CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO - ESPÍRITO SANTO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ONCOLOGIA
LEDA MARIA TOSO
TUMOR DE WILMS: CONHECER PARA CUIDAR
VITÓRIA 2010
LEDA MARIA TOSO
TUMOR DE WILMS: CONHECER PARA CUIDAR
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Oncologia do Centro Universitário São Camilo, orientada pela Profª Sheila Cristina de Souza Cruz como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem Oncológica.
Orientadora: Profª. MsC. Sheila Cristina de Souza Cruz.
VITÓRIA 2010
Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP) (Biblioteca Pitágoras de Linhares, Linhares, ES, Brasil)
Toso, Leda Maria
T714t Tumor de Wilms : conhecer para cuidar / Leda Maria Toso. – 2010.
44 f.
Orientadora: Sheila Cristina de Souza Cruz.
Monografia (especialização) – Centro Universitário São Camilo – Espírito Santo.
1. Assistência de Enfermagem. 2. Tumor de Wilms. 3.
Câncer. I. Cruz, Sheila Cristina de Souza. II. Centro Universitário São Camilo – Espírito Santo. III. Título.
CDU: 616-006.85 Catalogação na publicação: Marcelo Martins – CRB 12-ES / 443
LEDA MARIA TOSO
TUMOR DE WILMS: CONHECER PARA CUIDAR
VITÓRIA 2010
Profª. Msc. Sheila Cristina de Souza Cruz
Prof. Examinador
DEDICATÓRIA
À Deus que é supremo criador.
Aos meus pais que sempre me ensinaram que o conhecimento é o único bem que levamos para a vida toda e por todas as vidas.
Aos muitos colegas e poucos amigos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela oportunidade de estar na terra para construir relações de amor e restaurar as de ódio.
Agradeço a minha família pelos laços de amor.
À professora Sheila, pela paciência e atenção que me dedicou neste curto período que estivemos juntas.
Aos meus poucos amigos que me presenteiam todos os dias com sua eterna amizade. Não preciso falar quem são, eles sabem!
"Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo, qualquer um pode (re) começar agora e fazer um novo fim."
(Chico Xavier)
RESUMO
O câncer é uma doença de células, caracterizada por um desvio nos mecanismos de controle que dirigem a proliferação e a diferenciação das células. Dentre os tipos de câncer existentes, encontramos os tumores da infância, os quais se diferem histologicamente e biologicamente dos que ocorrem na vida mais tardia. Dentre as neoplasias mais freqüentes na infância encontramos o Tumor de Wilms (TW) ou nefroblastoma. Esta é a neoplasia maligna mais comum do trato urinário infantil. Neste contexto, o estudo surgiu da necessidade de revisar os trabalhos que abordem o TW, apresentando suas implicações e relacionando sinais e sintomas com suas respectivas intervenções de enfermagem. Para contemplação do objetivo do estudo foi necessário apresentar o TW e suas implicações; instigar o conhecimento dos profissionais enfermeiros e relacionar os sinais e sintomas apresentados na doença, com suas respectivas intervenções de enfermagem. Trata- se de um estudo de caráter bibliográfico de natureza qualitativa, o qual incluiu bibliografias publicadas no período de 1998 a 2009, utilizando como fontes livros e artigos científicos e informações fornecidas por instituições vinculadas ao Ministério da Saúde, com os seguintes descritores: Assistência de Enfermagem; Tumor de Wilms; criança; e câncer. Foi realizada a leitura sistemática de todo material, organizando o conteúdo de acordo com as definições. Os resultados foram divididos em 02 capítulos, os quais permitiram conhecer o TW e a assistência de enfermagem, não só para crianças com o tumor, mas com câncer. A revisão revelou que o tema não se restringiu apenas ao TW, entretanto, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) como instrumento que oportuniza o enfermeiro a proceder ao cuidado para a criança e a família. Dando ênfase à segunda etapa do processo, diagnósticos de enfermagem identificados a partir dos sinais e sintomas da criança acometida pelo tumor não se limitou às dificuldades fisiológicas, porém perpassa e abrange a família. As intervenções propostas abrem um leque para delinear um plano de cuidado a este grupo. O estudo pretendeu despertar os enfermeiros para o conhecimento do câncer com evidência para o TW, uma vez que ainda há poucos estudos centrados neste tema. Ainda, esclarece a relevância da família neste cenário.
Palavras-chave: Assistência de Enfermagem; Tumor de Wilms; Criança; Câncer.
ABSTRACT
Cancer is a disease of cells, characterized by a shift in control mechanisms that drive the proliferation and differentiation of cells. Among the existing types of cancer, we found tumors of childhood, which differ histologically and biologically occurring later in life. Among the most frequent malignancies in childhood found the Wilms' tumor (TW) or nephroblastoma this is the most common malignant neoplasm of the urinary tract Children. In this context, the study was the necessity of reviewing the bibliographies that address the Wilms' tumor, presenting implications and relating signs and symptoms with their respective interventions. To contemplate the purpose of the study, it was necessary to present the Wilms' tumor (TW) and its implications, Instill knowledge of health care professionals and to relate the signs and symptoms in the disease, with their respective interventions. This is a character study of a qualitative literature, which included bibliographies published from 1998 to 2009, using as sources: books and articles, and information provided by institutions linked to the Ministry of Health, with the following keywords: Nursing Care Wilms tumor, children and cancer. We performed systematic reading of all material, organizing the content according to the settings. The results were divided into 2 chapters, which allowed us to know the Wilms' tumor and nursing care not only for children with the tumor, the cancer. The review revealed that the issue was not restricted only to the Wilms' tumor, however, the systematization of nursing care as a tool to nurture the nurse to undertake to care for the child and family. Stressing the second stage of the process, nursing diagnoses identified from the signals to the child's symptoms affected by the tumor not merely the physiological difficulties, but permeates and covers the family. The interventions proposed an open range to outline a plan of care to this group. The study aims to awaken the nurses knowledge of cancer with evidence for Wilms' tumor, since only a few studies addressing this issue, still accounts for the importance of family in this scenario.
Keywords: Nursing Care; Wilms’s Tumor; Children; Cancer.
LISTA DE SIGLAS
COFEN - Conselho Federal de Enfermagem
GCBTTW - Grupo Cooperativo Brasileiro para o Tratamento do Tumor de Wilms INCA – Instituto Nacional do Câncer
MS - Ministério da Saúde
NANDA - North American Nursing Diagnosis Association NWTSG - National Wilms Tumor Study Group
RCBP - Registros de Câncer de Base Populacional RxT – Radioterapia
SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade
SOBOPE - Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica SUS - Sistema Único de Saúde
SV – Sobrevida
SVS - Secretaria de Vigilância em Saúde TW - Tumor de Wilms
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 11
1.1 JUSTIFICATIVA ... 15
1.2 QUESTÃO NORTEADORA ... 17
1.3 OBJETIVOS ... 17
1.4 METODOLOGIA ... 17
2 CONHECENDO O TUMOR DE WILMS ... 19
2.1 SÍNDROMES ASSOCIADAS ... 20
2.2 QUADRO CLÍNICO ... 22
2.2.1 Estudo de Caso ... 22
2.2.2 Hipóteses diagnósticas ... 23
2.2.3 Considerações terapêuticas ... 24
2.2.4 Considerações do autor ... 25
2.2.5 Métodos diagnósticos ... 26
2.3 ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO PARA O TUMOR DE WILMS ... 27
2.3.1 Radioterapia ... 27
2.3.2 Cirurgia ... 28
2.3.3 Quimioterapia ... 29
3 ENTENDENDO A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CRIANÇAS COM iiiCÂNCER ... 30
3.1 ESTUDO DE CASO ... 35
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 39
5 REFERENCIAS ... 42
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1 INTRODUÇÃO
O câncer é uma doença de células, caracterizada por um desvio nos mecanismos de controle que dirigem a proliferação e a diferenciação das células. Essas células proliferam-se excessivamente e formam tumores locais, que podem comprimir ou invadir estruturas adjacentes normais. O processo invasivo e metastático, bem como uma série de anormalidades metabólicas decorrentes do câncer provocam a doença e a morte eventual do paciente, a não ser que a neoplasia possa ser erradicada com tratamentos (KATZUNG, 2006).
O mesmo autor afirma que a incidência, a distribuição geográfica e o comportamento de tipos específicos de câncer estão relacionados a múltiplos fatores, como sexo, idade, raça, predisposição genética e exposição a carcinógenos ambientais.
Dentre os tipos de câncer existentes, encontramos os tumores da infância, os quais se diferem histologicamente e biologicamente dos que ocorrem em outras etapas da vida. As principais diferenças dos cânceres que acometem os indivíduos na infância incluem: incidência; tipo; relação com desenvolvimento embrionário anormal;
aberrações familiares ou genéticas. As tendências malignas regridem espontaneamente para cito diferenciada, melhorando assim, a sobrevida ou cura quando descoberto precocemente. Os cânceres mais comuns da infância originam- se do sistema hematopoiético ou nervoso, tecidos moles e rins. Histologicamente, muitas neoplasias malignas tendem a ter uma aparência microscopia primitiva, ou seja, embrionária (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005).
O Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2009) esclarece as particularidades do câncer infantil e garante que o progresso no desenvolvimento do tratamento do câncer na infância foi espetacular nas últimas quatro décadas. Estima-se que em torno de 70%
das crianças acometidas pelo câncer podem ser curadas se diagnosticadas precocemente.
Com base em referências dos registros de base populacional, são estimados mais de 9000 casos novos de câncer infanto-juvenil no Brasil por ano. Assim como em
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países desenvolvidos, no Brasil o câncer já representa a segunda causa de mortalidade proporcional entre crianças e adolescentes de 1 a 19 anos, para todas as regiões. Dessa forma, o assunto é de importância fundamental para o controle dessa situação e organização de uma assistência para esta população (INCA, 2009).
As estimativas de câncer no Brasil, informadas pelo INCA desde 1995, devem-se aos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP), supervisionados pelo INCA/
Ministério da Saúde (MS), e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do MS, centralizado nacionalmente pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) e o aprimoramento metodológico criterioso, conferindo-lhes maior visibilidade e ampliando sua utilização e credibilidade.
Dentre as neoplasias mais freqüentes na infância, encontramos o Tumor de Wilms (TW) ou nefroblastoma. Esta é a neoplasia maligna mais comum do trato urinário infantil. Este tumor ocorre mais frequentemente durante os primeiros 07 (sete) anos de vida (LIMA, 1998).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (BRASIL, 2009), os principais sinais e sintomas do comprometimento pelo TW são massa na região abdominal, dor em região abdominal, hematúria (presença de sangue na urina), anorexia e/ou vômitos (falta de apetite), febre de origem indeterminada e hipertensão arterial.
Pesquisas realizadas no INCA (2009) apresentam diferentemente o câncer em adultos e em crianças, relatando que em crianças o câncer não está relacionado com fatores ambientais. Nos tumores da infância e adolescência, até o momento, não existem evidências científicas que permitam a observação clara dessa associação. Logo, prevenção é um desafio para o futuro. A ênfase atual deve ser dada ao diagnóstico precoce e orientação terapêutica de qualidade. Outra particularidade do câncer infantil é a inespecificidade dos sinais e sintomas, sendo crucial o conhecimento sobre a possibilidade da doença. Por isso, deve-se atentar para algumas formas de apresentação dos tumores no ciclo da infância (INCA, 2009).
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De acordo com Rodrigues e Camargo (2003), quanto maior é o atraso do diagnóstico, mais avançada é a doença, menores são as chances de cura e maiores serão as seqüelas decorrentes do tratamento mais agressivo.
A descoberta da doença pode ocorrer de maneira acidental, pelos próprios pais, por exemplo, ao realizarem os cuidados com o filho ou até mesmo por um profissional da saúde durante uma consulta de rotina. Quando se suspeita da massa, isto pode ser confirmado pelo exame de imagem, a fim de definir e distinguir o tipo de massa, a qual pode ser sólida ou cística e a amplitude da massa se limita aos rins ou se estende.
Outros órgãos da cavidade abdominal também são avaliados (MARCONDES et al, 2003).
O câncer custa muito além da vida, pois se relaciona intimamente com os aspectos socioeconômicos da sociedade (BARBOSA, 2003). Segundo a autora, além de todo o sofrimento físico e psicológico vinculado com as incertezas e ameaças, o paciente apresenta inquietações de buscar e fazer valer seus direitos, adicionando assim, em sua vida a carga de custo emocional e financeiro. Neste contexto, se insere principalmente a família, uma vez que a criança é tutelada.
Tal constatação implica relacionar esta realidade com a assistência prestada a este contingente populacional. Esta junção abarca as organizações específicas dos serviços de saúde, particularmente da rede de atenção à saúde da criança e do adolescente, trazendo novos desafios para a atenção oncológica e para o Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente da detectação precoce do câncer infantil, que, de acordo com o INCA, ainda é um desafio.
O desafio da assistência a estes clientes é responsabilidade de uma equipe interdisciplinar, articulando o saber de cada profissional de saúde na assistência prestada, bem como no processo de trabalho. Neste espaço está o enfermeiro, com suas habilidades técnico-científicas agregadas a valores humanísticos, que considera o “ser” como único e de necessidades de cunhos biológicos, sociológicos e psicológicos.
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Em face da natureza dos serviços prestados na assistência à saúde da criança, as questões vinculadas à assistência de enfermagem, assumem considerável relevância, pois, pesquisar e compreender o TW permite a possibilidade de poder cuidar e/ou intervir sobre os processos que desencadeiam o diagnóstico tardio, minimizando suas conseqüências. Deste modo, apresentar o TW, delimitando os pontos que norteiam suas complicações é fundamental para a assistência deste agravo, não implicando tão somente no desempenho dos profissionais, mas também na qualidade de vida deste contingente e suas famílias.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um dos argumentos que o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos na assistência ao paciente e assinalar sua prática profissional, contribuindo na definição do seu papel. As competências da enfermagem têm sido definidas pelos órgãos oficiais de legislação da profissão, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN).
A Resolução do COFEN 272/2002, considera que a SAE é uma atividade privativa do enfermeiro, que utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, que subsidiam ações de assistência de enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade, e que a sua constituição, melhora a qualidade da assistência.
Tannure e Gonçalves (2008) relatam que as vantagens e propriedades de se estabelecer a SAE são incontestáveis, visto o foco da enfermagem no cliente e no seu bem-estar, como apoio para alcance dos objetivos na qualidade da assistência.
Neste sentido, o processo de enfermagem é uma abordagem de problemas para satisfazer as necessidades de enfermagem e de cuidado de saúde de uma pessoa.
Os componentes comuns citados são histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação, os quais abrangem um componente adicional intitulado identificação de resultados e estabelece a sequência de etapas na seguinte ordem:
avaliação diagnóstica, identificação de resultados, planejamento e avaliação (SMELTZER; BARE, 2002).
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Neste contexto, o estudo surgiu da necessidade de revisar as bibliografias que abordem o TW, apresentando suas implicações e relacionando sinais e sintomas com suas respectivas intervenções de enfermagem, levando em conta as peculiaridades do câncer na infância e a criança inserida em um contexto social e familiar.
Para realização deste estudo, optou-se por uma pesquisa bibliográfica, com informações sobre o tema proposto de 1998 a 2009. As considerações foram apresentadas levando em conta a relevância do tema para a enfermagem e, assim, propor uma SAE para os achados encontrados por meio da consulta de enfermagem e conforme as implicações do processo de adoecimento do tumor.
Acredita-se que esta revisão da literatura direcionada para o TW, possa contribuir para a melhoria da assistência prestada à criança acometida por este câncer e, também, para crianças em tratamento oncológico, pois, a partir do momento em que o enfermeiro reconhece sua posição de articular o cuidado, compreende que a busca do conhecimento, um dos pilares para a execução da SAE.
1.1 JUSTIFICATIVA
O câncer infantil representa, nos dias atuais, um problema de saúde pública. O INCA estimou para o biênio 2008/09 9.890 casos/ ano em crianças e adolescentes com até 18 anos de idade (INCA, 2009). O Brasil possui uma população jovem. A estimativa populacional para o ano de 2007 apontou que 38% da população brasileira encontra- se abaixo dos 19 anos (BRASIL, 2008).
Dentre as neoplasias mais freqüentes da infância se encontra o TW. Agregado a esta neoplasia temos as peculiaridades do câncer infantil, representadas pela dificuldade de prevenção por ser tratar, muitas vezes, de uma doença hereditária sem associação com fatores externos, de acordo com estudos, e por não diferenciação da sintomatologia, a qual não se difere das próprias doenças da infância (INCA, 2009).
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O câncer infanto-juvenil deve ser estudado separadamente do câncer do adulto por apresentar diferenças nos locais primários, diferentes origens histológicas e diferentes comportamentos clínicos. Tende a apresentar menores períodos de latência, costuma crescer rapidamente e torna-se bastante invasivo (INCA, 2009).
De acordo com o MS (2009) o câncer é a segunda causa de morte da população. E é importante lembrar que o ensino sobre oncologia nos cursos de graduação de enfermagem apresenta-se escasso. Para Cail e Prado (2009), o ensino de oncologia na formação do enfermeiro não é oferecido em alguns cursos de graduação em enfermagem no Brasil. Porém, a grande procura de pacientes com afecções oncológicas no hospital, a necessidade de uma formação que garanta subsídios voltados para a prática e, principalmente, o perfil de morbimortalidade da população brasileira, consolidam o interesse da disciplina nos cursos. As mesmas autoras relatam que o ensino de graduação em enfermagem deve ser orientado aos problemas mais relevantes do país, fundamentado diferentes níveis de atuação do enfermeiro subsidiado no desenvolvimento progressivo de suas competências.
Na atual conjuntura, a incidência deste tipo de tumor não é diferente nas várias áreas do mundo e afeta os diferentes estágios de desenvolvimento sócio- econômico, ainda sem predominância de sexo e raça. Nestas condições, é importe apresentar o TW como suporte para o refinamento do saber dos profissionais enfermeiros para lidar com este problema de saúde e adoecimento, seja no setor primário ou secundário da saúde.
A SAE é de responsabilidade do enfermeiro, pois, no que tange ao conhecimento técnico-científico, este profissional é o articulador dos cuidados de enfermagem na assistência aos pacientes com TW. Segundo o COFEN, na resolução 272/2002, a SAE é uma prática privativa do enfermeiro, utilizando em seu processo de trabalho o método associado à propedêutica.
Para a realização da SAE, faz-se necessário o saber científico à práxis da assistência de enfermagem. Os cuidados de enfermagem com a criança apresentam suas particularidades, devido a sua condição de ser tutelada, ou seja, as propriedades adquiridas para construir atitudes que promovam o processo de
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enfermagem devem inserir a família ou outra instituição que acolhe o cliente, além de todo conhecimento técnico-cientifico.
Neste contexto, visualizou-se a necessidade de abordar o TW, apresentando suas implicações para instigar o conhecimento dos profissionais enfermeiros e aprimorando a assistência. Este conhecimento será um instrumento para a prática da assistência em todos os âmbitos, seja primário, secundário ou terciário. A relevância do estudo mostra-se na explanação do conteúdo da doença para a realização da assistência de enfermagem, referenciando o enfermeiro como autor da sistematização do cuidado na oncologia.
1.2 QUESTÃO NORTEADORA
Qual o conhecimento teórico da doença, para a realização da SAE?
1.3 OBJETIVOS
• Apresentar o TW e suas implicações;
• Facilitar o aprimoramento do conhecimento do TW para os profissionais, através deste levantamento; e
• Relacionar os sinais e sintomas apresentados na doença, com suas respectivas intervenções de enfermagem.
1.4 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caráter bibliográfico e de natureza qualitativa. De acordo com Marconi e Lakatos (1992), a pesquisa bibliográfica inclui toda a bibliografia tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, etc., até os meios de comunicações orais. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto.
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A pesquisa em questão incluiu bibliografias publicadas no período de 1998 a 2009, utilizando como fontes livros e artigos científicos, além de informações fornecidas por instituições vinculadas ao MS, bem como suas pesquisas neste sentido. Utilizou- se também a internet como ferramenta de busca, onde foram consultadas as seguintes bases de dados: Bireme, Scielo e Lilacs. Foram utilizados os seguintes descritores:
Assistência de Enfermagem, Tumor de Wilms, criança e câncer. Foi realizada a leitura sistemática de 25 artigos, dos quais foram selecionados 11, pois atendiam aos objetivos da pesquisa. Organizou-se o conteúdo de acordo com as definições, seus aspectos históricos e conceituais, com vistas a analisar e interpretar o conteúdo direcionado pelos objetivos estabelecidos.
As considerações foram apresentadas levando em conta a relevância do tema para a enfermagem e, assim, proposta uma SAE, com ênfase para a segunda etapa do processo, a partir dos problemas encontrados, conforme as implicações do processo de adoecimento do tumor.
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2 CONHECENDO O TUMOR DE WILMS
Este primeiro capítulo esclarece, de forma resumida, aspectos fundamentais do TW, sua fisiopatologia, a evolução dos diversos órgãos que atualmente trabalham em favor da assistência às crianças acometidas pelo câncer, os registros da situação do câncer infantil no país e as opções de tratamento.
De acordo com especialistas da área de urologia, o TW tem seu nome derivado do cirurgião alemão, que pouco antes de 1900 fez uma revisão de tumores renais em crianças. É a neoplasia de trato urinário mais freqüente na infância. Em 1889 foi descrito por Max Wilms. Era uma doença praticamente sem prognóstico, sendo a Sobrevida (SV) em torno de 20% no início do século, quando a cirurgia era o único tratamento. Com a descoberta da radiossensibilidade do tumor e com a evolução das técnicas cirúrgicas, houve uma melhora no prognóstico, tendo o tratamento desta patologia ganhado grande impulso no final da década de 50, com a descoberta da quimioterapia, eficaz para o tratamento deste tumor.
De acordo com Little (1999), Innis (1973) e Parkin (1988), referenciados pelo INCA (2009), no trabalho de Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer, na criança e no adolescente no Brasil, os tumores renais representam de 5% a 10% de todas as neoplasias infantis, destes 95% são do tipo embrionário, denominado nefroblastoma ou TW. No passado, sua incidência era considerada estável, independentemente de etnia, sexo e área geográfica. Mais recentemente, notou-se variação geográfica e temporal desta doença, com maior incidência na Escandinávia, Nigéria e Brasil, e menor no Japão, Índia e Cingapura.
De acordo com estudo realizado em 2008 pela Coordenação de Prevenção e Vigilância, em parceria com a SOBOPE e MS, em 2008, no Hospital do Câncer, em São Paulo, antes de 1970, com um tratamento aleatório, a sobrevida não ultrapassava 8%. Já em 1971, com a formação de uma equipe multidisciplinar, a sobrevida passou para 34% e a partir de 1979, utilizando um protocolo baseado no National Wilms Tumor Study Group (NWTSG), a sobrevida atingiu 83%.
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Com esse ensaio, foi formado o Grupo Cooperativo Brasileiro para o Tratamento do Tumor de Wilms (GCBTTW). O GCBTTW iniciou os estudos em 1978 e, já no primeiro, registrou 25% dos casos estimados de TW no Brasil. Com esta experiência, este grupo demonstrou que é possível organizar um grupo cooperativo no país com a co- participação de diversos profissionais da área interessados no progresso da oncologia pediátrica. Atualmente, com os resultados obtidos com os grupos cooperativos multidisciplinares, exemplifica os avanços obtidos no tratamento do câncer infantil, conseguindo-se maior porcentagem de curas (80% a 85% no geral para TW), com redução das complicações associadas ao tratamento e observadas em longo prazo.
A biologia do TW ilustra vários aspectos importantes das neoplasias da infância, tais como malformações. O risco de malformações é bem maior quando associado a malformações congênitas. Sendo assim, o câncer infantil não pode ser considerado uma simples doença, mas sim uma gama de diferentes malignidades.
Estes tumores têm sido associados com aniridia, hemi-hipertrofia e algumas malformações do trato urinário (hipoplasia renal, anomalias de fuso e posição, duplicações, hipospádias e criptorquia), bem como Síndrome de Beckwith- Wiedeman e à neurofibromatose. A origem do TW são as células mesenquimais pluripotencias do blastema metanefrogênico, que são divididos histologicamente em favoráveis e desfavoráveis, de acordo com o tipo celular existente (LIMA, 1998).
É importante considerar o diagnóstico diferencial para tumor de Wilms. Descartando rim multicístico displásico, cistoadenoma multilocular, hidronefrose, neuroblastoma, doença policística renal, linfoma, cisto mesentérico e outros inclusive com nefroma mesoblástico que é uma variedade de tumor renal que ocorre no primeiro ano de vida (LIMA, 1998; MARCODES ET AL, 2003)
2.1 SÍNDROMES ASSOCIADAS
WAGR – caracterizada por aniridia, anomalias genitais e retardamento mental.
Apresenta uma probabilidade de 33% de manifestar o TW. Os portadores da
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síndrome possuem deleções constitucionais de células germinativas, os estudos desses pacientes induziram à identificação do primeiro gene associado ao TW. O WTI é um gene autossômico dominante para a aniridia, deletado contiguamente, PAX6, ambos localizados no cromossomo 11.
SÍNDROME DENYS-DRASH – Esta síndrome é caracterizada por disgenesia gonadal (pseudo-hermafroditismo masculino) e nefropatia de início precoce, traduzindo uma insuficiência renal. Estes portadores também demonstram anormalidades da linha germinativa em WTI (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005).
SÍNDROME BECKWITH-WIEDEMANN – Síndrome caracterizada por aumento dos órgãos corporais (orgomegalia), macroglossia, hemipertrofia, onfalocele e grandes células anormais do córtex adrenal (citomegalia adrenal) (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005).
A etiologia do TW ainda não é bem esclarecida. Restos nefrogênicos são supostas lesões precursoras do TW, os quais são observados no parênquima renal adjacente de aproximadamente 40% dos tumores unilaterais. Esta freqüência tem aumento quando se trata dos tumores bilaterais (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005).
Os TW são originados de um único folheto embrionário, o mesoderma, que forma normalmente os tecidos epitelial e mesenquimatoso do aparelho geniturinário (FARIAS, 2003). Macroscopicamente, os TW tendem a apresentar-se como uma grande massa solitária. Ao corte, o tumor é mole, homogêneo, de cor castanha ou cinza, com focos ocasionais de hemorragias e necrose, enquanto, microscopicamente são caracterizados por recapitular os diferentes estágios da nefrogênese. São observados tipos celulares blastemais, estromais e epiteliais. Já 5% dos tumores revelam anaplasia, a qual é definida como presença de células com grandes núcleos pleomórficos hipercromáticos e mitoses anormais, correlacionando- se com mutações p53 e manifestações de resistência à quimioterapia (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005).
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2.2 QUADRO CLÍNICO
A maioria das crianças com TW apresenta massa abdominal palpável com superfície lisa, regular e firme, a qual pode ser unilateral, podendo se estender para além da linha média e penetrar na pelve. Pode-se ter dor abdominal, hematúria depois de acidente traumático. Obstrução intestinal pode acontecer, enquanto a hipertensão arterial está associada a casos mais graves. Outros sinais e sintomas também podem estar associados, principalmente não específicos, como anorexia, perda de peso e febre.
Os sintomas gerais se confundem com os de outras doenças normais na infância, como febre, perda de peso, íngua, dor nas pernas e manchas roxas no corpo. O pediatra geral será, provavelmente, o primeiro médico procurado pela família, mas em toda a sua carreira deverá presenciar poucos casos de neoplasia maligna em relação às doenças comuns da infância, fazendo com que o câncer não seja a primeira hipótese considerada diante de queixas inespecíficas. Porém, geralmente, quanto maior é o atraso do diagnóstico, mais avançada fica a doença, menores são as chances de cura e maiores serão as sequelas decorrentes de um tratamento mais agressivo (MALTA; SCHALL; CELINA, 2008).
2.2.1 Estudo de Caso
R.R.S., 2 anos e 02 meses de idade, menino, branco, brasileiro, natural do Rio de Janeiro, residente nesta cidade. Com queixa principal de "Caroço na barriga". Narra a mãe que, há cerca de 30 dias, notou um caroço no lado esquerdo do abdômen do filho, que está crescendo muito rapidamente. A criança foi atendida em um posto de assistência médica, de onde foi encaminhada para o serviço de pediatria deste hospital geral. Febre e tosse produtiva há quinze dias, sendo medicado com gentamicina e depois com lincomicina, com aparente melhora. Sem emagrecimento nem irritabilidade. Aceitando normalmente a alimentação. Sem alteração dos hábitos intestinais e urinários. A mãe relata cinco episódios de urina escura desde o nascimento. Nasceu de parto normal, com 4.200 g de peso e 53 cm de comprimento.
Chorou ao nascer. Teve alta do berçário juntamente com a mãe.
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Amamentado até os 11 meses. Vacinação atualizada. Rubéola aos 8 meses. Nega varicela e sarampo. Pais vivos e saudáveis. Dois irmãos saudáveis. Mucosas descoradas. Pressão arterial: 100 x 70 mmHg; Abdômen assimétrico por abaulamento discreto em flanco esquerdo, flácido, doloroso à palpação profunda do flanco esquerdo, onde se palpa massa dura e profunda, não móvel, que não ultrapassa a linha média e que apresenta contornos lisos e regulares. Sem hepatoesplenomegalia, nem ascite. Submacicez no espaço de Traube. Genitália externa: Hipospadia.
2.2.2 Hipóteses diagnósticas
A presença de massa abdominal localizada profundamente, não móvel, em flanco de criança com pressão arterial acima da esperada, sugere como hipótese diagnóstica mais provável tumor de localização retroperitoneal. Os tumores retroperitoneais de maior freqüência na infância são de origem renal (TW) ou de origem supra-renal (neuroblastoma). As características clínicas descritas no caso de R.R.S. são mais sugestivas de TW, pois o neuroblastoma geralmente apresenta manifestações sistêmicas e mostra massa de contornos irregulares e de superfície nodular.
O TW está relacionado, em 12 a 15% dos casos, a anomalias congênitas, como aniridia bilateral não-familiar, hemiipertrofia, hamartomas, Síndrome de Beckwith- Wiedman e alterações geniturinárias e musculoesqueléticas. As crianças que apresentam malformações congênitas devem ser acompanhadas periodicamente, para que um possível tumor seja diagnosticado mais precocemente.
O diagnóstico de TW é confirmado pela urografia excretora. Vale salientar que outros exames podem ser realizados quando disponíveis. A urografia revela neste caso, a presença de massa que distorce e desloca o sistema calicial. É também confirmado pela ausência de microcalcificações e pela pequena alteração do eixo renal. É importante ressaltar que o rim esquerdo funcionante descarta a possibilidade de hidronefrose como causa do aumento renal.
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Com base nos achados clínicos e na avaliação complementar, o diagnóstico de R.R.S. é, portanto, TW. O tumor é unilateral, com área (incluindo o rim) maior que 80cm², não invade linfonodos regionais e nem origina metástases à distância.
Todos os exames complementares solicitados foram realizados ambulatorialmente. A mãe esteve presente em todos os momentos da avaliação diagnóstica e foi informada, em cada etapa, sobre os resultados dos exames e de suas implicações. Ela pôde, assim, ajudar a equipe e a criança na realização dos exames.
O diagnóstico definitivo e o estadiamento do TW só podem ser estabelecidos por cirurgia e exame anátomo-patológico da peça de nefrectomia. No entanto, o avanço tecnológico observado na área da radiologia e ultra-sonografia tem permitido, em centros que contam com os equipamentos adequados e profissionais bem treinados, firmar o diagnóstico pré-operatório. Indica-se a quimioterapia pré-operatória com base nos dados clínico-radiológicos, visando à melhora do prognóstico, diminuição das doses de quimioterapia e radioterapia e redução do risco de ruptura tumoral durante o ato operatório. R.R.S. foi internado e submetido à cirurgia. O inventário da cavidade mostrou que o tumor estava restrito ao rim e não havia invasão vascular. A cápsula renal estava íntegra. Não havia tumor no rim direito. Foi realizada a nefrectomia esquerda, e, retirado um linfonodo hipertrofiado do hilo renal.
A classificação patológica de prognóstico favorável, caracterizada pela diferenciação muscular estriada representa não só mais fator prognóstico, como também de orientação terapêutica.
2.2.3 Considerações terapêuticas
O TW é uma doença curável na maior parte das crianças, com mais de 90% de sobrevida quatro anos após o diagnóstico. O prognóstico está relacionado com o estágio da doença ao diagnóstico, idade, características histopatológicas e tamanho do tumor.
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O sistema de estadiamento utilizado foi desenvolvido pelo NWTSG e é determinado pelo cirurgião pediátrico, durante a cirurgia, e confirmado pelo patologista, baseado no grau de extensão tumoral macro e microscópicamente. Além do estadiamento, o TW deve ser caracterizado como de histologia favorável ou desfavorável. O tipo e a intensidade do tratamento são determinados de acordo com esses dois critérios.
O TW de R.R.S. encontrava-se em estádio II (tumor que se estende além da cápsula renal, mas completamente incisado), com prognóstico favorável à histologia. Seu tratamento consiste de cirurgia e poliquimioterapia sistêmica de caráter adjuvante durante dezoito semanas e visa à prevenção de recidivas e de metástases. A criança foi submetida a este tratamento, com boa tolerância.
Decorridos seis anos do término da quimioterapia, R.R.S. permanece sob controle ambulatorial, sem evidência de doença e mostrando desenvolvimento psíquico e orgânico normal.
Convém ressaltar que a desvalorização da hipospádia como fator de risco de TW e o fato da mãe de R.R.S. não ter procurado assistência médica, por ocasião dos episódios de urina escura, resultaram no diagnóstico de tumor já no estágio II, o que implicou maior duração da quimioterapia, com maior número de medicamentos e maior toxicidade. No entanto, a partir do momento em que o médico foi procurado, observa-se que o caso foi bem conduzido, com procedimentos diagnósticos bem indicados, terapêutica corretamente aplicada e acompanhamento adequado.
2.2.4 Considerações do autor
O estudo de caso apresentado foi extraído do INCA (2009). Ele ocorreu em 1999 e demonstra toda a trajetória de uma criança acometida pelo TW, desde sua detecção, até suas considerações terapêuticas. A consulta não foi realizada por enfermeiro, e sim pelo profissional médico, portanto apresentamos o caso, a fim de exemplificar o diagnóstico para o tumor e esclarecer algumas considerações terapêuticas, pois, entendemos ser de extrema importância para a continuidade do tratamento. Pretende- se desde modo retratar a importância de um olhar holístico para todos os
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pacientes que procuram o serviço de saúde. Neste caso, consideramos a criança e suas particularidades.
2.2.5 Métodos diagnóstico
IMAGENOLÓGICO – A ultra-sonografia de abdome é a forma mais útil para verificar a topografia intrarenal das massas. Além disso, a tomografia pode confirmar o achado da ultrassonografia, auxiliando na visualização de focos de hemorragia ou imagens císticas, pouco comum em TW, permitem a verificação de comprometimento de vasos e outros órgãos. Dentre outros exames de imagem podemos citar a tomografia computadorizada, urografia excretora e as arteriografias em casos especiais.
ANATOMOPATOLÓGICO - Uma vez verificada a existência de uma massa intrarenal, idealmente se opta pela nefrectomia, obtendo assim material para estudo. Esta conduta não se aplica quando a massa é julgável inrressecável. Quando há metástase ou comprometimento bilateral do tumor, nestas situações opta-se para biopsia e quimioterapia pré-operatória.
BIOLOGIA MOLECULAR – As principais alterações genéticas encontradas na análise são as deleções no braço curto do cromossomo 11 e no braço curto do cromossomo 01, relacionadas à hereditariedade e à ocorrência das síndromes anteriormente mencionadas. Deleções do braço longo do cromossomo 16 podem ser relacionadas a um pior prognóstico.
Outros exames também são considerados importantes, como exemplo a tomografia do tórax, a fim de investigar metástases. Os exames de laboratório são importantes para avaliar a função hepática e renal, Nos casos de hipertensão a dosagem das catecolaminas é útil para excluir neuroblastomas. Infelizmente, não há um marcador específico para este tumor.
ESTADIAMENTO – O estadiamento é verificado pelos exames de imagem, sinalizando o tratamento e é apresentado da seguinte forma: após o diagnóstico, o
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tumor deve ser avaliado de acordo com sua extensão, para determinação do tratamento.
Estadiamento Apresentação do tumor
Estagio I Tumor limitado ao rim e completamente ressecado. A cápsula intacta, sem rupturas e margem de ressecção livre, sem tumor residual e aparentemente além na margem de ressecção.
Estagio II
Tumor que se estende além do rim, com extensão extracapsular, completamente ressecado, infiltração vascular biopsia prévia ou ruptura do tumor confinada ao flanco, sem tumor residual aparente na margem de ressecção.
Estagio II
Disseminação não-hematogênica,, em outras áreas do abdome, comprometimento dos linfonodos ou contaminação peritoneal difusa por ruptura tumoral, margens positivas micro ou macroscopicamente tumor não totalmente ressecado.
Estágio IV (Disseminação hematogênica, metástase à distância para fígado, pulmões e cérebro).
Estagio V Tumor bilateral, por ocasião do diagnóstico.
QUADRO 1 - Estadiamento de acordo com a NWTSG Fonte: Marcondes et. al, 2003.
2.3 ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO PARA O TUMOR DE WILMS
Existem três enfoques principais para o tratamento do câncer, estabelecido – excisão cirúrgica, irradiação e quimioterapia – e o papel de cada um dependerá do tipo de tumor, estágio e desenvolvimento (RANG et. al, 2004).
2.3.1 Radioterapia
A radioterapia (RxT) é um método capaz de destruir células tumorais, empregando- se feixes de radiações ionizantes. A irradiação pode ser aplicada à distância (teleterapia) ou em contato com o tumor (braquiterapia), por meio de aplicadores intracavitários, implantes com agulhas ou moldes (INCA, 2009).
Os benefícios da radiação são o desaparecimento do tumor, controle da doença ou até mesmo a cura. Quando não é possível obter a cura, a radioterapia pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida. Isso porque as aplicações diminuem o tamanho do tumor, o que alivia a pressão, reduz hemorragias, dores e outros
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sintomas, proporcionando alívio aos pacientes. O número de aplicações necessárias pode variar de acordo com a extensão e a localização do tumor, dos resultados dos exames e do estado de saúde do paciente. Para programar o tratamento.
A intensidade dos efeitos da radioterapia depende da dose do tratamento, da parte do corpo tratada, da extensão da área radiada, do tipo de radiação e do aparelho utilizado. Geralmente, aparece na 3ª semana de aplicação e desaparecem poucas semanas depois de terminado o tratamento, podendo durar mais tempo (INCA, 2009).
Os efeitos indesejáveis mais freqüentes são: cansaço, perda de apetite e dificuldade para ingerir alimentos e reação da pele. O cuidado de enfermagem em um setor de radioterapia pode ser considerado sutil, diversificado, diluído por toda a rotina do paciente e, acima de tudo, sempre presente (ARAUJO; ROSAS, 2008).
2.3.2 Cirurgia
De acordo com Blute, Kelalis e Offord (1987 apud CAMARGO, 2007), a nefrectomia continua sendo o passo fundamental no tratamento. O cirurgião tem a responsabilidade de avaliar a cavidade abdominal com a finalidade de promover estadiamento correto. A via de acesso de escolha é uma incisão transversa para que o tumor possa ser retirado completamente sem que haja rotura. Todo e qualquer gânglio deve ser retirado e marcado com clipe metálico, mesmo os aparentemente inocentes, para estudo histológico e melhor estadiamento do caso. Recomenda-se a exploração do rim contralateral antes da remoção do tumor. Qualquer lesão suspeita deve ser biopsiada. A presença de TW bilateral modifica o procedimento cirúrgico, por isso a visualização do rim contra lateral deve ser realizada antes da nefrectomia.
Camargo (2007) cita Ritchey, Kelalis e Breslow (1992), as quais abordam as complicações pós-cirúrgicas. As mais frequentes se caracterizam em obstrução intestinal seguida de hemorragia e infecção da cicatriz. Os fatores associados às complicações foram: tumor avançado localmente, extensão intravascular e ressecção de outros órgãos durante o ato cirúrgico. Geralmente, esses órgãos não
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estão comprometidos pelo tumor e, sim, somente comprimidos. A identificação desses grupos é importante, pois deve-se indicar a quimioterapia pré-operatória nesses casos para que haja redução do tumor.
2.3.3 Quimioterapia
O termo quimioterapia foi criado por Ehrlich no início deste século para descrever o uso de substâncias químicas sintéticas capazes de destruir agentes infecciosos.
Nestes últimos anos a definição do termo foi ampliada para incluir os antibióticos – substâncias produzidas por alguns microorganismos (ou por químicos farmacêuticos), que destroem outros microrganismos ou que inibem seu crescimento. Desde então, ampliou-se ainda mais o termo para incluir a quimioterapia do câncer. Este termo nos dias atuais é usado de forma mais restrita, referindo-se ao tratamento do câncer, a mais do que ao tratamento de doenças parasitárias, visto que podem ser envolvidos mecanismos semelhantes (RANG; RITTER; MOORE, 2004).
Quimioterapia é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes que formam um tumor, sistemicamente, cada medicamento age de uma maneira diferente. Por este motivo são utilizados vários tipos a cada vez que o paciente recebe o tratamento. O paciente pode receber a quimioterapia como tratamento único ou aliado a outros, como radioterapia e/ou cirurgia.
O tratamento é administrado por uma equipe multidisciplinar a qual o enfermeiro está presente. Pode ser por via oral, intravenosa, intramuscular (pelo músculo), subcutânea, intracraneal e tópico. A duração do tratamento é planejada de acordo com o tipo de tumor e varia em cada caso. Ainda que o paciente não sinta qualquer mal-estar, as aplicações de medicamento não devem ser suspensas. Somente o médico indicará o fim do tratamento.
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3 ENTENDENDO A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CRIANÇAS COM CÂNCER
A construção deste capítulo surge da necessidade de compreender a SAE como um objeto que integra as competências do enfermeiro e que dá a ele informações para traçar um plano de cuidados direcionados à criança com câncer, levando em conta uma grandeza que perpassa a doença e seus eventos fisiológicos, alcançando dimensões psicossociais. A revisão da literatura aqui apresentada tem o desejo de apresentar autores que já pesquisaram sobre o cuidar, nos mais variados cenários, não se limitando apenas ao TW, sobretudo trabalhando com crianças acometidas pelo câncer e com suas famílias, vinculando os sentimentos que emergem a partir deste difícil diagnóstico.
A opção da referida revisão literária se deu pela dificuldade de selecionar estudos que abordassem exclusivamente o TW e a SAE em um só texto. Deste modo, segue trabalhos que abordam a assistência, cuidar e o autor que permeiam todo este processo do “enfermeiro”. Considerando todas estas abordagens, apresenta-se ainda, um estudo de caso verídico do INCA, o qual retrata toda trajetória de uma criança com diagnóstico de TW.
Com esta problemática, tem-se o intuito de traçar diagnósticos de enfermagem e suas respectivas intervenções, não centradas apenas no processo de adoecimento, sobretudo em um ser que possui uma história inserida em um espaço que é arquitetado a partir de representações sociais durante toda trajetória da doença. Estas intervenções, portanto, não podem ser estáticas, podendo ser alteradas dependendo da avaliação que é realizada pelo enfermeiro durante o processo de enfermagem.
Embora o intuito fosse selecionar pesquisas que trouxessem em seu conteúdo a SAE, contemplando todas suas etapas, ou ainda alguma das etapas do processo, o desenho da revisão de literatura direcionou-se levando em conta estudos com uma abordagem mais holística, no que diz respeito à criança, câncer, família e processo de enfermagem. Esta realidade nos reporta mais uma vez à escassez do
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conhecimento do processo de adoecimento em pediatria, mais precisamente pelo TW.
Vários autores conceituam a SAE. Portanto, verificou-se como referência o COFEN na Resolução 242/2004, por entender que todos eles se pautaram nesta resolução para explanar sobre o assunto, descrevendo as considerações de acordo com sua realidade.
A resolução considera todas as atribuições legais da profissão e determina que a SAE seja uma propriedade privativa do enfermeiro, a qual utiliza métodos e estratégias de trabalho científico para a identificação das situações de saúde e doença, subsidiando ações de assistência de enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, recuperação e a reabilitação do indivíduo em todas as áreas da assistência. Neste sentido, a implementação, planejamento, organização e avaliação do processo de enfermagem, são atividades de incumbência do enfermeiro (COFEN, 2002).
Desde então, entende-se ser necessário que o enfermeiro, sobreponha a SAE no exercício profissional em todos os níveis de assistência e em todos os grupos de pessoas. Para a concretização deste método sistemático que direciona o profissional, é importante lançar mão de ferramentas que busquem entender o indivíduo como
“ser” biopsicossocial inserido em uma realidade.
De acordo com Backes et. al (2008), a SAE mostra-se como importante elemento articulador e mobilizador de processos de melhoria no contexto interdisciplinar da saúde, desde que ampliada e visualizada para além da organização da enfermagem.
Assim, muito mais que apontar críticas, os resultados visam problematizar a prática assistencial através de movimento dinâmico de construção e reconstrução de saberes, além de desencadear proposta de mudança de paradigmas para a conquista de um "novo espaço" na área da enfermagem e saúde.
Truppel et. al (2009) asseguram que sistematizar o cuidado implica em utilizar uma metodologia de trabalho embasada cientificamente. Isto resulta na consolidação da
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profissão e visibilidade para as ações desempenhadas pelo enfermeiro, bem como oferece subsídios para o desenvolvimento do conhecimento técnico-científico. Estes sustentam e caracterizam a enfermagem enquanto disciplina e ciência, cujos conhecimentos são próprios e específicos.
Segundo Popim e Boemer (2005), o conhecimento técnico-científico e a afetividade do profissional enfermeiro no cotidiano da enfermagem oncológica são elementos constitutivos do cuidado, os quais estarão influenciando o desenvolvimento da assistência prestada à pessoa doente.
Cagnin, Liston e Dupas citam em seu estudo realizado em 2004 dois autores Lima (1995) e Valle (1997), onde os mesmos descrevem que com aumento da perspectiva de cura para um grande número de crianças, o objetivo da assistência sofreu alterações e numa perspectiva mais atual passa a ser a tentativa de proporcionar uma melhor qualidade de vida e diminuir as seqüelas, levando em consideração a integridade da criança, atendendo aos aspectos para além da teoria. A assistência à criança deve ser realizada com base no câncer infantil como uma doença crônica que reflete toda a sua problemática na vida adulta em desenvolvimento.
Os autores, ainda citando Lima, inseriu neste contexto a enfermagem, ao qual precisa assistir a criança e sua família, convivendo com uma doença crônica que requer anos de tratamento com muitas iatrogenias, determinando transformações nas relações sociais e pessoais.
Pedro e Funghetto (2005) citados por Avanci et. al (2009) diz que a criança com doença crônica estabelece um vínculo e uma familiaridade com o ambiente
hospitalar devido às internações recorrentes e ao tempo de duração destas. Isso faz com que os profissionais que atuam nos serviços desenvolvam vínculos e
conheçam particularidades, tanto da família quanto da criança, aprendendo a identificar as suas necessidades para assim prestarem um cuidado com qualidade.
De acordo Nascimento et. all (2005), a presença de uma criança com uma doença como o câncer, afeta os relacionamentos familiares de diversas formas. Afeta, também, dimensões externas à estrutura familiar da criança, exigindo reflexões e
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adaptações, tanto por parte da criança, quanto dos seus familiares. As autoras consideram que as pequenas particularidades individuais, culturais e regionais devem, também, ser levadas em conta, para que a assistência de enfermagem não seja padronizada de forma estereotipada e para que essas fases não sejam trabalhadas pela enfermagem, durante o cuidado, como um processo técnico, sem especificidades e individualidades.
As mesmas autoras revelam em um estudo a natureza desse cuidado, revelando o sofrimento existente na ação de cuidar na enfermagem oncológica, olhando, fundamentalmente, para o sentir do cuidador. Revelou sentimentos, motivos, os quais, às vezes, escapam à observação objetiva, mas que estão nos acompanhando, interferindo em nosso modo de agir, de pensar, enfim, de existir. Neste contexto, a assistência de enfermagem perpassa ao conhecimento técnico- científico requerendo do enfermeiro habilidades interpessoais para a SAE.
Tannure e Gonçalves (2008) afirmam que para a realização da SAE é necessário haver um marco conceitual que fundamente a organização, os objetivos que o serviço almeja alcançar. Para tanto, evidencia-se as teorias de enfermagem as quais possibilitam um olhar para o mundo de forma sistemática e humanizada a fim de descrever, explicar e prever ou controlar.
As mesmas autoras escrevem que, ao escolher uma teoria de enfermagem para fundamentar a sua prática, o enfermeiro precisa conhecer a realidade do ambiente que se aplicará este processo. Neste sentido, buscou-se avaliar qual teoria se relaciona melhor com a assistência de enfermagem prestada a crianças com câncer.
Enquanto as teorias de enfermagem funcionam como alicerce estrutural para a prática da SAE, o processo de enfermagem é um modo organizado de prestar cuidados, composto por etapas que se complementam e devem ser previamente estabelecidas.
São elas coleta de dados, diagnósticos, planejamento, implementação e avaliação (TUNNURE; GONÇALVES, 2008).
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Flório e Galvão (2003) fazem referência de Alfaro e Lefevre (2000) em seu trabalho, onde os autores dizem que o processo de enfermagem é entendido como um método sistemático de cuidados e humanizado. Sistemático por contemplar cinco etapas distintas (coletas de dados, diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação), e humanizado por prestar cuidados de enfermagem individualizados, considerando os interesses e desejos do paciente e da família.
Durante a leitura dos vários artigos, com o objetivo de selecionar temas com textos que contemplassem a SAE, ou ao menos alguma etapa do processo, direcionado para o TW, encontramos Izquierdo e Cabrera (2000). Os mesmos realizaram um estudo tipo estudo de caso em um hospital pediátrico, envolvendo uma criança acometida pela síndrome Denys Drash, desordem caracterizada pela tríade completa e incompleta de pseudo-hermafroditismo, glomerulopatia associada ao TW, selecionou os principais problemas apresentados durante sua internação e consultou diagnósticos de enfermagem, tendo como referência a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Durante o tratamento, vários diagnósticos foram identificados, dentre eles o enfrentamento familiar, além de todos outros relacionados com as alterações dos eventos fisiológicos.
Para os autores, o único caminho para se prestar cuidados de enfermagem com um elevado valor científico é a aplicação da SAE para cada paciente. Lembrando que no estudo, a etapa que se destacou no processo de enfermagem foi o diagnóstico de enfermagem. Vale ressaltar, que apesar da opção por destacar apenas a segunda etapa do processo de enfermagem, as etapas são intrínsecas, é fundamental que procedemos com todas as etapas para uma assistência integral pensando em um ser ontológico.
Desde modo, Carpenito (2007) conceitua o processo de enfermagem como um método de solução de problemas, organizado para ajudar o enfermeiro a abordar de forma lógica as situações que podem causar problemas. Ainda leva o enfermeiro a considerar outras possibilidades. As etapas do processo de enfermagem são investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação do cuidado.
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O estudo bibliográfico aqui apresentado optou-se por dedicar-se ao diagnóstico de enfermagem e relacioná-los com suas respectivas intervenções. Para construção deste objetivo, usaremos como pilar o estudo de caso aqui citado, por entender que o estudo de caso traz com evidência os sinais e sintomas apresentados por crianças com possível diagnóstico de TW e também por crianças que já possuem diagnóstico concluído. Além disso, analisaram-se as particularidades da criança com câncer em um contexto familiar, incluindo a família nesta problemática.
De acordo com a Resolução COFEN 242/2002, esta etapa procede à avaliação e análise dos dados colhidos no histórico e exame físico, identificando os problemas, as necessidades básicas afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família, comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.
O diagnóstico de enfermagem é o julgamento que é feito sobre dados da investigação.
Tal julgamento consiste em problemas, riscos de problemas ou ponto forte (CARPENITO, 2007). Segundo a NANDA, o diagnóstico de enfermagem é um julgamento clinico sobre a resposta do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde reais ou potenciais ou processos de vida e proporciona a base para a seleção de intervenções de enfermagem visando atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.
3.1 ESTUDO DE CASO
R.R.S., 02 anos e 02 meses de idade, menino, branco, brasileiro, natural do Rio de Janeiro, residente nesta cidade. Queixa principal "caroço na barriga". Narra a mãe que, há cerca de 30 dias, notou um caroço no lado esquerdo do abdômen do filho, que está crescendo muito rapidamente. A criança foi atendida em um posto de assistência médica, de onde foi encaminhada para o serviço de pediatria deste hospital geral. Febre e tosse produtiva há quinze dias, sendo medicado com gentamicina e depois com lincomicina, com aparente melhora. Sem emagrecimento nem irritabilidade. Aceitando normalmente a alimentação. Sem alteração dos hábitos intestinais e urinários. A mãe relata cinco episódios de urina escura desde o
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nascimento. Nasceu de parto normal, com 4.200 g de peso e 53 cm de comprimento.
Chorou ao nascer. Teve alta do berçário juntamente com a mãe. Amamentado até os 11 meses. Vacinação atualizada. Rubéola aos 8 meses. Nega varicela e sarampo.
Pais vivos e saudáveis. Dois irmãos saudáveis. Mucosas descoradas +/4+. Pressão arterial: 100 x 70 mmHg. Abdômen assimétrico por abaulamento discreto em flanco esquerdo, flácido, doloroso à palpação profunda do flanco esquerdo, onde se palpa massa dura e profunda, não móvel, que não ultrapassa a linha média e que apresenta contornos lisos e regulares. Genitália externa: hipospádia (INCA, 2009).
Aqui, apresenta-se o estudo de caso que narra a trajetória de uma criança desde a visita no ambulatório, até as considerações terapêuticas descritas no primeiro capítulo. Vale ressaltar que os achados foram identificados, tendo como ferramenta o exame físico realizado pelo profissional médico, porém para consolidação do trabalho, consideraram-se as informações.
Diante desta realidade, observa-se que dos sinais e sintomas identificados, alguns não são típicos da doença, mais inerentes a qualquer outro processo de adoecimento na infância, por exemplo, tosse e febre há 15 dias. O que chamou atenção são os achados referentes ao sistema urinário, que em outras circunstâncias, poderiam não ser identificados durante a consulta de enfermagem. È justamente neste sentido que o estudo tende despertar a atenção dos profissionais que atuam na assistência em qualquer nível.
Estes achados que não são típicos da infância, deverão sempre ser investigados e levados em consideração. São eles, episódios de urina escura, cinco desde o nascimento; mucosas descoradas; pressão arterial 100x70 mmHg; abdome assimétrico (abaulamento) flanco esquerdo, dor à palpação, onde se palpa massa dura não móvel; genitália externa hipospádia.
A seguir, relacionam-se os possíveis diagnósticos de enfermagem baseados neste estudo de caso e suas respectivas intervenções.
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Diagnóstico Características
Definidoras Intervenção de Enfermagem Dor Massa em flanco esquerdo. Proporcionar alívio da dor.
Náuseas Tratamento quimioterápico,
massa abdominal. Minimizar efeitos dos quimioterápicos.
Risco de função
respiratória prejudicada Tosse produtiva, possível
compressão do Tumor. Eliminar ou reduzir os fatores de risco.
Risco para infecção Relacionado ao tratamento, quimioterapia, internação hospitalar e cirurgia.
Agir na prevenção da infecção.
Hipertermia
Relacionado ao processo de infecção, evidenciado pela febre e tosse produtiva há 15 dias.
Manter temperatura corporal normotensa.
Risco de integridade da pele prejudicada
Relacionado à perda de proteína pela urina (proteinúria), considerando edema.
Modificar os fatores contribuintes.
Processos familiares interrompidos
Relacionado ao diagnóstico do Tumor e pela exclusividade da dedicação à criança.
Criar um ambiente de apoio.
Padrão de sono perturbado
Relacionado à mudança de
ambiente (hospitalização). Reduzir ou eliminar as distrações ambientais e as interrupções do sono.
Conhecimento deficiente
Mãe verbaliza deficiência de conhecimento, evidenciado pela procura tardia de
assistência mesmo diante dos sinais e sintomas da criança.
Orientar a partir deste momento.
Nutrição Desequilibrada:
menos que as
necessidades corporais.
Perda de peso, náuseas e
vômitos, tumor. Auxiliar a criança e a família a melhora da ingesta nutricional.
QUADROS 2 - Diagnósticos segundo a taxonomia de NANDA (2001) Fonte: OLIVEIRA; VARGAS, 2001 apud CARPENITO, 2007.
Durante a busca por textos que trouxessem a SAE para crianças acometidas pelo TW como foco principal, dos 25 artigos encontrados e dos 11 selecionados, encontramos somente um artigo que aborda tal discussão. Todos os outros, explanavam o câncer, a criança e a família, valorizando sempre o “ser” inserido em um cenário de constante transformação. As explanações feitas nesta revisão de literatura sobre SAE trazem vários autores, que, com óticas diferentes, se preocupam em dar ênfase ao tema, nas suas variadas dimensões do cuidar e atribuem a este processo a sua real importância no contexto da profissão de enfermagem.
Quando delineamos os diagnósticos, nos direcionamos pelos achados mais evidentes, com vistas para os problemas identificados. As características definidoras
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foram agrupadas de acordo com a realidade do relato de caso aqui citado, o qual como já referenciado, exemplificada uma criança acometida pelo TW. A proposta apresentada pontua apenas uma intervenção de enfermagem, entretanto, não significa dizer que muitas outras poderiam guiar o proposto diagnóstico de enfermagem. Porém, as intervenções que aqui estão condizem com a realidade deste contexto e, a partir delas, pode-se, então, desmembrar tantas outras para a melhoria da prática da assistência, a fim de prevenir, promover e reabilitar a criança e sua família.
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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revisão bibliográfica aqui apresentada delineou três objetivos, de acordo com o tema proposto. O primeiro objetivo se encarregou de apresentar o TW e suas implicações.
Neste momento, pontuaram-se características voltadas a este tumor, que até então não se conhecia. Descobriu-se então que a doença não é tão rara. Os tumores renais representam de 5% a 10% de todas as neoplasias infantis, destes 95% são do tipo embrionário, denominado nefroblastoma ou TW.
Em contrapartida, a Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica SOBOPE e o Grupo Cooperativo Brasileiro para o Tratamento do Tumor de Wilms (GCBTTW) obtiveram resultados no tratamento do câncer infantil, conseguindo maior porcentagem de cura (80% a 85% no geral para TW), com redução das complicações associadas ao tratamento.
Ainda com este objetivo divulga-se que o câncer infantil possui suas peculiaridades, por se tratar de um processo de adoecimento em um ser que é tutelado e que ainda não possui a inteira formação de sua identidade. Com este panorama visualiza-se a família que se insere nesta situação, absorvendo todas as demandas ora ocasionadas pela descoberta do tumor, fato este que na maioria das vezes não é precoce, fato que dificulta o tratamento.
Com esta realidade, o estudo revelou a problemática que enfrentamos com o câncer infantil e a necessidade de uma atenção peculiar, quando se trata da assistência a criança, por entender, durante as pesquisas, que um dos fatores determinantes para o sucesso do tratamento é o diagnóstico precoce.
O segundo objetivo da revisão foi despertar nos profissionais que assistem a crianças, a seriedade de conhecer o tumor para proceder ao cuidado. O profissional de enfermagem trabalha paralelo com o profissional que realiza o processo de cura, logo, o cuidar e o curar precisam estar aliados para o enfrentamento da doença e todo seu processo de tratamento e reabilitação. Deste modo, a assistência em
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enfermagem neste contexto promove, previne e reabilita a criança e a família acometidas pelo TW e qualquer outro câncer na infância.
Para contemplar o terceiro objetivo, buscaram-se em artigos científicos, textos que abordassem a SAE, o TW, criança e câncer. Durante as buscas realizou-se a leitura de vários artigos selecionados, com o intuito de delinear pelo menos um dos descritores. Logo, encontrou-se a assistência de enfermagem em crianças e a valorização da família. Percebeu-se que apesar do objetivo da pesquisa fosse abordar assistência de enfermagem no TW, os textos não eram específicos com este tema ou relacionados exclusivamente ao tumor, todavia, os assuntos traziam o câncer na assistência de enfermagem e a família. Deste modo, conseguiu-se extrair a essência dos textos, que foi a assistência de enfermagem nos mais diversos eixos, e, assim propor um cuidado direcionado para o tumor.
Ainda falando do terceiro objetivo, neste momento, refletiu-se sobre os sinais e sintomas do TW e também os verificados em um estudo de caso que retratou muito bem a trajetória de uma criança com TW, desde seu diagnóstico até sua reabilitação.
Partindo deste pilar, apresenta-se a SAE com apanhado geral, dando ênfase ao diagnóstico de enfermagem.
Dos problemas identificados, encontraram-se aqueles que não são típicos da doença, ou seja, podem estar presentes em outras patologias durante a infância e aqueles que se associam com o tumor, como exemplo as anomalias congênitas do trato urinário.
Ainda nesta conjuntura, voltou-se o olhar para a família, e, compreendeu-se que vários diagnósticos poderiam ser desenhados a partir de dificuldades vivenciadas por elas.
A pesquisa denota que é fundamental na assistência a efetivação da SAE, onde o enfermeiro instrumenta-se de conhecimentos teóricos, fundamentado em uma teoria, para alcançar as necessidades do ser humano. Este método é formado por cinco etapas interligadas: a investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.
