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Programa de Aprimoramento Profissional. Secretaria de Estado da Saúde. Coordenadoria de Recursos Humanos

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Programa de Aprimoramento Profissional Secretaria de Estado da Saúde Coordenadoria de Recursos Humanos Fundação do Desenvolvimento Administrativo

– FUNDAP

DANIEL DE OLIVEIRA GRASSI

AS CLASSIFICAÇÕES DE DOR LOMBAR EM SUBGRUPOS: REVISÃO DA LITERATURA

RIBEIRÃO PRETO 2011

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Programa de Aprimoramento Profissional Secretaria de Estado da Saúde Coordenadoria de Recursos Humanos Fundação do Desenvolvimento Administrativo –

FUNDAP

DANIEL DE OLIVEIRA GRASSI

AS CLASSIFICAÇÕES DE DOR LOMBAR EM SUBGRUPOS: REVISÃO DA LITERATURA

Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP.

Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia

Orientador: Daniel Martins Coelho

Supervisor Titular: Marisa de Cássia Registro Fonseca

RIBEIRÃO PRETO 2010

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Resumo

A literatura demonstra que a aplicação de exercícios terapêuticos a pacientes com dor lombar inespecífica geralmente apresenta resultados moderados ou insatisfatórios. Isto se deve ao fato de que pacientes com lombalgia inespecífica representam um conjunto heterogêneo de quadros disfuncionais, onde uma abordagem terapêutica generalizada não é capaz de tratar todos os problemas. Estudos nas ultimas décadas mostram que esses pacientes podem ser triados em subgrupos mais específicos e homogêneos, no qual determinadas condutas aumentam drasticamente as chances de sucesso na reabilitação de cada subgrupo. Neste sentido, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão da literatura e destacar os principais critérios de identificação dos subgrupos existentes, decorrer sobre as condutas de cada subgrupo e documentar resultados de outros estudos perante a utilização desse método de classificação de dor lombar. As evidencias apontam favoravelmente ao uso de classificação de dor lombar em subgrupos, porém mais estudos são necessários para a realização de analises de confiabilidade e validade dos métodos propostos para cada subgrupo.

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Sumário

Introdução 5

Revisão de Literatura 7

Objetivo 10

Material e Métodos 11

Resultados 12

Discussão 14

- Estabilização Segmentar 15

- Manipulação Articular Vertebral 18

- Exercícios Direcionais 22

- Tração Mecânica 25

- Mobilização Neurodinâmica 27

Conclusão 30

Referencias Bibliográficas 31

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5 1. Introdução

O termo “lombalgia” se refere à dor no segmento lombar da coluna vertebral, e pode ser classificada como: aguda se apresentar duração de até 1 mês;

sub-aguda se durar até 3 meses; e crônica caso durar por mais de 3 meses desde o episódio inicial (PIRES; SAMULSKI, 2006). O objetivo principal no tratamento fisioterapêutico é identificar estruturas disfuncionais que contribuem para a dor do paciente, controlar o quadro álgico, possibilitar reabilitação funcional e retorno as atividades diárias profissionais e recreativas (BRIGANÓ; MACEDO, 2005).

Na atualidade, a dor lombar vem sendo considerada uma epidemia no mundo devido a sua alta prevalência como dor musculoesquelética em adultos acima de 25 anos de idade (PICAVET; SCHOUTEN, 2003). Estima-se que 54% de adultos na população mundial já desenvolveram dor lombar em algum momento da vida, e desses, 25% já buscaram auxilio fisioterapêutico (JETTE et al., 1994). A importância de eficácia no tratamento da dor lombar baseia-se em aspectos clínicos e econômicos: inúmeros fatores causais contribuem para o desenvolvimento de lombalgia; e gastos para tratamento de lombalgia pode atingir montantes próximo a 50 bilhões de dólares por ano em outras nações como Estados Unidos e a União Européia (FRYMOYER;

DURETT, 1997). Em âmbito nacional a dor lombar é a principal causa de afastamento do trabalho (INSTITUTO BRASILEIRO DE AUDITORIA EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2006), o que afeta diretamente cofres públicos e provavelmente gera gastos semelhantes para o Sistema Único de Saúde.

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6 A identificação da causa exata de dor lombar representa o grande objetivo de fisioterapeutas que atuam no tratamento da coluna vertebral. Entretanto, estudos realizados nos últimos anos sugerem que o problema é complexo e multifatorial, dependendo de diversos aspectos etiológicos, onde uma causa única e isolada dos sintomas provavelmente não exista (DUTTON, 2008). Há uma grande variedade de dados referente à prevalência de dor lombar na literatura, indicando a influência de fatores como idade, sexo, profissão, e status socioeconômico no desenvolvimento da dor.

Entretanto, a grande dificuldade em proporcionar eficiência no tratamento conservador da lombalgia está intimamente ligada à ampla complexidade anatomofuncional da região, pois inúmeras estruturas são capazes de tornarem-se disfuncionais e gerarem dor. A importância do diagnóstico diferencial para elucidar quadros disfuncionais no segmento lombar desses pacientes é enfatizada na literatura e é fundamental para propor o tratamento correto.

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7 2. Revisão da Literatura

Fisioterapeutas utilizam ferramentas analíticas para compreender melhor a situação de pacientes com dor lombar. O raciocínio clínico permite que o fisioterapeuta faça o diagnóstico diferencial para identificar estruturas geradoras de dor lombar. Tanto estruturas contráteis como as não-contráteis podem gerar dor e contribuir para o quadro lombálgico do paciente (DUTTON, 2008). Disfunção das unidades contráteis, como os músculos paravertebrais, pode comprometer a função do segmento lombopélvico e ser fonte de dor lombar (SIHVONEN et al., 1991; CASSISI et al., 1993; HIDES et al., 1996;

FRYER et al., 2004). Tecidos não-contráteis também causam dor quando acometidos.

Estruturas como o disco intervertebral, ligamentos e fáscias segmentares, as articulações zigoapofisárias lombares, e até mesmo o corpo vertebral podem ser fonte de estímulo nociceptivo (KUSLICH et al., 1991). A diferenciação entre as estruturas geradoras de dor do segmento lombopélvico fornece ao fisioterapeuta melhor chance de sucesso no tratamento (MAGEE, 2009).

Quando há dificuldade em identificar estruturas disfuncionais, ou quando o motivo da dor não é tão obvio, existe uma tendência na literatura em classificar esses pacientes como portadores de dor lombar “inespecífica” (DUTTON, 2008). Por muito tempo estipulou-se que pacientes com lombalgia de causa inespecífica constituía um grupo homogêneo. Entretanto, sabe-se hoje que esse grupo de pacientes é composto por uma série de subgrupos menores com características próprias, e que condutas especificas existe para cada um deles (DELITTO et al., 1995).

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8 Embora ainda não há consenso na literatura, muitos autores reconhecem a existência das classificações de paciente com lombalgia nos seguintes subgrupos, nomeados por suas respectivas condutas terapêuticas: grupo de estabilização segmentar, grupo de manipulação vertebral, grupo de tração mecânica, grupo de exercícios direcionais e grupo de mobilização neurodinâmica (DUTTON, 2008). A classificação da dor lombar em subgrupos tem função de facilitar a abordagem terapêutica utilizada para aquele paciente, no intuito de aumentar a probabilidade de sucesso na reabilitação.

A classificação de dor lombar em grupos específicos é um conceito relativamente antigo concedido pela comunidade médica a fim de identificar diferentes tipos de pacientes que respondem a diferentes tipos de tratamento, tanto cirúrgico quanto conservador. Entretanto, a opinião diferenciada entre diversos autores inicialmente dificultou agrupar pacientes com características semelhantes, pois não havia consenso na literatura referente à relação entre patologia e tratamento (MAGEE, 2009). Porém, Delitto et al. (1995) estabeleceu uma nova abordagem no sistema de classificação baseado em condutas de tratamento. Este modelo utilizou conceitos já estabelecidos para determinar subgrupos de dor lombar e propôs condutas terapêuticas específicas para cada subgrupo, facilitando assim a atuação de fisioterapeutas e permitindo uma reabilitação mais segura e efetiva dos pacientes com dor lombar. Atualmente o sistema proposto por Delitto et al. (1995) representa o principal modelo de subgrupos e encontra-se em constante evolução com o advento de novos estudos e resultados na literatura (FRITZ, 2007a).

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9 Inerente a este sistema de classificação, é necessário aplicar o raciocínio de diagnóstico diferencial para identificar fatores conhecidos como “bandeiras vermelhas” e

“bandeiras amarelas”. Esse procedimento altamente importante permite a identificação de patologias graves ou moderadas e alterações psicológicas que podem contribuir para a dor lombar. Bandeiras vermelhas representam fontes de dor lombar que podem ser oriundas de patologias graves e potencialmente letais, como aneurismas abdominais, doença renal, fraturas, câncer, úlceras duodenais, dentre outras (HENSCHKE et al., 2009). Por outro lado, bandeiras amarelas representam alterações e padrões psicológicos que podem influenciar na não-evolução e piora da dor lombar, como a depressão, o medo da dor e crença de que o quadro álgico nunca melhorará (DUTTON, 2008). A identificação das bandeiras permite ao fisioterapeuta encaminhar o paciente para outros profissionais da área da saúde quando necessário (ROACH et al., 1995), e permite a classificação da dor lombar em subgrupos.

Tendo em vista a alta demanda do Centro de Reabilitação (CER) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, e consequentemente o alto fluxo de pacientes atendidos no setor, este estudo visa revisar a literatura atual e elucidar a importância da classificação de pacientes lombálgicos em subgrupos específicos.

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10 3. Objetivos

Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão da literatura referente ao tema de classificação da dor lombar em subgrupos, a fim de permitir melhor compreensão de pesquisas atuais sobre este tópico e maior entendimento sobre a dinâmica e complexidade envolvida no tratamento de pacientes com dor lombar.

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11 4. Material e Métodos

Este trabalho figura-se como um estudo descritivo sobre a classificação de lombalgia em subgrupos. Foram incluídas na revisão 40 referências na língua inglesa e portuguesa. Os critérios de inclusão foram estabelecidos a fim de abranger o maior número de resultados referente ao tema: publicação nos últimos 30 anos em revistas indexadas ou livros texto didáticos, estar relacionado ao método de classificação de dor lombar em subgrupos, e abordar tratamento fisioterapêutico referente ao subgrupo em questão. Foram utilizados os bancos de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Public/Publisher Medline (PUBMED).

Os descritores utilizados para a busca dos artigos referentes a subgrupos de lombalgia foram “low back pain”, “subgroup classification”, e “physical therapy”, na língua inglesa. As demais referências citadas foram encontradas por meio de buscas generalizadas com o uso de palavras-chave relacionados ao tema em questão, tanto na língua portuguesa quanto inglesa.

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12 5. Resultados

Foram incluídos 40 referencias, constituídas por livros texto, artigos relacionados ao tema de lombalgia e artigos específicos referente a subgrupos de dor lombar. No total, 20 artigos sobre a classificação em subgrupos foram utilizados e categorizados de acordo com a classificação do subgrupo em questão. A inserção de 2 livros texto sobre reabilitação e 18 artigos científicos não relacionados diretamente a subgrupos de dor lombar foi realizada para a elaboração do texto. Os trabalhos estão expressos na tabela 1.

Tabela 1. Dados referentes à categorização geral, quantidade e porcentagem dos referências incluídas neste estudo.

Trabalhos

Categorias Principais Quantidade de artigos Porcentagem (%)

Exercícios Direcionais 4 10

Manipulação Vertebral 5 12.5

Estabilização Segmentar 4 10

Tração Mecânica 4 10

Mobilização Neurodinâmica 3 7.5

Livros Texto 2 5

Artigos Gerais 18 45

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13 Os resultados mostram maior quantidade de estudos relacionados aos subgrupos de manipulação vertebral, exercícios direcionais, estabilização segmentar e tração mecânica respectivamente, com comprovação satisfatória das técnicas terapêuticas propostas. O subgrupo de mobilização neurodinâmica demonstra menor número de trabalhos realizados, mas os estudos existentes apontam para a aplicabilidade desse grupo.

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14 6. Discussão

Existe uma variedade de condutas fisioterapêuticas indicadas ao tratamento de lombalgia, porém a heterogeneidade de casos com lombalgia leva a resultados clínicos insatisfatórios ou moderados e contribui para a falta de sucesso na reabilitação desses pacientes. Nesse sentido, a literatura revela que a classificação de dor lombar em subgrupos permite dividir pacientes em grupos mais homogêneos e providenciá-los com intervenções específica, consequentemente aumentando as chances de sucesso no tratamento (FLYNN et al., 2002).

A literatura é rica em estudos referente à utilização de exercícios terapêuticos para o tratamento de dor lombar. Entretanto, os resultado são inconclusivos e as vezes contraditórios, o que não fornece embasamento cientifico concreto para a indicação de exercícios específicos. Acredita-se que parte desse desacordo esta intimamente relacionado à grande variedade de pacientes utilizadas nos estudos, pois nenhum tratamento único é capaz de tratar todo tipo de dor lombar (FRITZ et al., 2007a).

Segundo Magee (2009), após excluir a existência de bandeiras vermelhas (patologias graves que requerem atenção medica), e bandeiras amarelas (padrões psicológicos que influenciam na não-evolução ou piora do quadro), o fisioterapeuta pode utilizar a classificação de dor lombar em subgrupos a fim de proporcionar um tratamento seguro e com maiores chances de sucesso. Os cinco subgrupos atualmente reconhecidos na literatura são descritos pelas suas respectivas condutas, sendo eles:

estabilização segmentar; manipulação articular vertebral; tração mecânica; exercícios direcionais; e mobilização neurodinâmica.

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15 Existe uma tendência na literatura relacionado à classificação em subgrupos conhecida como “regra de predição clínica”, a qual objetiva prever as chances de melhora do paciente com determinada conduta. Atualmente existem inúmeras regras de predições clínicas, porém são relativamente recente no âmbito de reabilitação. Para fisioterapeutas, as regras de predições clínicas são ferramentas avaliativas que objetivam identificar achados cinético-funcionais importantes durante a avaliação do paciente, a fim de possibilitar maior chance de sucesso no tratamento proposto.

Atualmente, o desenvolvimento de pesquisas referente à identificação de achados clínicos que compõem as regras vem sendo considerado como prioridade na literatura (FRITZ et al, 2007a). Com sua utilização, as regras de previsão clinica podem auxiliar no tratamento fisioterapeutico de pacientes com lombalgia com a identificação de subgrupos.

6.1 – Estabilização Segmentar

A literatura atual relata que a musculatura paravertebral está alterada e disfuncional em pacientes com dor lombar. Em estudo, já foi observado sinais eletromiográficos alterados, atrofia muscular e substituição de tecido muscular por fibroso (HIDES et al., 1996), aumento de fadigabilidade e perda de força (FRYER et al., 2004), e ativação anormal durante movimentos do tronco (ARAB et al., 2011). Tal condição altera a biomecânica do segmento lombopélvico e pode proporcionar um quadro de instabilidade na região.

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16 O fortalecimento da musculatura estabilizadora do segmento lombar é uma conduta muito comum para pacientes com lombalgia. Teoricamente, estes exercícios devem ser prescritos para indivíduos com instabilidade vertebral na coluna lombar (MAGEE, 2009), porém ha grande dificuldade em diagnosticar instabilidade segmentar com radiografias (FRITZ et al., 1998). Por não haver o método “padrão ouro” para tal diagnóstico, a identificação de paciente com instabilidade segmentar depende de exame físico detalhado, levando em consideração a queixa do mesmo, bem como uma avaliação segmentar e postural (FRITZ et al., 2005).

A literatura é abundante em relação a estudos que utilizam exercícios de estabilização segmentar em diversas situações clinicas, porém os dados são contraditórios. Há estudos que apontam para a eficácia e ineficácia desses exercícios em pacientes com lombalgia aguda ou crônica. O subgrupo de estabilização segmentar visa auxiliar nesse impasse com a formulação da regra de previsão clínica, a fim de facilitar a identificação de pacientes que se beneficiariam de fato com exercícios para o fortalecimento da musculatura estabilizadora da coluna lombar

Hicks et al. (2005), identificou um subgrupo de pacientes onde quatro achados clínicos suportam a ideia de que o tratamento com exercícios de estabilização segmentar favorecerá a melhora no quadro clinico de dor lombar. De acordo com o estudo mencionado, quatro achados clínicos foram considerados para a formação da regra, sendo eles a idade, a amplitude de flexão anterior do tronco, a média da amplitude de movimento bilateral da flexão do quadril com o joelho estendido, e o teste de instabilidade em prono (Tabela 2).

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17 Tabela 2. Critérios clínicos para definição de regra de predição clínica referente ao subgrupo de estabilização segmentar.

Achado Clínico Definição

Idade < 40 anos

Qualidade de movimento do tronco Recrutamento muscular desordenado durante flexão anterior do tronco Amplitude de flexão de quadris com joelho

estendido Media de flexão bilateral > 91º

Teste de instabilidade vertebral

Dor durante a pressão postero-anterior diminui ou desaparece na presença de contração dos músculos extensores da coluna

Para o subgrupo de estabilização segmentar, a presença de pelo menos três achados constitui em uma regra de predição positiva, enquanto a presença de dois ou menos constitui em uma regra negativa. Em outras palavras, quando três achados estão presentes, o paciente apresenta 50% de chance ou mais de obter melhora significativa na sua dor lombar em 8 semanas de tratamento com exercícios de estabilização. A presença de dois achados ou menos indica uma regra negativa, ou seja, provável ausência de melhora no quadro do paciente com o tratamento proposto.

. Hicks et al. (2005) determinou que os quesitos idade, recrutamento muscular do tronco durante movimentação, média de amplitude de movimento do quadril e presença de instabilidade segmentar configuram o subgrupo de pacientes que responderão favoravelmente ao tratamento a base de exercícios estabilizadores para o segmento lombopelvico. Em seu estudo, 72.2% dos pacientes tratados por lombalgia de acordo com a regra de predição clínica demonstraram melhora significante após exercícios de

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18 estabilização segmentar. Os exercícios propostos por esses autores são direcionados aos músculos multifidos e eretores da coluna, o transverso abdominal, e o obliquo externo/interno por um período de tratamento de 2 meses.

Stephen e Rosedale (2009) relatam em sua revisão sistemática que as evidências atuais para a aplicabilidade de exercícios de estabilização segmentar são promissoras. Seu estudo mostra que o desenvolvimento de regras de predição clinica para o tratamento de dor lombar não-especifica deve ser enfatizado como prioridade, entretanto relata que ainda há a necessidade de maior comprovação com estudos de validação e confiabilidade referente ao uso da regra para a identificação deste subgrupo.

6.2 – Manipulação Articular Vertebral

Um grande recurso à disposição de fisioterapeutas é a terapia manual, pois com a sua utilização o profissional é capaz de empregar técnicas específicas no tratamento de seus pacientes, a fim de promover alívio de dor, ganho de amplitude de movimento, rearranjo postural, bem como a normalização de funções musculoesqueléticas e neurodinâmicas. Dentre as diversas técnicas existentes, encontra-se as manipulativas da coluna, que exercem ajustes nas suas articulações e provocam reações terapêuticas locais ou à distância.

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19 Referente a dor lombar, manipulação vertebral é historicamente um tratamento antigo para lombalgia, pois há relatos de aplicações manipulativas em tempos da Grécia antiga (PETTMAN, 2007). Utilizada na forma correta, é capaz de tratar disfunções musculoesqueléticas como perda de mobilidade articular, recrutamento muscular debilitado e alterações na complacência tecidual, além de propiciar estímulos sensoriais que induzem o relaxamento, sensação de bem estar e o alívio de dor (DEYLE et al., 2000; CLELAND et al., 2005; ANDERSON; SENISCAL, 2006). Contudo, o mecanismo exato pelo qual a manipulação articular vertebral proporciona efeitos terapêuticos ainda permanece desconhecidos.

Na literatura atual, existe grande debate sobre a indicação de técnicas manipulativas na coluna, pois a utilização de testes dinâmicos e a palpação de assimetrias lombopélvicas (aspectos importantes para a indicação da técnica) demonstram baixa confiabilidade e validação (DUTTON, 2008). Entretanto, o estudo de Childs (2004) identificou a regra de previsão clínica que determina um subgrupo de pacientes que respondem satisfatoriamente ao tratamento manipulativo.

O subgrupo de manipulação vertebral refere-se a pacientes que apresentam lombalgia e respondem bem a técnicas manipulativas da coluna lombar (CHILDS et al., 2004). Para estes autores, a regra de previsão clínica referente a uma abordagem manipulativa é constituída pelos seguintes cinco itens: duração da dor, mobilidade segmentar da coluna lombar, amplitude de movimento do quadril, território de irradiação da dor, e a pontuação no Fear-Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) (Tabela 3).

Pacientes que apresentam quatro dessas cinco características representam uma regra de previsão clínica positiva e demonstram melhora de no mínimo 50% durante uma

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20 semana após a manipulação articular vertebral (FLYNN et al., 2002). Entretanto, os mesmos autores relatam que as chances de sucesso terapêutico com manipulação articular vertebral se reduzem proporcionalmente quando menos de quatro características estão presentes na avaliação do paciente.

Tabela 3. Critérios clínicos para definição de regra de predição clínica referente ao subgrupo de manipulação articular.

Achado Clínico Definição

Duração da dor < 16 dias

Mobilidade segmentar lombar Presença de segmentos hipomoveis Amplitude de movimento do quadril > 35º em um ou ambos os quadris Território de irradiação da dor Dor não ultrapassa o joelho

Pontuação no FABQ No máximo 19 pontos de 42 totais

A literatura atual não especifica qual técnica manipulativa oferece melhor resultado para este subgrupo. Segundo Ross et al. (2004), não existe comprovação da especificidade de aplicação de técnicas manipulativas, pois seu estudo demonstrou falta de correlação entre o local teoricamente manipulado e a articulação zigoapofisaria geradora de cavitação na coluna torácica e lombar. Neste sentido, não há menção de qual tecnica manipulativa deve ser utilizada para este subgrupo, permitindo ao fisioterapeuta utilizar a abordagem que escolher.

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21 Em outro estudo, Flynn et al. (2002) observou a aplicabilidade da regra de previsão clínica em pacientes encaminhados ao serviço de fisioterapia da instituição, evidenciando que dos 71 pacientes recrutados com dor lombar inespecífica, quase todos obtiveram pelo menos 50% de alívio da dor após duas sessões de manipulação lombar. Seu estudo também relata que a presença das cinco variáveis que compõe a regra de previsão clinica aumenta as chances de sucesso para 95% após tratamento manipulativo. Fritz et al. (2005) relata resultados satisfatórios no tratamento de pacientes com lombalgia após o uso da regra de previsão clínica para a indicação de manipulação vertebral. Neste estudo, foram utilizados 141 pacientes com lombalgia não especifica encaminhados ao serviço da instituição. Foi verificado que os critérios de duração dos sintomas por menos de 16 dias e a ausência de irradiação dos sintomas para distalmente aos joelhos estão associados a bom prognóstico neste subgrupo. Em outras palavras, considerando que a regra de previsão clinica é positiva com a presença de quatro das cinco variáveis, a presença dessas duas variáveis garante melhor resultado para este subgrupo.

Embora não seja pertinente ao escopo do presente estudo, o trabalho de Cleland et al. (2005) verificou a aplicabilidade da regra para manipulação torácica em pacientes com cervicalgia, observando que 55% dos pacientes demonstraram melhora após a primeira sessão e os outros 45% após a segunda sessão de manipulação. Seu estudo revela que o potencial para a aplicabilidade de regras de predição clinica são se limita a somente a coluna lombar.

Em contrapartida, Hancock et al. (2008) alega que a aplicabilidade da regra de previsão clínica para manipulação lombar não é fidedigna e que os pacientes utilizados

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22 em seu estudo não apresentaram melhora após a utilização de manipulação neste subgrupo. O mesmo autor observa que para que a regra de previsão clinica seja realmente confiável, estudos de validade e confiabilidade devem ser conduzidos por diferentes equipes de pesquisadores no intuito de garantir reprodutibilidade externa da metodologia. Seu estudo abordou o tema com 240 pacientes, divididos em grupos placebo e intervenção, sendo aplicado ao grupo placebo um ultrassom desligado e terapia manual para o grupo intervenção. Entretanto, a terapia manual aplicada ao grupo intervenção não buscou utilizar um thrust manipulativo em todos os voluntários, mas sim adequar intervenções manuais de acordo com a necessidade de cada paciente. Os autores relatam que o termo “manipulação” foi compreendido como qualquer intervenção pertinente à terapia manual. Na realidade, a manipulação de alta velocidade e baixa amplitude foi aplicada em somente 5% dos pacientes.

Possivelmente esta mudança metodológica tenha refletido nos resultados.

6.3 – Exercícios Direcionais

Um conceito conhecido como fenômeno de centralização foi inicialmente proposto por Robin McKenzie em 1981, e denota o subgrupo de pacientes que respondem favoravelmente a exercícios terapêuticos com movimentos específicos para a coluna lombar (DELITTO et al., 1995). Para este subgrupo, quando ocorre centralização da dor com movimento de extensão ou flexão da coluna lombar, o paciente é tratado com exercícios no sentido do movimento que causou a centralização

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23 e é orientado a evitar posições que causam periferização da dor. A centralização de sintomas é definida como uma migração da dor para próximo à linha media da coluna após a aplicação de sobrepressões especificas do terapeuta ou movimentos repetitivos próximos ao fim do arco de amplitude (Tabela 4). Pacientes que apresentam o fenômeno de centralização demonstram grande chance de melhora após exercícios terapêuticos direcionais. Por outro lado, a periferização de sintomas ou a incapacidade de centralizar a dor esta geralmente associada a um pior prognostico no quadro do paciente.

Tabela 4. Critérios clínicos para indicação de pacientes ao subgrupo de exercícios direcionais propostos por McKenzie.

Movimentos do segmento lombar Identificação de movimento preferencial

Extensão Sintomas distais, além das nadegas

Centralização com extensão lombar Periferizacao com flexão lombar Preferência direcional para extensão

Flexão >50 anos de idade

Exame por imagem compatível com estenose lombar

Preferência direcional para flexão

Inclinação Assimetria entre ombros e pelve, visto pelo

plano frontal

Preferência direcional para desvios laterais da pelve

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24 O subgrupo relacionado ao fenômeno de centralização da dor utiliza exercícios direcionais descritos pelo método de McKenzie para o tratamento de dor lombar (DUTTON, 2008). Neste método, movimentos específicos são aplicados no paciente para estressar estruturas lombares com gestos repetitivos ou em fim de arco para rotação, flexão, extensão, ou em combinação. A presença de sintomas que se centralizam para a linha media do corpo indica o movimento preferencial para se aplicar exercícios direcionais, porém pacientes que não apresentam centralização de sintomas demonstram pior prognostico de sua condição (MAGEE, 2009).

A analise da literatura do presente estudo demonstra que pacientes que foram tratados com os exercícios direcionais apropriados possuem maior chance de melhora quando comparados a pacientes tratados com exercícios contrários, indicando a confiabilidade do método (LONG et al., 2004). O estudo de Razmjou et al. (2000) demonstra que os testes utilizados para determinar o movimento preferencial que gera centralização dos sintomas são reprodutíveis entre diferentes avaliadores, indicado pelo maior coeficiente de correlação inter-avaliadores. O mesmo estudo também evidenciou o valor prognostico dos movimentos irritativos do método, sendo observado melhor chance de sucesso na reabilitação de pacientes capazes de centralizar a dor com determinados movimentos.

Long et al. (2004) relata que pacientes tratados com exercícios direcionais adequados atingem alívio de dor lombar com duas semanas de tratamento quando comparados a outros exercícios para lombalgia. O mesmo estudo demonstra que pacientes tratados com exercícios direcionais adequados apresentam quase 3 vezes maior chance de relatar que sua queixa lombar havia se resolucionado. Em seu estudo,

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25 Long et al. (2004) utilizou randomização dos voluntários em três grupos (exercícios direcionais no sentido da centralização, exercícios direcionais contrários, e exercícios convencionais não específicos), sendo observado melhora significativa somente no grupo submetido a exercícios direcionais compatíveis com o movimento irritativo que causava centralização dos sintomas.

Acredita-se que a utilização de exercícios direcionais esta relacionada ao quadro clinico de movimentação do segmento lombar do paciente, e não necessariamente aos conceitos biomecânicos do disco intervertebral (Adam et al, 2000). Portanto, exercícios direcionais de McKenzie não podem ser generalizados como sendo movimentos de extensão da coluna, pois obrigatoriamente deve-se avaliar qual movimento proporciona o fenômeno de centralização (DUTTON, 2008).

6.4 – Tração Mecânica

Pacientes com lombalgia por compressão de estruturas neurais ou vasculares na região intervertebral representam o subgrupo relacionado à estenose lombar. Essa patologia pode ser primaria quando a alteração encontra-se na formação anatômica dos elementos envolvidos ou secundaria se a redução do espaço for proveniente de processos degenerativos locais, como a diminuição do disco intervertebral ou a protrusão discal para o canal vertebral ou forame intervertebral (DUTTON, 2008).

Segundo Fritz et al. (2007b), pacientes classificados com estenose lombar respondem bem ao tratamento que visa a abertura do espaço intervertebral posterior;

os mesmos autores relatam que técnicas como tração segmentar, tanto manuais mas

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26 principalmente com aparelhos específicos, auxiliam no alívio de dor desses pacientes dependendo das seguintes características clínicas: local de sintomas, irritação de raiz nervosa e migração de sintomas (Tabela 5). Em estudo randomizado, os mesmos autores observaram que pacientes com estenose lombar apresentam melhor rendimento no teste em esteira inclinada a 15º de rampa do que em superfície plana, pois a coluna lombar encontra-se em flexão durante a subida para anteriorizar o centro de gravidade e consequentemente aumenta o espaço intervertebral posterior (FRITZ et al.,1997).

Tabela 5. Critérios clínicos para indicação de pacientes ao subgrupo de tração mecânica.

Achado Definição

Local de sintomas Irradiada para membro inferior Alterações de reflexos, sensibilidade ou

forca muscular

Sinais e sintomas de compressão de raiz nervosa

Migração de sintomas Nenhum movimento centraliza os sintomas

O estudo de Beurskens et al. (1995) relata que aparentemente não há relação entre tração mecânica do segmento lombar e melhora no quadro clinico de pacientes com lombalgia. Seu estudo não observou indicativos de que um subgrupo de pacientes possa existir, porém seus critérios de inclusão eram abrangentes e a amostra utilizada, embora randomizada, era heterogênea. Não houve cuidado em recrutar pacientes que apresentavam somente as características clinicas de acometimento de raiz nervosa.

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27 Por outro lado, num estudo mais atual, Fritz et al. (2007b) sugere a existência do subgrupo referente a estenose na coluna lombar, a qual pode ser tratada por meio de tração mecânica. Em seu estudo, pacientes que se encaixaram na classificação do subgrupo apresentaram melhora significante com duas semanas de tratamento. Os autores utilizaram tração mecânica mantida por 10 minutos com 60% do peso corporal do pacientes como forca de tração. Após o período de tratamento, os pacientes tratados com tração mecânica baseado nas características clinicas demonstraram melhora significativa quando comparado ao outro grupo, a qual durou mais que duas semanas após o termino do experimento.

Holtzman et a., (2011) também relata que a descompressão de cargas axiais propõe alivio a pacientes com dor lombar crônica quando classificadas pelos critérios do subgrupo para tração mecânica. Neste estudo, 70 pacientes receberam tração mecânica, porem a conduta não se limitou simplesmente à distração craniocaudal, mas aplicou variações concomitantes à tração como inclinação lateral do tronco ou tração em decúbito lateral, demonstrando que mudanças de decúbito podem melhorar as chances de sucesso para este grupo de pacientes.

6.5 – Mobilização Neurodinâmica

Este subgrupo refere-se a dor lombar devido a alterações na mobilidade neurodinâmica de estruturas nervosas lombossacras. Embora menos documentado na literatura, é hipotetizado que tensões mecânicas adversas podem causar respostas anormais no sistema nervoso quando este excede seu comprimento normal de

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28 movimento (DUTTON, 2008). Esta restrição é capaz de gerar dor local e periférica quando a mobilidade neural esta diminuída (COPPIETERS et al., 2001). Segundo Cleland et al. (2006), o teste de tensão neural conhecido como slump test representa uma ferramenta para a avaliação destes pacientes, pois a flexão da coluna cervical, torácica e lombar estira a dura mater e raízes nervosas lombosacrais, gerando dor e reproduzindo a queixa do paciente. George et al. (2004) relata que técnicas de mobilização neural periférica e central são de grande valia para o tratamento de lombalgia dependendo do local de sintomas, da resposta ao teste de slump, da resposta à movimentos lombares repetitivos e do exame neurológico de membros inferiores (Tabela 6). O mesmo autor descreve que pacientes que se encaixaram nos critérios de inclusão demonstraram melhora após exercícios de mobilização neural.

Tabela 6. Critérios clínicos para indicação de pacientes ao subgrupo de mobilização neurodinâmica.

Achado Definição

Local de sintomas Irradiação distalmente às nadegas Teste de irritação neurodinamica Dor familiar ao realizar o teste de slump

Migração de sintomas Nenhuma mudança com flexão ou

extensão do coluna lombar Ausência de alteração de reflexos,

sensibilidade, e forca muscular

Ausência de acometimento de raiz nervosa

Pontuação no Oswestry >10%

(29)

29 Embora menos documentado na literatura, a classificação do subgrupo relacionada a distúrbios neurodinâmicos refere-se a pacientes com acometimento do sistema neuromeníngeo da região lombopélvica, possivelmente por aderências nas estruturas neurais que impossibilitam ou prejudicam o deslizamento do sistema nervoso durante atividades específicas.

Outro estudo referente a este subgrupo também evidenciou melhora em pacientes com lombalgia após a aplicação de mobilização de estruturas neuromeníngeas (CLELAND et a., 2006). O mesmo estudo evidenciou que a mobilização dessas estruturas por meio de movimento em slump proporcionou melhora significativa aos pacientes após uma semana de tratamento.

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30 7. Conclusão

A classificação de dor lombar em subgrupos não engloba todas as síndromes e sinais e sintomas relacionados a lombalgia, porém representa um grande passo para o avanço do tratamento fisioterapêutico desses pacientes. Foi possível observar lacunas na literatura em termos de quantidade e qualidade de pesquisas referente a cada subgrupo. Aparentemente existem mais artigos relacionados a manipulação vertebral, estabilização segmentar, seguidos por exercícios direcionais e tração mecânica. Em contrapartida, estudos referentes ao subgrupo de dor lombar por acometimento da mobilidade neurodinâmica são mais escassos.

A literatura aponta que a utilização de classificação de dor lombar em subgrupos é benéfico ao pacientes, pois estudos mostram resultados satisfatório nos cinco subgrupos apresentados. Contudo, mais estudos são necessários para a realização de analises de confiabilidade e validade dos métodos propostos para cada subgrupo.

Aplicando os achados do presente estudo para o CER, pode-se pensar em adotar a utilização da classificação de dor lombar em subgrupos a fim de promover melhora ao paciente com dor lombar de modo seguro e eficaz, e consequentemente promover assim maior rotatividade de pacientes e melhor qualidade de tratamento no serviço de fisioterapia.

(31)

31 8. Referencias

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