Análise da recuperação da informação sobre causas de morte após a
investigação de óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos,
ocorridos em Niterói, de junho a setembro de 2008.*
Carolina da Costa Silva Borges * Antonio José Leal Costa *
Palavras-chave: Registros de mortalidade; Causas de morte; Sistemas de Informação; Melhoria da qualidade
*Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Águas de Lindóia/SP – Brasil, de 19 a 23 de novembro de 2012.
* IESC/UFRJ – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/Universidade Federal do Rio de Janeiro
1-Introdução:
Análises da mortalidade segundo causas de morte são úteis para o acompanhamento da situação de saúde das populações e o adequado planejamento de ações de saúde. Avaliações sistemáticas das estatísticas de mortalidade possibilitam a identificação do perfil epidemiológico, contribuindo assim para a tomada de decisões com vistas à melhoria da saúde da população.
Desde a pioneira análise dos registros paroquiais de Londres no século XVII, feita por Graunt, os registros de óbito vêm sendo usados na produção de estatísticas de mortalidade. Em seu estudo, Graunt observou a predominância dos óbitos masculinos sobre os femininos, e dos da zona urbana sobre os da zona rural, mostrando que é possível analisar os dados de mortalidade por diferentes variáveis. Mais de 200 anos depois, William Farr estudou os nascimentos e mortes na Inglaterra e no País de Gales, deixando clara a sua utilidade em estudos epidemiológicos. Assim como Graunt, Farr utilizou dados do registro de eventos vitais em seus estudos. Sua influência nesse campo foi marcante, pois demonstrou as deficiências das estatísticas vitais e propôs métodos para melhorá-las, através da uniformização internacional do seu registro, com a adoção de um único modelo de atestado de óbito e de uma classificação de causas de morte (MELLO JORGE et al., 2007).
Compreende-se como eventos vitais todos os fatos relacionados com o começo e o fim da vida do indivíduo, nascimento e morte, e as mudanças de estado civil que podem ocorrer durante a sua existência (ONU, 1955). No Brasil, o registro de óbito é realizado desde o período do Império e, devido às relações entre Igreja e Estado então vigentes, as paróquias eram responsáveis por essa função. Em 1888, através do decreto 9886 o registro passou a ser atribuição do Império e, em 1916, passou a competência da União, segundo o Código Civil Brasileiro (SILVEIRA et al., 1973). Hoje, a lei brasileira exige que nenhum enterramento seja realizado sem a certidão de registro do lugar do falecimento. Além disso, a lei não se contenta com a simples afirmação de um declarante, mas exige que o fato se documente com um atestado fornecido pelo médico. O atestado de óbito tem como função, então, assegurar a realidade da morte, não havendo dúvidas quanto à possibilidade da pessoa estar viva. Nele também estão contidas informações referentes à causa de morte (LAURENTI et al., 2008).
Até 1919, os atestados de óbitos eram preenchidos em uma única via, no próprio receituário do médico (SILVEIRA et al., 1973). A partir de 1950, passaram a seguir o modelo internacional, permitindo que o médico declarasse uniformemente as causas do óbito (LAURENTI et al., 2005).
O termo “causa de morte” usualmente se refere à causa básica do óbito, introduzido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1948 e definido, segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, em sua décima revisão (CID-10), como: ”(a) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou (b) as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal”.
Em 1975, foi promulgada a Lei Nº 6.229 que criou o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, no qual se inseria o Subsistema de Informações sobre Mortalidade. Na ocasião, recomendou-se a adoção de um modelo único de declaração de óbito, instrumento de coleta das informações de mortalidade no país, buscando assim uniformizar o registro das informações. Com a criação do Subsistema de Informações sobre Mortalidade, buscou-se
compatibilizar os dados registrados na declaração de óbito e permitir sua comparabilidade, com vistas à sua consolidação em nível nacional. Almejava-se assim uma maior racionalização na execução das atividades e ações de saúde baseadas nas informações sobre mortalidade.
Hoje, no Brasil, é possível obter as informações de mortalidade através do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde (MS) em 1975 para suprir a falta de informação referente à causa de óbito das estatísticas de mortalidade do IBGE. Em 1976, foi definido o fluxo e a periodicidade dos dados, então processados pelo Ministério da Saúde (REIS, 1999). Atualmente as DO são coletadas pelas Secretarias Estaduais ou Municipais de Saúde, em hospitais e outros estabelecimentos de saúde, Cartórios de Registro Civil e Institutos de Medicina Legal (IML). A descentralização da digitação trouxe rapidez ao processamento dos dados, reduzindo o tempo de defasagem da ocorrência do óbito e sua entrada no SIM. A introdução de inovações tecnológicas permitiu que estes dados estejam disponíveis via Internet (www.datasus.gov.br) e em CD-ROM, com o objetivo de facilitar a capacidade de formulação, gestão e avaliação de políticas e ações adequadas para o setor saúde (MELLO JORGE et al., 2007).
A qualidade das informações sobre mortalidade disponíveis no SIM pode não só ser analisada sob o ponto de vista da cobertura do sistema, como também do preenchimento correto da declaração de óbito (ABREU et al., 2008). Sob esta perspectiva, a qualidade da informação vem aumentando de forma lenta e gradativa. As informações ignoradas nas variáveis ou não preenchidas estão em menor número, apresentando, suas proporções, menores valores (MELLO JORGE et al., 2002a). Um campo que ainda gera muito problema é o preenchimento correto da causa básica de morte, o que acarreta imprecisão quando se deseja caracterizar o perfil da mortalidade segundo causas (PAES et al., 2007), por exemplo, através do cálculo de mortalidade proporcional por causa de morte. O cálculo da mortalidade proporcional, nada mais é que uma proporção expressa em percentuais entre os óbitos devidos a uma causa e os óbitos por todas as causas (COSTA et al., 2009). A sua interpretação deve ser feita com cuidado, pois é um indicador que sofre influência das flutuações simultâneas do número de óbitos atribuído a outras causas. É possível aumentar a confiabilidade destas estatísticas quando se retira do seu denominador os óbitos correspondentes às causas mal definidas.
O estabelecimento da causa de morte pelo médico certificador é algo difícil de ser feito, pois, apesar da morte ser um evento factível quanto à caracterização da sua ocorrência, definir a causa básica de morte envolve opinião, diferentes diagnósticos e interpretações os quais afetam consideravelmente a sua certificação (MAUDSLEY et al., 1995). As causas mal definidas são aquelas declaradas como “sintomas”, “sinais” ou por expressões como “causa indeterminada” ou “causa ignorada”. Quanto maior a proporção de óbitos por causas mal definidas, menor a exatidão dos dados sobre mortalidade por causas. É importante lembrar que sempre haverá alguns óbitos por causas mal definidas. Porém, idealmente, esta proporção deve ser baixa, entre 4% e 6% (LAURENTI et al., 2004). Na CID-10 estas causas de morte estão agrupadas no Capítulo XVIII, nomeado como “Sintomas, sinais e achados clínicos não classificados em outra parte”. No Brasil, em 2000, a mortalidade proporcional por causas mal definidas apresentou um declínio considerável, o país apresentava 15,1% de mortes neste capítulo da CID-10, porém este valor representa 29,8% a menos do que a proporção constatada em 1980, quando foi igual a 21,5%. Em 2007 este capítulo da CID apareceu em quinto lugar nas estatísticas de mortalidade, com uma proporção de 7,7%, valor 49% menor que em 1999.
Outro tipo de causa muito declarada pelos médicos nos atestados de óbito são os “diagnósticos incompletos”, como, por exemplo: “cardiopatia”, “doença do coração”, “nefropatia”, “hepatopatia”, “neoplasias”, “câncer”, e “septicemia”. Como muitas vezes são consequências ou complicações de outro agravo, ou por não serem diagnósticos suficientemente detalhados (específicos) não podem ser consideradas causa básica de morte, e também por não serem causas mal definidas, são então denominados diagnósticos incompletos. Tal qual as causas mal definidas, os diagnósticos incompletos comprometem a qualidade das estatísticas de mortalidade.
A caracterização das causas mal definidas é simples, visto que estas estão todas juntas em um único capítulo da CID-10. Porém com os diagnósticos incompletos isto não ocorre. Eles estão espalhados por toda a CID, sendo conhecidos como categorias residuais ou “lixões” de diversos capítulos. Se, para alguns deles, não há dúvidas quanto a serem realmente “diagnósticos incompletos”, para vários outros tal classificação pode não ser muito clara. A dificuldade na caracterização das causas residuais se dá pelo fato de que, quando se elaboram estatísticas de mortalidade por causa, os diagnósticos incluídos em agrupamentos de causas bem definidas. No trabalho realizado por Mello Jorge et al. (2002a), a pneumonia foi considerada bem definida quando certificadas como causa básica de morte em crianças menores de um ano e em indivíduos de 60 anos ou mais(MELLO JORGE et al., 2002a).
Muitos esforços foram despendidos no sentido de agrupar as causas por diagnósticos incompletos em listas. É comum observar na literatura internacional a utilização do termo “lixo” (“Códigos Lixos”) para todas as causas residuais e as causas mal definidas. Em um recente estudo, Naghavi et al. (2010) propuseram uma tipologia para os “Códigos Lixos”. A finalidade deste estudo foi entender melhor o problema dos “Códigos Lixos” distinguindo-os em quatro tipos. O desenvolvimento desta tipologia foi baseado nos seguintes critérios: a probabilidade de que uma condição pode ser uma causa básica de morte, a necessidade de códigos que fornecem uma alocação para as causas não especificadas e ambíguas, e a necessidade de códigos que representem causas que não são subjacentes, intermediárias ou finais da cadeia de eventos que conduzem à morte. Os quatro tipos são: 1) Causas que não podem ou não deveriam ser consideradas como causa de morte, que, segundo os autores são representadas por códigos para classificar o uso de serviços de saúde (capítulo XXI da CID-10) e os códigos do capítulo XVIII da CID-10, as causas mal definidas; 2) Causas de morte intermediárias, como: septicemia peritonite, embolismo pulmonar; 3) Causas de morte imediatas, as últimas na sequência de causas que levam à morte, como parada cardiorrespiratória e 4) Causas inespecíficas dentro de um agrupamento grande de causas de morte: para muitas doenças, como neoplasias, existe um código para definir indeterminação (neoplasia sem sítio específico), e causas externas inespecíficas (NAGHAVI et at., 2010).
O projeto Carga de Doença no Brasil também apresentou uma listagem dos Códigos-Lixos, em sua maior parte composta por códigos inespecíficos da CID-10 que apresentam como quarto dígito o algarismo 9, disponível em http://www.ensp.fiocruz.br/projetos/carga/downloads1.htm (ENSP/FIOCRUZ, 2002). Alguns códigos de causas de mortes naturais estão presentes nas listas do projeto Carga de Doença e do trabalho de Naghavi et al. (2010), como C80, referente às neoplasias malignas sem sitio especificado, I49, referente a outras arritmias cardíacas e N19, referente à insuficiência renal não especificada. O agrupamento referente às causas externas residuais (Y10-Y34) também está presente em todas as listas, pelo fato de, como Mello Jorge (2002b) conceitua, referem-se aos óbitos por causas residuais externas mal definidas.
No intuito de reforçar a discussão sobre a qualidade das informações sobre mortalidade, vários trabalhos tem se dedicado ao tema utilizando propostas metodológicas que avaliam tanto a acurácia no preenchimento do atestado de óbito (LU et al, 2000, CHOU et al, 2000), quanto à fidedignidade da informação contida no documento (FAJARDO; AERTZ; BASSANEZI, 2009; PATTARAARCHACHAI et al, 2010; HERNANDEZ et al, 2011). Em relação à fidedignidade da informação sobre a causa básica de morte, Laurenti; Mello Jorge; Gotlieb (2008) procuraram sistematizar as diversas metodologias de validação encontradas entre:
1)estudos que comparam as informações do atestado de óbito com os achados de autopsia; 2) estudos que comparam as informações do atestado de óbito com dados clínicos; 3) estudos que comparam as informações do atestado de óbito com dados clínicos e de entrevistas com familiares do falecido; 4) estudos que avaliam as diferenças entre codificadores na classificação da causa básica da morte; 5) outros tipos de estudos (LAURENTI; MELLO JORGE; GOTLIEB, 2008, p. 350).
Localizado na região metropolitana do Rio de Janeiro, o município de Niterói apresenta, segundo dados intercensitários de 2008 (DATASUS), uma população residente de 477.912 habitantes, estando entre as maiores cidades brasileiras. Em um relatório divulgado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, no ano 2000, Niterói apresentou um Índice de Desenvolvimento Humano entre os mais elevados do país, ocupando o terceiro lugar entre os 5.700 municípios do Brasil (PNUD, 2000). A proporção dos óbitos por causas mal definidas nesta cidade é baixa, de 2003 a 2005 atingiu 6,2%, sendo necessárias investigações não apenas das causas mal definidas como também as causas residuais. Em 2008 ocorreram 122.628 óbitos no Estado do Rio de Janeiro, de 5.118 dos quais em Niterói, uma proporção em relação ao Estado de 4,2% dos óbitos. Neste mesmo ano o estado do RJ apresentou 9.273 óbitos por causas mal definidas, 322 dos quais ocorridos em Niterói.
Quanto aos óbitos por diagnósticos incompletos, poucos são os estudos realizados sobre esta temática, apresentando escassos resultados na literatura. Outro trabalho realizado a partir da pesquisa em andamento “Análise da mortalidade por diagnósticos incompletos no estado do Rio de Janeiro entre 2000 e 2007 e investigação dos óbitos por diagnósticos incompletos ocorridos no município de Niterói, RJ, em 2009 e 2010”, coordenado pelo IESC/UFRJ, com o objetivo de analisar a mortalidade por diagnósticos incompletos ocorridos no município de Niterói de 2005 a 2007 verificou que, no período observado, ocorreram cerca de 3.367 óbitos por diagnósticos incompletos (21,1% do total dos óbitos) neste município. Os óbitos por diagnósticos incompletos se concentraram em mulheres (53,4%) e nas idades de 60 anos ou mais (78,5%). Estes resultados demonstraram que, apesar da mortalidade proporcional por causas mal definidas em Niterói estar baixa (6,29%), a mortalidade proporcional por diagnósticos incompletos se mantém elevada (21,1%), sendo estes óbitos, em sua maior parte (84,2%) devido às doenças dos aparelhos circulatório e respiratório, infecciosas e neoplasias (GARCIA et al., 2010).
2.Objetivos:
• Analisar a rede de migração dos óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, após a investigação.
• Avaliar o impacto da redistribuição destes óbitos após a investigação no ranqueamento de mortalidade por agrupamentos da CID-10.
3. Materiais e Métodos: 3.1 Materiais:
Para a realização deste estudo foram utilizados os dados, descritos a seguir, provenientes do projeto de pesquisa “Investigação dos óbitos por causas mal definidas e de mulheres em idade fértil ocorridos na região metropolitana do estado do Rio de Janeiro em 2007”, financiado pela FAPERJ (processo nº E-26/171.481/2006) e coordenado pelo IESC/UFRJ, em parceria com a SESDEC-RJ e com o apoio da FMS-Niterói. Este projeto teve como objetivo a redução da proporção de óbitos por causas mal definidas e de óbitos maternos não declarados na região metropolitana do Estado do Rio de Janeiro em 2007. O estudo envolveu a investigação de óbitos por causas mal definidas e de mulheres em idade fértil ocorridos em Belford Roxo e Niterói, e por diagnósticos incompletos ocorridos em Niterói, em 2008. Na ocasião, tais municípios apresentaram, respectivamente, a maior e a menor mortalidade proporcional por causas mal definidas no estado do Rio de Janeiro. Foi utilizado como fonte das DOs o banco do SIM do Estado do Rio de Janeiro de 2008.
3.2. Método de investigação:
O método de investigação utilizado foi baseado na metodologia de Puffer (LAURENTI et al., 2008). Nesta metodologia, além da coleta de informações clínicas pelo prontuário médico, são realizadas entrevistas em domicílio que constam informações relativas aos hábitos e ocupação e o relato dos familiares sobre a história médica do falecido. No presente estudo, uma vez selecionadas as declarações de óbito junto à Coordenação do Observatório de Saúde da Fundação Municipal de Saúde de Niterói (COOBS/FMS), a primeira investigação era, então, realizada no local de ocorrência do óbito, que poderia ser um estabelecimento de saúde ou um domicílio, em se tratando de um óbito por causa natural. Nas mortes por causas externas, cuja causa básica era um diagnóstico incompleto, as investigações eram realizadas na delegacia policial responsável pela emissão do boletim de ocorrência, de acordo com o registro do IML na DO ou em prontuários médico hospitalares (Figura 1). As investigações foram realizadas por investigadores treinados de acordo com o protocolo do estudo, e os dados coletados registrados em fichas de investigação hospitalar e domiciliar. As investigações domiciliares só eram realizadas em casos de óbitos de residentes no município de Niterói e em áreas não consideradas de risco.
Nos óbitos por causas externas, os dados utilizados para aprimoramento da informação eram provenientes do Boletim de Ocorrência (BO) sem qualquer transcrição, visto que as delegacias forneciam uma cópia do BO do óbito Após o preenchimento, a ficha de investigação hospitalar ou domiciliar, era enviada para dois médicos certificadores, mascarados quanto às informações sobre causa básica de morte inicial, os quais preenchiam um novo atestado de óbito, a partir das informações obtidas na investigação. Quando, na avaliação dos certificadores, estas informações não eram suficientes para a certificação de uma nova causa básica de morte, uma segunda investigação era realizada, domiciliar, em estabelecimento de saúde da internação anterior àquele em que ocorreu o óbito original, ou mesmo em delegacia. Os novos atestados de óbitos eram enviados para um codificador, também mascarado em relação à declaração de óbito, que selecionava uma nova causa de morte, denominada causa de morte final (após investigação). Quando não havia concordância entre os dois certificadores na causa básica final em nível de agrupamento da CID-10, um terceiro certificador, considerado padrão-ouro realizava uma nova certificação, cuja causa
básica, após a codificação, era considerada a causa de morte final (após investigação), mesmo que houvesse discordância com um ou ambos os demais médicos certificadores.
Foram selecionados para investigação 114 óbitos por causas mal definidas ocorridos em Niterói de junho a setembro de 2008. Destes, foram concluídas 66 investigações (57,89%) e 48 óbitos não foram investigados, sendo consideradas perdas (42,05%), como mostra a Figura 2. Quanto aos diagnósticos incompletos foram selecionados 154 óbitos, ocorridos no município de Niterói, de junho a setembro de 2008. Destes, 14,94% foram perdas, e 85,06% tiveram suas investigações concluídas (Figura 3).
Figura 1 - Fluxograma das investigações dos óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos, ocorridos em Niterói, junho a setembro de 2008.
Figura 2 - Óbitos selecionados para a investigação por causas mal definidas, ocorridos em Niterói, de junho a
3.3.Análise estatística:
A redistribuição dos óbitos, segundo causa básica de morte, após a investigação foi analisada de forma descritiva, utilizando-se medidas de mortalidade proporcional (expressas sob forma percentual), segundo capítulos e agrupamentos da CID-10, tanto para os óbitos por diagnósticos incompletos como para os por as causas mal definidas.
Devido à diferença da metodologia de investigação para os óbitos do capítulo XX (causas externas) assim como à sua elevada frequência e às distintas proporções de óbitos por causas externas residuais segundo sexo, optou-se pela análise estratificada dos óbitos por causas residuais, divididos em óbitos por causas residuais não naturais (externas) e óbitos por causas residuais naturais.
Foi utilizado como medida resumo para avaliar a “rede de migração” (MELLO JORGE et al., 2002a), a razão de óbitos antes e depois da investigação (proporção de óbito por determinada causa antes da investigação/ proporção de óbitos por determinada causa depois da investigação segundo capítulo da CID-10). As razões maiores que 1 demonstram uma tendência de super-registro da causa, quando menor que 1, de sub-registro, quando igual a 1 mostra que não houve variação após a investigação.
4.Resultados:
No gráfico 1, observa-se que a maior parte dos óbitos por causas mal definidas selecionados para a investigação foram por causas do agrupamento R95-R99 correspondente aos óbitos por causas mal definidas e desconhecidas de mortalidade (102 óbitos), seguido pelos agrupamentos R00-R09, correspondente aos sinais e sintomas mal definidos relacionados ao sistema respiratório(9 óbitos) e R50-R69, correspondente aos sinais e sintomas gerais mal definidos(3 óbitos). As categorias de maior frequência foram a R99 (mortes por outras causas mal definidas) com 89,48% dos óbitos selecionados para a investigação, seguida da categoria R09 (outros sintomas e sinais relativos aos aparelhos circulatório e respiratório) com 7,89% dos óbitos. Não foram observadas diferenças em relação à distribuição pelos agrupamentos de causas, entre os óbitos com investigações finalizadas e as perdas.
Figura 3 - Total de óbitos investigados e das perdas por causas residuais ocorridos em Niterói
Após a investigação, a maioria dos óbitos foi deslocada para o capítulo IX (doenças do aparelho circulatório) conforme se observa na tabela 1. Dos 54 óbitos em que houve melhora da informação, em apenas seis houve uma melhora parcial, ou seja, redistribuíram-se para agrupamentos correspondentes a causas residuais. Alguns dados chamam atenção na migração dos óbitos após a investigação, como 5 óbitos que foram para o capítulo II (Neoplasias) e 7 para o capítulo XX (causas externas).
Os óbitos por causas residuais não naturais ou externas se encontram dentro de um agrupamento pertencente ao capítulo XX da CID-10, conhecido como eventos cuja intenção é
Gráfico 1- proporção dos óbitos por causas mal definidas ocorridos em Niterói, de junho a setembro de 2008, selecionados
para a investigação, segundo agrupamentos da CID-10
Tabela 1 - Redistribuição dos óbitos por causas mal definidas ocorridos em Niterói, de junho a setembro de 2008, apósa investigação, segundo capítulo da CID-10.
indeterminada (Y10-Y34.9). Os 82 óbitos por causas não naturais selecionados para investigação estão distribuídos por quatro categorias da CID-10, sendo a maioria pertencente à categoria Y34 (Fatos ou eventos não especificados e intenção não determinada), seguida das categorias Y24 (Disparo de outra arma de fogo e de arma de fogo não especificada, intenção não determinada) e Y20 (Enforcamento, estrangulamento e sufocação com intenção não determinada), e menos frequentemente pela categoria Y14 (Envenenamento por e exposição a outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e as não especificadas e intenção não determinada), como observado no gráfico 2.
Quanto à redistribuição das causas destas mortes segundo agrupamento da CID-10 (gráfico 3) aproximadamente 85% dos óbitos permaneceram no capítulo XX, porém migraram para agrupamentos bem definidos, ou seja com a intenção (ou não) determinada. Destes, 47% migraram para o agrupamento dos óbitos por acidentes de transporte (V01-V99), 19% para o agrupamento das mortes por outras causas externas de traumatismos acidentais (W00-X59), 3% para mortes por lesões autoprovocadas intencionalmente (X60-X84) e 16% para o agrupamento referente aos óbitos por agressões (X85-Y09). Apenas aproximadamente 7% dos óbitos investigados permaneceram nos códigos-lixo deste capítulo (Y10-Y34). O percentual de óbitos que migraram para um capítulo e agrupamento de causas naturais foi de 8%, sendo que destes, 3% migraram para o capítulo das causas mal definidas (agrupamento R95-R99, referente aos óbitos por causas indeterminadas). Mesmo sendo um percentual baixo tal achado é importante e inesperado, visto que mudou a natureza do evento em si (óbito de causa externa que migrou para causas naturais) sendo redistribuído do agrupamento das residuais externas (Y10-Y34) para os agrupamentos diabetes mellitus (E10-E14), doenças glomerulares (N00-N08), outros transtornos do rim e do ureter (N25-N29) e outras doenças do aparelho urinário (N30-N39).
Gráfico 2 - Proporção (%) dos óbitos por causas residuais externas, selecionados para a investigação, segundo categoria da CID-10, ocorridos em Niterói, de junho a
Como a análise da redistribuição das causas de morte por capítulos da CID-10 não informa suficientemente se de fato houve melhora da informação, a análise em nível de agrupamento, para as causas residuais naturais é a mais indicada. Os agrupamentos que apresentaram uma proporção maior de recuperação, sem considerar aqueles que recuperaram 100% (um óbito que migrou para um agrupamento bem definido), foram os referentes a “outras formas de doença do coração” (I30-I52) com uma proporção de recuperação de 85,71% para o sexo feminino e 92,30% para o sexo masculino, insuficiência renal (N17-N19) que para o sexo feminino migrou para um agrupamento bem definido em 66,67% e para o sexo masculino recuperou em 73,33% (Tabela 2).
Gráfico 3 - Redistribuição (%) dos óbitos por causas residuais externas, ocorridos em Niterói, de junho a setembro de 2008, após a investigação.
Tabela 2- Número e proporção de óbitos investigados por causas residuais naturais (por agrupamentos da CID-10) após a investigação, segundo sexo e recuperação da informação.
Quando analisamos em nível de agrupamento, percebe-se que após a investigação das causas mal definidas e dos diagnósticos incompletos que há uma grande diferença no ranking das 30 primeiras causas de morte de Niterói, de junho a setembro de 2008. Neste caso, apenas os primeiros colocados e o penúltimo permaneceram na mesma posição no ranking. Alguns detalhes merecem destaque, como, já esperado, o agrupamento das causas indeterminadas, que caiu da 4ª posição para a 9ª. Os mais expressivos foram o agrupamento das causas externas residuais, que caiu da 5ª posição para a 20ª posição e da insuficiência renal, que caiu da 19ª para a 30ª posição. Com a razão de proporção de óbitos antes e depois da investigação maior que um, percebe-se que tais causas de morte são superestimadas, enquanto que algumas, como agressões (X85-Y09), outras causas externas acidentais (W00-X59) e diabetes mellitus (E10-E14) encontram-se subestimadas, por apresentaram razão de proporção de óbitos menor que um.
5.Discussão:
Apesar de terem ocorrido perdas, as mesmas não parecem haver comprometido a validade interna do trabalho e pode-se dizer que há possibilidade de aplicar os resultados encontrados para estimar o impacto das investigações para outros períodos, apesar de não ter sido o objetivo principal de nosso trabalho.
Tabela 3 - Redistribuição (N) e proporção (%) das causas de morte pós-investigação de óbitos ocorridos em Niterói de junho a setembro de 2008, posição no ranking de mortalidade e razão de óbitos antes e depois da
Após a investigação um número considerável dos óbitos por causas mal definidas migrou para o capítulo IX, referente às doenças do aparelho circulatório, ratificando o que já havia sido visto em um estudo anterior realizado no Rio de Janeiro, que analisou os óbitos deste município de 1980 a 2000. Neste estudo observou-se que, com o aumento da mortalidade por causas mal definidas houve uma redução dos óbitos por doenças isquêmicas do coração (OLIVEIRA et al., 2006). O resultado observado seria mesmo de se esperar, visto que as doenças cardiovasculares se encontram em primeira posição no ranqueamento de mortalidade do município de Niterói. Em seguida, o capítulo XX, das causas externas apresentou um aumento da frequência de morte considerável após a investigação, o que foi observado em outros trabalhos (GOMES, 2011).
Verificando a razão de proporção de mortalidade antes e depois da investigação, observou-se que o capítulo IX, após as duas investigações, é subestimado. O agrupamento deste capítulo que mais contribuiu foi das outras formas de doenças no coração (I30-I50), onde se encontram os códigos referentes à pericardite, endocardite, taquicardia e insuficiência cardíaca. A maioria destes óbitos por doenças cardiovasculares consideradas como diagnósticos incompletos migraram para agrupamentos bem definidos, demonstrando que a informação em prontuários médicos é suficiente e adequada para a recuperação de tal causa de morte, em nível de agrupamento. Já entre os óbitos por diagnósticos incompletos referentes às doenças do aparelho geniturinário (principalmente o agrupamento referente às insuficiências renais) observou-se ampla redistribuição para outros capítulos após a investigação de diagnósticos incompletos indicando que as causas residuais do capítulo XIV tendem a ser superestimadas.
Outro dado inesperado, após as investigações de óbitos por causas mal definidas, foi a realocação de cinco casos para o capítulo das neoplasias (capítulo II da CID-10). Visto que se trata de uma doença crônica, de longa duração, com diagnóstico histopatológico necessário para a sua confirmação, e necessidade de acompanhamento médico, permitindo um preenchimento adequado do atestado de óbito, não se esperava a realocação de óbitos para tal capítulo. Na prática, em outros estudos como de GOMES (2011), em Belford Roxo, observou-se resultados semelhantes. O capítulo V, referente aos transtornos mentais, também apresentou uma proporção considerável de óbitos realocados. Este aumento pode ser devido, em grande parte, ao preenchimento, no atestado de óbito pós-investigação, da Parte II, referentes às condições significativas que contribuíram para a morte, para os óbitos sem registro de causa bem definida na Parte I do atestado de óbito. Segundo a regra de modificação A para codificação, as causas mal definidas são relegadas, valendo como causa básica de morte outro código que estiver preenchido em qualquer linha ou na parte II do atestado de óbito. Portanto, pode-se esperar uma superestimação do capítulo V, como visto em outros trabalhados (GOMES, 2011; MELLO JORGE et al., 2002a) Análises subsequentes a respeito das regras de codificação utilizadas podem contribuir para o aprimoramento da qualidade da informação sobre a causa básica de morte obtidas por meio de investigação.. Outro dado importante observado nas investigações de causas mal definidas, é que um óbito migrou, após a investigação para o capítulo XV, referente aos óbitos associados à gestação, parto e puerpério. Mesmo sendo apenas um óbito, ou seja, representando 1,52% dos óbitos investigados, quando analisado em relação às causas maternas é suficiente para elevar em muito, a sua frequência. Já os óbitos por causas residuais naturais tanto para os homens como para as mulheres, as causas mais frequentes originalmente, ou seja, antes da investigação, foram as causas residuais do capítulo IX.
Apesar de um percentual baixo de causas externas migrarem para agrupamentos de causas naturais, tal dado foi surpreendente, porém já observado em alguns trabalhos
anteriores (MELLO JORGE et al., 2002b) . Por serem óbitos que, pela legislação, são certificados por um médico legista, sendo necessário o encaminhamento do corpo ao IML, não era de se esperar migração para agrupamentos de causas naturais, exatamente pela natureza da morte. Porém, durante a investigação, foi observado que muitos óbitos por causas externas, principalmente da população mais idosa não são certificados por médicos legistas do IML, uma vez que os corpos não são enviados para a realização da necropsia, e investigação relativa à intenção associada a lesão. Não apenas em idosos, mas em alguns acidentes automobilísticos e outras situações que não se desconfia haver intenção quanto a ocorrência da lesão, o corpo não é enviado para o IML. Estes óbitos foram redistribuídos para o agrupamento de diabetes mellitus (capítulo IV), para os pertencentes ao capítulo das doenças geniturinárias (capítulo XIV). Foi possível observar que a pesquisa trouxe um novo panorama com relação aos óbitos por causas externas. O estudo mostra também, que ainda há muito a ser feito para a melhoria das estatísticas de morte por causas este grupo de causas de morte, preocupação reconhecida por outros autores.
A distribuição da mortalidade por todas as causas em nível de agrupamento, após a investigação, mostrou-se distinta. Apesar dos três primeiros grandes grupos permaneceram nas primeiras colocações do ranqueamento, os agrupamentos referentes às causas mal definidas ediagnósticos incompletos caíram de posição, demonstrando o impacto de tal investigação no total de óbitos do período investigado. Algumas observações são vistas em outros estudos, como o agrupamento das causas externas indeterminadas que cai da quinta para a vigésima colocação (MELLO JORGE et al., 2002b). Um dado interessante é a superestimação da insuficiência renal, neste estudo, esta causa de morte foi mais superestimada que as causas mal definidas. Outra observação importante é a subestimação de óbitos considerados evitáveis como agressões, doenças hipertensivas, diabetes mellitus e outras causas externas de traumatismos acidentais. Tais óbitos não deveriam ocorrer, devido aos critérios de evitabilidade, sendo uma sobrecarga no sistema de saúde, reduzíveis por controle e prevenção e atenção às causas externas e reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, prevenção, controle e atenção às doenças não transmissíveis.
Os achados evidenciam a importância do tema, deixando claro que o SIM pode e deve ser aprimorado. Com as investigações, foi possível apreciar um ganho expressivo nas informações de mortalidade, evidenciando também a eficiência da metodologia empregada na investigação, apesar de suas limitações. Na maioria das situações as informações que aprimoram as estatísticas de mortalidade estão no próprio prontuário médico hospitalar ou nos boletins de ocorrência das delegacias de polícia, onde seguramente poderão ser resgatados dados importantes e elucidativos quanto a real causa de morte.
Isso reforça também a importância de uma maior conscientização da classe médica quanto ao preenchimento adequado do atestado de óbito, muitas vezes visto apenas como instrumento legal. Não só a importância do atestado de óbito deve ser enfatizada nas escolas médicas, como também ao correto preenchimento dos prontuários, que, em muitas situações, estão incompletos, quando não vazios de qualquer informação.
Quanto aos problemas relativos às causas externas, sugere-se um empenho dos órgãos de saúde junto aos IMLs no sentido de que o legista, não só seja orientado a preencher corretamente os atestados de óbito, não sendo necessária uma informação completa e detalhada sobre a lesão em si, mas sim a informação sobre a causa da lesão e sua intencionalidade. Somente assim, será possível a obtenção de dados mais precisos quanto às causas externas, a fim de que, com melhores estatísticas oficiais, efetivos programas de prevenção dessas mortes venham a ser realizados.
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