Segunda opinião para APS

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Segunda opinião para APS

PROJETO TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL

Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre

Via internet

I Seminário Nacional Telessaúde Brasil Núcleo RS e Comissão Executiva Nacional

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Objetivos

O objetivo do projeto Telessaúde Brasil é apoiar a melhoria da qualidade da atenção primária à saúde do SUS.

Ampliar capacitação através de

Teleducação e Teleassistência (via

internet), com resultados sobre a

resolutividade do nível primário e na

otimização do cuidado à saúde da

população.

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Segunda Opinião – PQ?

• Todos tem dúvidas na clínica diária, em média 3 por turno. O mesmo na SF.

• Diante da dúvida, uma reação comum é

“encaminhar” para outro profissional.

• Profissionais dedicados procuram suas

respostas na literatura. Mas quantos tem o tempo e a formação para garimpar no

oceano de estudos científicos em saúde?

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Razões para Segunda Opinião na SF

• Equipes cuidam de problemas freqüentes de todas as áreas do espectro da saúde e doença. Nem sempre estão preparadas.

• No interior, tem menos acesso a

oportunidades de atualização e interação com colegas.

• Isolamento é relatado como um dos

motivos da rotatividade de pessoal.

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Como funciona?

• Basicamente, a eSF demanda uma consultoria.

• O núcleo de Telessaúde identifica a

melhor fonte para responder à solicitação.

• Ocorre a interação. Pode ser por email e skype (como no RS) ou por plataformas de informática mais complexas.

• Se afere sua efetividade.

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Resultados no RS

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A sua dúvida foi respondida?

(Período Dez/07-M ar/09)

82%

14%

0%

4%

0%

Sim Parcialmente Não NSA Não sei

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Proporção de evitação de encaminhamento por consultorias (Dez/07 - Mar/09)

58%

20%

15%

4% 3%

Sim, evitou Não sei

Não, ainda será neces. referenciá-lo Não, só decidi referenciá-lo após consultoria Não, outros motivos

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FUNDAMENTOS - 1

O principal: cuidados integrais, continuados e contextualizados.

Resolução de 85% dos problemas de saúde.

Necessidade intermediária: cuidados focais de órgãos, sistemas, faixa

etária

Cuidados excepcionais: contextos críticos e estágios avançados das doenças não cuidadas antes.

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FUNDAMENTOS - 2

Especialistas em medicina de família, enfermagem e odonto gerais, agentes comunitários.

Especialistas focais em pediatria, ginecologia,clínicos de adultos, endodontista, enfª obstétrica...

Contextos críticos e estágios avançados das doenças não cuidadas antes: intensivismo, hemodinâmica, oncologia.

Subespecialistas focais: gastro, neuro, hemato, oftalmo, dermato, nefro...

Problemas prevalentes, estágios indiferenciados, interação bio-psico-social, maior complexidade.

Doenças

infreqüentes ou complicadas.

Procedimen- tos

...

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No Brasil, uma história invertida.

ESPECIALISTAS FOCAIS, SUBESPECIALISTAS

FOCAIS

Equipes de APS

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Agora, com novas distorções.

ESPECIALISTAS FOCAIS, SUBESPECIALISTAS

FOCAIS

Pressões levam especialistas focais para cenários aos quais não foram preparados.

Aplicar diretrizes de nível terciário e secundário é

iatrogênico.

Equipes de APS

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PQ iatrogênico?

• Risco cumulativo, para screenigs, de ter ao menos um exame falso-positivo é de 60.4% para homens e 48.8% para

mulheres.

• O risco de ser submetido a procedimentos invasivos resultantes destes exames

falso-positivos é 28.5% em homens e 22.1% em mulheres.

Cumulative Incidence of False-Positive Results in Repeated, Multimodal Cancer Screening. Annals of Family Medicine 7:212- 222 (2009)

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Países europeus.

Década de 90.

Médico do primeiro contato.

% de MFC no total de médicos.

Dinamarca GP

²⁵

Espanha GP, pediatra

³⁷

Finlândia GP

³⁷

Grécia GP

^...

Itália GP, pediatra

²⁶

Portugal GP

²³

R. Unido GP

⁶⁰

Suécia GP

¹⁰

Bélgica GP

⁴⁶

Holanda GP

³³

Irlanda GP

⁴²

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Oficina para

Oficina para Oficina para CapacitarCapacitar CapacitarPreceptoresPreceptores Preceptores em Medicina de Fam

em Medicina de Famem Medicina de Famííília e lia e lia e ComunidadeComunidade Comunidade-- -SBMFCSBMFCSBMFC

Especialistas focais em APS

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AMBULATÓRIOS COMUNIDADES PSF

HOSPITAL HOSPITAL

DE ENSINO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

Necessidades de saúde da população

94% 5% 1%

Formação profissional

Necessidades X Formação

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Indicadores de Mortalidade EUA

• Médico de APS em Geral: aumento de 1 médico em APS por 10.000 habitantes resulta em 5% de queda na mortalidade

geral ou em 40 mortes a menos por 100.000 habitantes

Especialista em Medicina de Familia e

Comunidade: o mesmo aumento de MFC resulta em 9% de queda ou 70 mortes a menos por 100.000

Shi. J Am Board

Shi. J Am Board FamFam Pract Pract 2003;16:4122003;16:412--22.22.

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Necessidades e Soluções

¹

(19)

Necessidades e Soluções

²

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Como identificar necessidades e aproximar soluções?

• Versão tradicional: “eu tenho um saber e decido que os outros devem aprendê-lo ou usá-lo!”

• É a ‘medicina baseada em eminências’.

• Versão integradora: disponibilizar o que os outros demandam, cotejado com o que as informações epidemiológicas expõe.

• Adultos aprendem com o que precisam para sua

prática! (andragogia)

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Ambulatório de Especialidades

Focais Núcleo

TELESSAÚDE RS

Especialista em Cuidados Integrais: MFC

Usuários ESF

MFC Regulador/

Filtro:

solução/agenda

USF

Encaminha para Filtro

Dúvida clínica Teleconsultoria

A U D I T O R I A

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A Regulação não é nova no SUS

• Há duas grandes experiências no SUS com Regulação.

• O que evoluiu desde o chamado “Controle e

Avaliação” da primeira NOB nos anos 90 e hoje governa a contratação, pagamento e

distribuição de serviços.

• O médico regulador no SAMU. Parte importante de seu trabalho é seu papel de filtro. Outra

parte, a de orientar providências para casos.

• (ambas se relacionam)

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O Regulador em APS

• O médico especialista em APS no Brasil é definido desde 1982. Agora é chamado médico de família e comunidade (MFC).

• Na enfermagem e na odontologia, a formação específica em APS está em desenvolvimento.

• É consenso internacional que a graduação é terminal para formar as “células-tronco”

que se diferenciarão depois.

• APS requer formação pós-graduada.

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Mas as equipes da SF usam

Telessaúde como suporte?

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Acompanhamento é fundamental!

• Tecnofobia

• Desinteresse

• Pressão do gestor para só atender

• Limitações da plataforma ofertada

• Restrições na banda disponível

• Inserção provisória na SF

X

• Apoio, suporte científico, orientação cf princípios de

APS, satisfação com resolutividade para os usuários,

bom humor, quebra do isolamento...

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Distribuição por categoria profissional das solicitações no período de Dez/07 à Mai/09

2 2 6

24 24 35

17

38

18 10

37 31

6 2 8 5 5

3 4

2

4

3

4 5 3 5

35

18

3 5

16

12

13 13 12

25

11

14

4

14

16 22

67

131

8 14

16 26

37

28 17

37

18

35

20

13

11

18

30

37

16 20 11

9 8

8 43

17

29

21

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240

Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev março abril mai

ACS Tec.Enf Dentista Outros Enfermeiro Médico

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Consultorias por vídeo - Consultorias por texto Consultorias por vídeo - Consultorias por texto

Solicitações de Consultorias por Texto e Vídeo (Dez/07 - Jun/09)

10 16 32 31

56 46 41

80

32 49

27 35 42 39 42

70

117

58

0 10

6

13

6

34

19

34 13 29 19

31

63

25

0 3

1

6 9

3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190

Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun

Texto Vídeo

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Nº de equipes que encaminharam solicitações por mês na série histórica (Dez/07 - Abr/09).

7 9

14 16

29

20 21

30

36

24

33

23

30

25

63

39 38

-1258 11 1417 20 2326 29 3235 38 41 4447 50 5356 59 6265 68 71 7477 80

dez/07 jan/08 fev/08 mar/08 abr/08 mai/08 jun/08 jul/08 ago/08 set/08 out/08 nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09

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Proporção de pontos implantados com solicitações realizadas no mês (Série histórica Dez/07-Abr/09)

25,0%

30,0%

33,3%

28,3%

38,0%

25,3% 25,3%

48,0%

37,3%

45,3%

28,0%

42,7%

23,2%

33,3%

27,4%

40,2%

63,2%

0%

4%

8%

12%

16%

20%

24%

28%

32%

36%

40%

44%

48%

52%

56%

60%

64%

68%

dez/07 jan/08 fev/08 m ar/08 abr/08 m ai/08 jun/08 jul/08 ago/08 set/08 out/08 nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 m ar/09 abr/09

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Protocolo de Busca da Evidência para o Regulador do TelessaúdeRS para APS

Os passos a seguir estão hierarquicamente construídos. Encontrada a resposta (avaliada criticamente) em um passo, termina a busca.

Preliminar: situar questão via livros.

1º Passo

• Biblioteca Cochrane

2º Passo

• Clinical Evidence

3º Passo

• Se necessário, busca dos artigos originais que embasaram as afirmações da Cochrane e do Clinical Evidence

4º Passo

• Execução de busca sistemática breve no PubMed e no Lilalcs a partir dos elementos levantados nos itens anteriores

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• Qual o melhor antihipertensivo para uso em pacientes hipertensos com Hip ertrofia Ventricular Esquerda?

• Resposta:

• Segundo metanálise publicada no JAMA em 1996, o tratamento anti-

hipertensivo medicamentoso, de maneira geral, foi capaz de reduzir a mass a ventricular esquerda em pacientes hipertensos1 (A). À excessão de vaso dilatadores de ação direta, todos os outros anti-

hipertensivos reduzem a massa ventricular esquerda2 (D).Os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), seguidos dos Antagonistas de Canais de Cálcio mostraram-se mais potentes que Diuréticos e Beta-

bloqueadores para redução da massa ventricular esquerda (A)1. Uma vez que a redução da Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) é um indicador in dependente de risco cardiovascular, o autor recomenda o uso de IECA, seg uido com menos força por Antagonistas de Canal de Cálcio, como tratamen to de primeira linha para redução da HVE em pacientes com Hipertensão1 (

• R E, MartusP, KlingbeilA, . Reversal of left ventricular hypertrophy in essenti al hypertension: a meta-analysis of randomized double-

blind studies. JAMA 1996;275(19)

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