De que Morrem as Mulheres Brasileiras*
Rute Eduviges Godinho
Fundação Seade
Cecília Polidoro Mameri
Fundação Seade
Palavras-Chave: Gênero, Mortalidade, Causas de Morte, Envelhecimento. Introdução
Os estudos sobre mulher e gênero na saúde tendem a retirar a mulher de seu lugar tradicional de mãe e dona de casa e contemplar aspectos de sua saúde nas várias dimensões e etapas da sua vida. Na maioria das vezes, os estudos de gênero que contemplam as relações sociais baseadas nas diferenças percebidas entre os sexos, estão fortemente influenciados pela perspectiva materno-infantil com ênfase na saúde da criança. Torna-se também necessário enfatizar que a perspectiva dos estudos de gênero na saúde não deve ser confundida com a dos estudos sobre a morbimortalidade feminina, ressaltando a necessidade da presença do gênero masculino neste campo, como objeto e sujeito das pesquisas (Aquino, 1997).
Um problema básico que os pesquisadores enfrentam é a tentativa de descrever a posição das mulheres e, ao mesmo tempo, definir a variedade de termos usados na definição desta posição. O outro é a mensuração, para fins comparativos, dos atributos do status feminino que permitam definir essa posição.
Os índices ou coeficientes escolhidos têm que ser passíveis de serem manipulados quantitativa e qualitativamente em estudos comparativos dentro de uma determinada região, e capazes, também, de capturar mudanças ocorridas nos atributos do status maternal, ocupacional, conjugal, de parentesco, domésticos, comunitários, entre outros.
Outra preocupação, ainda, é integrar a análise demográfica nos estudos das mudanças ocorridas nas instituições sociais nas quais os papéis de gênero estão
* Trabalho apresentado no XIII Encontro da Associação Brasileira de Estudos Populacionais, realizado em Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil de 4 a 8 de novembro de 2002.
embutidos, tais como sistema de produção e reprodução (Oppong e Wery, 2001). Isto significa que são necessários resultados de pesquisas comparáveis em dois ou mais momentos no tempo. Neste momento se enfrenta mais um problema. As pesquisas são, em geral, feitas com dados agregados o que pode esconder mudanças substanciais de comportamento ocorridas em subgrupos da população.
• Saúde
A análise de gênero reconhece o impacto específico dos problemas de saúde sobre homens e mulheres e procura entender de que maneira, pelas relações e pela ideologia de gênero vigentes, são diferentes as experiências/percepções/necessidades/papéis de homens e mulheres com respeito à saúde e o seu acesso aos recursos e benefícios da mesma e ainda, como as instituições, estatais ou privadas, encarregadas dos serviços de saúde, encaram o processo de reforçar ou questionar os papéis atribuídos socialmente a homens e mulheres (Casas, 1998).
Apesar da realidade brasileira ser bastante diferente da africana, pode-se dizer como Casas (1998), referindo–se à Província de Nampula, que “homens e mulheres estão sujeitos a problemas de saúde inerentes à sua especificidade sexual, aos quais se poderão acrescentar outros relacionados com a forma como se constróem as relações de gênero nas suas sociedades. No caso das mulheres, muitas vezes, a definição da sua identidade como ‘ser para os outros’ acarreta conseqüências específicas na sua saúde”.
A divisão sexual do trabalho na sociedade prescreve responsabilidades diferentes a homens e mulheres, baseadas numa visão dos papéis que os dois grupos devem desempenhar e dos deveres e direitos que lhes correspondem. As tarefas relacionadas com a gravidez e a lactação somadas às tarefas diárias estabelecem uma repartição desigual do trabalho entre homens e mulheres, sobrecarregando a saúde destas.
Mas, a divisão sexual do trabalho é só uma expressão da definição da identidade feminina e masculina na sociedade e das relações de poder que daí surgem, que são visíveis em todos os aspectos da vida de homens e mulheres e têm conseqüências no seu estado de saúde geral e saúde reprodutiva.
As mulheres, muitas vezes, "tomam conta dos outros” - das crianças, do marido e dos idosos da família - e "neste sentido, as mulheres produzem saúde" (Maccormack,. 1992). Este seu papel de "produtoras de saúde" é bastante invisível, dificilmente reconhecido e valorizado pela sociedade, sendo que ao ser considerado como parte natural das suas funções, é problema delas conseguir enfrentá-lo a cada dia. A estruturação das relações de gênero faz com que as mulheres tomem pouca conta de si próprias: as "cuidadoras dos outros" descuidam da sua própria saúde.
Embora, na área de saúde, no Brasil, “a década de 80 tenha sido repleta de encontros sobre saúde, sexualidade e direitos reprodutivos1, promovidos pelo movimento feminista, cujas proposições tiveram contribuição inegável na definição de políticas sociais do interesse das mulheres, com especial ênfase para o PAISM - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher2” (Aquino, 1997) há ainda uma forte tendência, na definição dos serviços de saúde, a considerar os problemas de saúde das mulheres quase exclusivamente como problemas de saúde reprodutiva, onde denota-se a definição da identidade feminina badenota-seada na maternidade e na valorização das mulheres pela sua capacidade reprodutiva.
• Envelhecimento
Muitos são os aspectos a serem considerados no processo de envelhecimento da população brasileira, dentre eles pode-se destacar aquele que se refere ao processo de feminização da velhice, fruto dos amplos diferenciais no volume de idosos por sexo, sendo muito maior o número de mulheres que sobrevivem até atingir o grupo etário 60-64 anos e, uma vez fazendo parte dele, permanecem vivas por muito mais tempo do que os homens (Moreira, 1997).
1
Entre outros, o 1º Encontro Nacional sobre Saúde, Sexualidade e Aborto (1983), no Rio de Janeiro; o 1º Encontro Nacional de Saúde das Mulheres (1984), em Itapecirica da Serra; I Conferência Nacional de Saúde e Direitos Reprodutivos (1986); Encontro Nacional Saúde da Mulher: um Direito a ser Conquistado (1989), em Brasília.
2 Brasil formulou o PAISM - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, em 1983, que até hoje
não foi implementado em todas as cidades brasileiras. São poucas as unidades de saúde a oferecer este serviço à comunidade e muitas que oferecem o fazem de forma precária.
Este fato se repete em todas as Regiões do Brasil (Tabela 1) com exceção da Região Nordeste o que provavelmente resulta da má qualidade da informação devido à alta percentagem de omissão dos registros de óbitos.
Tabela 1
População Idosa Residente por Sexo e Grupo Etário Região e Unidades da Federação do Brasil
1996
População de 60 e + (1996) População de 65 e + (2001) Proporção de
Região/UF Masculina Feminina Masculina Feminina Masculina Feminina
Região Norte 289245 278329 245997 249833 85,05 89,76 .. Rondônia 31215 23782 27074 21660 86,73 91,08 .. Acre 13232 11383 11617 10257 87,80 90,11 .. Amazonas 53972 54066 46795 50331 86,70 93,09 .. Roraima (**) 4922 4195 4835 4412 98,23 105,18 .. Pará 144461 147392 120079 129894 83,12 88,13 .. Amapá 7071 7422 6596 7213 93,28 97,18 .. Tocantins 34372 30089 29018 26084 84,42 86,69 Região Nordeste 1615728 1870877 1303489 1589230 80,68 84,95 .. Maranhão 171981 175190 138700 148270 80,65 84,63 .. Piauí 96065 105851 78954 90256 82,19 85,27 .. Ceará 258938 301145 215834 262113 83,35 87,04 .. Rio Gde do Norte 101873 116359 83742 100389 82,20 86,28 .. Paraíba 143071 170996 113224 141895 79,14 82,98 .. Pernambuco 275432 338799 217479 285782 78,96 84,35 .. Alagoas 81748 96115 65006 80028 79,52 83,26 .. Sergipe 50915 62415 41583 53409 81,67 85,57 .. Bahia 435705 504007 348989 427099 80,10 84,74 Região Sudeste 2546348 3203028 2034714 2766699 79,91 86,38 .. Minas Gerais 634556 759470 509323 644489 80,26 84,86 .. Espírito Santo 97468 110447 80816 98510 82,92 89,19 .. Rio de Janeiro 561209 770775 442831 666567 78,91 86,48 .. São Paulo 1253115 1562336 1001758 1357146 79,94 86,87 Região Sul 896662 1084057 700616 921967 78,14 85,05 .. Paraná 328788 358506 259564 303649 78,95 84,70 .. Santa Catarina 165098 194799 131778 169778 79,82 87,16 .. Rio Gde do Sul 402776 530752 309290 448515 76,79 84,51
Região Centro-Oeste 308227 306177 256544 269779 83,23 88,11
.. Mato Grosso do Sul 65913 63516 54274 55351 82,34 87,15 .. Mato Grosso 61428 50926 51721 45761 84,20 89,86 .. Goiás 143518 145709 119833 127041 83,50 87,19 .. Distrito Federal 37368 46026 30690 41623 82,13 90,43
Brasil 5656210 6742468 4541412 5797559 80,29 85,99
(*) Proporção da população de 60 anos e mais (1996) que sobreviveu até 2001. (**) A proporção de sobreviventes femininos deve estar afetada pela migração.
No Estado de São Paulo, existe uma expressiva superioridade numérica das mulheres. De um total de 3,1 milhões de idosos (60 anos e mais), no Censo de 2000, nada menos do que 55% são mulheres. Isto resulta em uma razão de sexos da ordem de
0,804 implicando na existência, aproximadamente, de 124 mulheres para 100 homens, com 60 anos e mais de idade.
As projeções elaboradas pela Fundação Seade, para 2020, mostram que a população idosa no Estado de São Paulo alcançará o contingente de aproximadamente 8 milhões de pessoas, dos quais 56,7% serão mulheres, determinando uma razão de sexos de 0,764. Fruto dos maiores contingentes de pessoas a adentrarem o grupo dos idosos no passado e do aumento projetado no diferencial de mortalidade na velhice entre homens e mulheres, em 2020, é provável que existam 13 mulheres para cada 10 homens idosos.
As evidências apontam, claramente, para a necessidade de políticas sociais que contemplem o fato de que “a maior sobrevivência feminina e sua maior longevidade, provavelmente, implicarão em que as mesmas viverão por muito tempo sozinhas, dependentes de arranjos institucionais de suporte na velhice” (Moreira, 1997). A mulher velha, sobrevivendo mais, está mais exposta à viuvez, e menos instrumentalizada que o homem para complementar aposentadorias e pensões miseráveis. Em uma sociedade marcada pelas desigualdades, o maior envelhecimento feminino pode significar a combinação de pobreza, doença e solidão.
• Mortalidade
Todo estudo de gênero da mortalidade implica necessariamente na análise dos diferenciais entre os sexos por causas específicas, podendo ajudar a compreender os determinantes do padrão desta mortalidade e a antecipar algumas tendências futuras, especialmente tendo-se em conta as profundas mudanças no papel social da mulher (Aquino et al., 1991).
No Brasil, a sobremortalidade masculina se explica basicamente pela magnitude das doenças do aparelho circulatório e das causas externas, sendo estas últimas as principais responsáveis. Acredita-se que a atual tendência venha a se manter, embora a longo prazo as diferenças entre os sexos possam se reduzir.
Durante muito tempo, a sobremortalidade masculina foi explicada essencialmente por diferenças biológicas entre os sexos, tais como maior imunidade das
mulheres para doenças infecciosas, maior proteção hormonal feminina para as doenças coronarianas, etc. . Ainda hoje, no âmbito da Epidemiologia, embora a categoria sexo seja contemplada na grande maioria dos estudos, esta aparece na sua dimensão estritamente biológica e as diferenças, de um modo geral, tendem a ser encaradas com naturalidade (Aquino et al., 1991).
Vallin em “Mortalité, sexe et genre” diz: “Menos numerosas ao nascer, as mulheres vivem mais tempo que os homens. Estas duas 'leis da natureza', impostas pela biologia à espécie humana parecem se completar para assegurar a presença de homens e mulheres em número quase idênticos na idade reprodutiva. Duas leis porém, que os comportamentos psicológicos e sociais podem modificar profundamente, dependendo de um ou outro sexo”.
Tabela 2
Esperança de Vida ao Nascer segundo o Sexo Alguns países selecionados
1995/2000 Esperança de Vida ao Nascer País Homens Mulheres Diferença em anos Estados Unidos 73.4 80.1 6.7 França 74.6 82.9 8.3 Rússia 58.0 71.5 13.5 Bangladesh 58.1 58.2 0.1 Índia 62.1 62.7 0.6 Irã 68.5 70.0 1.5 Brasil * 64,3 72,3 8.0 São Paulo * 65,3 74,6 9,3 Fontes: Vallin, 1999 e Ripsa, 2000
* 1999
Na grande maioria dos países a esperança de vida ao nascer das mulheres é superior a dos homens. (Tabela 2) Nos Estados Unidos, por exemplo, a diferença é de 6,7 anos, e na França ela ultrapassa 8,3 anos. Em certos casos é extremamente elevada como na Rússia, com uma diferença próxima a 14 anos, mas em outros essa diferença é muito menor, como por exemplo no Iran (1,5 anos) na Índia (0,6 ano) ou em Bangladesh (0,1 ano). Esta diversidade em si é suficiente para indicar que as diferenças entre as esperanças de vida de homens e mulheres não se deve unicamente a fatores biológicos. A diferença entre a mortalidade entre homens e mulheres não é somente uma questão da biologia dos sexos, é também, e sem dúvida sobretudo, uma questão de construção social dos sexos, ou seja, de gênero (Vallin, 1999).
No Brasil a esperança de vida das mulheres é 8 anos maior que a dos homens e, no Estado de São Paulo, este diferencial está acima de 9 anos.
Dessa forma, ainda que nenhum autor exclua a contribuição dos fatores biológicos, os trabalhos com ênfase nos fatores sociais e comportamentais vêm progressivamente ganhando mais espaço. A grande maioria, utilizando teorias de estilo de vida, faz inferências sobre determinantes das diferenças na mortalidade entre os sexos, a partir da análise da contribuição de causas específicas de morte.
Os principais determinantes da sobremortalidade masculina apontados, além da composição biológica, dizem respeito às diferenças no consumo de álcool e de tabaco, fatores de risco para os neoplasmas e para as doenças cardiovasculares; às diferenças na exposição a fatores de riscos do trabalho; a hábitos masculinos mais perigosos, como a direção de veículos e o uso de armas, e a comportamentos masculinos mais agressivos e mais competitivos, contribuindo para as violências e para um maior stress cotidiano.
Mudanças no papel das mulheres em diferentes sociedades ocidentais, tais como inserção no mercado de trabalho, aumento da escolaridade, redução do número de filhos, etc., têm despertado o interesse sobre o possível impacto nos diferenciais de adoecimento e de morte entre os sexos. Ao que parece, as chamadas “vantagens” femininas quanto ao tempo de sobrevida poderiam estar se reduzindo em decorrência dessas mudanças (Aquino et al., 1991).
Mortalidade por causa
A contribuição de causas como as doenças cardiovasculares e de causas externas para os diferenciais por sexo é descrita em vários estudos. Tanto o primeiro como o segundo grupo de causas são os principais responsáveis pelo ”excesso” de mortes masculinas, mas o que é peculiar à realidade brasileira diz respeito à enorme contribuição das causas violentas (Figura 1), onde o risco masculino de morrer por estas causas é elevadíssimo (Tabela 3).
Os neoplasmas (Tabela 4), que as seguem em ordem de importância, não têm grande expressão como contribuintes para os diferenciais, provavelmente pela relevância de cânceres como os de mama e colo uterino, que ocasionam altas taxas de mortalidade femininas e consequentemente, diminuem as diferenças entre os sexos.
No Brasil, o papel da mulher tem mudado muito, especialmente nas últimas duas décadas. Isso se expressa na crescente participação feminina como força de trabalho e como chefe de família, nas mudanças de comportamento quanto ao controle da reprodução e na maior organização política, através de movimentos específicos de mulheres.
Tabela 3
Taxa de Mortalidade de Pessoas com 10 Anos e Mais de Idade, por Causas Externas, segundo Sexo
Brasil e Regiões
Triênio 1996/98 Por 100.000
Regiões Total Acidentes de Trânsito
Outros Acidentes
Suicídios Homicídios Outras Causas Externas Homens BRASIL 141,6 39,0 27,8 8,1 53,3 13,4 Norte 123,4 33,9 27,2 6,8 47,3 8,1 Nordeste 143,9 36,3 31,9 6,4 54,3 15,0 Sudeste 151,5 38,2 28,4 7,1 63,4 14,5 Sul 115,3 45,4 20,8 14,3 26,4 8,4 Centro-Oeste 148,4 46,9 23,0 9,6 51,9 17,1 Mulheres BRASIL 33,4 11,9 8,5 2,7 6,3 4,0 Norte 31,6 11,9 6,4 3,4 7,2 2,6 Nordeste 32,4 10,1 10,0 2,1 6,0 4,2 Sudeste 33,0 11,0 9,0 2,1 6,5 4,3 Sul 31,2 13,9 6,4 4,2 4,1 2,5 Centro-Oeste 37,7 15,3 6,1 3,4 7,9 4,8 Fonte: Ministério da Saúde/Datasus/ Sistema de Informação de Mortalidade. Fundação IBGE;
Censos Demográficos e Estimativas. Fundação Seade
Tabela 4
Distribuição dos Óbitos com 10 Anos e Mais de Idade, por Capítulos da CID, segundo sexo Brasil e Regiões
Triênio 1996/98
Regiões Total Doenças do Aparelho
Circulatório Neoplasias
Doenças do Aparelho
Respiratório Causas Externas Demais Causas
Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres
BRASIL 100,0 27,6 35,1 12,0 14,3 9,2 10,3 19,3 5,2 31,9 35,1 Norte 100,0 20,5 26,3 8,9 12,7 6,2 8,0 23,9 6,8 40,5 46,2 Nordeste 100,0 21,9 26,9 7,3 9,8 5,7 6,8 18,8 4,4 46,3 52,0 Sudeste 100,0 29,3 37,8 12,8 15,4 10,1 11,5 19,5 5,2 28,3 30,2 Sul 100,0 31,1 39,6 16,4 17,4 12,0 11,9 16,4 5,1 24,1 26,0 Centro-Oeste 100,0 26,7 34,4 10,8 14,7 8,2 10,5 24,9 8,1 29,3 32,3
Fonte: Ministério da Saúde/Datasus/ Sistema de Informação de Mortalidade; Fundação Seade
Figura 1
Taxas de Mortalidade por Causas Externas, por Sexo Unidades da Federação 1996/98 100.000 Mulheres 20.0 to 30.0 30.0 to 40.0 40.0 to 50.0 50.0 to 60.0 Trânsito e Homicídios 50 25 12.5 TRANSITO HOMICÍDIOS
Taxa de Mortalidade Feminina por Causas Externas Unidades da Federação 1996/98 100.000 Homens 100.0 a 110.0 110.0 a 150.0 150.0 a 180.0 180.0 a 220.0 220.0 e mais Trânsito e Homicídios 50 25 12.5 TRANSITO HOMICÍDIOS
Taxa de Mortalidade Masculina por Causas Externas Unidades da Federação 1996/98
Fonte: Datasus
O impacto dessas mudanças sobre a saúde e como conseqüência sobre a morte, ainda é pouco conhecido, mas na medida em que estas adquirem hábitos e comportamentos que eram mais freqüentes na população masculina, como fumar e beber, ficam também mais expostas ao estresse e outros riscos associados às doenças crônicas, bem como aos acidentes e outros tipos de violência.
A inserção profissional expõe mulheres a fatores de risco diferenciados dos experimentados pelos homens devido aos tipos de ocupação, e com isso a entrada no mercado de trabalho não implica, necessariamente, numa equiparação de homens e mulheres quanto aos problemas de saúde relacionados ao trabalho. Entretanto, o fato destas incorporarem o mercado de trabalho não as tem desobrigado de suas funções tradicionais, o que implica no acúmulo de tarefas, com maior estresse físico e mental, além dos riscos ocupacionais conseqüentes à dupla jornada, sendo a sobrecarga de trabalho particularmente pesada. A ausência de equipamentos sociais, como creches e escolas, conjuga-se à permanência de relações de gênero tradicionais, extremamente assimétricas, sendo atribuída à mulher total responsabilidade no cuidado da casa e dos filhos, mesmo quando exerce jornadas de trabalho tão extenuantes quanto às do
marido/companheiro. Estes fatores podem eventualmente contribuir para mudar os diferenciais da mortalidade por sexo.
Apenas para ilustrar com um exemplo, dentre tantos, pode-se dizer que estando as mulheres cada vez mais expostas a desgastes físicos e psicológicos é possível supor que, a médio e longo prazos, doenças como os acidentes vasculares cerebrais e as doenças isquêmicas do coração entre as complicações mais freqüentes da hipertensão arterial, descrita como associada ao estresse, venham a ter impacto sobre a mortalidade por doenças cardiovasculares afetando sem sombra de dúvida o diferencial entre os sexos (Carrageta, 1994).
Dentro desse panorama é importante lembrar o aumento da mortalidade por Aids entre as mulheres, sendo que essa doença representa a principal causa de morte da população feminina entre 15 e 44 anos, Ao incidir predominantemente na população em idade reprodutiva, a AIDS tem assumido um papel de desestabilizador dos níveis de mortalidade feminina.
De qualquer modo, a sobremortalidade masculina, no Brasil, por todas as causas deve se manter no curto prazo, especialmente porque um dos principais componentes para sua manutenção – o maior risco masculino de morrer por causas externas – não deve ser afetado de modo substancial pelas mudanças recentes no papel social da mulher.
• Doenças sexualmente transmissíveis (DST) e HIV
Existe um número significativo de doenças que são transmitidas através do contato sexual representando um grave problema por suas repercussões médicas, sociais e econômicas. As doenças sexualmente transmissíveis (DST) ocorrem com maior freqüência nos países em desenvolvimento, onde constituem a segunda maior causa de perda de vida saudável entre mulheres de 15 a 45 anos (Dallabetta et al., 1997).
A dificuldade das mulheres - relacionadas com a forma como se constróem as relações de poder a nível da sexualidade - para exigir dos seus parceiros sexuais o uso de preservativos, convertem as suas relações sexuais em situações de alto risco em termos de transmissão de DST. Estas têm, geralmente, pouco ou nenhum controle
quanto às decisões relativas a quando e sob quais condições ter relação sexual, com relação ao uso do condom pelo parceiro e, menos ainda, das condutas sexuais dele.
Jiménes e seus colegas afirmam que “As DST têm sido associadas à promiscuidade sexual, provocando estigma moral e social nas pessoas que as contraem, levando à deterioração de seus relacionamentos e desvalorização social.” (Jiménez et al., 2001). Os autores ponderam ainda que a conseqüência disso é que algumas mulheres optam por não procurar os devidos cuidados médicos e, as seqüelas decorrentes da ausência de tratamento causam muito sofrimento devido às inúmeras complicações como, por exemplo, doença inflamatória pélvica, o que possibilita a ocorrência de esterilidade, gravidez ectópica, parto prematuro, infeções puerperais, dor pélvica crônica, etc. Outras complicações associadas às DST são aborto, ruptura prematura de membranas, oftalmia purulenta do recém-nascido, sífilis congênita, baixo peso ao nascer e mortes perinatais. Há ainda evidências de associação entre a infecção por Papilomavirus Humano (HPV) e maior risco de ter câncer de colo do útero.
Somada as DST existe ainda a alta incidência e prevalência de infecção pelo HIV em mulheres, que na maioria das vezes é transmitido através do contato sexual. Segundo o Ministério da Saúde, a feminilização da Aids é um fato: há 15 anos havia 70 homens para uma mulher com AIDS, hoje há apenas dois. Somente para ilustrar o fenômeno, exibe-se os casos de óbitos por AIDS para o Estado de São Paulo na Tabela 5 (Gráfico 1).
O que se observa em relação à prevenção das DST são campanhas dirigidas a mudar o comportamento sexual, estimulando a abstinência, a prática da monogamia e o uso do condom masculino. Assim, tem-se encorajado o uso do condom pelo casal para prevenir as DST/AIDS; entretanto, pesquisas mostram que os casais heterossexuais com relações consideradas, por eles, fixas ou de longa duração, não adotam este método de forma regular.
Tabela 5
Evolução do Número de Óbitos por Aids, segundo o sexo
Estado de São Paulo 1988/2000
Relação entre
Anos Homens Mulheres os sexos
1988 933 138 6,76 1989 1.429 232 6,16 1990 2.636 462 5,71 1991 3.496 722 4,84 1992 4.113 908 4,53 1993 5.163 1.270 4,07 1994 5.606 1.485 3,78 1995 5.850 1.889 3,10 1996 5.371 1.898 2,83 1997 3.983 1.553 2,56 1998 3.255 1.336 2,44 1999 3.057 1.200 2,55 2000 2.940 1.241 2,37
Fonte: Fundação Seade, "Sistema de Mortalidade por Aids - SAIDS".
Sexo
Tem sido considerado pouco provável que as mulheres pensem na possibilidade de contaminar-se com DST/HIV, pois não se consideram promíscuas, confiam e conhecem seus parceiros e têm relações sexuais envolvidas em sentimentos afetivos. “Não se sentir
Gráfico 1
Óbitos por Aids, segundo o Sexo Estado de São Paulo
1988 - 2000 -1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Anos Óbitos Homens Mulheres
em risco, provavelmente, está associado ao pouco conhecimento que as mulheres possuem sobre o significado desse termo e acerca da possibilidade de se contaminarem, mesmo sendo monógamas” (Jiménez et al, 2001) sendo que o problema agrava-se entre as mulheres de menor nível sócio-econômico e escolaridade pela falta de informação adequada.
É, portanto, fundamental promover atividades que enfatizem a necessidade da reflexão conjugal sobre os riscos de infectar-se com essas doenças, de modo a propiciar processos verdadeiros de mudança por parte do casal. Ao serem conduzidas ações educativas que visem à prevenção das DST/HIV, o primeiro passo deve ser uma discussão a respeito da vida privada do casal sob uma perspectiva de gênero. Sem estas precauções, pensar na estratégia de propor a disseminação ampla do uso do condom – em especial, entre pessoas com relações estáveis ou monogâmicas – parece um tanto irreal e ineficiente (Jiménez. et al., 2001).
• Mortalidade Feminina Câncer do Colo do Útero
No Brasil, estima-se que o câncer do colo do útero seja o segundo mais comum na população feminina, só sendo superado pelo de mama (Tabela 6). Este tipo de câncer representa 15% de todos os tumores malignos em mulheres. É uma doença que pode ser prevenida, estando diretamente vinculada ao grau de subdesenvolvimento do país.
De acordo com as Estimativas sobre Incidência e Mortalidade por Câncer do Instituto Nacional de Câncer (INCA), para 2001, estima-se 3.725 óbitos e o diagnóstico de 16.270 novos casos.
Vários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo do útero. Os fatores sociais, ambientais e os hábitos de vida, tais como baixas condições sócio-econômicas, atividade sexual antes dos 18 anos de idade, pluralidade de parceiros sexuais, hábito de fumar (diretamente relacionado à quantidade de cigarros fumados), parcos hábitos de higiene e o uso prolongado de contraceptivos orais são os principais. Estudos recentes mostram ainda que o vírus do papiloma humano (HPV) e o Herpesvírus Tipo II (HSV) têm papel importante no desenvolvimento da displasia das
células cervicais e na sua transformação em células cancerosas. O vírus do papiloma humano (HPV) está presente em 94% dos casos de câncer do colo do útero.
Apesar do conhecimento cada vez maior nesta área, a abordagem mais efetiva para o controle do câncer do colo do útero continua sendo o rastreamento através do exame preventivo (Figura 2). É fundamental que os serviços de saúde orientem sobre o que é e qual a importância do exame preventivo, pois a sua realização periódica permite reduzir em 70% a mortalidade por câncer do colo do útero na população de risco. Figura 2
Taxa de Mortalidade Feminina por Câncer de Colo de Útero Unidades da Federação
Óbitos por 100 mil mulheres Até 5
5 a 7 7 a 9 9 e mais 1996/98
Fonte: Ministério da Saúde/Datasus/ Sistema de Informação de Mortalidade. Fundação IBGE;
O fato dos estados de Rondônia, Roraima, Paraíba, Alagoas e Minas Gerais acusarem uma taxa abaixo de 5 óbitos por câncer de útero (por 100 mil mulheres) pode estar sujeito a subenumeração dos óbitos ou por má declaração da causa de morte, ou ainda podem alguns desses estados (muito pouco provável) revelarem uma atenção à
saúde de tal ordem boa que esta doença é atendida prontamente que não chega a levar a óbito.
Tabela 6
Taxa de Mortalidade de Mulheres com 10 Anos e Mais de Idade, por Neoplasias Brasil e Regiões
Por 100.000 mulheres
Regiões Total Câncer de Mama Câncer de Pulmão Câncer de Estômago Câncer do Colo do Útero Câncer Colorreta l Demais Cânceres Triênio 1991/93 BRASIL 79,3 12,0 5,6 6,6 6,3 5,0 43,8 Norte 52,9 5,0 3,8 5,6 8,5 2,1 27,9 Nordeste 59,8 8,4 3,5 4,4 7,0 2,8 33,8 Sudeste 92,0 15,0 6,4 8,1 5,4 6,5 50,6 Sul 97,6 14,2 8,4 7,6 6,8 6,7 53,8 Centro-Oeste 58,8 7,8 4,7 4,5 6,2 2,9 32,7 Triênio 1996/98 BRASIL 92,0 14,4 7,2 6,8 6,6 6,1 50,9 Norte 59,3 6,1 4,9 6,1 9,3 3,1 29,9 Nordeste 70,8 9,8 4,7 4,9 7,5 3,3 40,5 Sudeste 97,9 16,6 7,3 7,6 5,5 8,0 52,9 Sul 105,9 15,2 10,1 7,3 7,3 7,9 58,0 Centro-Oeste 68,2 9,3 6,1 4,5 7,0 3,9 37,4
Fonte: Ministério da Saúde/Datasus/ Sistema de Informação de Mortalidade. Fundação IBGE;
Censos Demográficos e Estimativas. Fundação Seade
Câncer de Mama
O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres devido à sua alta freqüência e sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção de sexualidade e a própria imagem corporal. Ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.
Este tipo de câncer representa, nos países ocidentais, uma das principais causas de morte das mulheres. As estatísticas indicam o aumento de sua freqüência tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes em suas taxas de incidência ajustadas por idade nos registros de câncer de base populacional de diversos continentes. Nos Estados Unidos, a Sociedade Americana de Cancerologia indica que uma em cada 10 mulheres tem a probabilidade de desenvolver um câncer de mama durante a sua vida.
No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. Dos 154.880 novos casos de câncer, com previsão de serem diagnosticados em 2001, o câncer de mama será o principal a atingir a população feminina, sendo responsável por 31.590 novos casos e 8.670 óbitos.
Figura 3
Taxa de Mortalidade Feminina por Câncer de Mama Unidades da Federação
1996/98
Óbitos por 100 mil mulheres Até 6
6 a 9 9 a 13 13 e mais
Fonte: Ministério da Saúde/Datasus/ Sistema de Informação de Mortalidade. Fundação IBGE;
O sintoma do câncer de mama já localmente detectável ao exame físico é o aparecimento de nódulo ou caroço no seio, com ou sem irritação e dor no local.
As causas de câncer de mama são ainda desconhecidas. O histórico familiar constitui o fator de risco mais importante, especialmente se o câncer ocorreu na mãe ou em irmã, se foi bilateral e se desenvolveu antes da menopausa. Outro fator de risco é a exposição à radiação ionizante antes dos 35 anos. A menopausa tardia (além dos 50 anos, em média) está associada a uma maior incidência, assim como a primeira gravidez após os 30 anos de idade. No entanto, ainda não está comprovado se a mulher que
retarda intencionalmente a gravidez para depois dos 30 anos tem maior risco de que aquelas cuja gravidez não pôde ocorrer espontaneamente.
Continua sendo alvo de muita controvérsia o uso de contraceptivos orais no que diz respeito à sua associação com o câncer de mama. Aparentemente, certos subgrupos de mulheres, com destaque para as que usaram pílulas com dosagens elevadas de estrogênios ou por longo período de tempo, têm maior risco. Outro fator de risco é a ingestão regular de álcool, mesmo que em quantidade moderada, que gera um aumento moderado do risco de câncer de mama.
As formas mais eficazes para detecção precoce do câncer de mama são o auto-exame das mamas, o auto-exame clínico e a mamografia. Talvez a falta de esclarecimento da população e de equipamento do sistema de saúde contribuem para que o registro das causas dos óbitos não seja de qualidade fidedigna fazendo com que as taxas apareçam reduzidas mascarando a realidade de alguns estados (Figura 3).
Aborto e mortalidade materna
O número de abortos clandestinos praticados no Brasil é, em razão da própria ilegalidade do ato, desconhecido. Qualquer estimativa incorre no risco de supervalorizar ou de subestimar o problema.
O mesmo já não se pode afirmar em relação à mortalidade de mulheres em conseqüência do aborto. Embora não existissem estatísticas nacionais confiáveis, várias investigações sobre a mortalidade materna (morte de mulheres durante a gestação, parto e puerpério, exceto as decorrentes de eventos acidentais ou incidentais) têm avaliado qual o papel desempenhado pelo aborto na gênese dessa mortalidade (Bacha e Grassioto, 1994).
Autores que vem estudando a mortalidade materna concluíram que o aborto é responsável por aproximadamente 10% das mortes maternas de causa obstétrica direta.
As estatísticas oficiais devem ser interpretadas com reservas no que concerne à mortalidade materna, em virtude do sub-registro significativo desse evento (WHO, Unicef, 1997).
A contribuição do aborto no obituário materno parece estar muito mais relacionada não à sua forma de início, se espontâneo ou provocado, mas às condições em que é atendido. De fato, quando está garantido o acesso da mulher a um serviço de boa qualidade para o tratamento do aborto - quer seja para induzi-lo ou para complementá-lo quando já se iniciou espontaneamente - o risco de morte decorrente é quase desprezível. Os países onde o aborto é permitido e que dispõem de um sistema de saúde organizado são bons exemplos desta afirmação (Valongueiro, 2000).
Cerca de 25% da população mundial - e aí se inclui o Brasil - vive em países onde o aborto é ilegal. Sabe-se que a ilegalidade não tolhe a prática do aborto, mas exerce uma forte influência na relação entre as condições em que o aborto é executado versus o status sócio-econômico da mulher. De fato, no Brasil, as condições em que o aborto é praticado são muito variadas. Desde clínicas sofisticadas dotadas de ambiente adequado, equipamento, técnicas modernas e profissionais qualificados até "quartinhos de fundo de quintal" (Bacha. e Grassioto, 1994). Ou seja, o risco de morte ou de lesões permanentes em conseqüência de um aborto clandestino praticado no Brasil depende, em última instância, não só da clandestinidade em si, mas do poder aquisitivo da mulher. São as mulheres pobres, aquelas cuja qualidade de vida já está marcadamente prejudicada pela dificuldade de acesso à educação, alimentação e cuidados básicos de saúde que engrossam as estatísticas de mortalidade por aborto.
Observações finais
Este artigo procurou mostrar que a saúde da mulher, além de ser diferencial em relação a do homem devido a sua estrutura biológica, o é também em relação a sua atividade na sociedade e na sua inserção no contexto sócio-cultural. No entanto, não se teve a pretensão de completar a análise exaustiva, procurando apenas dar uma contribuição para a discussão do tema.
Referências Bibliográficas
AQUINO, E. Relatório de Atividades 95-96 abril, G.T. Gênero e Saúde , ABRASCO- 1997
AQUINO, E.M.L., MENEZES, G.M.,AMOEDO, M.B.E., NOBRE, L.C.C. - Mortalidade feminina no Brasil: Sexo Frágil ou Sexo Forte ? Cadernos de Saúde Publica, RJ, 7(2):174-189 , abr/jun, 1991
BACHA, A. M. & GRASSIOTO, O. R. Aspectos Éticos das Práticas Abortivas Clandestina, Revista Bioética – Vol 2 no1 1994 – www.cfm.org.br
CARRAGETA, M.O. - O Que é Diferente na Cardiopatia Isquémica da Mulher – Jornal do Coração 1994 – Almada, Portugal, 1994
CASAS, M.I., SILVA T.da , LOFORTE, A., MEJIA M. - Perfil de Género da Província de Nampula Relatório Final, Anàlise do Capítulo VI : Saúde numa Perspectiva de Género Maputo-Nampula, Outubro 1998
DALLABETTA, G.; LYN, M.; LAGA, M. & ISLAM, M., 1997. DST: Impacto global do problema e desafios para o controle. In: Controle da Doenças Sexualmente Transmissíveis. Manual de Planejamento e Coordenação de Programas (G. Dallabetta, M. Laga & P. Lamptey, org.), pp. 1-22, Rio de Janeiro: Editora Te Corá.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER – MINISTÉRIO DA SAÚDE – http//www.inca.org.br – consulta em maio de 2001.
JIMÉNEZ, A. L., GOTLIEB, S. LÉA DAVIDSON, L.HARDY, E. . Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis em mulheres: associação com variáveis sócio-econômicas e demográficas. Cad. Saúde Pública, Fevereiro 2001, vol.17 no.1.
MACCORMACK, Carol, Planning and Evaluating Women's Participation in Primary Health care.- In: Soc. Sci. Med. Vol. 35.No.6.pp 831-837, 1992. Great Britain.
MOREIRA, M.de M., Envelhecimento da População Brasileira, Tese de Doutorado apresentada ao Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional - CEDEPLAR - da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, em 1997
OPPONG, C. e WERY,R. Women’s Roles and demographic change in Sub-Saharan Africa. IUSSP, 2001.
PAIVA, M.S. - A Feminilização da Aids: Uma Questão de Gênero? Revista Brasileira de Enfermagem, nº 1-Jan/Mar.1999 - V. 52
VALONGUEIRO, S. – Mortalidade (Materna) por Aborto: fontes, métodos e instrumentos de estimação Anais ABEP 2000
WHO, UNICEF – The Sisterhood Method to estimaty maternal mortality, Guidana notes for potencial user, 1997
