A Paciente Gestante na Terapia Intensiva

A Paciente Gestante na

Terapia Intensiva

Objetivos

Descrever alterações fisiológicas na gestação

Discutir o diagnóstico e a abordagem dos distúrbios hipertensivos da gravidez

Identificar as manifestações e o tratamento da síndrome “HELLP”

Discutir abordagens em outras condições da paciente gestante

Listar as prioridades na abordagem do trauma na gestação

Gestante de 25 anos de idade em trabalho de parto com 34 semanas de gestação

PA 180/110 mmHg, FC 120 batimentos/min, SpO₂ 90% em ar ambiente

Desconforto respiratório intenso

Congestão pulmonar na radiografia de tórax

Estudo de caso 1

Quais são os possíveis diagnósticos? Quais são as mudanças esperadas nos

Cardiovascular

 Aumento do volume sanguíneo, volume sistólico e da frequência cardíaca

 Diminuição da PA no segundo trimestre

 Pressões de enchimento normais

 Aumento das câmaras cardíacas

 Compressão da aorta e veia cava no terceiro trimestre

Alterações Fisiológicas

Gastrointestinal

 Diminuição do tônus do esfíncter esofagiano

 Náusea, vômitos, dispepsia Hematológico

 Anemia dilucional

 Granulocitose leve e trombocitopenia

 Aumento dos fatores de coagulação

Gestante de 25 anos em trabalho de parto com 34 semanas de gestação

PA 180/110 mmHg, FC 120 batimentos/min, SpO₂ 90% em ar ambiente

Desconforto respiratório intenso com congestão pulmonar

Caso 1

Qual é o distúrbio hipertensivo da gravidez mais provável nessa paciente?

Quais avaliações adicionais são necessárias para auxiliar o diagnóstico?

Gestante de 25 anos hipertensa em trabalho de parto com 34 semanas de gestação

Anúrica há 2 horas Proteinúria 4+

Hemoglobina 11 g/dL, plaquetas 170.000/mm3

Função hepática normal

Caso 1

Qual tipo de distúrbio hipertensivo é o mais provável na paciente?

Distúrbios Hipertensivos

Pré-eclâmpsia Grave

 Início depois da vigésima semana

 PA sistólica em repouso 160 mm Hg ou PA diastólica  110 mm Hg

 Proteinúria (5 g/24 hrs) possível edema

 Oligúria

 Disfunção orgânica/cefaléia Eclâmpsia

 Pré-eclampsia com convulsões tônico-clônicas generalizadas

Gestante 25 anos de idade em trabalho de parto com pré-eclampsia grave

Caso 1

Quais as condutas necessárias? Internação hospitalar

Oferta de oxigênio

Profilaxia de convulsões

Controle da pressão arterial Monitorização materna e fetal Consulta obstétrica, Parto

Pré-eclâmpsia Grave/

Eclâmpsia

Profilaxia convulsiva /tratamento

 Ofertar sulfato de magnésio IV or IM

 Pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia, HELLP (evitar convulsões)

 Monitorar respiração, reflexos, débito urinário, consciência

Controle de pressão arterial

 Objetivo = diastólica PA 90-100 mm Hg

 Hidralazina, labetalol

Gestante de 25 anos de idade, hipertensa em trabalho de parto com 34 semanas de

gestação

Hemoglobina 10 g/dL, plaquetas 70.000/mm3

AST 150 U/L, ALT 100 U/L, bilirrubina 2.4 mg/dL

Caso 1

Qual tipo de distúrbio é mais provável? Qual seria a diferença de abordagem em

Hemólise: anemia microangiopática , bilirubina or DHL

Enzimas hepáticas elevadas

Plaquetas baixas: <150,000/mm3

Início 19-42 semanas até 1-2 dias pós-parto

Diagnósticos Diferenciais : esteatose hepática aguda , PTT, SHU, sepse

Urgência na resolução do parto

Hemorragia Pós-parto

Etiologias

 Atonia uterina , hematomas pélvicos, lacerações, DIC

Sinais de hipovolemia tardios Treatmento

 Reposição volêmica

 Hemoderivados

 Embolização

Ultra som Doppler , relação V/Q , Tomografia Espiral (mais efetiva)

Quais exames são apropriados na gestação?

Qual o tratamento apropriado na gestação? Heparina de baixo peso molecular ou não fracionada

Evitar warfarin

Cardiomiopatia Periparto

Início: Último mês de gestação ate 5 meses após o parto

Apresentação típica de insuficiência cardíaca

Abordagem usual da ICC

 Adequação volêmica

 Suporte inotrópico

 Redução da pós carga

 Anticoagulação

Condições que são afetadas

pela gestação

Asma

 -agonistas inalatórios, esteróides são seguros

 Hipercapnia indica insuficiência respiratória

Tromboflebite séptica pélvica

 Antibióticos empíricos

 Anticoagulação por 3-6 meses Embolia amniótica

Trauma na paciente gestante

Manter decúbito lateral esquerdo para diminuir compressão aorto-cava

Alterações nos sinais vitais são

indicadores tardios de hipovolemia Perdas hemorrágicas podem

comprometer o feto Monitorar o feto

Avaliar irritabilidade uterina

Considar Rh_o(D) imunoglobulina Interconsulta obstétrica

Ventilação Mecânica

Tubo endotraqueal menor (6.5-7 mm) Ajustar parâmetros ventilatórios

 SpO₂ 94%, PaO₂ >70 mm Hg (9.3 kPa)

 PaCO₂ 30-32 mm Hg (4.0-4.3 kPa) Parto pode melhorar a excursão

diafragmática

Ventilação não invasiva pode aumentar risco de broncoaspiração

Suporte Avançado de Vida

Seguir diretrizes

Posição de decúbito lateral esquerdo ou deslocamento manual do útero

Compressões ligeiramente abaixo do centro do esterno

Realização de cesárea nos primeiros 4-5 minutos para melhora do estado

Farmacoterapia

Avaliar riscos e benefícios dos fármacos Cosiderar efeitos no fluxo sanguíneo

úteroplacentários

Evitar warfarin, Inibidores da ECA, diazepam, fenitoina

Pontos Chaves

Débito cardíaco diminui devido a compressão aorto-cava no terceiro trimestre.

Pré-eclâmpsia é diagnosticada por

hipertensão e proteinúria após a vigésima semana de gestação.

Sulfato de Magnésio é usado para

profilaxia convulsiva /tratamento na pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

A diminuição da PA para níveis normais não são necessárias nos distúrbios

Pontos Chaves

Anticoagulação com heparina é usada para tratar embolia pulmonar.

Reposição volêmica agressiva é

necessária para hemorragia pós-parto. As prioridades de tratamento para a

gestante vítima de trauma são as mesmas que para as não gestantes.

Os sinais de hipovolemia são tardios.

Rh_o(D) imunoglobulina deve ser ofertada em gestantes vítimas de trauma quando indicado.

Pontos Chaves

Indicações para intubação e ventilação mecânica são as mesmas para pacientes não gestantes.

Cesárea “Perimortem”deve ser considerada precocemente.

Considerar potenciais efeitos adversos de medicações no feto.