
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4.DISCUSSÃO
Os tratamentos para a Hipersensibilidade dentinária podem ter ações anti-inflamatórias, oclusivas dos túbulos dentinários e bloqueadores da resposta neural [22,23,24]. A busca pelo tratamento mais eficaz é constante e norteou a metodologia desse estudo.
Na escolha dos grupos o flúor gel neutro a 2% foi selecionado como controle positivo pelo fato de já ser utilizado largamente na rotina das clínicas odontológicas para o tratamento da HD [6,8]. A escolha dos parâmetros do laser de GaAlAs foi baseado na dissertação de mestrado de Groth , [25] e que vem sendo repetido por outros autores[14,26], já o Nd:YAG realizou-se uma consulta na literatura e o parâmetro que mais se repetiu foi o adotado [27,28,29,30].
Os resultados mostraram que no primeiro momento de análise, definido como imediatamente depois houve uma redução na intensidade da dor em todos os grupos. O grupo 01 apresenta uma redução em média de 2,5 pontos na escala (+ou- 1,862), o grupo 02 apresenta também uma redução imediata em média de 4,94 pontos (+-)2,561 e o grupo 03 média de 5,20 (+-)2,111, esses dados colocam os lasers como tendo melhores resultados que o flúor. Entre os lasers, segundo o teste de Mann Whitney , não houve diferença estatisticamente significante. Quando se avalia o gráfico das médias observa-se que o flúor reduziu de 8,24 para 5,38, o Nd:Yag saiu de 8,2 para 3,4 e o GaAlAs de 7,88 para 3,2 Não havendo diferença estatisticamente significante entre os lasers. Esse resultado de melhora imediata concorda com o trabalho de Almeida, Menezes e Aguiar [26] em sua pesquisa que avaliava a aplicação do laser de GaAlAs em dentes com hipersensibilidade pós tratamento periodontal e apresentou uma redução da dor logo após a aplicação do laser. Resultados satisfatórios em relação ao laser e a flúor em momento imediatamente após as aplicações também foram obtidos por Dantas, Menezes e Dantas [31] em sua pesquisa que utilizava o flúor em uma concentração de 4% e o comparava com o laser de GaAlAs. Eles concluíram que ambos tiveram uma melhora imediata da sintomatologia dolorosa, porém o laser apresentou melhor desempenho mesmo com alteração no protocolo do laser e na
21 concentração do flúor em relação ao nosso. Dilsiz,et.al.[32] analisou em 4 grupos a eficácia dos laser de Er:YAG (60mj/p sem contato e varredura) , Nd:YAG (100mj, 15hz, 100s varredura sem contato), o GaAlAs (100mW, 20s, sem contato , varredura) e o grupo controle sem tratamento na hipersensibilidade dentinária. Com esses parâmetros e aplicação em três sessões a aferição da dor com relação ao Nd:YAG, colhida após aplicação de cada tratamento demostrou uma diferença estatisticamente significantes entre o Nd:YAG e os outros tratamento, tendo o primeiro melhores resultados imediatos o que difere da nossa pesquisa pois em nenhum momento o Nd:YAG tem diferenças em relação ao GaAlAs possibilitando pensar que o protocolo variado, parâmetros distintos e número de aplicações, pode dar esta diferença nos resultados.
Nas avaliações realizadas 1 semana após a aplicação, resultados semelhantes foram encontrados, mantendo os lasers como tendo melhores respostas e não diferenciando-os estatisticamente. A redução em média comparadas com o baseline foi: flúor reduziu 3 pontos em média (+/-)2,066, o Nd:YAG reduziu em média 6,59 pontos(+/-)1,839 e o GaAlAs em média 6,53 ponto (+/-)1,407. Em concordância com este estudo Ipci et al [33] em sua pesquisa que comparava o flúor a 2% por 4 minutos, o laser de baixa intensidade (CO2, 1W, continuo , 10s), laser de alta intensidade(Er:YAG 30 hz,
60mj 10s sem contato) , Flúor associado com o Laser de baixa e o flúor associado com o laser de alta constatou uma melhora importante quando da aplicação dos lasers porém sem distinção entre eles, ficando o flúor isolado com o pior resultado e a associação dos lasers mais flúor tiveram as maiores redução na intensidade da dor . Comparando-se o resultado dessa pesquisa ao nosso, o flúor em forma de gel continua a apresentar resultados estatisticamente significantes em relação aos lasers, mesmo tendo aumentado seu tempo de aplicação para 4 minutos e modificado o tipo dos lasers.
Ciaramicoli [34] trouxe uma avaliação interessante em seu estudo do Nd:YAG na ação da HD. Ele realizou um pesquisa onde a amostra foi divida em 3 grupos, 1 recebeu a aplicação do laser de Nd:YAG , o grupo 2 apenas foram removidos os fatores etiológicos da hipersensibilidade tais como contato prematuro e correção da escovação e o 3 que associava o laser a remoção dos fatores. O laser apresentou redução na intensidade da dor, concordando com
22 nossos resultados, mas quando associado a remoção dos fatores essa redução foi mais intensa. Vale salientar que esse achado é importante, pois levanta a necessidade de controle também dos fatores irritantes para melhores resultados da terapêutica.
Maamay, De Moor e Nammour [35] em sua pesquisa que avaliava o Nd:YAG para tratamento da HD, trouxe no protocolo de aplicação deste laser uma mudança, o coloca em contanto com o dente previamente coberto com uma pasta de grafite. Uma redução da intensidade da dor de 7, 34 para 3,21 logo após e para 2,07 uma semana depois mostra uma eficácia no tratamento. Esse contato do laser, segundo eles, causa um derretimento da superfície e uma obliteração das entradas dos túbulos dentinários diminuindo a hipersensibilidade. Em nosso estudo, a aplicação sem contato, promove uma terapia de baixa potência com o laser de alta, agindo por biomodulação.
Ao fim de todas as análises fica constatado que os lasers de Nd:YAG e o de GaAlAs em todos os tempos da pesquisa apresentaram uma redução na intensidade da dor não possuindo diferenças estatisticamente significantes entre eles e se sobressaindo aos resultados do flúor, esses dados concordam com o trabalho de Shintome et al [17] em pesquisa que avaliou os mesmos lasers em paramêtros diferentes(Nd:YAG- 30mj/10hz varredura, sem contato)(GaAlAs- 4 pontos 50mW / 2J).
23
5.CONCLUSÃO
A partir da metodologia empregada foi possível concluir que:
1-Houve diminuição na intensidade da dor em todos os momentos do estudo.
2- Os lasers de Nd:YAG e o de GaAlAs foram eficazes no tratamento da HD a curto prazo.
3- Não houve diferença estatisticamente significante entre os lasers. 4- Os lasers foram mais eficazes que o flúor.
24
REFERÊNCIAS
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27
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
APÊNDICE A
NOME DA PESQUISA: Avaliação clínica do efeito da aplicação dos lasers de Nd:YAG e o GaAlAs em comparação ao flúor gel tópico no tratamento da hipersensibilidade dentinária.
PESQUISADORA RESPONSÁVEL: Marilia de Lima Soares (Mestranda em Clínica Integrada UFPE). Endereço: R. Carlos Pereira Falcão –1145/Boa Viagem. Telefone para contato: 33415973 ou 91748967. Endereço Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): Av. Prof. Moraes Rego, s/n Cidade Universitária. CEP: 50670-901, Recife – PE. Telefone: 2126-8588.
OBJETIVO: Analisar a eficácia do tratamento com laser de Nd:Yag, laser de GaAlAS nos casos de hipersensibilidade dentinária em pacientes atendidos no ambulatório de Estomatologia do Curso de odontologia da Universidade Federal de Pernambuco.
METODOLOGIA: Serão avaliados a resposta a dor referida por esses pacientes após a aplicação de um dos tipos de terapêutica, o laser de Nd:yag , o de GaAlAs ou flúor tópico gel. A avaliação será realizada após a aplicação do tratamento selecionado por sorteio e medirá a dor através da escolha de um número relacionado em uma escala ( a escala EVA –escala visual analógica).
BENEFÍCIO:Os pacientes ao final do estudo serão tratados com o método que obtiver o melhor resultado no estudo. Serão formulados protocolos de utilização do laser para ser implantado e usado no futuro por esta instituição.
RISCO:A exposição ao laser poderá causar danos ao tecido biológico, porém todos os riscos deveram ser controlados pelo pesquisador através de treinamento de toda equipe para atuação correta durante todo o estudo, utilização de óculos de proteção por todos envolvidos, utilização de doses sabidamente seguras bem como os tempos de aplicação adequados.
Eu,__________________________________________________,RG.Nº. ________________________ Abaixo assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados, concordo participar desta pesquisa, para o trabalho de mestrado realizado no Curso de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE, bem como autorizo toda a documentação necessárias, a divulgação e a publicação da mesma, em periódicos científicos, na área de Odontologia.
DIREITOS:
1. A garantia de receber respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida a cerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo sem que isso me traga prejuízo;
3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido caráter confidencial da informação relacionada com minha privacidade;
4. A disponibilidade de tratamento médico e a indenização que legalmente teria direito por parte da instrução à saúde, em casos de danos que a justifiquem, diretamente causados pela pesquisa;
5. O compromisso de proporcionar-me informação atualizada durante o estudo, ainda que este possa afetar a minha vontade de continuar participando;
6. Caso existirem gastos adicionais estes serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa. Tendo ciência do exposto acima, desejo participar da pesquisa.
Recife, ____ de ________________ de ___________.
_______________________________________________________ Assinatura do paciente
__________________________ __________________________ _________________________ Assinatura do Pesquisador Assinatura da Testemunha Assinatura da Testemunha
28
FICHA CLÍNICA APÊNDICE B
RESPONSÁVEL: Marília de Lima Soares CRO-(PE) N°6689 Prontuário n° ________________. Nome _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ RG. n°. ___________________ Órgão Expedidor ____________ CPF n°.____________/____
Data de Nascimento _______/_____________/________ Sexo_____________ Naturalidade ________________________ Nacionalidade _______________ Estado Civil ____________________ Profissão________________________ Endereço Residencial
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
ANAMNESE
Queixa principal:__________________________________________________ História da doença atual:___________________________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________ EXAME FÍSICO GERAL: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ EXTRA-ORAL: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ INTRA-ORAL: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______________ _______________________________________________________________ ____
29
ODONTOGRAMA
Registro de Anormalidades e Patologias
DENTES POR HEMIARCOS ENVOLVIDOS NA PESQUISA:
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ SITUAÇÃO PERIODONTAL Recife,______de________de________ Assinatura do paciente
30
31
Anexo B -
Lasers in Medical Science
Instructions for AuthorsTYPES OF PAPERS
Original Article – limited to 4000 words, 45 references, no more than 5 figures
Review Article – limited to 5000 words, 50 references, no more than 5 figures
Brief Report - limited to 2000 words, 25 references, no more than 4 figures - Case Reports will not be accepted!
Letter to the Editor – up to 600 words MANUSCRIPT SUBMISSION
Manuscript Submission
Submission of a manuscript implies: that the work described has not been published before; that it is not under consideration for publication anywhere else; that its publication has been approved by all co-authors, if any, as well as by the responsible authorities – tacitly or explicitly – at the institute where the work has been carried out. The publisher will not be held legally responsible should there be any claims for compensation.
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32
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Footnotes to the text are numbered consecutively; those to tables should be indicated by superscript lower-case letters (or asterisks for significance values and other statistical data). Footnotes to the title or the authors of the article are not given reference symbols.
Always use footnotes instead of endnotes. Acknowledgments
Acknowledgments of people, grants, funds, etc. should be placed in a separate section before the reference list. The names of funding organizations should be written in full.
SCIENTIFIC STYLE
Generic names of drugs and pesticides are preferred; if trade names are used, the generic name should be given at first mention.
Units and abbreviations
Please adhere to internationally agreed standards such as those adopted by the commission of the International Union of Pure and Applied Physics (IUPAP) or defined by the International Organization of Standardization (ISO). Metric SI units should be used throughout except where non-SI units are more common [e.g. litre (l) for volume].
Abbreviations (not standardized) should be defined at first mention in the abstract and again in the main body of the text and used consistently thereafter.
Drugs
When drugs are mentioned, the international (generic) name should be used. The proprietary name, chemical composition, and manufacturer should be stated in full in Materials and methods. REFERENCES
Citation
Reference citations in the text should be identified by numbers in square brackets. Some examples: 1. Negotiation research spans many disciplines [3].
2. This result was later contradicted by Becker and Seligman [5]. 3. This effect has been widely studied [1-3, 7].
33
The list of references should only include works that are cited in the text and that have been published or accepted for publication. Personal communications and unpublished works should only be mentioned in the text. Do not use footnotes or endnotes as a substitute for a reference list.
The entries in the list should be numbered consecutively.
Journal article
Gamelin FX, Baquet G, Berthoin S, Thevenet D, Nourry C, Nottin S, Bosquet L (2009) Effect of high intensity intermittent training on heart rate variability in prepubescent children. Eur J Appl Physiol 105:731-738. doi: 10.1007/s00421-008-0955-8
Ideally, the names of all authors should be provided, but the usage of “et al” in long author lists will also be accepted:
Smith J, Jones M Jr, Houghton L et al (1999) Future of health insurance. N Engl J Med 965:325–329
Article by DOI
Slifka MK, Whitton JL (2000) Clinical implications of dysregulated cytokine production. J Mol Med. doi:10.1007/s001090000086
Book
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Book chapter
Brown B, Aaron M (2001) The politics of nature. In: Smith J (ed) The rise of modern genomics, 3rd edn. Wiley, New York, pp 230-257
Online document
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Dissertation
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Always use the standard abbreviation of a journal’s name according to the ISSN List of Title Word Abbreviations, see
www.issn.org/2-22661-LTWA-online.php
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TABLES
All tables are to be numbered using Arabic numerals.
Tables should always be cited in text in consecutive numerical order.
For each table, please supply a table caption (title) explaining the components of the table.
Identify any previously published material by giving the original source in the form of a reference at the end of the table caption.
Footnotes to tables should be indicated by superscript lower-case letters (or asterisks for significance values and other statistical data) and included beneath the table body.
ARTWORK AND ILLUSTRATIONS GUIDELINES
For the best quality final product, it is highly recommended that you submit all of your artwork – photographs, line drawings, etc. – in an electronic format. Your art will then be produced to the highest standards with the greatest accuracy to detail. The published work will directly reflect the quality of the artwork provided.
34 Electronic Figure Submission
Supply all figures electronically.
Indicate what graphics program was used to create the artwork.
For vector graphics, the preferred format is EPS; for halftones, please use TIFF format. MS Office files are also acceptable.
Vector graphics containing fonts must have the fonts embedded in the files.
Name your figure files with "Fig" and the figure number, e.g., Fig1.eps. Line Art
Definition: Black and white graphic with no shading.
Do not use faint lines and/or lettering and check that all lines and lettering within the figures are legible at final size.
All lines should be at least 0.1 mm (0.3 pt) wide.
Scanned line drawings and line drawings in bitmap format should have a minimum resolution of 1200 dpi.
Vector graphics containing fonts must have the fonts embedded in the files. Halftone Art
35
Definition: Photographs, drawings, or paintings with fine shading, etc.
If any magnification is used in the photographs, indicate this by using scale bars within the figures themselves.
Halftones should have a minimum resolution of 300 dpi. Combination Art
Definition: a combination of halftone and line art, e.g., halftones containing line drawing, extensive lettering, color diagrams, etc.
Combination artwork should have a minimum resolution of 600 dpi. Color Art
Color art is free of charge for online publication.
If black and white will be shown in the print version, make sure that the main information will still be visible. Many colors are not distinguishable from one another when converted to black and white. A
36
simple way to check this is to make a xerographic copy to see if the necessary distinctions between the different colors are still apparent.
If the figures will be printed in black and white, do not refer to color in the captions.
Color illustrations should be submitted as RGB (8 bits per channel). Figure Lettering
To add lettering, it is best to use Helvetica or Arial (sans serif fonts).
Keep lettering consistently sized throughout your final-sized artwork, usually about 2–3 mm (8–12 pt).
Variance of type size within an illustration should be minimal, e.g., do not use 8-pt type on an axis and 20-pt type for the axis label.
Avoid effects such as shading, outline letters, etc.
Do not include titles or captions within your illustrations. Figure Numbering
All figures are to be numbered using Arabic numerals.
Figures should always be cited in text in consecutive numerical order.
Figure parts should be denoted by lowercase letters (a, b, c, etc.).
If an appendix appears in your article and it contains one or more figures, continue the consecutive numbering of the main text. Do not number the appendix figures, "A1, A2, A3, etc." Figures in online appendices (Electronic Supplementary Material) should, however, be numbered separately.
Figure Captions
Each figure should have a concise caption describing accurately what the figure depicts. Include the captions in the text file of the manuscript, not in the figure file.
Figure captions begin with the term Fig. in bold type, followed by the figure number, also in bold type.
No punctuation is to be included after the number, nor is any punctuation to be placed at the end of the caption.
Identify all elements found in the figure in the figure caption; and use boxes, circles, etc., as coordinate points in graphs.
Identify previously published material by giving the original source in the form of a reference citation at the end of the figure caption.
Figure Placement and Size
When preparing your figures, size figures to fit in the column width.
For most journals the figures should be 39 mm, 84 mm, 129 mm, or 174 mm wide and not higher than 234 mm.
For books and book-sized journals, the figures should be 80 mm or 122 mm wide and not higher than 198 mm.
Permissions
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Any figure lettering has a contrast ratio of at least 4.5:1 ELECTRONIC SUPPLEMENTARY MATERIAL
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Audio, Video, and Animations
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Spreadsheets should be converted to PDF if no interaction with the data is intended.
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Specialized format such as .pdb (chemical), .wrl (VRML), .nb (Mathematica notebook), and .tex can also be supplied.
Collecting Multiple Files
It is possible to collect multiple files in a .zip or .gz file. Numbering
If supplying any supplementary material, the text must make specific mention of the material as a citation, similar to that of figures and tables.
Refer to the supplementary files as “Online Resource”, e.g., "... as shown in the animation (Online Resource 3)", “... additional data are given in Online Resource 4”.
Name the files consecutively, e.g. “ESM_3.mpg”, “ESM_4.pdf”. Captions
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Electronic supplementary material will be published as received from the author without any conversion, editing, or reformatting.
Accessibility
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