PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA

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PROTOCOLO DE

DOR TORÁCICA

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PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS

RESPONSÁVEIS PELA ELABORAÇÃO, APROVAÇÃO E VALIDAÇÃO DO PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA

ELABORAÇÃO:

MÉDICO:

Dr. Sandro Salgueiro Rodrigues CRM 5391

ENFERMEIRAS:

Carmem Rachel Alves de Paula Flôr COREN 258.046

Lorena Matoso Vilela de Santana COREN 331.668

Anna Paula Landim Pequeno COREN 261917

APROVAÇÃO: VALIDAÇÃO:

Dr. Nilson Moura Fé CRM 5679 Setembro/ 2015

Conceição Almeida Carvalho COREN 88610

Amanda Barbosa Rodrigues COREN 439364

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SUMÁRIO

OBJETIVO... 04

DEFINIÇÃO... 04

CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)... 06

ETIOLOGIA DA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)... 06

FATORES DE RISCO PARA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC)... 07

SINAIS DE ALERTA PARA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)... 07

DIAGNÓSTICO... 08

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE COM DOR TORÁCICA... 09

IAM COM SUPRA DE SEGMENTO ST... 10

-ORGANOGRAMA DAS AÇÕES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM IAMCSST... 10

-CÓDIGO IAMCSST... 11

TERAPIA ADJUVANTE... 12

ELEIÇÃO DA ESTRATÉGIA DE REPERFUSÃO: TROMBÓLISE QUÍMICA OU ATC PRIMÁRIA?... 12

-ATC PRIMÁRIA... 13

-TROMBÓLISE QUÍMICA... 13

-PROTOCOLO DE TROMBÓLISE VENOSA... 14

ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS... 14

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) SEM SUPRA DE SEGMENTO ST... 15

ORGANOGRAMA DAS AÇÕES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM SCASSST... 16

-FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE COM SCASSST... 17

METAS DO PROTOCOLO... 18

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL A PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)... 18

-FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A PCR... 21

ANEXOS 23 -CHECKLIST DE ATENDIMENTO – IAMCSST... 23

REFERÊNCIAS... 24

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OBJETIVO

Este protocolo tem por objetivo padronizar o atendimento a pacientes com queixas de dor torácica aguda ou de seus equivalentes, ou seja, sintomas compatíveis com a possibilidade de serem decorrentes de uma Síndrome Coronária Aguda (SCA) ou de outras doenças cardiovasculares graves. Além do envolvimento da equipe multiprofissional: recepcionistas da emergência/portaria, corpo de enfermagem, da farmácia e laboratório do hospital, equipe de sobreaviso da hemodinâmica, médicos plantonistas da emergência e da UTI, corpo clínico de cardiologistas e hemodinamicistas.

DEFINIÇÃO

Dor torácica é a sensação de dor ou desconforto percebida de diversas formas, com localização na região anterior do tórax. A maneira de sentir a dor e o modo de caracterizá-la varia de pessoa para pessoa. Varia também em função das condições psicológicas e do ambiente, em um determinado momento (figura 1).

Frente a um sintoma de dor, devemos definir os seguintes aspectos: localização, irradiação, característica, duração, fatores precipitantes, fatores que melhoram e pioram a dor e, ainda, os sintomas associados.

1. Localização:

A dor de origem cardíaca causada pela doença arterial coronariana (angina do peito ou infarto do miocárdio) é localizada na região central do tórax (retroesternal) e difusa. Uma dor em um dos lados do tórax e bem localizada, provavelmente sua origem não seja a doença arterial coronariana.

2. Irradiação:

Quando falamos em dor torácica de origem cardíaca, subentende-se toda uma área de possível de irradiação, que vai desde a mandíbula até o umbigo, incluindo ambos os braços, a região posterior do tórax, o pescoço, a mandíbula e a boca do estômago. Dores localizadas fora desses limites não costumam ter origem cardíaca. Uma dor torácica anterior, irradiada para ambos os braços, é altamente sugestiva de uma origem coronariana.

3. Característica:

A dor torácica coronariana é difusa e percebida como um aperto, opressão, pressão ou queimação. A dor torácica, referida como pontadas ou agulhadas, raramente tem origem coronariana.

4. Duração:

A dor da angina do peito costuma durar de 5 a 20 minutos. Uma dor torácica com características de doença arterial coronariana, mas com duração superior a 20 ou 30 minutos, sugere infarto do miocárdio.

5. Fatores precipitantes:

A dor torácica coronariana costuma ser precipitada pelo exercício físico, estresse emocional ou após uma refeição mais pesada e de difícil digestão.

6. Fatores de melhora e piora:

A dor torácica coronariana não costuma ter fator de piora, como a palpação do tórax, respiração profunda, mudança na posição do corpo ou movimentação dos braços. Costuma aliviar espontaneamente com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores coronarianos).

7. Sintomas associados:

A dor torácica coronariana poderá estar acompanhada de falta de ar (dispneia), sudorese, náuseas e vômitos (indicativos de infarto do miocárdio), palpitações e palidez. A presença de tosse, febre, azia e

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PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS outros sintomas, podem sugerir outras causas para a dor torácica, com doenças respiratórias ou do

aparelho digestivo.

Figura 1

Após avaliação dos aspectos da dor, classifica-la em um dos quatro grupos abaixo:

1. Definitivamente anginosa é caracterizada como, dor ou desconforto retroesternal ou precordial em opressão ou queimação, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo-se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço ou ambos, com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou uso de nitrato em menos de 10 minutos (Chaitman et al., 1981).

2. Provavelmente anginosa tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa.

3. Provavelmente não anginosa tem poucas características da dor definitivamente anginosa é uma dor atípica.

4. Definitivamente não anginosa não possui nenhuma característica da dor anginosa e é fortemente indicativa de diagnóstico não cardiológico (Pesaro et al., 2007).

A doença arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de óbito no mundo inteiro. Nenhuma outra doença tem maior impacto clínico ou determina maiores gastos financeiros. O mecanismo da DAC geralmente se relaciona à obstrução da luz da artéria coronária por uma placa aterosclerótica, fazendo com que o fluxo sanguíneo se torne insuficiente para uma determinada região do miocárdio, devido ao desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio. A DAC pode se apresentar em sua forma crônica, como na angina estável, ou como uma síndrome coronariana aguda (SCA), que engloba a angina instável (AI) e o infarto agudo do miocárdio (IAM).

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PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS A síndrome coronária aguda (SCA) envolve uma série de condições clínicas que incluem desde a isquemia

silenciosa, a angina aos esforços, a angina instável até o infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instável e o infarto do miocárdio são as síndromes que apresentam pior prognóstico, com elevado risco de sequelas e óbito.

A doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DA TASUS. Nos Estados Unidos da América cerca de 4 a 5 milhões de pessoas procuram os serviços de saúde com quadro sugestivo de isquemia miocárdica. Deste total 2 milhões recebem confirmação do diagnóstico. Cerca de 1,5 milhão apresentam infarto agudo do miocárdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital. (GANEM, 2012)

CLASSIFICAÇÃO DA SCA

São duas as formas de apresentação da SCA (figura 2): aquela com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), e aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciação é essencial para o tratamento imediato do IAMCSST através da reperfusão miocárdica.

A SCASSST se subdivide em angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos têm apresentações clínicas e eletrocardiográficas semelhantes, sendo distinguidas apenas pela elevação (IAMSSST) ou não (AI) dos marcadores de necrose miocárdica, como troponina e creatinofosfoquinase – fração MB (CK-MB), após algumas horas do início dos sintomas.

Figura 2

ETIOLOGIA DA SCA

1. Fatores desencadeantes mais comuns:

· Instabilização de placa aterosclerótica, com ativação e agregação plaquetárias associada à formação do trombo. O risco de ruptura da placa depende da sua composição e vulnerabilidade

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PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS (tipo de placa) e do grau de estenose (tamanho da placa). A maioria de todos os trombos

relacionados ao infarto surge em placas que causam apenas leve a moderada estenose. Se o trombo é oclusivo, geralmente há necrose transmural na parede miocárdica suprida pela artéria afetada, com aparecimento de supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Nas SCASSST, o trombo produz estreitamento grave das artérias coronárias, sem levar a oclusão total.

· Progressão da Lesão Aterosclerótica, com obstrução coronariana progressiva, acompanhada de angina em caráter progressivo.

· Aumento da demanda de oxigênio, em casos de estenose coronariana prévia, por fibrilação atrial com rápida resposta ventricular, febre, tireotoxicose, estenose aórtica, entre outras causas.

2. Causas menos comuns de SCA:

· Embolia coronariana (endocardite infecciosa, trombos murais, valvas protéticas),

· Processos inflamatórios (viroses, aortite sifilítica, arterite de Takayasu, poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico, sequela de radioterapia),

· Uso de cocaína (produzindo vasoespasmo coronariano e/ou lesão endotelial)

· IAM com artérias coronarianas angiograficamente normais (Vasoespasmo/ Doenças da microcirculação).

FATORES DE RISCO PARA DAC

· Tabagismo

· Hipertensão arterial

· Dislipidemia

· História familiar de DAC precoce (homem <55anos e mulher < 65anos)

· Diabetes mellitus

SINAIS DE ALERTA PARA SCA

· História de angina, IAM, ACTP

· Dor pior que a angina prévia ou similar a IAM prévio

· Dor > 15 minutos

· Irradiação pescoço, MSE

· Alívio com nitrato e repouso

· PAS < 110 mmHg

· Sudorese fria

· Palidez

· Dispneia

· Náuseas / vômitos

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DIAGNÓSTICO

Anamnese

Dor Típica

Qualidade Desconforto difuso,

constritiva ou em peso

Localização Retroesternal

Irradiação Ombro, braço E, braço D, pescoço ou mandíbula

Não alterada por Posição, movimento, palpação

Início Geralmente em repouso

Sinais e sintomas associados

Sudorese, náuseas, vômitos ou dispneia

Sintomas atípicos Mal estar, indigestão, dor epigástrica e sudorese, principalmente em idosos e em portadores de diabete melito (DM).

Fatores de risco Tabagismo, HAS, dislipidemia, DM e história familiar de DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos)

ECG

IAMCSST

Supradesnivelamento ST em 2 ou mais derivações consecutivas (>1mm nas derivações periféricas ou >2mm nas precordiais) ou

BCRE novo ou presumivelmente novo

SCASSST

Incaracterístico

Infradesnivelamento ≥ 0,5mm em duas ou mais derivações consecutivas

Inversão T ≥ 2 mm em derivações sem onda Q

MNM (marcadores de necrose miocárdica)

Troponina

Na admissão VN = acima do percentil 99 do kit utilizado

Após 6-12h da dor

ou CK-MB Após 6h da dor VN = acima do percentil 99 do kit utilizado

Após 12h da dor

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE COM DOR TORÁCICA

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IAM COM SUPRA DE ST

O início da estratégia de abordagem dos pacientes admitidos com IAMSS T constitui no adequado reconhecimento e triagem dos casos de dor torácica com rápida admissão à sala de Emergência, repouso ao leito e realização de ECG de 12 derivações num prazo não superior a 10 minutos. Nesse período, a realização de uma anamnese e exame físico dirigidos para a queixa referida devem ser realizados. O diagnóstico eletrocardiográfico consiste na:

· Presença de supradesnivelamento ≥ 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivações contíguas

(supra de ST > 2 mm de V1 a V3), ou

· Reconhecimento de Bloqueio de Ramo Esquerdo novo.

ORGANOGRAMA DAS AÇÕES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM IAMCSST

Dor torácica

1. Reconhecimento pelo serviço de triagem, 2. Repouso no leito, 3. Anamnese e Exame Físico

dirigidos, 4. Realização de ECG

( máx 10 minutos).

Supradesnível de ST ou BRE

novo?

CÓDIGO IAMCSST +

Início da Terapia Adjuvante

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CÓDIGO IAMCSST (INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO

SEGMENTO ST)

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TERAPIA ADJUVANTE

Após o diagnóstico clínico e eletrocardiográfico, recomenda-se:

• Repouso: mesmo para os pacientes estáveis hemodinamicamente e sem precordialgia;

• Jejum: no mínimo de 4h para a realização de exames com sedação, para reduzir o risco de aspiração pelos vômitos. Vale ressaltar que, nas emergências, o jejum ficará a critério do anestesista;

• Oxigenoterapia: deve ser realizada através da administração de O2 por cateter nasal com fluxo de 3L/min nas primeiras horas e depois, caso saturação < 90% ou durante episódio de dor. A administração de oxigênio é baseada em estudos experimentais que sugerem redução de infarto com essa terapia;

• Monitorização cardíaca contínua: para detecção e tratamento precoces de arritmias primárias;

monitorização eletrocardiográfica contínua (na derivação com maior supradesnivelamento do segmento ST). A frequência do controle de pressão arterial depende da gravidade da doença. Controle a cada hora até obter estabilidade, a partir daí a cada 4h;

• Obtenção de acesso venoso periférico calibroso em MSE para administração de medicamentos e soluções;

• 1 - Terapia antiagregante: administrar o ácido acetil-salicíco (AAS) na dose de 200 mg por via oral, previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos salicilatos ou na presença de sangramentos ativos quando da admissão hospitalar. O uso precoce do AAS reduz o risco de morte em 23% (quando utilizado de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinolítico). Associar ao Ticagrelor (BRILINTA) na dose de ataque 180mg por via oral;

• 2- Analgesia e sedação: diminui a intensidade da dor (que gera ansiedade e amplifica a resposta autonômica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o consumo miocárdico de oxigênio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 2 a 4 mg cada 5-15 minutos por via intravenosa até o alívio da dor (dose máxima de 25 a 30 mg) ou evidência de toxicidade (hipotensão, depressão respiratória ou vômitos frequentes). Hipotensão pode ocorrer em pacientes hipovolêmicos.

Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar Atropina 0,5-1,0 mg. Na ocorrência de depressão respiratória utilizar Naloxona 0,1-0,2 mg. O uso rotineiro de ansiolíticos não é recomendado.

• 3- Nitratos: são medicamentos que promovem vasodilatação arterial e principalmente venosa, diminuem a pré e pós-carga ventricular, trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio. Não devem ser utilizados de rotina, visto que não diminuem mortalidade e sim morbidade. São utilizados para alívio de dor isquêmica, congestão pulmonar e diminuição pressórica. Logo após o primeiro ECG, nos casos em que houver dor torácica isquêmica, deve ser administrado 1 comprimido de nitrato sublingual (isordil), desde que não haja contraindicações (infarto de ventrículo direito uso de sildenafil ou derivados nas últimas 24h, hipotensão arterial).

ELEIÇÃO DA ESTRATÉGIA DE REPERFUSÃO: TROMBÓLISE QUÍMICA OU ATC PRIMÁRIA?

Uma vez feito o diagnóstico de IAMCSST é importante a eleição de adequada estratégia de reperfusão, visando a obtenção de fluxo efetivo no território da artéria acometida. A escolha da terapia de reperfusão depende da disponibilidade e experiência de cada centro com a estratégia a ser desempenhada. No Hospital São Carlos (HSC) recomendamos a realização de angioplastia primária como primeira

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PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS abordagem, porém esta decisão deve ser realizada no serviço de Pronto Atendimento, a fim de reduzir o

tempo de isquemia. Cabe salientar também que a angioplastia primária constituirá a única terapia de reperfusão possível nos casos onde houver contraindicação à realização de trombólise química.

Como justificativas para a adoção desta estratégia salientamos que a angioplastia primária:

1. Redução de mortalidade em condições específicas como no choque cardiogênico;

2. Menor índice de complicações imediatas;

3. Menor taxa de complicações tardias (reinfarto, reoclusão, ruptura ventricular, internações decorrentes de disfunção ventricular);

5. Menor período de permanência hospitalar com redução do custo global do tratamento.

ATC PRIMÁRIA

TROMBÓLISE QUÍMICA

A terapia trombolítica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com IAMCSS. O benefício da trombólise na mortalidade é mais dependente do tempo de isquemia do que a ICP primária, sendo maior nas primeiras 6 horas do início dos sintomas, não havendo benefício demonstrado após 12 horas de evolução.

Figura 3

Elegibilidade: Serão elegíveis para reperfusão imediata todos os pacientes que chegarem ao Pronto Atendimento com dor torácica ou sintomas de isquemia miocárdica e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do início do evento ≤ 12 horas.

OBS: Para a indicação de angioplastia primária devem ser observados os tempos de Porta- Sala de Hemodinâmica < 60 minutos e Porta-Balão < 90 minutos; e para a indicação de fibrinolítico porta-agulha < 30 minutos.

Elegibilidade: Pacientes com IAMCSST com menos de 6 horas do início dos sintomas devem receber terapia trombolítica imediatamente (dentro de 30 min.), quando a ICP primária não pode ser realizada dentro de 90 minutos da admissão.

OBS: Existem algumas contraindicações para o uso do fibrinolítico, vide figura 3 abaixo.

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PROTOCOLO DE TROMBÓLISE VENOSA

1. Deve ser iniciado quando paciente preencher os Critérios de Elegibilidade e nenhuma Contraindicação;

2. Droga de escolha: rt-PA (Actilyse), sendo:

Peso do paciente (Kg)

Infusão de ataque (em bolus)

Infusão acelerada (em 30 min)

Infusão lenta (em + 60 min)

< 65 15mg 0,75mg/ Kg (até

max. 50mg) 0,5mg/ Kg

≥ 65 15mg 50mg 35mg

Dose máxima: 100mg em 90 minutos

OBS: A diluição do rt-PA é de 1mg/ml (o diluente vem junto da apresentação). Deve-se utilizar vasos da extremidade superior e não correr em Y com nenhuma outra medicação

3. Todo paciente deverá ter sido medicado com AAS 200 mg;

4. Deverá ocorrer infusão concomitante de Heparina não fracionada endovenosa na seguinte dosagem:

· 60 U/kg em bolus – máximo de 4000 UI,

· seguida por infusão contínua e endovenosa de 12 U/kg/hora, máximo de 1000 U/hora, por 24 horas.

ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS

1. ENFERMEIRO/EQUIPE DE ENFERMAGEM:

· Avaliar aspectos da dor torácica,

· Identificar precocemente sinais de alerta para SCA (Serviço de Triagem),

· Realizar ECG,

· Monitorizar paciente no leito e verificar SSVV,

· Instalar O2 por cateter nasal, se SPO2 < 90%

· Realizar anamnese/exame físico (Checklist de atendimento),

· Aferir Glicemia Capilar para descartar possível hipo/hiperglicemia,

· Avaliar risco de aspiração (se risco presente, elevar cabeceira a 30°)

· Puncionar acesso venoso calibroso em MSE,

· Manter em dieta zero,

· Acionar cardiologista do plantão,

· Startar código IAMCSST e monitorar os tempos do atendimento,

· Administrar medicações da terapia adjuvante se prescritas pelo cardiologista,

· Encaminhar solicitação de internamento para autorização, quando solicitado,

· Encaminhar paciente para hemodinâmica, quando solicitado, acompanhada de um médico (cardiologista ou hemodinamicista ou anestesista), auxiliar de transporte e auxiliar de enfermagem,

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· Acionar auxiliar de transporte, imagem, laboratório, supervisão, hemodinâmica e farmácia.

2. MÉDICO EMERGENCISTA:

· Avaliar ECG e laudar,

· Confirmar sinais de alerta para SCA,

· Solicitar Raio-X de Tórax,

· Solicitar exames laboratoriais (Glicemia, Ureia, Creatinina, Sódio, Potássio, Magnésio, Hemograma completo, Tempo de Ativação da Protrombina (INR ou RNI), TTPa, Enzimas Cardíacas),

· Contatar médico assistente,

· Solicitar que a Enfermeira starte o código IAMCSST,

· Contatar Hemodinamicista de sobreaviso

· Prescrever medicações da Terapia Adjuvante,

· Solicitar internação clínica em UTI

· Acompanhar o paciente, juntamente com a enfermagem, até a entrada na sala da hemodinâmica.

3. AUXILIAR DE TRANSPORTE:

· Chegar à unidade imediatamente após o START do código IAMCSST

· Permanecer com o paciente até seu destino final

4. IMAGEM:

· Priorizar Raio-X de tórax do paciente com código IAMCSST acionado (20min)

5. LABORATÓRIO:

· Priorizar coleta e resultados de exames do paciente com código IAMCSST acionado (60 min) 6. SUPERVISÃO:

· Dar um suporte à Enfermeira assistencial da emergência

7. HEMODINÂMICA:

· Chegar ao hospital em até (90 minutos),

· Priorizar sala para ATC primária

8. FARMÁCIA:

· Disponibilizar 02 ampolas do trombolítico imediatamente após a solicitação

·

SCA SEM SUPRA DE ST

Síndrome isquêmica aguda sem supra do segmento ST engloba pacientes com angina instável (AI) ou com infarto agudo do miocárdio sem supra do ST (IAMSSST). Ela é caracterizada por uma desproporção

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PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS abrupta entre a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio e geralmente se associa a ruptura de

placa aterosclerótica coronária acompanhada de estreitamento da artéria coronária devido a um trombo não oclusivo. A AI e o IAMSSST são muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia podem provocar lesão miocárdica e a presença de marcadores de lesão na corrente sanguínea. Contudo, a apresentação clínica de pacientes portadores desta síndrome frequentemente se sobrepõe com a daqueles que não apresentam doença aguda coronária. Desta forma, a abordagem inicial adequada e o diagnóstico eficiente são importantes na condução do caso.

Diagnóstico

• IAM s/supra ST:

1. Quadro clínico compatível com SCA

2. ECG normal ou infra desnivelamento segmento ST ou inversão de ondas T 3. Marcadores bioquímicos de necrose do miocárdio positivos.

• Angina Instável:

1. Quadro clínico compatível com SCA

2. ECG normal ou infra desnivelamento segmento ST ou inversão de ondas T 3. Marcadores bioquímicos de necrose do miocárdio negativos.

Critério de Internação

• Pacientes com sintomas isquêmicos recorrentes

• Presença de marcadores cardíacos positivos

• Presença de Alteração no ECG (inversão de T /infra de ST)

• Instabilidade hemodinâmica

ORGANOGRAMA DAS AÇÕES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM SCASSST

Dor torácica

1. Reconhecimento pelo serviço de triagem, 2. Repouso no leito, 3. Anamnese e Exame

Físico dirigidos, 4. Realização de ECG

( máx 10 minutos).

ECG NORMAL OU INFRA ST OU INVERSÃO DE

ONDA T COM DOR TÍPICA?

Fluxograma de atendimento ao paciente

com SCASSST

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE COM SCASSST (SÍNDROME CORONARIANA

AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST)

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METAS DO PROTOCOLO

· Tempo porta-ECG: 10 minutos

· Tempo porta-agulha: 30 minutos

· Tempo porta-sala de hemodinâmica: 60 minutos

· Tempo porta-balão: 90 minutos

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL A PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

Definição:

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a interrupção súbita e brusca da circulação sistêmica e ou da respiração. Este protocolo tem por objetivo tornar rápido e organizado o atendimento, aumentando a chance de sucesso das manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), reduzindo o estresse e o desgaste dos profissionais encarregados desta função.

A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma das situações clínicas de maior emergência na medicina. A rapidez e a eficácia das intervenções adotadas são fundamentais e interferem diretamente no prognóstico da vítima. Dos adultos vítimas de parada cardíaca em ambiente intra-hospitalar, grande parte apresenta ritmo de atividade elétrica sem pulso (37%) e Assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR. Os ritmos de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVSP) são responsáveis por 23% a 24% dos eventos de PCR em ambiente intra-hospitalar, apresentando as maiores taxas de sobrevida, 36%

a 37%. A sobrevida geral, considerando todos os ritmos de PCR, é de 18%. Além da FV/TVSP como ritmo inicial de PCR, outros fatores têm sido relacionados com maior sobrevida hospitalar, como o local onde acontece o evento, dias da semana quando comparados com finais de semana, eventos que acontecem no período diurno quando comparados com o período noturno, eventos presenciados, idade menor de 65 anos, presença de função normal do ventrículo esquerdo antes do evento, duração do evento, entre outros.

Os principais aspectos no Suporte Avançado de Vida em Cardiologia no Adulto discutidos na presente diretriz são resumidos na sequência:

· Ênfase na realização das manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de boa qualidade.

· Administração de drogas vasopressoras e antiarrítmicas não tem associação ao aumento das taxas de sobrevida hospitalar.

· Caso uma via aérea avançada seja estabelecida, as compressões torácicas devem ser aplicadas continuamente (frequência igual ou maior que 100 compressões/minuto), e as ventilações devem ser aplicadas com frequência de 8 a 10 por minuto, ou seja, 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos.

· Ênfase na monitorização fisiológica durante a realização das manobras de RCP, com o objetivo de otimizar a qualidade da RCP e como indicador de retorno da circulação espontânea (RCE).

Sinais Clínicos de uma PCR:

- Inconsciência

- Ausência de movimentos respiratórios - Ausência de pulso

Procedimentos Iniciais após o reconhecimento de uma PCR:

- Solicitar ajuda/desfibrilador/monitor;

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PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS - Colocar a vítima em decúbito dorsal horizontal, em uma superfície plana e rígida;

- Manter a cabeça e o tórax no mesmo plano;

- Iniciar as Manobras

Equipe de atendimento a PCR:

Conceitualmente a formação da equipe de atendimento a PCR está vinculada ao local do hospital onde ocorreu a PCR.

Composição da equipe da PCR das unidades: Postos, Urgência, UTI e Bloco Cirúrgico

-A equipe de parada dos postos é composta por: médico plantonista da urgência, enfermeiro e técnicos de enfermagem do setor.

-A equipe de parada da urgência (Pronto Atendimento) é composta por: médico da urgência, enfermeira e técnicos de enfermagem do setor.

-A equipe de parada das UTI’S é composta por: médico, enfermeiro e técnicos de enfermagem do setor.

- A equipe de parada do Centro Cirúrgico é composta pelo cirurgião, anestesista, enfermeiro e técnicos de enfermagem que estiverem na sala cirúrgica.

- A equipe de parada da Sala de recuperação é composta pelo médico, enfermeiro e técnicos de enfermagem do setor.

Rotina diária do plantão para equipe de parada:

- A enfermeira do setor, no início do plantão, rotineiramente escreverá o nome da equipe em um quadro branco fixado no posto de enfermagem. Cada membro da equipe terá o nome escrito ao lado de uma cor (tabela 1), que corresponde à função de cada profissional, no caso de uma PCR. Sendo registrado na ocorrência o nome e função de cada um.

- Os técnicos de Enfermagem da unidade precisam estar preparados e direcionados caso aconteça uma PCR para desempenhar qualquer uma das funções. O técnico de enfermagem com função de apoio liga imediatamente para o médico da urgência (caso a parada seja nos postos ligar para urgência ramal 3324 ou 3321 ou 3323) e informa local da ocorrência.

- Os carros de parada deverão estar sempre equipados, lacrados e checados pela enfermeira da unidade em todos os horários: manhã, tarde e noite.

- O desfibrilador, deverá ser testado pela enfermeira das unidades em todos dos horários: manhã, tarde e noite.

Tabela 1 – Cores e Função dos profissionais em caso de uma PCR

Cores Função

Vermelho Medicação

Amarelo Massagem cardíaca

Verde Vias áreas

Azul Desfibrilador

Cinza Apoio

Rotina de atendimento às situações de urgência e emergência nas dependências do hospital:

-Para o atendimento às situações de urgência e emergência com visitantes e acompanhantes, é necessário que este cliente seja transportado para o leito de parada que fica na urgência.

-Os médicos plantonistas da urgência e equipe de parada da urgência deverão prestar o atendimento aos acompanhantes e visitantes.

- Rotina das Unidades: Hemodinâmica, Oncocentro e São Carlos imagem:

· Na Hemodinâmica: a equipe de parada deverá prestar atendimento na própria unidade.

· No Oncocentro: a equipe de parada deverá prestar o atendimento na própria unidade.

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· Na São Carlos imagem: a equipe de parada será o médico da urgência e a equipe do próprio setor.

Atribuições dos profissionais no atendimento a uma PCR:

- Identificar sinais clínicos de uma PCR e solicitar ajuda a equipe

· O técnico de enfermagem com a função apoio irá ligar imediatamente para o ramal da urgência (3324 ou 3321 ou 3323) para solicitar o médico, informando a unidade em que ocorreu a PCR. O médico terá até 3 minutos para chegar à unidade. Irá comunicar a supervisora do plantão sobre a PCR e solicitar a vaga de UTI, se indicado pelo médico da urgência.

· O técnico de enfermagem com a função massagem cardíaca inicia imediatamente as manobras (30 compressões)

· Enfermeiro prepara o material a ser usado nas vias aéreas: dispositivo de ventilação bolsa-válvula- máscara (ambú), guia para TOT, TOT, sonda de aspiração nº 14, checar fluxômetro de oxigênio, montar o aspirador. Alterna com o técnico de enfermagem que está fazendo as compressões numa proporção de 30:2 (30 compressões e 02 ventilações de resgate).

· Técnico de enfermagem com função de desfibrilador irá ligar o desfibrilador e colocar gel nas pás

· Técnico de enfermagem com função de medicação irá preparar medicações conforme for solicitado pelo médico

· Médico da urgência deverá ser acionado e chegar ao local em até 3 minutos. Irá confirmar a PCR e coordenar a equipe quanto às manobras e medicações a serem administradas. Irá solicitar vaga de UTI, se necessário.

· Supervisora irá disponibilizar vaga de UTI. Na ausência de vaga de UTI, o paciente poderá ser encaminhado para SRPA (Sala de Recuperação Pós-Anestésica) com suporte de UTI caso não apresente um quadro infeccioso. Na ausência de vaga de UTI, se o paciente apresentar um quadro infeccioso, a supervisora deverá providenciar a transferência do mesmo para UTI de outro hospital.

- Se PCR revertida, encaminhar para UTI;

- Se óbito, seguir o Fluxo de Liberação do óbito (no TASY).

Qualidade da RCP:

· Compressões torácicas efetivas, 30 compressões numa frequência maior que 100 rpm, com força suficiente para deprimir o tórax em pelo menos 5cm em adultos, permitindo seu retorno completo;

· Minimizar interrupções nas compressões;

· Evitar ventilação excessiva;

· Alternar a pessoa que aplica as compressões a cada 2 minutos;

· Sem via aérea avançada: a relação compressão-ventilação é 30:2;

· Energia de choque: se ritmo chocável, fornecer choque de 200J de energia bifásica ou 360J de energia monofásica;

· O médico deve considerar a necessidade de via aérea avançada (intubação orotraqueal), onde serão realizadas 8 a 10 ventilações por minuto com compressões torácica contínuas.

Terapia Medicamentosa:

1. Epinefrina: 1mg a cada 3-5 minutos EV ou IO

2. Vasopressina: 40 unidades podem substituir a primeira ou segunda dose de epinefrina

3. Amiodarona: utilizada se ritmo chocável (FV/TVSP). A primeira dose é de 300mg, já a segunda dose é de 150mg.

Obs.: As drogas utilizadas devem ser administradas em bolus seguida de flash de 20ml de SF0,9%.

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A PCR

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PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS PROTOCOLO DE SEPSE · HOSPITAL SÃO CARLOS Indicadores:

Para acompanhar a incidência do evento “parada cardiorrespiratória” na população atendida pelo hospital, utiliza-se o indicador:

- Incidência de Atendimentos a PCR e/ou Suspeita de PCR = Soma dos casos de Atendimento a PCR ou suspeita de PCR / número de pacientes-dia no mês x 1000

Relatório de Atendimento à PCR:

Imediatamente após o atendimento à PCR, a enfermeira responsável pelo paciente registrará no sistema de notificação de Incidentes o evento e a descrição do mesmo, conforme anexo abaixo:

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ANEXOS

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REFERÊNCIAS

CARDOSO, L.F. Protocolo Institucional: Atendimento a parada cardiorespiratória (PCR). Disponível em:<www.hospitalsiriolibanes.org.br/sociedade-beneficente- senhoras/documents/protocolosinstitucionais/ protocolo-PCR.pdf>.Acesso em:01 de julho 2013

CHAITMAN, B.R. et al (1981). Angiographic Prevalence of High-risk Coronary Artery Disease in Pati.

III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Arq Bras Cardiol 2004; 83 Suppl 4:1-86.ent Subsets (CASS).

Circulation, 2, 360-367.

GANEM, F. (org). Protocolo Institucional – Hospital Sírio-Libanês. Síndrome Coronária Aguda: Infarto Agudo do Miocárdio com Supra desnivelamento de ST.

São Paulo – SP, 2012. Disponível em:

<http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/sociedade-beneficente-

senhoras/Documents/protocolos-institucionais/protocolo-SCA-com-supra.pdf>.

Acessoem: 22 abr. 2013.

PESARO, A.E.P. et al (2007). Síndromes coronarianas agudas: como fazer um diagnóstico correto na sala de emergência. Einstein, 5(1), 80-84

WORLD HEALTH ORGANIZATION. GLOBAL BURDEN OF DISEASE. http://www who int/healthinfo/global_burden_disease/en/ [2010 Available from:

URL:http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/].

Ph252/UI