CURSO DE ENFERMAGEM
Driele Rodrigues Ribeiro Jackeline Rodrigues Boaventura
Lídia Maria Gomes da Silva Lilânia Pereira Gonçalves
MONITORAMENTO DE HIPERTENSOS ADULTOS:
Revisão Bibliográfica
Governador Valadares 2008
DRIELE RODRIGUES RIBEIRO JACKELINE RODRIGUES BOAVENTURA
LÍDIA MARIA GOMES DA SILVA LILÂNIA PEREIRA GONÇALVES
MONITORAMENTO DE HIPERTENSOS ADULTOS:
Revisão Bibliográfica
Trabalho de conclusão de Curso
apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em
Enfermagem, Faculdade de Ciências e Saúde da Universidade Vale do Rio Doce.
Orientadora: Prof.ª Ms. Ana Carolina de Oliveira Martins Moura.
Governador Valadares 2008
DRIELE RODRIGUES RIBEIRO JACKELINE RODRIGUES BOAVENTURA
LÍDIA MARIA GOMES DA SILVA LILÂNIA PEREIRA GONÇALVES
MONITORAMENTO DE HIPERTENSOS ADULTOS:
Revisão Bibliográfica
Trabalho de conclusão de Curso
apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em
Enfermagem, apresentada à Faculdade de Ciências e Saúde da Universidade Vale do Rio Doce.
Governador Valadares, _____ de ________________ de ________.
Banca Examinadora:
_______________________________________________
Profª Ms. Ana Carolina de Oliveira Martins Moura. Orientadora Universidade Vale do Rio Doce
_____________________________________________
Profª. Dalila Leão de Oliveira Almeida Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________________
Profª. Ana Maria Germano de Rezende Universidade Vale do Rio Doce
Dedicamos aos nossos pais, irmãos, familiares, amigos que sempre estiveram ao nosso lado, compartilhando os nossos ideais, transformando nossas dificuldades em vitória e principalmente a Deus, pela constante presença em nossa vida.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus pela constante presença em nossa vida, nos dando força para superar as dificuldades durante essa jornada.
Aos nossos pais e tia pela dedicação, apoio, compreensão e muito amor.
Agradecemos à nossa orientadora e Professora Ana Carolina de Oliveira Martins Moura pela dedicação e paciência.
Aos nossos familiares pela paciência, carinho e incentivos.
Aos mestres, nossa gratidão por nos ter ensinado a arte de construir, de guiarmos de maneira honrada nestes anos fazendo crescer em nós o dom da profissão, porque os seus conhecimentos foram satisfatórios.
A todos que fizeram parte da realização deste sonho, nossos sinceros agradecimentos. Amamos vocês.
“O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis”.
José de Alencar
RESUMO
O monitoramento é uma forma de “saber gerenciar” relacionado à prática do cuidado direcionado especificamente ao paciente e às suas necessidades como forma de diminuir os gastos relacionados à hipertensão e as demais doenças crônicas. A implantação do programa de monitoramento de doenças crônicas tornou-se necessário devido ao fato de que a hipertensão arterial é um fator de risco para agravos cardiovasculares que podem gerar um alto índice de internação por ano levando a um alto custo. Essas funções gerenciais apontadas como responsabilidade do enfermeiro, permitem vislumbrar caminhos para compreender com maior clareza que "monitorar" é uma ferramenta do processo de trabalho "cuidar” e possibilita um bom relacionamento com os pacientes. Objetivamos analisar estudos que enfoquem o monitoramento de hipertensos adultos fazendo uso de recursos metodológicos como: Revisão sistemática da literatura, na modalidade denominada revisão integrativa. Pesquisa bibliográfica, qualitativa, utilizando a base de dados Scielo, Google, Revista Mineira de Enfermagem (REME), Revista Brasileira de Enfermagem (REBEn), NURSING, livros e site do Ministério da Saúde. Após avaliação do rigor metodológico dos estudos previamente selecionados, foram incluídos como amostra para análise 59 elementos que foram divididos em subtemas que deram origem aos descritores: Hipertensão como problema de saúde pública, Gerenciamento de hipertensos adulto, Educação em saúde, Qualidade de vida e a importância da abordagem multiprofissional. A revisão bibliográfica integrativa permitiu visualizar o monitoramento de hipertensos como ferramenta que possibilita ao enfermeiro a criação de meios estratégicos no controle da hipertensão, a fim de desenvolver um trabalho de qualidade visando à prevenção e a promoção à saúde. Os meios estratégicos encontrados para alcançar qualidade de vida para os hipertensos no desenvolver da pesquisa foram: políticas de saúde, gerenciamento de hipertensos, educação em saúde, e o trabalho da equipe multiprofissional. Nesta perspectiva foi possível perceber que o monitoramento tanto de hipertensos como das demais doenças crônicas não transmissíveis, sem dúvida, é o principal instrumento de trabalho para reduzir os gastos ambulatoriais e com internações.
Palavras-Chave: Enfermagem. Hipertensão. Monitoramento.
ABSTRACT
The monitoring is a form of "know to manage" related to the practical one of the care directed specifically to the patient and to his needs as form of diminish the expense related to the hypertension and the too chronic illnesses. The implementation of the chronic illnesses monitoring program became necessary due to the fact of that the arterial hypertension is a factor of risk for cardiovascular appeals that can generate a high index of admission yearly causing to a high cost. Those managerial functions aimed like responsibility of the nurse, are going to glimpse roads for understand with bigger clarity than "monitor" is a tool of the trial of work "take care" and enables a good relationship with the patients. We are going to analyze studies that focus the monitoring of hypertensive methodological resources use doing adults as: Systematic revision of the literature, in the modality named revision integrativa. It researches bibliographical, qualitative, utilizing based on given Scielo, Google, Miner Magazine of Nursing (REME), Brazilian Magazine of Nursing (REBEn), NURSING, books and site of the Department of the Health. After evaluation of the methodological severity of the studies previously selected, were included like sample for analysis 59 elements that were divided in subtemas that gave rise to the descritores: Hypertension as problem of public health, Management of hypertensive adult, Education in health, Quality of life and the importance of the approach multiprofissional. The bibliographical revision integrativa permitted to visualize the monitoring of hypertensive as tool that enables to the nurse the creation of strategic means in the control of the hypertension, related of develop a work of quality aiming at to the prevention and the promotion to the health. The strategic means found for achieve quality of life for the hypertensive in develop of research were:
politics of health, management of hypertensive, education in health, and the work of the team multiprofissional. In this perspective was possible perceive that the monitoring so much of hypertensive as of the too doubtless, not transmittable chronic illnesses, is the main instrument of work for reduce the expense ambulatoriais and with admissions.
Keywords: Nursing. Hypertension. Monitoring.
LISTA DE SIGLAS
AIDS- Síndrome Imunodeficiência Adquirida AVC - Acidente Vascular Cerebral
COREN - Conselho Regional de Enfermagem
CONASS- Conselho Nacional de Secretários da Saúde
CONASEMS- Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde DCNT – Doenças Crônicas Não-Transmissíveis
DE - Diagnóstico de Enfermagem DM- Diabetes Mellitus
ESF - Estratégia Saúde da Família
HAS ou HA – Hipertensão Arterial Sistêmica HiperDia- Hipertensão e Diabetes
IAM - Infarto Agudo do Miocárdio
INSS - Instituto Nacional de Seguridade Social MS- Ministério da Saúde
NOAS- Norma Operacional da Assistência à Saúde OMS - Organização Mundial de Saúde
PAD - Pressão Arterial Diastólica PAS - Pressão Arterial Sistólica
PSF – Programa de Saúde da Família QV – Qualidade de Vida
REBEn - Revista Brasileira de Enfermagem REME - Revista Mineira de Enfermagem SUS – Sistema Único de Saúde
SIS - Sistemas de Informação Em Saúde UBS- Unidade Básica de Saúde
UNIVALE – Universidade Vale do Rio Doce USF- Unidade Saúde da Família
IMC- Índice de Massa Corporal
LISTA DE ABREVIATURAS
g- grama ml- mililitros
kg/m² - quilogramas por metro ao quadrado mg/dl- miligrama por decilitro
mmHg- milímetros de mercúrio
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 11
1.1 OBJETIVO GERAL ... 15
1.2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 15
2 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA ... 16
3 ETAPAS DO ESTUDO ... 18
3.1 HIPERTENSÃO COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA ... 18
3.2 GERENCIAMENTO E CONTROLE DE HIPERTENSÃO ARTERIAL ... 24
3.2.1 Programa HiperDia ... 31
3.3 EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA HIPERTENSOS ... 34
3.4 QUALIDADE DE VIDA ... 42
3.5 A IMPORTÂNCIA DA ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL ... 47
3.5.1 Ações comuns à equipe multiprofissional ... 50
3.5.2 Ações específicas individuais ... 51
3.5.2.1 O enfermeiro ... 51
3.5.2.2 Participação de agentes comunitários de saúde ... 52
3.5.2.3 O médico ... 53
3.5.2.4 O farmacêutico ... 53
3.5.2.5 Nutricionista ... 54
3.5.2.6 Fisioterapeuta ... 55
3.5.2.7 Psicólogo ... 55
3.5.2.8 Assistente social ... 55
3.5.2.9 Participação do musicoterapeuta ... 56
3.5.2.10 Participação de funcionários administrativos ... 56
3.5.3 Reuniões com pacientes ... 56
3.5.4 Reuniões da equipe... 57
4 CONTRIBUIÇÃO DA PESQUISA PARA A ENFERMAGEM ... 58
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 59
REFERÊNCIAS ... 60
1 INTRODUÇÃO
A população mundial tem aumentado como um todo e está vivendo mais tempo.
A tendência é que esse envelhecimento traga novas demandas sociais, políticas e econômicas em todos os países. Sem um planejamento proativo para criar mudanças ambientais e individuais que promovam um envelhecimento adequado, à escala de custo de saúde e sistemas de suporte social para essa população ficará insustentável.
As doenças crônicas geralmente são incuráveis e de origem não-contagiosa caracterizadas por um longo período de latência, curso prolongado, provocando incapacitação e com alguns fatores de risco bem conhecidos. A maioria das doenças crônicas é associada ou causada por uma combinação de fatores sociais, culturais, ambientais e comportamentais. Apesar de não terem risco de vida imediato, causam sobrecarga substancial para a saúde, provocam impacto econômico e deterioram a qualidade de vida das pessoas, famílias e comunidades (FRANZEN et al., 2007).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) (2002) relata que mais de 45% dos recursos disponibilizados à saúde no mundo são destinadas apenas ao tratamento das condições crônicas não transmissíveis, que inclui o diabetes, as insuficiências coronarianas, as insuficiências cardíacas, as pneumopatias e a depressão entre outras.
A expectativa da OMS para o ano de 2020 é que este consumo chegue a mais de 70%
de toda a demanda global (RAMOS et al., 2006).
A hipertensão arterial é importante fator de risco para a ocorrência de agravos cardiovasculares que se constituem nas principais causas de óbito e hospitalizações. O acidente vascular encefálico é a primeira causa de incapacidades em adultos nos países industrializados. Estimativas indicam que 40% dos acidentes vasculares encefálicos que incidem sobre os pacientes hipertensos, com o tratamento adequado poderiam ser evitados. Ademais, a hipertensão arterial é um dos problemas de saúde mais prevalentes. Calcula-se a existência de 600 milhões de hipertensos em todo o mundo. No Brasil, a prevalência da hipertensão arterial varia de 40% a 50% da população acima de 40 anos. A priorização do cuidado a esse segmento populacional é orientada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde/SUS (NOAS-SUS 01/2001),
que estabelece como responsabilidade dos municípios, as ações estratégicas em áreas prioritárias de saúde, entre elas, o controle da hipertensão arterial (SOUZA et al., 2007).
Monitorar é gerenciar e a palavra gerenciamento é utilizada para definir as ações de direção de uma organização ou grupo de pessoas (JORGE et al., 2007). Na saúde o gerenciamento, esta sendo incluído como, uma nova ferramenta útil, criando meios de estratégias na prevenção e tem como objetivo monitorar e reduzir gastos relacionados às doenças crônicas. O gerenciamento de doenças crônicas tornou-se necessário devido ao fato de que essas doenças são em geral de longa duração e também geram muitos gastos em ações e serviços de saúde.
No monitoramento da hipertensão estão previstas: ações educativas para o controle de condições de riscos (obesidade, sedentarismo, tabagismo) e prevenção de complicações, diagnósticos de casos, cadastramento de portadores, busca ativa de casos, tratamento dos doentes, diagnóstico precoce de complicações e primeiro atendimento de urgência (BRASIL, 2005).
O controle da hipertensão, a manutenção de níveis tensionais, exige intervenção constante e programada aos pacientes, incentivando a mudança de estilos de vida e mantendo de modo adequado o tratamento. A importância de se modificar os hábitos de vida de uma população através de grupos educativos que forneçam informação e instrumentos para esta melhora é parte dos objetivos de alguns programas de saúde (MANO et al., 2005).
Dentre as políticas públicas para o controle da doença hipertensiva, a educação em saúde tem sido apontada como uma das formas para estimular a adesão ao tratamento (VIANA et al., 2003).
O Ministério da Saúde (2001), com o propósito de reduzir a morbidade e a mortalidade associada a essas doenças, assumiu o compromisso de executar ações em parceria com diversas instituições para apoiar a reorganização da rede de saúde, com melhoria da atenção aos portadores dessas patologias através do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus (HIPERDIA).
Criado em 2002, este Programa consiste em um sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos (BRASIL, 2001 apud BENTO et al., 2008).
A Estratégia Saúde da Família (ESF) propõe que as equipes realizem regularmente atividades educativas, visto que o programa constitui-se num modelo pautado no desenvolvimento de ações preventivas e de promoção à saúde dos indivíduos, famílias e comunidades.
Considerando que o processo educativo é um processo político, cujos métodos e técnicas devem favorecer a desalienação, a transformação e a emancipação dos sujeitos envolvidos, a educação em saúde não deve ser exclusivamente informativa, todavia levar os usuários a refletirem sobre as bases sociais de sua vida, passando a perceber a saúde não mais como uma concessão, e sim, como um direito social (TOLEDO et al., 2007).
Com o acesso dos profissionais de saúde às famílias de hipertensos há o favorecimento nos esforços de prevenção, incentivando tanto aos portadores da doença como os seus familiares a adotarem hábitos de vida saudáveis e controlando, corrigindo e evitando maiores complicações. Os profissionais da área da saúde devem buscar estratégias para melhorar a adesão dos hipertensos ao tratamento (MANO et al., 2005).
Segundo Peres et al., (2006), os profissionais de saúde, dentro de seu âmbito, devem estar aptos a desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que sua prática seja realizada de forma integrada e contínua com as demais instâncias do sistema de saúde, sendo capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar soluções para eles. Os profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e princípios da ética/bioética, tendo em conta que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato técnico, mas, sim, com a resolução do problema de saúde.
O trabalho em equipe consiste em uma modalidade de trabalhos coletivo que se contrapõe ao modo independente e isolado com que os profissionais de saúde e de enfermagem usualmente executam seu trabalho no cotidiano dos serviços de saúde (PEDUZZI; CIAMPONE, 2005).
Havendo uma equipe multiprofissional atuando nos processos educativos, um programa de monitorização ou gerenciamento, relacionados à hipertensão arterial as abordagens diferem, assim como a linguagem entre pacientes e o profissional.
Com essa problemática relacionada a pacientes hipertensos e com a estimativa do aumento significativo de pessoas idosas na população brasileira em 2020, é possível constituir motivos significantes para atuação de gerenciamento das ações preventivas para os portadores de hipertensão, efetivando o custo benefícios para a entidade e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
O tema da pesquisa foi despertado tendo em vista a magnitude do problema da hipertensão e aliando-se a experiência vivenciada durante uma das visitas realizada em uma instituição privada, onde nos deparamos com o programa de monitoramento de hipertensos com resultados relevantes na diminuição de custos hospitalares e na satisfação do cliente.
1.1 OBJETIVO GERAL:
Analisar através da revisão bibliográfica o monitoramento da hipertensão em adulto.
1. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Construir uma base sólida de evidências no monitoramento
Discutir as ferramentas utilizadas no monitoramento
2 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, na modalidade denominada revisão integrativa desenvolvida com base em material já elaborado, constituído de artigos científicos.
Um grupo de cientistas reunidos em 1995, em Potsdam (Alemanha), definiu a revisão sistemática como aplicação de estratégias científicas que limitam o viés de seleção de artigos, que avaliam com espírito crítico os artigos e sintetizem todos os estudos relevantes em um tópico específico (NOGUEIRA et al., 2001 apud TOLEDO, 2008).
Essa modalidade de revisão integrativa é definida como um método que agrupa os resultados obtidos de pesquisa primária sobre o mesmo assunto, com o objetivo de sintetizar e analisar esses dados para desenvolver uma explicação mais abrangente de um fenômeno específico (COOPER, 1989 apud TOLEDO, 2008)
Segundo Cooper (1989), a revisão integrativa é a mais ampla modalidade de pesquisa de revisão, por permitir a inclusão simultânea de estudos experimentais e não-experimentais, questões teóricas e empíricas. Em decorrência disso, permite maior entendimento acerca de um fenômeno ou problema de saúde. Ainda, os objetivos dessa revisão permitem subsidiar a elaboração de conceitos, a revisão de teorias e evidências. Cooper (1989) descreve cinco etapas: formulação do problema, coleta de dados, avaliação dos dados coletados, análise e interpretação dos dados e apresentação dos resultados (COOPER, 1989 apud TOLEDO, 2008)
A procura pelo material bibliográfico para análise foi realizada na língua portuguesa abordando a questão do estudo. Para tanto, foi consultada a base de dados scielo, google, Revista Mineira de Enfermagem (REME), Revista Brasileira de Enfermagem (REBEn), NURSING, livros e site do Ministério da Saúde.
Ao analisar os 59 elementos obtidos, segundo os critérios mencionados, chegou- se aos seguintes resultados:
13 Apresentam hipertensão arterial como problema de saúde pública;
13 São de gerenciamento de hipertensos adultos;
14 São de educação para adultos portadores de hipertensão arterial;
2 Mostraram que através das mudanças de hábitos e estilo de vida pode obter- se controle da pressão arterial;
7 Qualidade de vida;
10 São de abordagem multiprofissional;
20 Não tinham o enfermeiro como, pelo menos, um dos autores;
39 Tinham o enfermeiro como, pelo menos, um dos autores;
Após avaliação do rigor metodológico dos estudos previamente selecionados, foram incluídos como amostra para análise 59 elementos, os quais foram divididos em subtemas que deram origem aos descritores: Hipertensão como problema de saúde pública, Gerenciamento de Hipertensos adultos, Educação em saúde, Qualidade de vida e a Importância da abordagem multiprofissional.
3 ETAPAS DO ESTUDO
3.1 HIPERTENSÃO COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
A pressão arterial é o produto do débito cardíaco multiplicado pela resistência periférica. O débito cardíaco é o produto da freqüência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico. Na circulação normal, a pressão é exercida pelo fluxo sanguíneo através do coração e dos vasos sanguíneos. A pressão arterial alta, conhecida como hipertensão, pode resultar de uma alteração no débito cardíaco, de uma alteração na resistência periférica ou de ambas. Os medicamentos utilizados para tratar a hipertensão diminuem a resistência periférica, volume sanguíneo ou força e freqüência da contração miocárdica (BRUNNER; SUDDART, 2006).
A Hipertensão Arterial Sistêmica é a mais freqüente das doenças cardiovasculares. É também o principal fator de risco para as complicações mais comuns como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio, além da doença renal crônica terminal (BRASIL, 2006).
Temporão (2006) relata que no Brasil são cerca de 17 milhões de portadores de hipertensão arterial, 35% da população de 40 anos e mais. E esse número é crescente;
sendo seu aparecimento cada vez mais precoce e estima-se que 4% das crianças e adolescente também sejam portadoras da doença.
Os valores limítrofes para adultos (acima de 18 anos) hipertensos são definidos pela Pressão Arterial Sistólica (PAS) entre 130 e 139 mmHg e Pressão Arterial Diastólica (PAD) entre 85 e 89 mmHg. Em 1998, no Brasil, ocorreram 1.150.000 internações por doenças cardiovasculares, com custo global de 475 milhões de reais, correspondendo, aproximadamente 400 milhões de dólares, (TOLEDO; RODRIGUES;
CHIESA, 2007). A carga de doenças representada pela morbimortalidade devido à doença é muito alta e por tudo isso a Hipertensão Arterial (HA) é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo (BRASIL, 2006).
A hipertensão arterial é, portanto, definida como uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva (BRASIL, 2001).
Visando oferecer maior consistência aos clínicos na definição do conceito, foi adotada a classificação definida no III Consenso Brasileiro de HA. Assim, o limite escolhido para definir HA é o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferições, realizadas em momentos diferentes. Essa nova orientação da Organização Mundial de Saúde (OMS) chama a atenção para o fato de que não se deve apenas valorizar os níveis de pressão arterial, fazendo-se também necessária uma avaliação do risco cardiovascular global (BRASIL, 2001).
Por ser na maior parte do seu curso assintomático, seu diagnóstico e tratamento é freqüentemente negligenciado, somando-se a isso a baixa adesão, por parte do paciente, ao tratamento prescrito. Estes são os principais fatores que determinam um controle muito baixo da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) aos níveis considerados normais em todo o mundo, a despeito dos diversos protocolos e recomendações existentes e maiores acesso a medicamentos (BRASIL, 2006).
Sua evolução clínica é lenta, possui uma multiplicidade de fatores e, quando não tratada adequadamente, traz graves complicações, temporárias ou permanentes.
Representando elevado custo financeiro à sociedade, principalmente por sua ocorrência associada a agravos como doença cerebrovascular, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca e renal crônicas, doença vascular de extremidades.
Sua característica crônica e silenciosa dificulta a percepção dos sujeitos portadores do problema (TOLEDO; RODRIGUES; CHIESA, 2007).
Haja vista o seu caráter crônico e incapacitante podendo deixar seqüelas para o resto da vida, são de grande importância. Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem das mesmas (BRASIL, 2002).
Na faixa etária de 30 a 60 anos, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 14% da totalidade de internações, sendo 17,2% por acidente vascular
encefálico (AVE) ou infarto agudo do miocárdio (IAM), resultando em gastos da ordem de 25,7% do total (BRASIL, 2002).
Ocorre uma diferença fundamental entre países ricos e pobres em relação à mortalidade por doenças cardiovasculares. Nos países ricos, a mortalidade por essas doenças ocorre nas faixas etárias acima dos 60-70 anos, enquanto nos paises pobres, essa mortalidade ocorre precocemente, na meia idade, ou seja, entre 45-64 anos, em uma fase na qual o indivíduo é economicamente ativo, representando grande ônus social e econômico. No Brasil, o mais difundido é o de que as doenças cardiovasculares acometem estratos afluentes e ricos da nossa sociedade, sendo uma visão errônea, pois, a doença cardiovascular ocorre, predominantemente, nas regiões de população pobre, em decorrência da ausência de assistência médica e da falta de controle dos fatores de risco. Além disso, o risco da mulher brasileira morrer decorrente da doença cardiovascular está entre os mais elevados do mundo, dentre os quais, o principal fator de risco na realidade brasileira é a hipertensão arterial (JUNIOR; SILVEIRA, 2004).
Nota-se a necessidade de políticas públicas comprometidas com a saúde, visando à qualidade de vida das pessoas e respeitando o que prevê a nossa constituição:
Art. 196. a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Mas, o que são políticas? E o que são políticas públicas? Política refere-se à consciência da historicidade, ao processo de construção de projetos no plano em que emergem contradições sociais. A política reivindica capacidade reflexiva sobre a história que se coloca como dialética que se configura, por um lado, por um sujeito social, por seus projetos e suas práticas e, por outro, pela realidade como campo de estruturas sociais, institucionais e de relações entre forças em luta no sentido de fazer de suas utopias, realidade (FRACOLLI et al., 2008).
Segundo Costa (1998) apud FRACOLLI et al., (2008), a política pública refere-se ao espaço de tomada de decisão autorizada ou sancionada por intermédio de atores governamentais, compreendendo atos que viabilizam agendas de inovação em políticas
ou que respondam a demandas de grupos de interesse. A configuração de uma política é função direta das capacidades da unidade, associação e barganha entre indivíduos, grupos e associações de interesses, tendo como alvo as decisões alocativas das agências governamentais.
Em 1987, o movimento pela reforma sanitária conseguiu intervir nas resoluções da Assembléia Nacional Constituinte, inscrevendo um capitulo exclusivo referente à saúde na Constituição de 1988, instituindo o Sistema Único de Saúde (SUS), definido como uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de saúde. Sua implantação colocou em debate a mudança de um modelo de assistência voltado apenas para o objeto saúde/doença (FIGUEIREDO et al., 2008).
O SUS possibilitou a ampliação do olhar para a coletividade e, com isso, também mudou o olhar e as ações para as práticas e os serviços (FIGUEIREDO et al., 2008).
Apesar de norteado por princípios doutrinários como universalidade, integralidade da assistência, equidade, descentralização político-administrativo e participação da comunidade, nota-se que esses princípios não atingiram sua plenitude.
O Sistema Único de Saúde (SUS) carrega em suas entranhas os princípios e diretrizes daquilo que poderia ser a grande política de humanização da assistência à saúde no país, garantindo acesso universal, gratuito e integral, retirando o caráter de mendicância e transformando a saúde em direito, contudo, as filas enormes, inúmeras e cotidianas nas portas dos serviços de saúde mostram a distância da proposta humanizadora do SUS e a realidade de saúde no país (SIMÕES et al., 2007).
Existem muitas falhas na organização do atendimento, a serem apontadas. Por exemplo, as longas esperas e adiamentos de consultas e exames, a deficiência de instalações e equipamentos, a despersonalização, a falta de privacidade, a aglomeração, a falta de preparo psicológico e de informação, bem como a falta de ética por parte de alguns profissionais. A humanização do atendimento implica em transformações políticas, administrativas e subjetivas, necessitando da transformação do próprio modo de ver o usuário – de objeto passivo a sujeito; do necessitado de caridade àquele que exerce o direito de ser usuário de um serviço que garanta
qualidade e segurança, prestado por trabalhadores responsáveis (SIMÕES et al., 2007).
Temos ainda a lei n.8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, bem como a organização e o funcionamento dos serviços de saúde.
As políticas de saúde são dotadas de grande complexidade, da qual se destacam alguns fatores: variadas determinações sobre o estado de saúde da população; multiplicidade de necessidades; pessoal capacitado e recursos tecnológicos para atendê-las; interesses e pressões comerciais do mercado (venda de equipamentos, medicamentos, serviços etc.), que constantemente abalam um sistema embasado na concepção de saúde como um direito de cidadania (FIGUEIREDO, 2005).
A política diz respeito a todos os cidadãos. (...) É por isso, que a formação de enfermeiros, em todos os níveis (...) é relevante na revisão de valores e das relações éticas no contexto da profissão, na reflexão acerca das questões de poder/autonomia e no fortalecimento da identidade profissional; na expressão política do conhecimento, pelas articulações dos profissionais, pela organização das entidades de classe e pela sua inserção nos diferentes movimentos da sociedade civil e, em particular na comunidade científica(PRADO et al., 2007).
Aos profissionais da enfermagem interessam as políticas públicas, já que trabalham buscando compreender e desenvolver ações que visem satisfazer as necessidades de saúde da população. Assim, referem ser um compromisso ético "(...) pensar a saúde como um bem, compreendendo as políticas sociais e no que elas interferem na vida coletiva (...)”. Para pensar a saúde como um bem coletivo e o significado político que representa é necessário que a enfermagem exercite o seu direito de acesso ao conhecimento (PRADO et al., 2007).
A idéia moderna de políticas públicas saudáveis envolve um duplo compromisso:
o compromisso político de situar a saúde no topo da agenda pública, promovendo-a de setor da administração a critério de governo, e o compromisso técnico de enfatizar, como foco de intervenção, os fatores determinantes do processo saúde-doença (BUSS, 2000).
A universalidade no acesso aos serviços de saúde do SUS, condição fundamental para a eqüidade, é garantida pela gratuidade dos serviços de saúde, evitando-se, assim, que situações econômicas desfavoráveis possam dificultar o seu alcance. Essa igualdade no acesso pressupõe que exista um sistema no qual o setor público tem importante participação e que faça corresponder à distribuição dos serviços de saúde ao perfil de necessidades das populações. Distribuir igualmente, somente levando em conta o quantitativo da população de cada área, na prática, leva à má distribuição e não permite o alcance dos grupos sociais mais vulneráveis. Dessa forma, fica evidente a importância do desenho do modelo assistencial local para a redução das desigualdades sociais na utilização de serviços de saúde, remetendo a discussão ao modelo do Programa de Saúde da Família (PSF) (SISSON, 2007).
O Programa de Saúde da Família alinha-se a um grupo de propostas com características semelhantes que vêm sendo preconizadas, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, notadamente a partir da segunda guerra mundial, por organismos nacionais e internacionais, como "modelos" para reorganização da assistência à saúde. Esses modelos são os da Medicina ou Saúde Comunitária, Medicina ou Atenção Integral à Saúde, Atenção Primária de Saúde e Atenção Básica de Saúde. Ao lado de dimensões "humanistas" meta relativa ao bem- estar físico, mental e social do ser humano e de transformação social, associam-se racionalidades econômicas, científicas e técnicas, procurando sustentar sua inserção e articulação às políticas de saúde e aos contextos em que se desenvolvem (SISSON, 2007).
Atualmente o Programa de Saúde da Família tornou-se a estratégia prioritária de reformulação do modelo assistencial da atenção básica, estando já implantadas cerca de 10.000 equipes de saúde da família no país. Esse número encontra-se em constante evolução, dado o rítmo de crescimento do total de equipes no país. Estas são, geralmente, compostas por um médico, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem e entre 6 e 8 agentes comunitários de saúde. Recentemente foram incluídos na equipe profissionais de saúde bucal (CAMPOS, 2003).
O monitoramento de hipertensos representa uma ferramenta de grande relevância para que o profissional enfermeiro utilize estratégias que visem minimizar os custos estabelecendo o controle da doença e promovendo saúde.
3.2 GERENCIAMENTO E CONTROLE DE HIPERTENSÃO ARTERIAL
Gerenciamento é a forma sistematizada de desenvolver um labor direcionado especificamente ao paciente e às suas necessidades. Gerenciar o cuidar abrange todas as partes: gerenciais, assistenciais, educativas e de pesquisa. Gerenciamento do cuidar é visto como sistematização, avaliação, planificação e suporte para um cuidado efetivo (WILLIG et al., 2006).
O gerenciamento de doenças é uma estratégia que vem sendo crescentemente utilizada por gestores de serviços de saúde públicos e privados como forma de reduzir os gastos relacionados às doenças crônicas, os quais, segundo a Organização Mundial de Saúde, representam atualmente cerca de 60% do total de gastos em saúde.
(BANCHER, 2004).
Para Vianna (2003) apud Bancher (2004) os "programas de gerenciamento de doenças efetivos tornaram-se essenciais para operadoras de saúde que buscam a agilização dos serviços, redução dos custos de tratamentos e sobrevivência em uma indústria competitiva de atendimento médico".
O Gerenciamento dos atendimentos busca a manutenção da saúde dos usuários dos planos e seguros de saúde da operadora, ao menor custo possível, com qualidade e efetividade nos procedimentos ambulatoriais e hospitalares e nas ações de prevenção e promoção de saúde (PRETA, 2004). Para que esse objetivo seja atingido, propõe-se uma abordagem multidisciplinar e sistemática da oferta de serviços de saúde, que busca aumentar a aderência dos pacientes portadores de doenças crônicas ao tratamento recomendado, estimulando o paciente a assumir sua parcela de responsabilidade frente à evolução de sua doença (BANCHER, 2004).
O gerenciamento em enfermagem seja em instituições hospitalares, seja no âmbito da saúde coletiva, constitui-se de atividade complexa e polêmica visto que, cada vez mais, exige dos profissionais competências (cognitivas, técnicas e atitudinais) na implementação de estratégias adequadas às atuais tendências administrativas contemporâneas que convergem para os anseios da organização e de seus gestores (JORGE et al., 2007).
A legitimidade da ação de gerenciamento é conferida privativamente ao enfermeiro, que, de acordo com o que determina a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, dispõe, no 11º artigo sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem no Brasil, em que o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem (...) (JORGE et al., 2007).
O gerenciamento realizado pelo enfermeiro resulta da composição histórica da força de trabalho em enfermagem que sempre promoveu sua divisão técnica e social.
Seja pelas vantagens obtidas ao ocupar espaços de poder mais elevados nessa cadeia hierárquica ou pela cisão provocada entre gerenciamento e execução desde os primórdios da Enfermagem Moderna, o processo de trabalho gerencial foi mantido como privativo do enfermeiro, reforçando o status quo dessa categoria profissional aliado à garantia de sua responsabilidade legal sobre a equipe (PERES et al., 2006).
Essas funções gerenciais apontadas como responsabilidades do enfermeiro, permitem vislumbrar caminhos para compreender com maior clareza que "gerenciar" é uma ferramenta do processo de trabalho, "cuidar" (...) no processo gerencial que por sua vez, insere–se no processo de trabalho "cuidar" que possui como finalidade geral à atenção à saúde evidenciada na forma de assistência (promoção, prevenção, proteção e reabilitação) (PERES et al., 2006).
Segundo dados do Ministério da Saúde (2006), o Brasil ocupará em 2025 a posição de sexto lugar no ranking dos países que possuem uma população acima de sessenta anos de idade, correspondendo a cerca de 14% da população total. Com isso não se pode desvincular ao aparecimento concomitante da hipertensão arterial acarretando as patologias crônico-degenerativas que irão acometer essa faixa etária, jovens e adultos jovens. Devido a estas questões cabe aos órgãos governamentais e não governamentais, a implementação de sistemas de gerenciamento, monitorando as
doenças crônicos não-transmissíveis com escolha de intervenções preventivas e curativas prioritários de acordo com os problemas de saúde populacional.
Por serem doenças em geral de longa duração, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) estão entre as doenças que mais demandam ações, procedimentos e serviços de saúde. Os gastos decorrentes dessa demanda são denominados custos diretos (BRASIL, 2006).
O Programa de Gerenciamento de Doentes Crônicos é o que apresenta melhores resultados em curto prazo e possibilita um bom relacionamento com os usuários, porém necessita ser corretamente estruturado, tanto sob aspecto financeiro, quanto a sua logística, pois determinadas patologias exigem a entrega de medicamentos e nem sempre tal serviço consegue ser disponibilizado ou executado pela operadora (PRETA, 2004).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença altamente presente na população adulta, cuja prevalência no Brasil oscila entre 22% e 44%. A HAS é uma doença que atinge aproximadamente 30 milhões de brasileiros e cerca de 50% destes não sabem que são hipertensos por ser muitas vezes assintomáticos, sendo considerado importante fator de risco, para as doenças cardiovasculares ateroscleróticas, incluindo acidente vascular cerebral, doença coronariana, insuficiência vascular periférica e cardíaca. Mesmo a população portadora de hipertensão leve está sob o jugo do risco aumentado (SANTOSet al., 2005).
A Hipertensão Arterial Sistêmica considerada assassina silenciosa é o maior problema médico-social dos países desenvolvidos e em muitos dos emergentes.
Mesmo conhecendo-se a eficácia, a efetividade e a eficiência de várias das medidas preventivas, de controle disponível, sejam ou não farmacológicas, a hipertensão continuará, por décadas, representando um dos maiores desafios em saúde e um dos maiores ônus para o próprio hipertenso e para a sociedade (SANTOSet al., 2005).
Uma das dificuldades encontradas no atendimento às pessoas hipertensas é a falta de adesão ao tratamento, pois 50% dos hipertensos conhecidos não fazem nenhum tratamento e dentre aqueles que o fazem, poucos têm a pressão arterial controlada (SANTOSet al., 2005). Portanto, apenas 10% dos hipertensos são tratados efetivamente (SIMONETTI et al., 2002).
O controle da hipertensão arterial inicia-se com a detecção e observação contínua, não devendo ser diagnosticada com base em uma única medida da pressão arterial. Após sua confirmação, deve ser classificada como hipertensão primária ou secundária, verificação do prejuízo dos órgãos alvos como coração, cérebro e rins e levantamento de outros fatores de risco cardiovasculares. O tratamento é baseado em três recursos, sendo: não-farmacológico, farmacológico e adesão do cliente ao tratamento (PESSUTO et al., 1998).
O tratamento, tanto farmacológico quanto não-farmacológico, tem como finalidade prevenir a morbidade e a mortalidade e, como objetivo, a redução lenta e progressiva da pressão arterial para aliviar os sintomas e diminuir as complicações (SIMONETTI et al., 2002).
O controle da pressão arterial e a adesão ao tratamento estão intimamente relacionados, os fatores que interferem na adesão nem sempre são fáceis de detectar e para melhorar o controle da hipertensão arterial é importante identificar aqueles pacientes que não aderem ao tratamento. Adesão é um processo complexo e um desafio que envolve a atuação tanto dos pacientes como dos profissionais de saúde.
Os fatores que interferem na adesão ao tratamento anti-hipertensivo, podem ser relacionados ao paciente: como sexo, idade, raça, escolaridade, etnia, estado civil, ocupação, nível sócio econômico e religião (MANO et al., 2005).
Associando idade e sexo, a hipertensão arterial ocorre com maior freqüência no sexo masculino, porém, devido às mudanças de hábitos das mulheres, essa freqüência tem decorrido entre elas. As mulheres que fumam e fazem uso de anticoncepcional, com mais de 30 anos, são as mais atingidas. No homem ela aparece depois dos 30 anos e na mulher, após a menopausa. Em ambos os sexos, a freqüência da hipertensão cresce com o aumento da idade, sendo que os homens jovens têm pressão arterial mais elevada que as mulheres, porém após a meia idade este quadro se reverte (PESSUTO et al., 1998).
O modo como a equipe de saúde relaciona-se com os pacientes, o vínculo estabelecido, além de especificidades do tratamento também influenciam no processo de adesão (MANO et al., 2005).
Considera-se que os baixos níveis de controle da doença tenham relação direta com a pouca adesão ao tratamento. Promover adesão ao tratamento da hipertensão arterial por meio de estratégias que elevem o controle da doença traz benefícios não só para as instituições de saúde, bem como melhoram o tratamento nesse nível de intervenção. Desta forma disponibilizam vagas nas instituições terciárias, reduzindo o número de acidente vascular encefálico, a ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva, doença renal e doença arterial coronária, que são complicações decorrentes do controle inadequado da hipertensão arterial (MANO et al., 2005).
A adesão dos pacientes ao programa deve ser feita através de campanhas promocionais de valorização da qualidade de vida e da importância da manutenção de boas condições vitais, evitando-se dessa forma internações e outras conseqüências ocasionadas pelo desenvolvimento sem controle da doença (PRETA, 2004).
A falta de adesão ao tratamento constitui-se em um dos maiores problemas no controle da hipertensão arterial, ocorrendo em até 40% dos pacientes, por diversos motivos. Diminuir essa proporção constitui-se em um dos maiores desafios no tratamento do hipertenso (SIMONETTI et al., 2002).
A não-adesão do cliente ao tratamento tem estabelecido um grande desafio para os profissionais que o acompanha, e possivelmente têm sido responsável pelo aumento dos custos sociais com absenteísmo ao trabalho, licenças para tratamento de saúde, e aposentadorias por invalidez, haja vista que a hipertensão arterial tem sido responsável pelo aumento deste índice (SANTOSet al., 2005).
Para aumentar a adesão às condutas preconizadas pelo tratamento, o paciente e seus familiares, devem receber orientações sobre a doença. Os conteúdos educativos devem ser simples e objetivos, para melhor entendimento do paciente. Outras medidas que também podem aumentar a adesão ao tratamento são: simplificação dos regimes terapêuticos; informações escritas sobre doses, efeitos colaterais; envolvimento de equipe multidisciplinar; manutenções de registros permanentes das cifras tensionais e da ingestão de drogas; envolvimento familiar no auxílio da administração da medicação e das medidas dietéticas e outras mais (SIMONETTI et al., 2002).
As modificações de estilo de vida são de fundamental importância no processo terapêutico e na prevenção da hipertensão. Alimentação adequada, sobretudo quanto
ao consumo de sal, controle do peso, prática de atividade física, tabagismo e uso excessivo de álcool são fatores de risco que devem ser adequadamente abordados e controlados, sem o que, as mesmas doses progressivas de medicamentos não resultarão alcançar os níveis recomendados de pressão arterial (BRASIL, 2006).
Apesar dessas evidências, hoje, incontestáveis, esses fatores relacionados a hábitos e estilos de vida continuam a crescer na sociedade levando a um aumento contínuo da incidência e prevalência da HAS, assim como do seu controle inadequado (BRASIL, 2006).
Segundo III Consenso Brasileiro De Hipertensão Arterial (2002), para manter controle da pressão arterial é preciso que o paciente tenha consciência da modificação do estilo e hábitos de vida como manter o controle do peso na faixa ideal, e mantendo o IMC entre 20 e 25 Kg/m² conseguindo mediante a dieta hipocalórica balanceada, associado ao aumento da atividade física diária e a prática regular de exercícios aeróbios. Limitar a ingestão diária ao máximo de 2,4 g de sódio ou 6 g de cloreto de sódio. Esse total deve incluir o sódio contido nos alimentos naturais e manufaturado. É recomendável que a ingestão diária de potássio fique entre 2 g e 4 g, contidos em uma dieta rica em frutas e vegetal frescos. Abandonar ou limitar o consumo diário de álcool a 30 ml de etanol para os homens (720 ml de cerveja, 240 ml de vinho e 60 ml de bebida destilada) e à metade dessas quantidades para as mulheres. A interrupção do tabaco reduz o risco de acidente vascular encefálico, de doença isquêmica do coração, aterosclerose e de doença vascular arterial periférica, além de evitar seus outros efeitos deletérios. A exposição ao fumo (tabagismo passivo) também deve ser evitada. O nível de colesterol total sérico deve ser mantido abaixo de 200 mg/dl, com LDL-colesterol (colesterol de baixa densidade) abaixo de 130 mg/dl. A redução do estresse psicológico é recomendável para diminuir a sobrecarga de influências neuro-humorais do sistema nervoso central sobre a circulação. Contudo, a eficácia de técnicas terapêuticas de combate ao estresse com vistas à prevenção e ao tratamento da hipertensão arterial ainda não está estabelecida universalmente.
O exercício contribui na redução da obesidade e para a prevenção de doenças coronárias. Também auxilia na preservação da independência de pessoas idosas, melhorando o funcionamento do organismo, reforçando o coração, músculos, pulmões,
ossos e articulação. A atividade física realizada regularmente melhora a condição física e a saúde do coração, devendo o exercício ser realizado, no mínimo, três vezes por semana, com duração de pelo menos vinte minutos, ser uma atividade regular, pois quando a mesma é interrompida a condição física deteriora-se rapidamente (PESSUTO et al., 1998).
A cada ano, mais de 2 milhões de mortes são atribuídas à inatividade física em todo o mundo. Essas mortes são parte do incremento de enfermidades, incapacidades e mortes causadas pelas doenças crônicas, entre elas as cardiovasculares (CASTRO et al., 2005).
A condição sócio-econômica também pode ter influência multifatorial na hipertensão. No mundo do trabalho, a hipertensão arterial sistêmica é mais encontrada entre os trabalhadores não-especializados, que ganham menores salários, dos setores secundários e terciários da economia. As pessoas menos favorecidas não possuem acesso a informações, não tendo, portanto, conhecimento sobre a hipertensão (CASTRO et al., 2005).
Sabe-se que o objetivo de acompanhar o portador de hipertensão arterial é controlar sua pressão e os fatores de risco. Entretanto, não bastam medidas de orientação, mas sim, deve haver estratégias que auxiliem o indivíduo na mudança para comportamentos que contribuam com o controle da doença. As medidas educacionais devem ser contínuas, já que várias são as causas da não adesão ao tratamento, sendo uma delas, a falta de motivação, podendo estar associada principalmente aos fatores ambientais. Para que os clientes sintam-se motivados a participarem ativamente do tratamento da hipertensão arterial, acredita-se que o caminho seja a educação e a estimulação para a mudança de atitudes diante da patologia. Deve haver também, um maior envolvimento dos profissionais que participam dos programas de atendimento, oferecendo suporte social adequado, através de uma relação social mais próxima, na qual tenha afetividade, comunicação e visão do cliente como único, levando-se em consideração seus problemas e sua história de vida (PESSUTO et al., 1998).
Dentro desse contexto, é de suma importância que o profissional de saúde, ao abordar um hipertenso, atente às percepções do paciente para que este venha a conhecer a sua doença, a desenvolver a auto-responsabilidade, a assumir seu papel
ativo, a modificar seus comportamentos em relação à saúde e a manter sentimentos positivos (CASTRO et al., 2005).
Dessa forma, promover a saúde implica auxiliar às pessoas a terem hábitos saudáveis. No entanto, a mudança de estilo de vida é mais bem obtida quando o indivíduo com hipertensão se acha constantemente estimulado ao longo do acompanhamento (CASTRO et al., 2005).
Acredita-se que a educação dos indivíduos portadores de hipertensão arterial seja o melhor caminho para o alcance de tais objetivos, não sendo apenas uma transmissão de conteúdos referentes à patologia e ao tratamento, mas sim que se promova à adaptação dos clientes ao tratamento da hipertensão arterial. Para se chegar a essa adaptação, é preciso que os indivíduos estejam motivados a fim de que tais mudanças ocorram e, também, para que assimilem os conhecimentos que poderão melhorar a qualidade de vida dos mesmos (PESSUTO et al., 1998).
Entretanto diante desta problemática, promover o controle da hipertensão arterial, constitui um dos maiores obstáculos na monitorização ou gerenciamento.
Considera-se que o controle da hipertensão arterial está intimamente relacionado aos indivíduos motivados para realização de mudança nos hábitos de vida e com isso ter uma boa adesão. Com base neste contexto o sistema público teve a necessidade de integrar a reorganização da rede de saúde para melhoria de atenção aos portadores de hipertensão e diabetes criando o HIPERDIA que é um sistema de cadastramento e acompanhamento dos portadores, sendo uma ferramenta útil de controle para profissional da rede de saúde.
3.2.1 Programa HiperDia
Segundo Ministério de Saúde (2001) a Hipertensão Arterial (HA) e o Diabetes mellitus (DM) constituem os principais fatores de risco para as doenças do aparelho circulatório. Entre suas complicações mais freqüentes decorrentes encontra-se o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular cerebral, a insuficiência renal crônica, a
insuficiência Cardíaca, as amputações de pés e pernas, a cegueira definitiva, os abortos e as mortes perinatais. No SUS, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 1.150.000 das internações/ano, com um custo aproximado de 475 milhões de reais, sendo que nestes números não estão inclusos os gastos com procedimentos de alta complexidade.
A identificação precoce dos casos e o estabelecimento do vínculo entre os portadores e as unidades básicas de saúde são elementos imprescindíveis para o sucesso do controle desses agravos. O acompanhamento e o controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus no âmbito da atenção básica poderá evitar o surgimento e a progressão das complicações, reduzindo o número de internações hospitalares, bem como a mortalidade devido a esses agravos (BRASIL, 2001).
Apesar da existência de várias experiências municipais bem sucedidas quanto à garantia do acompanhamento dos casos de HA e DM, em grande parte do País, observa-se falta de vínculo entre os portadores e as unidades de saúde. Em geral, o atendimento aos pacientes ocorre de modo assistemático nos serviços de emergência, sem a garantia da identificação de lesões em órgãos-alvo e do tratamento e controle adequado a cada caso. No campo da promoção da saúde e da prevenção dos fatores de risco, a situação é ainda mais crítica, tendo em conta a falta de tradição dos serviços de saúde na realização sistemática de tais ações (BRASIL, 2001).
De acordo com o Ministério da Saúde (2001) devido à conseqüência que toda esta problematização que a HA e a DM causou no sistema de saúde pública, o Ministério da Saúde, com o propósito de reduzir a morbimortalidade associada a essas doenças, assumiu o compromisso de executar ações em parceria com estados, municípios e Sociedade Brasileira de Cardiologia, hipertensão, Nefrologia e Diabetes, Federações Nacionais de Portadores de hipertensão arterial e Diabetes, CONASS e CONASEMS para apoiar a reorganização da rede de saúde, com melhoria da atenção aos portadores dessas patologias através do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus. Foi elaborado pelo Ministério da Saúde (MS) em 2001, com o objetivo de reestruturar o atendimento aos portadores dessas doenças, proporcionando um atendimento resolutivo e de qualidade na rede pública de serviços de saúde, reduzir o número de internações, a procura por pronto atendimento
e os gastos com tratamento de complicações, aposentadorias precoces e a mortalidade cardiovascular com a conseqüente melhoria da qualidade de vida da população.
O plano privilegia a abordagem conjunta e integrada da equipe multiprofissional do programa saúde da família (PSF), quer seja do médico, do enfermeiro ou do cirurgião dentista, tornando-se imperativo que esses profissionais desenvolvam ações que possibilitem não só um trabalho multidisciplinar, onde cada profissional realiza a sua avaliação, mas, também, uma avaliação interdisciplinar, onde deverão ser traçadas conjuntamente, as ações necessárias para a recuperação e manutenção da saúde dos usuários portadores dessas doenças (BRAGA, 2006).
A estratégia da reorganização da atenção básica, centrada no PSF, na Unidade Básica de Saúde (UBS) e Unidade Saúde da Família (USF) ratifica que, cerca de 85%
destes casos podem – e devem – ser tratados neste nível de atenção, visando aos três níveis de prevenção, porque investir na prevenção é decisivo não só para garantir a qualidade de vida como também para evitar a hospitalização e os conseqüentes gastos, principalmente, quando se considera o alto grau de sofisticação tecnológica da Medicina moderna (BRASIL, 2002 apud BRAGA, 2006).
A Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes mellitus visa o estabelecimento de diretrizes voltadas para o aumento da prevenção, detecção, tratamento e controle desses agravos, no âmbito da atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS), (aproximadamente 40 mil unidades) dando-lhes resolutividade e qualidade no atendimento (BRASIL, 2001).
Nesta perspectiva, muitas ações estão sendo desenvolvidas no país. Uma delas é a disponibilização para estados e municípios de um sistema informatizado que permite o cadastramento de portadores, o seu acompanhamento, ao mesmo tempo em que, em médio prazo, poderá ser definido o perfil epidemiológico desta população, e o conseqüente desencadeamento de estratégias de saúde pública que levarão à modificação do quadro atual, a melhoria da qualidade de vida dessas pessoas e a redução do custo social (BRASIL, 2001).
O sistema informatizado permite cadastrar e acompanhar os portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus, captados no Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus, em todas as
unidades ambulatoriais do Sistema Único de Saúde, gerando informações para os gerentes locais, gestores das secretarias municipais, estaduais e Ministério da Saúde (BRASIL, 2006). Este sistema permite o monitoramento dos pacientes cadastrados no Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus, gerando informações para a aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática a todos os pacientes cadastrados pelo HIPERDIA (DATASUS, 2000). O propósito do Plano é vincular os portadores desses agravos às unidades de saúde, através do sistema de cadastramento e acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA), garantindo-lhes acompanhamento e tratamento sistemático, mediante ações de capacitação dos profissionais e de reorganização dos serviços [...] (BRASIL, 2001). E para atingir esse propósito evidenciou-se a importância da educação em saúde como meio de garantir a eficácia do tratamento.
3.3 EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA HIPERTENSOS: no contexto do Sistema de Saúde Pública
Segundo Collet e Rosso (1999), a educação sanitária no Brasil foi influenciada pela concepção de educação em saúde dos países da Europa e especialmente dos Estudos Unidos. No início do século passado, o Brasil passava por transformações econômicas e sociais iniciando um processo de industrialização precária.
Figueiredo (2005) relata que os principais problemas de saúde estavam relacionados aos agravos infecciosos e as condições precárias nas áreas de:
habitação, higiene, trabalho (longas jornadas, sem descanso ou férias), alimentação, saneamento básico.
Nessa época, a educação em saúde assumiu a conotação de determinar normas de conduta moral, convívio social e de higiene, consideradas capazes de modificar hábitos e de adaptar os indivíduos a sua condição de vida (COLLET; ROSSO, 1999).
A partir daí, o governo federal, na cidade do Rio de Janeiro, e os governos estaduais de São Paulo, da Bahia e de outros estados resolveram intervir e formular políticas de saúde pública (FIGUEIREDO, 2005).
Em 1919, o termo educação em saúde é proposto numa conferência internacional, tomando-se então as noções de higiene, propostas através de medidas preventivas, imunização e cuidados individuais a prevenção. Daí a educação em saúde começa a fazer parte de currículos e programas de ensino também no Brasil (COLLET;
ROSSO, 1999).
Entre as décadas de 1930 e 1950, várias idéias de organização comunitária e de educação em saúde começaram a ser difundidas no país. Contudo, com a chegada do golpe civil-militar de 1964, a educação tornou-se mais rígida e a saúde começou a ser contemplada com novas idéias de tecnologia e modernidade o processo curativo passou a ter mais credibilidade que a prevenção e o governo investiu cada vez mais em hospitais complexos e tecnologia avançadas, deixando a atenção primária totalmente a margem, por atender cada vez mais, nessa época, aos ideais capitalistas (ROSA et al., 2007).
Pode-se dizer que a mudança de concepção e a maneira de realizar educação em saúde tiveram início em 1975. Para diminuir as tensões sociais geradas pelo modelo econômico e pela crise que se passava no país, o discurso oficial incorpora a participação comunitária. Neste momento, muitas críticas são elaboradas em vários setores no que diz respeito à maneira como estão sendo conduzidas as intervenções sociais. Contudo, necessitava-se de pessoal preparado de Saúde Pública, principalmente nos controles das epidemias que se instalavam no país e atingiam grande parte da população (COLLET; ROSSO, 1999).
Embora essa concepção tenha sido uma proposta na década de 70, ela continua sendo muito atual, servindo para reflexão do papel do profissional enfermeiro como integrante da equipe de saúde-doença, pois é este que, na equipe de saúde normalmente assume as ações de práticas educativas (COLLET; ROSSO, 1999).
Posteriormente, em meados da década de 1980, com o término da ditadura militar, a educação popular eclodiu como algo real e concreto. Surgiu, nesse momento,
“Atenção Primária à Saúde”, anunciada na Conferência de Alma Ata, contando três
princípios básicos, a saber: participação comunitária, equidade e cooperação intersetorial (ROSA et al., 2007).
De acordo com o contexto das últimas décadas, observa-se a grande importância que a Educação em Saúde assume não só para a população, mas também, principalmente para os próprios profissionais da área da saúde em geral.
Entretanto, tal perspectiva, destaca-se a Educação Popular que, a partir de meados do século XX, principalmente após a década de 1950, vem ganhando expressividade. A ascensão da Educação Popular – que preconiza uma educação baseada em um processo contínuo e sistemático de estudo e reflexão em conjunto com a sociedade e que age não só na área cognitiva, como também na social e na política – decorre dos esforços de Paulo Freire (ROSA et al., 2007).
Para Freire (1997), ensinar não é transferir conhecimento, mas criar a possibilidade para a sua produção ou sua construção e quem ensina aprende ao ensinar quem aprende ensina a aprender [...] A proposta de Paulo Freire é de uma educação conscientizadora, libertadora ou problematizadora, que parte da experiência do educando. Assim, a visão de liberdade tem uma posição de relevo. É a matriz que atribui sentido a uma prática educativa, que só pode alcançar efetividade e eficácia na medida da participação livre e crítica dos estudantes (FREIRE, 1997 apud CESARIANO, 2000).
Pode se dizer, pois, que Educação Popular é a promoção de uma “educação conscientizadora”, que proporcione ao educando o surgimento e o crescimento da capacidade de realizar análise crítica sobre o contexto e de acordo com uma perspectiva política e visa construir e consolidar, com o educando, um trabalho que possibilite a estruturação de uma nova sociedade em que seus direitos e interesses sejam respeitados (ROSA et al., 2007).
A educação em saúde é uma estratégia direcionada para as ações básicas de promoção, prevenção, cura e reabilitação. Assim, deve facultar aos cidadãos conhecimento não só para manter sua saúde sob controle, mas também para identificar as causas do adoecimento, compreendendo que sua ocorrência não é somente falta do seguimento de orientações ou ensinamentos dos profissionais de saúde (FREITAS et al., 2004).
De acordo com Viana et al., (2003) para que o processo educativo seja eficaz, é necessário conhecer a atitude do indivíduo a respeito da doença da qual é portador.
Muitas vezes, os costumes sobre as práticas de saúde, os valores e as percepções do paciente em relação à doença e ao tratamento são diferentes daqueles pensados pelos profissionais da saúde, já que são dois grupos socioculturais, lingüísticos e psicológicos distintos. Torna-se, então, necessário conhecer e considerar as práticas populares de saúde para uma maior efetividade do atendimento.
Para Freitas et al., (2004) prevenção por sua vez, é considerada como toda medida tomada antes do surgimento de dada condição mórbida ou de um seu conjunto, com vistas a que tal situação não ocorra com pessoas ou coletividades ou, pelo menos, se vier a ocorrer, que isto se dê de forma mais branda ou menos grave.
Garantida por políticas públicas e ambientais apropriadas, a educação em saúde tem por objetivos a reorientação dos serviços de saúde e o entendimento de saúde como o resultado de condições de educação, emprego, renda, segurança, moradia, lazer, acesso de serviços de saúde, entre outras. A educação em saúde implica, pois, uma alternativa de mudança coletiva da sociedade na busca de caminhos passíveis de redescobrir e valorizar a atenção primária, transpondo a terciária, tão valorizada e presente nos dias atuais. Esta, porém, não tem dado conta de impedir o reaparecimento de doenças supostamente controladas ou erradicadas, as quais, em caso de reincidência, trazem profundo sofrimento para a população e pesados custos para os cofres públicos (FREITAS et al., 2004).
A educação em saúde, pela sua magnitude, deve ser entendida como uma importante medida de prevenção, e que na prática deve estar preocupada com a melhoria das condições de vida e de saúde das populações.
Para alcançar um nível adequado de saúde, as pessoas precisam saber identificar e satisfazer suas necessidades básicas. Devem ser capazes de adotar mudanças de comportamentos, práticas e atitudes, além de dispor dos meios necessários á operacionalização dessas mudanças. Neste sentido a educação em saúde significa contribuir para que as pessoas adquiram autonomia para identificar e utilizar as formas e os meios para preservar e melhorar a sua vida. Considerando que a educação em saúde está relacionada à aprendizagem, desenhada para alcançar a
