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S ISTEMA Ú NICO DE S AÚDE (SUS): 30 A NOS DE F INANCIAMENTO PARA G ARANTIR OS D IREITOS DA C ONSTITUIÇÃO DE 1988
FRANCISCO RAFAEL LOPES PEREIRA1 RAUL ANDERSON DOMINGUES ALVES DA SILVA2
Resumo: O presente estudo discute o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS), tomando como base as leis e decretos que trataram sobre o tema e durante os últimos 30 anos, estabeleceram e modificaram o seu funcionamento.
Partindo da Lei 8080/90 até a Emenda Constitucional N. 95 introduzida pelo governo de Michel Temer, a qual estabele um “teto” para as despesas primárias até 2036 com o objetivo de formar superávits primários para pagamento de juros e amortização da dívida pública. Sendo assim um afronte a um direito básico que é protegido pela Magna Carta.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Financiamento. Leis. Legislação e Jurisprudência.
INTRODUÇÃO
Quando o assunto é direito à saúde, logo temos como o ponto de partida a Constituição de 1988, a primeira tratar o conceito de saúde como princípio básico à sociedade. O Sistema Único de Saúde (SUS), desde seu início é caracterizado como um complexo e avançado sistema, levando em conta nossa estrutura administrativa. Haja vista que todo seu embasamento está em uma política que oferece acesso universal, integral e equitativo aos serviços de saúde, os seus princípios doutrinários e organizativos foram, ao longo dos anos, a base para a implantação do sistema, através de processos de gerência e gestão em todo o território nacional (MARQUES, 2016).
Dessa forma, é importante que se tenha uma boa estruturação político-administrativa do SUS, para que o mesmo tenda a avançar no que tange a qualidade dos serviços prestados, uma vez que o propósito de uma gestão do Estado é que tenha como objetivo o bem-estar da sociedade. A forma como o SUS se instalou obteve éxitos através de Políticas Públicas de Saúde como a Estratégia Saúde da Família e o Programa dos Agentes Comunitários de Saúde (GIOVANELLA, MENDONÇA, ALMEIDA, et al, 2009).
Contudo, apesar de ser um sistema universal e integral, o que se verifica na realidade é que
1 Acadêmico do Curso de Direito da Faculdade Luciano Feijão (FLF).
2 Professor orientador. Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Ceará (UFC). E-mail:
frafaellp@hotmail.com
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se trata de algo inconcluso, haja vista que se levarmos em conta seus avanços, estes não foram suficientes para tornar o acesso livre a todas as gamas de serviços de saúde necessários à população, e isso é reflexo de diversas as causas, sendo a mais destacável o subfinanciamento conforme atestam Mendes e Funcia (2016). Tal perspectiva se tornou ainda mais corroborada ao ser instituída a Emenda Constitucional N. 95, na qual todos os gastos públicos reais referentes ao financiamento da saúde, ficam congelados durante o período de vinte anos.
O que se verifica no atual governo de nosso país, liderado por Michel Temer, é o privilegio de um projeto neoliberalista, ou seja, onde a intervenção estatal direciona-se para a maior liberdade ao movimento de capitais, inserindo o país na lógica da financeirização. Logo, no desenvolvimento exacerbado das formas do capital fictício, especulação nas bolsas de valores e nos mercados de títulos público (CARCANHOLO; NAKATANI, 1999). Tendo assim como fruto, o crescimento e a concentração da riqueza de um lado, enquanto do outro há o aumento da miséria, do desemprego, dos ajustes fiscais, e a diminuição com os gastos sociais, o que acentua as contradições entre a função de acumulação e legitimação do Estado. Evidenciando mais ainda a necessidade de se limitar a interferência estatal na reprodução social da força de trabalho para solucionar as crises de acumulação do capital.
Portanto, as políticas do atual governo tendem a frear mais ainda o desenvolvimento de um sistema público de saúde que já encontrava-se inconcluso quanto ao seu fortalecimento e prestação de serviços de acordo com seus princípios. Além de ser obrigado a prosseguir sem levar em conta a mutabilidade social e dos processos de saúde-doença de seus usuários quanto a consequente necessidade de adaptação desse sistema para conseguir acompanhar avanços das necessidades da população, dificultando mais ainda o desenvolvimento de suas atividades. Ainda assim, o estabelecimento de um governo que tem como proposta, políticas que não são voltadas ao bem- estar da sociedade, e sim pautadas na lógica da acumulação financeira concentrada em apenas uma pequena parcela da sociedade brasileira, dificultam mais ainda toda a situação precária a qual passa o SUS.
Entretanto, sob a orientação do Banco Mundial (BM), os governos capitalistas devem direcionar a política de saúde à perspectiva de sua racionalização. Ou seja, implementação de medidas contencionistas por meio de ajustes econômicos e estruturais, privilegiando o setor
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privado e filantrópico. Mesmo que isso contraponha a sua Constituição Máxima, que no caso brasileiro institui a garantia da universalidade ao acesso à saúde e da responsabilização do Estado, tanto em sua organização e execução, por meio de administração direta (VIANA; MACHADO, 2008).
Desse modo, o presente estudo tem o objetivo de descrever os avanços e desafios do SUS quanto a seu financiamento e gestão, uma vez que em meio a todos esses impasses políticos decorrentes de tantos ajustes fiscais, faz-se necessário que haja um debate sobre o possível futuro do sistema público de saúde brasileiro.
METODOLOGIA
Para tanto, foi realizada busca bibliográfica nas principais bases de dados (LILACS, MEDLINE, Web of Science, Scielo e Google Acadêmico) utilizadas as seguintes palavras-chave:
Sistema Único de Saúde, Financiamento, Leis, Legislação e Jurisprudência. Foi feita a seleção dos artigos com base nos títulos e em seguida pelos resumos. Por fim os artigos selecionados foram lidos em sua totalidade, além disso, também foi feita uma busca secundária nas referências dos mesmos com o intuito de enriquecer a discussão sobre o tema. Não foram estabelecidos critérios quanto a língua ou períodos de publicação dos artigos. Porém, preconizou-se produções nacionais e recentes no que se referem a economia e administração política da saúde. Juntamente com a Emenda Constitucional N. 95, bem como a Constituição Federal de 1988.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Com a promulgação da Constituição Federal de 1988, o SUS foi estabelecido através da Lei 8.080/90 que o instituiu como dever do Estado e direito do povo, assim como os seus princípios, em seguida veio a Lei 8.142/90 tratar de sua regulamentação, participação popular e fazer um esboço sobre seu financiamento. Passando de uma realidade em que a doença era o foco, não se mencionava em prevenções e além de que somente àqueles que contribuíam com a Previdência é que tinham o acesso ao atendimento, para um novo modelo em que tem como base universalidade,
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equidade, integralidade, resolubilidade, participação do cidadão, regionalização, hierarquização e descentralização. Um sistema público com princípios organizativos que norteariam sua construção.
(PAIM, 2013).
A construção de instrumentos de gestão que possibilitassem a concretização do SUS foi feita de forma paulatina e negociada com suas diversas instâncias de gestão, a exemplo da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e da Conferência Nacional de Saúde. Destacam-se, ainda, instrumentos de gestão que compõem seu arcabouço legal, tais como: as Normas Operacionais Básicas (NOBs) em suas reedições nos anos de 1991, 1993, 1996 e 1998, a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS, de 2001), o Pacto pela Saúde (2006) e o Decreto N. 7.508 de 2011, que regulamenta a lei 8.080/90. Todos, fundamentais na estruturação da política de saúde e na garantia de sua efetividade (PAIM, 2013).Todas essas normas foram essenciais para a estruturação do SUS, uma vez que a compreensão sobre saúde não mais seria apenas a ausência de doenças. A sua preocupação desde o início sempre foi em se ter uma atenção que pudesse ser universal, para prevenção e promoção de saúde, tendo a atenção básica como sua porta de entrada e coordenadora da Rede de Saúde.
Contudo, para que fosse possível a aplicação de tais normas, era necessário que houvesse também uma descentralização quanto à gestão de recursos financeiros. Para isso, o processo de municipalização vem a ser garantido com as NOBs (Normas Operacionais Básicas). A primeira delas foi editada pelo INAMPS/MS em janeiro de 1991 e reeditada em julho do mesmo ano, a NOB 01/91 (BRASIL, 1991), na qual reproduz em seu texto direcionamentos à normalização de mecanismos de financiamento do SUS, repasse, acompanhamento, controle e avaliação dos recursos financeiros do INAMPS para os municípios e/ou estados, mecanismos estes considerados fatores de incentivo ao processo de descentralização. Tal norma privilegiava o financiamento da Assistência Hospitalar e Ambulatorial. Entretanto, a centralização e a desconcentração financeiras são elementos que a permeiam, implícita ou explicitamente. A centralização está presente na forma extremamente fechada com que são definidos os repasses financeiros para as atividades hospitalares e ambulatoriais.
Já a NOB 01/92 (BRASIL, 1992), na qual esta foi editada pela Secretaria Nacional de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SNAS/MS), ressalta o caráter processual da construção
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do SUS e resgata os elementos constitutivos da descentralização. Todavia, quanto ao financiamento, praticamente mantém o que a NOB anterior regulamentava. Sendo assim, é priorizado o financiamento da assistência médica curativa (atividades hospitalares e ambulatoriais) com repasses baseados em dados populacionais e além desses, em estrutura física e desempenho financeiro prévio (para as Unidades de Cobertura Ambulatorial - UCA). Mesmo assim existe um avanço na explicitação de elementos e princípios da descentralização que responsabiliza o município a administrar as ações e serviços de saúde em sua área de abrangência, por meio de planejando, tomada de decisões e gestão de recursos (BRASIL, 1992).
Um ano após, é instituída a NOB 01/93, na qual é fruto do trabalho do Grupo Especial de Descentralização (GED). Foi editada pelo Ministro da Saúde, e dessa vez a NOB viria a buscar a regulamentar não apenas o financiamento, mas o processo de descentralização da gestão dos serviços e ações no âmbito do SUS (ALMEIDA, 1995). Quanto ao financiamento, a grande diferença da NOB 01/93 para as anteriores, está no fato da sua forma mais avançada de gestão, semi-plena, em que permite maior autonomia sobre o pagamento dos prestadores ambulatoriais e hospitalares, públicos e privados, assim tornando possível aos municípios sob tal forma de gestão, ainda que com limitações, a utilização desses recursos de forma mais adequada às realidades e necessidade de distintos estados e municípios.
No ano de 1996 é estabelecida a NOB 01/96, editada pelo Ministro da Saúde, em novembro do mesmo ano. Na qual pretende dar continuidade ao processo de consolidação do SUS, implementa importantes aspectos como, o reordenamento do modelo de atenção à saúde, de modo que cada nível de governo possa melhor desenvolver as ações no campo da assistência, no âmbito ambulatorial, hospitalar e domiciliar, das intervenções ambientais, vigilâncias e saneamento, e das políticas externas ao setor saúde. Este reordenamento pressupõe a incorporação do modelo epidemiológico ao modelo clínico vigente. Define também as condições de gestão para os municípios (Plena da Atenção Básica e Plena do Sistema) e estados (Avançada do Sistema e Plena do Sistema), relacionando responsabilidades, requisitos e prerrogativas. Essa NOB divide a assistência à saúde em três grandes "compartimentos": Assistência Hospitalar e Ambulatorial, Vigilância Sanitária, Epidemiología e Controle de Doenças, dentro dos quais foram definidas transferências de recursos fundo a fundo pisos, tetos, fatores de incentivo e índices de valorização,
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que definem os valores a serem repassados, diretamente ou via fundo estadual, conforme a condição de gestão do município.
Passando a tratar da NOB 01/98, em que foi aprovada pela Resolução CNAS n.º 207, 16 de dezembro de 1998. Denominada "Norma Operacional Básica da Assistência Social: Avançando para a construção do Sistema Descentralizado e Participativo de Assistência Social". A mesma trazia mais detalhes sobre o financiamento e critérios de partilha dos recursos da Política, responsabilidades dos entes e modelos de gestão, procedimentos para habilitação, competências dos Conselhos de Assistência Social e das Comissões Intergestores Bi e Tripartites como instâncias de negociação e pactuação.
Em 2006 é instituído o Pacto pela Saúde, que é um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as três esferas de gestão (União, Estados e Municípios) com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão. A sua principal inovação é quanto ao financiamento para custeio, que é dividido em blocos, que são: Atenção Básica, Atenção da Média e Alta Complexidade, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS.
Substituindo o modelo antigo no qual aquelas centenas de formas de investimentos ficarão concentradas agora nestes cinco blocos.
Já o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, veio para regulamentar alguns dispositivos da Lei Orgânica do SUS (Lei 8.080/90), tem como objetivo enfrentar parte significativa dos obstáculos da gestão e organização do Sistema. Avança sobre o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa.
Passsando a tratar da aprovação da Emenda Constitucional (EC) 95/2016, que cria um teto para os gastos públicos primários, foi precedida de críticas de todos aqueles que defendiam os direitos de cidadania inscritos na Constituição Federal, entre os quais, o expresso no artigo 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Afinal, não só foi estabelecido um “teto”
para as despesas primárias até 2036 com o objetivo de formar superávits primários para pagamento de juros e amortização da dívida pública (que correspondem as despesas financeiras não submetidas ao mesmo “teto”), mas também criada uma regra de cálculo de “congelamento” desse “teto” por
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20 anos, manter o valor das despesas pagas em 2016 atualizadas anual pela respectiva variação do IPCA/IBGE (índice oficial da inflação) e, para a saúde, manter o valor de 15% da Receita Corrente Líquida de 2017 como um “piso/teto” atualizado anualmente pela variação do IPCA/IBGE. Com isso, o processo de subfinanciamento do SUS foi transformado em processo de desfinanciamento:
dependendo do cenário de projeção adotado, os recursos federais para o SUS caíram de 1,7% do PIB para 1,0% até 2036, o que poderia gerar perdas acumuladas superiores a três orçamentos anuais nesse período de 20 anos.
Inclusive é importante mencionar sobre a Recomendação 18/2016, do CNS (Conselho Nacional de Saúde), a qual elenca diversos motivos que fortalecem a necessidade da ação judicial contra a "EC da Morte". Uma das justificativas está embasada nos estudos realizados pelo Grupo Técnico Interinstitucional de Discussão sobre o Financiamento do SUS, do qual o CNS é integrante. De acordo com esse estudo, a perda de recursos para o SUS chegará a 415 bilhões de reais (BRASIL, 2016).
Na prática, a consequência final desse processo é a deterioração das condições de saúde da população, pois o desfinanciamento federal do SUS prejudica também o financiamento das ações desenvolvidas pela rede de saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, cerca de 2/3 das despesas do Ministério da Saúde são transferências fundo-a-fundo. (IDISA/DOMINGUEIRA DA SAÚDE, 2018).
CONCLUSÃO
Se muitos foram os avanços na construção de uma administração política do SUS, especialmente influenciados pelo modelo de administração gerencial, o debate atual se desloca para a incerteza quanto a continuidade de um sistema de saúde pública no país.
A promulgação da EC 95/16 amplia ainda mais o problema, mudando completamente o debate. A partir da decisão tomada de substituir o mínimo pelo máximo, com a impossibilidade do setor em receber o aumento real de recursos, a tendência é de um desmantelamento do sistema, com importantes repercussões sobre o sólido arcabouço administrativo montado.
O prazo de vinte anos é indiscutivelmente longo, principalmente quando não se considera
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a adaptação do próprio sistema às reais necessidades de saúde da população que tende a se modificar com passar do tempo. Gerando um custo social em um país que poderá ser alto demais, a ponto de condenar mais de uma geração que virá pela frente.
REFERÊNCIAS
BONIFÁCIO DE CARVALHO, André Luis. O Decreto 7.508 e os aspectos da regulamentação da Lei Orgânica da Saúde. 2011. Disponível em: <http://blogs.bvsalud.org/ds/2011/10/04/63-o-decreto-7-508-e-os-aspectos-da- regulamentacao-da-lei-organica-da-saude/>. Acesso em: 12 jun. 2018.
BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Recomendações. Recomendação Nº 018, 19 de dezembro de 2016. Brasília, DF. 2006. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/recomendacoes/2016/Reco018.pdf>. Acesso em: 12 jun.
2018.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília (DF): Senado Federal, 1988.
BRASIL. Decreto nº 7508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil].
Brasília, 2011.
Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: MS;
2012.
BRASIL. Ministério Da Saúde (MS). Secretaria Executiva. Diretrizes Operacionais: Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. 2. ed. Brasília, DF: Editora MS, 2006. 76 p. v. 1. Disponível em:
<http://conselho.saude.gov.br/webpacto/volumes/01.pdf>. Acesso em: 13 jun. 2018.
BRASIL. Presidência da República. Emenda Constitucional 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências.
Brasília (DF), 2016a. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc95.htm>. Acesso em: 13 jun. 2018.
CARCANHOLO, R. A.; NAKATANI, P. O capital especulativo parasitário: uma precisão teórica sobre o capital financeiro, característico da globalização. Ensaios FEE, Porto Alegre, v. 20, n. 1, p. 264-304, jun. 1999.
FUNCIA, Francisco R. Efeitos Negativos da Emenda Constitucional 95/2016 Sobre a Execução Orçamentária e Financeira de 2017 do Ministério da Saúde. 7. 2018. Disponível em:
<http://idisa.org.br/domingueira/domingueira-n-07-fevereiro-2018>. Acesso em: 14 jun. 2018.
GIOVANELLA, L.; MENDONÇA, M.H.M.; ALMEIDA, PF; ESCOREL, S; SENNA, M.C.M; FAUSTO, M.C.R.;
DELGADO, M.M., ANDRADE, C.L.T.; CUNHA, M.S.; MARTINS, M.I.C.; TEIXEIRA, C.P. Saúde da família:
limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. CienSaudeColet 2009; 14(Supl. 3):783-794.
GURTIER SCATENA, João Henrique; TANAKA, Oswaldo Yoshimi. Os Instrumentos Normalizadores (NOB) no Processo de Descentralização da Saúde. 10. 2001. Disponível em:
9
<http://www.scielo.br/pdf/sausoc/v10n2/05.pdf>. Acesso em: 13 jun. 2018.
MARQUES, Rosa Maria. O direito à saúde no mundo. In: MARQUES, R.M.; PIOLA, S.F.; ROA, A.C. In: Sistema de saúde no Brasil: organização e financiamento. Rio de Janeiro: Abres; Brasília: Ministério da Saúde, Departamento de Economia da Saúde, investimentos e desenvolvimento; OPAS/OMS no Brasil, 2016.
MARQUES, Rosa Maria; PIOLA, Sérgio Francisco; OCKÉ-REIS, Carlos Octávio. O financiamento do SUS numa perspectiva futura. In: MARQUES, R.M.; PIOLA, S.F.; ROA, A.C. Sistema de saúde no Brasil: organização e financiamento. Rio de Janeiro: Abres; Brasília: Ministério da Saúde, Departamento de Economia da Saúde, investimentos e desenvolvimento; OPAS/OMS no Brasil, 2016.
MENDES, Áquilas; FUNCIA, Francisco Rózsa. O SUS e seu financiamento. In: MARQUES, R.M.; PIOLA, S.F.;
ROA, A.C. Sistema de saúde no Brasil: organização e financiamento. Rio de Janeiro: Abres; Brasília: Ministério da Saúde, Departamento de Economia da Saúde, investimentos e desenvolvimento; OPAS/OMS no Brasil, 2016.
PAIM, Jairnilson Paim. Reforma Sanitária brasileira – contribuição para a compreensão crítica. 2ª Reimpressão.
Salvador: EDUFBA; São Paulo: Fiocruz, 2013.
VIANA, A. L. d’A; MACHADO, C. V. Proteção social em saúde: um balanço dos 20 anos do SUS. Physis, Rio de Janeiro, n. 18, p. 645-684, 2008.
