Primavera do Leste 2017
WENER MACEDO DA SILVA
TRATAMENTO À BASE DE TARTARATO DE BRIMONIDINA
PARA GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO
Primavera do Leste 2017
TRATAMENTO À BASE DE TARTARATO DE BRIMONIDINA
PARA GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Ciências Humanas, Biológicas e da Saúde de Primavera do Leste, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Farmácia.
Orientador(a): Profa. Dra. Ana Flávia Wollmersheiser
TRATAMENTO À BASE DE TARTARATO DE BRIMONIDINA
PARA GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Ciências Humanas, Biológicas e da Saúde de Primavera do Leste, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Farmácia.
BANCA EXAMINADORA
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
SILVA, Wener Macedo da. Tratamento à Base de Tartarato de Brimonidina para
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto. 2017. 35f. Trabalho de Conclusão de Curso
(Graduação em Farmácia) – Faculdade de Ciências Humanas, Biológicas e da Saúde de Primavera do Leste, Primavera do Leste, 2017.
RESUMO
O Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA) é a principal forma de glaucoma, diagnosticada principalmente pelo aumento da Pressão Intraocular (PIO), sendo a principal causa de deficiência visual irreversível. O principal objetivo deste estudo foi fornecer conhecimento aos profissionais da saúde e aos pacientes sobre o tartarato de brimonidina no tratamento do Glaucoma primário de ângulo aberto, a ponto de desvendar os fatores que fazem do paciente mais vulnerável à doença, detalhar o mecanismo de ação do tartarato de brimonidina e os tratamentos cirúrgicos, e conhecer os outros tratamentos farmacológicos existentes. Esta pesquisa foi efetuada por meio de referências pesquisadas na Embase, Bireme, Lilacs, Scielo, Google acadêmico como também em outras fontes confiáveis, publicadas até 2017. O GPAA possui diversos fatores de risco, dentre eles a idade e o histórico familiar. Seu tratamento pode ameaçar a qualidade de vida do paciente, pois não tem cura, mas pode ser controlado através de medicamentos ou procedimento cirúrgico. O tartarato de brimonidina é um dos principais fármacos utilizados para o controle do GPAA, mas se a terapia farmacológica não produzir efeito suficiente para reduzir a PIO, é indicada a intervenção cirúrgica denominada trabeculectomia. A única classe de fármacos que contem restrição de associação com fármacos de outras classes é a dos inibidores da anidrase carbônica. Tanto o tratamento farmacológico quanto o cirúrgico para o GPAA são paliativos. O tratamento farmacológico é escolhido de acordo com o caso clínico do paciente, mas dentre todos os tratamentos o mais eficaz e duradouro é o cirúrgico, a trabeculectomia seguida da esclerectomia.
Palavras-chave: Pressão intraocular; Tartarato de brimonidina; Glaucoma primário
SILVA, Wener Macedo da. Brimonidine Tartrate Based Treatment for Open Angle
Primary Glaucoma. 2017. 35s. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em
Farmácia) – Faculdade de Ciências Humanas, Biológicas e da Saúde de Primavera do Leste, Primavera do Leste, 2017.
ABSTRACT
Primary Open Angle Glaucoma (AHAG) is the major form of glaucoma, diagnosed primarily by increased intraocular pressure (IOP), being the major cause of irreversible visual impairment. The main objective of this study was to provide health professionals and patients with brimonidine tartrate in the treatment of primary open-angle glaucoma, to the point of unraveling the factors that make the patient more vulnerable to the disease, to detail the mechanism of action of the brimonidine tartrate and surgical treatments, and to know the other existing pharmacological treatments. This research was done through references researched in Embase, Bireme, Lilacs, Scielo, Google academic as well as in other reliable sources, published until 2017. The AHAG has several risk factors, including age and family history. Its treatment can threaten the quality of life of the patient, because it has no cure, but can be controlled through medication or surgical procedure. Brimonidine tartrate is one of the main drugs used to control POAG, but if pharmacological therapy does not produce sufficient effect to reduce IOP, surgical intervention called trabeculectomy is indicated. The only class of drugs containing restriction of association with drugs of other classes is that of carbonic anhydrase inhibitors. Both the pharmacological and surgical treatment for POAG are palliative. Pharmacological treatment is chosen according to the patient's clinical case, but the most effective and long-lasting of all the treatments is surgical, trabeculectomy followed by sclerectomy.
Key-words: Intraocular pressure; Brimonidine tartrate; Primary open angle
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...06
1 PACIENTE X GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO...08
2 O MECANISMO DE AÇÃO DO TARTARATO DE BRIMONIDINA E OS TRATAMENTOS CIRÚRGICOS...13
2.1 TARTARATO DE BRIMONIDINA, UM AGONISTA ALFA-ADRENÉRGICO ...13
2.2 TRATAMENTOS CIRÚRGICOS...14
2.2.1 A terapêutica cirúrgica do glaucoma...14
2.2.2 A esclerectomia profunda não penetrante...15
3 OS OUTROS TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS PARA O GPAA ...18
3.1 OS BETA-BLOQUEADORES ...18
3.2 OS PARASSIMPATICOMIMÉTICOS ...19
3.3 OS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA...20
3.4 OS ANÁLOGOS DAS PROSTAGLANDINAS E PROSTAMIDAS...21
CONSIDERAÇÕES FINAIS...23
INTRODUÇÃO
Perder a visão é impactante e implica profundamente na rotina de um ser humano, afetando os aspectos pessoal, social e financeiro. Quando a ocorrência de cegueira possui prevalência elevada, as consequências se transformam num problema relevante de saúde pública (WEST; SOMMER, 2001).
Atualmente, foi estimado que 45 milhões de pessoas no mundo inteiro são cegas e 135 milhões apresentam alguma anormalidade visual. Em países subdesenvolvidos que apresenta a maior parte dos casos de cegueira (WEST; SOMMER, 2001). Segundo World Health Organization (2004), até 2020 a quantidade de indivíduos cegos dobrará. Isto ocorre devido crescimento da sociedade no mundo e a elevação da quantidade de pessoas com mais de 65 anos, com mais evidencia nos países subdesenvolvidos (WEST; SOMMER, 2001).
A perda de visão decorrentes do envelhecimento aumentaram, devido a redução da cegueira causada por fatores extrínsecos como a oncocercose, o tracoma e a xeroftalmia. Os principais fatores de cegueira por envelhecimento são: catarata (responsável por 47,8% dos casos de cegueira), glaucoma (12,3%), degeneração macular relacionada à idade (8,7%), opacidades corneanas (5,1%) e retinopatia diabética (4,8%) (RESNIKOFF et al., 2004).
A catarata que provoca a deficiência visual é reversível através de intervenção cirúrgica, do mesmo modo que o transplante de córnea resolve as opacidades corneanas, mas a cegueira causada pelo glaucoma não possui reversão e a principal forma de prevenção é por intermédio de descobrir precocemente e tratar com eficiência (THYLEFORS; NÉGREL, 1994). Com tudo, a maior causa de deficiência visual irreversível proveniente de prevenção é o glaucoma (RESNIKOFF et al., 2004). Há uma grande prevalência de doenças oftalmológicas em todas as áreas da saúde que exige naturalmente que todos tenham um adequado conhecimento. Isso se espelha em uma população com melhores cuidados e com maior chance de diagnóstico precoce de doenças que ameaçam a visão e a vida (MARTINS et al., 2015). Segundo Cintra e Sawaia (2000) a insegurança, no caso de pacientes idosos, acontece por falta de conhecimento e não por falta de capacidade cognitiva. Assim, é mais que necessário uma síntese de informações para melhor entendimento e segurança, tanto em relação a doença quanto ao tratamento. Mas, para a terapêutica do glaucoma primário de ângulo aberto, basta utilizar o tartarato de brimonidina?
7
Dentro deste contexto, este estudo foi desenvolvido para proporcionar mais segurança aos profissionais da saúde na escolha do medicamento mais indicado para o controle da doença, e também, aos pacientes por utilizarem um medicamento correto e eficaz. Esta pesquisa foi efetuada por meio de referências pesquisadas na Embase, Bireme, Lilacs, Scielo, Google acadêmico como também em outras fontes confiáveis, publicadas até 2017. Foram inclusos os artigos relacionados ao tratamento, exceto os que priorizaram prevenção e diagnóstico. Assim, o principal objetivo deste estudo foi fornecer conhecimento aos profissionais da saúde e aos pacientes sobre o tartarato de brimonidina no tratamento do Glaucoma primário de ângulo aberto, a ponto de desvendar os fatores que fazem do paciente mais vulnerável à doença, detalhar o mecanismo de ação do tartarato de brimonidina e os tratamentos cirúrgicos, e conhecer os outros tratamentos farmacológicos existentes.
1 PACIENTE X GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO
O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é a forma mais comum de glaucoma, sendo diagnosticado pela pressão intraocular (PIO) maior que 21 mmHg, sendo associado a um desgaste no nervo óptico ou imperfeição de campo visual compatível com glaucoma e ausente de defeitos na câmara anterior e de imperfeições sistêmicas ou oculares que possam elevar a PIO (SCHUIZER et al., 1990; CAPRIOL, 1998; ALLINGHAM, 2005).
Para o glaucoma se desenvolver, os pontos de risco mais relevantes são:
A pressão intraocular: inúmeros trabalhos com a população mostraram que a incidência de glaucoma primário de ângulo aberto se destaca da mesma forma que a PIO. Por cima, trabalhos apresentaram que a diminuição da pressão impede a evolução do dano glaucomatoso. Estudos diferentes evidenciaram que uma parte dos enfermos com PIO a mais que 21 mmHg possuem glaucoma (DIELEMANS et al., 1994; LESCKE et al.,1994; MITCHELL et al., 1996; QUIGLEY et al., 2001; GORDON et al.,2002; LESKE et al, 2007; NOURI-MAHDAV; MEDEIROS; WE INREB, 2008; AAOGP, 2010).
A idade: vários estudos apresentaram que a incidência do glaucoma se eleva ainda mais com o passar dos anos, em especial nos afrodescendentes e latinos (FIELSCH et al., 1991; LESKE et al., 1994; MITCHELL et al., 1996; WENSOR, 1998; QUIGLEY et al., 2001; FRIEDMAN et al., 2006; AAOGP, 2010).
A história familiar: A partir do momento em que existe na família um caso de glaucoma a probabilidade de a pessoa portar a doença se eleva bruscamente. Conforme o trabalho Rotterdam Eye Study, a possibilidade de uma pessoa, com irmão que possui glaucoma, portar a patologia é 9,2 vezes a mais que a sociedade como um todo (TIELSCH et al., 1994; WOLFS et al., 1998; DOSHI et al., 2008; AAOGP, 2010).
A etnia: Nos latinos e afrodescendentes a incidência é 3 vezes a mais do que os caucasianos (FIELSCH et al., 1991; SOMMER et al., 1991; LESKE et al., 1994; QUIGLEY et al., 2001; ROTCHFORD; JOHNSON, 2002; ROTCHFORD et al., 2003; VARMA et al., 2004; AAOGP, 2010).
A paquimetria: As córneas mais finas, que apresentam espessura menor ou igual a 555 µm, desdenha a PIO, enquanto que córneas espessas
9 desconsideram a medida. Alguns estudos contradizem em relação se a medida da paquimetria é um ponto de risco que não depende da PIO ou se a córnea mais fina possui medida que sobrepõe uma PIO elevada que circunstancia um agravo granulomatoso (GOLDMANN; SCHMIDT, 1957; EHLERS; BRAMSEN, SPERLING, 1975; WHITACRE; STEIN; HASSANEIN, 1993; STODTMEISTER, 1998; ORSSENGO; PYE, 1999; SHAH et al., 1999; DOUGHTY; ZAMAN, 2000; BRANDT et al., 2001; GORDON et al., 2002; HAHN et al., 2003; MEDEIROS et al., 2003; SHIMMYO et al., 2003; LIU, ROBERTS, 2005; CONGDON et al., 2006; DUEKER et al., 2007; FRANCIS et al., 2008; AAOGP, 2010).
A pressão de perfusão ocular diminuída: É a adversidade entre a PIO e a pressão arterial. Trabalhos mostram que uma pressão sistólica baixa, igual ou menor que 125mmHg, ou uma pressão diastólica baixa, igual ou menor que 50 mmHg, estão correlacionadas com uma incidência maior de GPAA (TIELSCH et al., 1995; BONOM et al., 2000; QUIGLEY et al., 2001; LESKE et al., 2007; AAOGP, 2010; MEMARZADEH et al., 2010).
O diabete tipo 2: Existe um crescente apontamento de que o agravo microvascular no nervo óptico originado pelo diabete eleva significativamente a ocorrência de glaucoma nos portadores de diabete (KLEIN; KLEIN; JENSEN, 1994; DIELEMANS et al., 1996; MICHELL et al., 1997; LE et al., 2003; BONOVAS; PEPONIS; FILIOUSSI, 2004; NAKAMURA; KANAMORI; NEGI, 2005; VIJAYA et al., 2005; DE VOOG et al., 2006; PASQUALE et al., 2006; CHOPRA et al., 2008; AAOGP, 2010).
As ametropias: Ao supor que enfermos com miopia axial podem ter um apoio escleral menor no nervo óptico, que os faria com maior vulnerabilidade ao agravo glaucomatoso (LESKE et al., 1995; MITCHELL et al., 1999; WU; NEMESURE; LESKE, 2000; GRODUM; HEIJL; BENGTSSON, 2001; RAMAKRISHNAN et al., 2003; WONG et al., 2003; SUZUKI et al., 2006; XU et al., 2007; AAOGP, 2010; KUZIN et al., 2010).
Os fatores genéticos: A maioria dos casos não estão interligados a elementos genéticos, supondo que o agravo glaucomatoso é decorrente da combinação de vários fatores (FINGERT et al., 1999; GONG et al., 2004; WIGGS, 2007; KWON et al., 2009; AAOGP, 2010).
Outros motivos: O vasoespasmo periférico e a enxaqueca foram entendidos com ênfase como motivos de risco, enquanto que em outras patologias vasculares a associação não foi evidenciada (DIELEMANS et al., 1995; LESKE et al., 1995; ARMALY et al., 1980; MITCHELL et al., 1997; WANG; MITCHELL; SMITH, 1997; AGIS, 1998; BROADWAY; DRANCE, 1998; MITCHELL et al., 1999; BONOM et al., 2000; CURSIEFEN et al., 2000; LESKE et al., 2002; MITCHELL et al., 2004; AAOGP, 2010).
Ao conhecer os pontos de risco, a terapêutica do glaucoma implica principalmente na diminuição da PIO. Recentemente, vários estudos foram expostos publicamente que comprovaram a eficiência desta iniciativa de diminuição da progressão do glaucoma (MAGALHÃES JR, 2013).
Antes de inicializar a terapêutica deve-se realizar o teste oftalmológico completo através da documentação do nervo óptico com retinografia binocular colorida, avaliação do fundo do olho, paquimetria e verificação da medida da PIO basal, levando em consideração que esta aferição deve ser realizada em dias diferentes e é a de valor maior. Os medicamentos para o controle da PIO devem ser repetidos pelos pacientes em quatro semanas depois do início da terapêutica ou alteração da mesma. Nessa época, é de suma importância escolher a PIO-alvo para o enfermo. No qual esta é uma PIO sem desenvolvimento da patologia. Esta PIO possui um valor inicial de 25 a 30% a menos que a PIO basal, mas, devido a alguns motivos, o valor pode diferir:
A PIO basal: Quanto mais baixo for o valor da PIO pré-terapêutica, menor o valor da PIO-alvo;
A gravidade da patologia: Quanto maior for o agravo glaucomatoso pré-terapêutica, menor será a PIO-alvo;
A quantidade de progressão: Quanto maior for a progressão, menor a PIO-alvo;
A idade e a expectativa de vida: Quanto menor a idade do paciente, menor será a PIO-alvo;
A presença de outros motivos agravantes (hemorragias de disco, esfoliação): A medida que aumenta a quantidade de motivos que agravam o prognostico da patologia, menor será a PIO-alvo (EGS, 2008; GIAMPANI et al., 2009; CG85, 2009; AAOGP, 2010).
11 O efeito adverso do medicamento escolhido e a resposta hipotensora ocular deveram ser avaliados a curto prazo, em aproximadamente quatro semanas depois do início da utilização (EGS, 2008; GIAMPANI et al., 2009; CG85, 2009; AAOGP, 2010).
A maioria dos estudos, a intervenção não se limita à medicação tópica: os processos cirúrgicos e a laser foram usados nos enfermos (MAGALHÃES JR, 2013). Essencialmente a terapêutica do glaucoma é realizada por meio do controle adequado da pressão intraocular, podendo ser efetuado através de medicamentos (colírios), cirurgia ou laser (LESKE et al, 2004). As diretrizes para a terapêutica do glaucoma indicam o início do tratamento frequentemente por intermédio de colírios e, fundamentalmente, o procedimento cirúrgico é incluso nos casos que a terapêutica clínica não está adequado, devido a fatores como persistência, baixa aderência, custo, e intolerância, ou é insuficiente (HEIJL et al., 2002; NAYAK et al., 2015).
Habitualmente a análise visual é mais valorizada do que o abalo de perder a visão, ou até mesmo o choque que a perda pode ocasionar na vida das pessoas, pois ter glaucoma significa não ser mais produtivo, não ser mais independente, estar em frente ao desconhecido, momentos que o enfermo começa a recear. Ter glaucoma traz para o paciente a certeza de que ficará cego e o desconhecimento se tornava gerador de ansiedade e temor a respeito da doença (VIEIRA et al., 2015).
A terapêutica clínica do glaucoma pode, irracionalmente, ameaçar a qualidade de vida do enfermo. A necessidade do uso crônico da medicação, abre a possibilidade de efeitos colaterais, ansiedades e preocupações em relação a rotina diária do tratamento são alguns exemplos, relatados por pacientes, a respeito do impacto desfavorável na qualidade de vida dos usuários crônicos de colírios. Outro ponto importante é a despesa do tratamento. A precisão de investir parte da renda familiar também é um grande choque, uma vez que o paciente se desfaz de atividades de lazer. Essas atividades, que iriam consumir parte de seu salário, agora envolvido com os medicamentos, poderiam demonstrar melhoria da mesma qualidade de vida (VIEIRA et al., 2015).
O ciclo crônico do glaucoma, exige tratamento e acompanhamento prolongados, acoplados a um alto custo que pode diminuir 25% ou mais da renda familiar do enfermo. No Brasil, um estudo apontou que a inexistência de recursos financeiros foi expressa em 47,6% dos entrevistados como a principal razão da interrupção do tratamento, impedindo a adesão e sendo a causa pela perda do campo
visual (SILVA et al., 2002). O glaucoma aguça nos pacientes um sentimento profundo de preocupação e medo não unicamente com a perda da visão, mas também com o abalo da doença e de seu tratamento diariamente. A despesa e os efeitos colaterais do tratamento clínico foram os impactos negativos mais exacerbados ditos pelos pacientes. Os pacientes do tratamento cirúrgico foram concordados na escolha da cirurgia ao invés o uso crônico de colírios. Pacientes que passaram por processo cirúrgico de glaucoma apresentaram menor impacto desfavorável no seu cotidiano, porém a angustia sobre a doença insiste (VIEIRA et al., 2015).
O confiar em um médico e a indicação exata do tratamento adequado, sendo clinico ou cirúrgico, é razão relevante para a tranquilidade do paciente. O oftalmologista está inserido em uma posição privilegiada a respeito da possibilidade de ajudar na redução da ansiedade do paciente em relação as etapas fundamentais para a otimização da sua qualidade de vida (VIEIRA et al., 2015).
13
2 O MECANISMO DE AÇÃO DO TARTARATO DE BRIMONIDINA E OS TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
2.1 TARTARATO DE BRIMONIDINA, UM AGONISTA ALFA-ADRENÉRGICO
Há muito tempo, os agonistas alfa-adrenérgicos são empregados na terapêutica do glaucoma. O tartarato de brimonidina é seletivo aos receptores alfa-2 e frequentemente substitui os medicamentos não seletivos. Por ser seletivo, produz menos efeitos colaterais em relação aos fármacos antigos. A estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos está relacionada a pouca síntese do humor aquoso por diminuição do fluxo sanguíneo do corpo ciliar e por vasoconstrição. Os agonistas alfa-adrenérgicos reduzem a PIO seja através da redução da síntese de humor aquoso e/ou pela elevação da drenagem pela via uveoescleral. Este fármaco é comercializado nas concentrações de 0,2%, 0,15% e 0,2%, sem divergência de efeito entre as apresentações (ALLINGHAM, 2005; MELLO; ALMEIDA; ALMEIDA, 2011; KANSKI; BOWLING, 2011).
Para a terapêutica crônica do glaucoma, a brimonidina é eficiente. Com o objetivo de alcançar o pico máximo de eficácia de hipotensão ocular, é recomendado utilizar 3 vezes ao dia. Se comparada aos outros medicamentos também empregados na terapêutica do glaucoma, possui média eficácia hipotensora e inferior aos inibidores da anidrase carbônica, ao maleato de timolol e às prostaglandinas. Um de seus principais usos é depois de processos em que apresente uma elevação abrupta da PIO, como nas iridotomias a laser. A associação a outros fármacos hipotensores tópicos de qualquer classe, é permitida (EINARSON et al., 2000; SULTAN; MANSBERGER; LEE, 2000; MARCHETTI et al., 2001; CRAVEN et al., 2005; TSAI; CHANG, 2005; VAN DER VALK et al., 2005; HODGE et al., 2008; LOON et al., 2008; STEWART; KONSTAS; NELSON, 2008; CHENG; CAI; WEI, 2009; CHENG; LI; WEI, 2009; VAN DER VALK; WEBERS; LUMLEY, 2009; TANNA et al., 2010; DAKIN et al., 2011; SPAETH et al., 2011).
Dentre os efeitos adversos, os mais comuns são edema de pálpebra, folículos conjuntivais e alergia ocular, e os mesmos podem aparecer em até dezoito meses depois do começo do tratamento. Conforme a literatura, houve casos de uveíte anterior granulomatosa. Em idosos, os efeitos sistêmicos mais frequentes são cefaleia, fadiga, sonolência, sedação e xerostomia. O tartarato de brimonidina não
pode ser administrado para crianças com idade inferior a 12 anos, pois pode ultrapassar a barreira hematoencefálica e causar uma depressão do sistema nervoso central (ALLINGHAM, 2005; KANSKI; BOWLING, 2011).
O tartarato de brimonidina não é indicado para pacientes que possuam intolerância a brimonidina ou a qualquer substância da fórmula ou hipersensibilidade, assim como enfermos em terapia com fármacos inibidores da monoaminooxidase (MAO) (ALLINGHAM, 2005; KANSKI; BOWLING, 2011).
2.2 TRATAMENTOS CIRURGICOS
2.2.1 A terapêutica cirúrgica do glaucoma
A terapêutica cirúrgica do glaucoma refere-se as pessoas da terceira idade do século XIX com a iridectomia de Von Graeffe (1857), percorrendo pela esclerotomia de Bader e Spencer Watson (1876). Portanto, somente no século XX que foi desenvolvida a cirurgia antiglaucomatosa, finalizando o mesmo século como uma alternativa segura e eficaz no tratamento do glaucoma (BÉCHETOILE, 1987).
A terapia cirúrgica do glaucoma se baseia em desenvolver um novo caminho de absorção e drenagem do humor aquoso. O tratamento cirúrgico de escolha para controlar a pressão do glaucoma desde os anos sessenta, é a trabeculectomia. Pesquisas mostram que a terapia cirúrgica é muito eficiente na prevenção da cegueira causada pelo glaucoma (MIGDAL; GREGORY; HITCHINGS, 1994; MEDEIROS et al, 2002).
Trabeculectomia, é um termo que foi usado primeiramente por Barkan (1936). Sugar (1961), publicou o uso experimental de um processo cirúrgico parecido com a traculectomia num de seus enfermos, nada mais é que uma fístula englobada por um retalho escleral e um retalho conjuntival.
No ano de 1968 foi publicada, por John E. Cairns, uma análise prévia de um inédito método cirúrgico para a terapêutica do glaucoma, a trabeculectomia. Nesta análise, a técnica cirúrgica foi descrita e julgada de forma que, ao tirar a barreira trabecular junto com uma parte do canal Schlemm e colocando o humor aquoso em contato direto com as periferias abertas do canal, iria resgatar o curso da via de escoamento. Ele pensava que era aquele o método de ação da trabeculectomia e não uma filtragem subconjuntival (CAIRNS, 1968).
15 Na atualidade, a trabeculectomia é uma alternativa recomendada pela Sociedade Brasileira de Glaucoma por meio do 2º Consenso sobre Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (2005), portanto, os especialistas concordam em declarar que esta técnica pode produzir problemas graves para o enfermo, podendo levar a perda da visão (BETINJAME et al., 2005).
A longo tempo, a trabeculectomia pode estimular a evolução de uma catarata senil. O risco de infecção da bolha de filtração (blebite) é existente e pode ocasionar uma endoftalmite (infecção intra-ocular) nos casos complicados (EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY, 2003). Dentre os problemas da trabeculectomia, pode-se elencar também:
Os intra-operatórios: a hemorragia; a efusão coroidiana; a perda vítrea; dentre outros.
Os pós-operatórios: a retinopatia por descompressão ocular; o descolamento seroso de coróide; a hemorragia supracoroidiana tardia; a maculopatia hipotônica; a uveíte; a hifema; dentre outros (SHIELDS, 1998).
Foi estimado nos Estados Unidos da América a ocorrência de 10.000 casos por ano com perda visual em relação à endoftamite e à maculopatia hipotônica pós-trabeculectomia, formando um imenso impacto na qualidade de vida do enfermo e na despesa global em relação a terapêutica do glaucoma (WISHART; WISHART, 2006). Com o passar do tempo, foram surgindo novos métodos cirúrgicos filtrantes do trabeculado que responderam a precisão de um processo cirúrgico hipotensor seguro e eficaz com o mínimo de riscos. Uma intervenção filtrante para a terapia de glaucoma de ângulo aberto, opcional à traculectomia, é a esclerectomia profunda não perfurante (GUEDES; GUEDES, 2006).
2.2.2 A esclerectomia profunda não penetrante
O cirurgião russo, Krasnov, foi o precursor da intervenção cirúrgica filtrante não penetrante, que propôs no ano de 1968 uma técnica que ele batizou de sinusotomia. Esta técnica era baseada no ressecamento de uma lamela escleral logo acima do canal de Schlemm e expor o canal á 120˚, mas ao longo de anos sem declaração de resultados concretos esta técnica foi abandonada (KRASNOV, 1968).
A esclerectomia é realizada primeiramente por uma dissecção conjuntivo-tenoniana de base fórnice. Depois, é feito um retalho escleral superficial com tamanho
de 5 x 5 mm, e um terço da espessura total da esclera, até a córnea clara. É realizado um outro retalho escleral profundo, no plano pré-coroidiano, até a fissura do canal de Schlemm (MERMOUD, 1999).
Depois da exteriorização do canal, é efetuada a extirpação cirúrgica do retalho profundo. Após realizada a esclerectomia, começa-se o processo cirúrgico da trabeculectomia externa, ou seja, a extração seletiva de parte do trabeculado responsável por uma parte enorme da resistência ao fluxo do humor aquoso, no mesmo tempo em que as 17 camadas trabeculares internas ficam íntegras, garantindo, desse modo, a ausência da fissura da câmara anterior (MERMOUD, 1999).
A extirpação cirúrgica do trabeculado mais externo é realizada por meio de uma pinça delicada sem dente, que retira uma membrana, que é chamada de membrana trabecular externa. Esta se afasta com facilidade dos planos trabeculares mais profundos, pois há um plano de desmembramento intratrabecular (MERMOUD, 1999). Foi descrita uma técnica particular por Béchetoille (1999), para retirar a membrana por intermédio de uma cânula especial, técnica esta denominada de trabeculoaspiração.
A esclerectomia profunda não penetrante apresentou seus primordiais resultados através de publicação no Brasil. Nesta pesquisa foi analisada a eficácia e os problemas desta técnica cirúrgica filtrante com o emprego intra-operatório de Mitomicina C3 (MMC), proporcionando após dois meses 100% de sucesso, para uma PIO 21 mmHg, e de 47 % de sucesso para uma PIO 16 mmHg (GUEDES; GUEDES, 2001).
Esta intervenção possui diversas indicações com respostas positivas para glaucomas primários ou secundários de ângulo aberto (BENSAID; LACHKAR, 2003). Os glaucomas que podem passar por esta técnica como terapêutica cirúrgica são:
a) GPAA;
b) Glaucoma de pressão normal; c) Glaucoma traumático;
d) Glaucoma inflamatório; e) Glaucoma juvenil; f) Glaucoma pigmentário;
g) Glaucoma do pseudofácico e do afácico; h) Glaucoma pseudoexfoliativo.
17 Este método cirúrgico é contraindicado para os glaucomas de ângulo fechado, pois a barreira ao fluxo do humor aquoso se localiza fora da membrana retirada no processo cirúrgico, sendo um método ineficaz. Portanto, pode ser realizada nestes casos, se praticar uma iridectomia periférica a laser na parte em que se situa a filtração (BENSAID; LACHKAR, 2003).
Existe um consenso, no entanto, entre a maior parte dos autores, que a indicação perfeita para a esclerectomia é o GPAA (BENSAID; LACHKAR, 2003). Por ser uma patologia incurável, o glaucoma possui terapêutica contínua sem predeterminação de duração. Quando a terapêutica farmacológica é ineficaz, a cirurgia antiglaucomatosa pode ser considerada para obter o controle da patologia (TIELSCH; SOMMER; KATZ, 1991; EGS, 2008; GIAMPANI et al., 2009; CG85, 2009; AAOGP, 2010).
3 OS OUTROS TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS PARA O GPAA
Os fármacos utilizados na redução da PIO possuem efeito paliativo, ou seja, controlam a progressão da doença, mas não curam. A maior parte dos fármacos são tópicos e na forma de colírios. Além dos agonistas alfa-adrenérgicos (tartarato de brimonidina), existem mais quatro classes principais de medicamentos para o GPAA, que são: os beta-bloqueadores; os parassimpaticomiméticos; os inibidores da anidrase carbônica; e os análogos das prostaglandinas e prostamidas.
3.1 OS BETA-BLOQUEADORES
Os beta-bloqueadores tópicos são uns dos fármacos essenciais para a terapia do glaucoma. O método de ação fundamenta-se na diminuição do humor aquoso através da ação nos procedimentos ciliares, no bloqueio da síntese de monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) e na perfusão capilar instigada pelas catecolaminas (ALLINGHAM, 2005).
Os beta-bloqueadores sem seletividade (pindolol, timolol, levobunolol, carteolol, metipranolol) diminuem a PIO na média de 25%, no entanto, os seletivos aos receptores beta-1 como o metoprolol e o betaxolol, apresentam menor atividade hipotensora (VAN DER VALK et al., 2005; VAN DER VALK et al., 2009).
Os não seletivos são mais recomendados, pois são mais eficientes. Dentre os beta-bloqueadores não seletivos, o mais eficaz no controle da PIO é o timolol, sendo também o mais estudado. O metipranolol e o levobunolol estão presentes no comércio, mas são de alto custo e possuem poucas comprovações de eficácia hipotensora. Já o pindolol e o carteolol não estão comercialmente disponíveis no território brasileiro (CBGPAA, 2009).
O timolol possui seletividade para receptores beta 1 e beta 2 adrenérgico, sendo o tratamento de escolha em vários países. Diversas pesquisas evidenciaram o efeito da monoterapia nos enfermos glaucomatosos. Entre todos os fármacos tópicos disponíveis, os beta-bloqueadores foram os únicos possuíam eficácia comprovada na prevenção da perda de campo visual em pacientes com hipertensão ocular, deixando de ocorrer a neuropatia glaucomatosa. Por isso, a resposta ao fármaco em bastante enfermos pode citar com a utilização contínua, através de 2 fenômenos diferentes. O escape a pouco tempo acontece em enfermos que tiveram uma redução significativa
19 da PIO depois do começo do tratamento farmacológico. Depois de alguns dias de utilização, ocorre o aumento da PIO, que se estabelece em platô. Desta maneira, é viável esperar um mês para saber quais enfermos possuem respostas a medicação. O escape a longo tempo é efetuado entre 3 meses a um ano depois da administração do timolol. O bloqueio temporário e a reinserção do fármaco podem, em alguns casos, recuperar o efeito hipotensor (KRIEGLSTEIN, 1979; MERTE, MERKLE, 1980; STEINERT, THOMAS, BOGER, 1981; AIRAKSINEN et al., 1982; BLIKA, SAUNTE, 1982; MACLURE, 1983; ALLIGHAM, 2005).
Para impedir a evolução da patologia, o maleato de timolol pode ser associado a outras classes de fármacos. O timolol adiciona ação hipotensora quanto associado a qualquer classe de fármacos com efeito evidente em várias pesquisas (BRON, EMMERICH, 2002; ALLINGHAM, 2005; CRAVEN et al., 2005; WEBERS et al., 2006; COX et al., 2008; LOON et al., 2008; CHENG et al., 2009; CHENG, LI, WEI, 2009; TANNA et al., 2010; WEBERS et al., 2010; DAKIN et al., 2011; SPAETH et al., 2011).
Os beta-bloqueadores são contraindicados em pacientes que apresentem intolerância ou hipersensibilidade aos fármacos, doença pulmonar obstrutiva grave ou histórico de asma brônquica, e ainda em enfermos com insuficiência cardíaca, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus, bradicardia sinusal e choque cardiogênico (ALLINGHAM, 2005;CG85, 2009).
3.2 OS PARASSIMPATICOMIMÉTICOS
Esses fármacos, também denominados de colinérgicos ou mióticos, foram os primordiais a serem utilizados na terapêutica do glaucoma. A pilocarpina é a principal representante da classe. O método de atividade hipotensora fundamenta-se no aumento do fluxo do humor aquoso por deslocamento do esporão escleral e pela contração do músculo ciliar, elevando os sítios de drenagem intertrabeculares. A pilocarpina diminui o fluxo uveoescleral, podendo elevar a PIO em olhos que precisão dessa via para a drenagem do humor aquoso. Depois da administração, o pico da concentração é atingido em 20 minutos, com diminuição média de 20% da PIO. O fármaco pode ser administrado com qualquer outra classe de fármacos com adição de atividade hipotensora, até às prostaglandinas, que elevam o fluxo uveoescleral. Mas, devido à grande quantidade de efeitos adversos, a sua indicação é limitada (ALLINGHAM, 2005; MELLO; ALMEIDA; ALMEIDA, 2011).
Pacientes intolerantes ou hipersensíveis a pilocarpina não deve utilizá-la, assim com os portadores de glaucoma congênito, bloqueio pupilar, uveítes anteriores ativas, doença pulmonar avançada e rubeosis iridis (ALLINGHAM, 2005; MELLO; ALMEIDA; ALMEIDA, 2011).
3.3 OS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA
Os inibidores da anidrase carbônica são usados para a terapêutica do glaucoma desde os anos 50, com a chegada da acetazolamida. Logo após, foram estudadas apresentações tópicas do fármaco, sendo introduzidas no comércio mundial em 1990. A síntese ativa do humor aquoso depende da atividade de enzimas que ocasionam a hidratação do dióxido de carbono formando o bicarbonato. Este procedimento depende da enzima anidrase carbônica, que se situa nas células não pigmentadas do epitélio ciliar, o qual ajuda na síntese do humor aquoso. Seu bloqueio está associado à diminuição da síntese do humor aquoso e consequentemente a redução da PIO (ALLINGHAM, 2005).
Os bloqueadores da anidrase carbônica são divididos em tópicos e sistêmicos. Um fármaco de ação sistêmica é a acetazolamida, que foi difundida para tratamento da hipertensão ocular em 1954. Sua função fundamental baseia-se nas ocasiões de emergência, quando a PIO se encontra bastante elevada, pois é mais rápida e eficaz (ALLINGHAM, 2005).
Os inibidores da anidrase carbônica tópicos presentes comercialmente são a brizolamida e a dorzolamida. A dorzolamida, na concentração de 2%, é indicada 3 vezes ao dia. Com a finalidade de elevar a adesão a terapêutica, é frequentemente prescrita na quantidade de 2 vezes ao dia. Este fármaco diminui a PIO entre 14,7% e 27% depois de duas horas e de 12,9% a 17,5% depois de oito horas. Em vinte e quatro horas, existe uma diminuição média de 18% a 22% com a dorzolamida a 2%. Possui eficiência parecida com o maleato de timolol a 0,5%, superior aos agonistas alfa-adrenérgicos e inferior às prostaglandinas. Pesquisas apresentaram que, quando a dorzolamida é administrada 2 vezes por dia, apresenta efeito adicional na diminuição da PIO em enfermos que utilizam o timolol. A associação fixa de dorzolamida a 2% e timolol a 0,5% está presente no mercado, com diversas pesquisas evidenciando a semelhança a utilização isolada dos medicamentos e ação hipotensora equivalente à monoterapia com prostaglandina (BRON; EMMERICH, 2002; ALLINGHAM, 2005;
21 VAN DER VALK et al., 2005; WEBERS et al., 2006; COX et al., 2008; STEWART et al., 2008; CHENG; CAI; WEI, 2009; CHENG et al., 2009; VAN DER VALK et al., 2009; TANNA et al., 2010; DAKIN et al., 2011).
A brinzolamida a 1% possui efeito parecido ao da dorzolamida. Na pesquisa comparativa entre estes fármacos, empregados 3 vezes por dia, a média de diminuição da PIO foi de 20,1% para os dois fármacos (ROULAND et al., 2003 ALLINGHAM, 2005).
Os bloqueadores da anidrase carbônica não devem ser administrados em enfermos que possuam intolerância e hipersensibilidade. Não é indicada a utilização contínua de bloqueadores da anidrase carbônica tópicos com o uso oral (MAGALHÃES JR, 2013).
3.4 OS ANÁLOGOS DAS PROSTAGLANDINAS E PROSTAMIDAS
Os equivalentes das prostaglandinas e, seguidamente, as prostamidas, foram os fármacos mais recentes para a terapêutica farmacológica do glaucoma. São originados da prostaglandina F2alfa. Agem elevando a ação das metaloproteinases, o que desencadeia mudanças na matriz extra-celular e, desta maneira, permite um fluxo maior do humor aquoso por meio da via úveo-escleral (ALLINGHAM, 2005).
Os três representantes essenciais dessa classe são a travoprosta e a latanoprosta, pois ambas são semelhantes as prostaglandinas, e a principal representante das prostamidas é a bimatoprosta (MAGALHÃES JR, 2013).
Essa classe de fármacos é a que possui a maior eficácia hipotensora na terapêutica dos enfermos portadores de glaucoma. É administrada em quantidade única noturna, pois grande parte das pesquisas evidenciam maior efeito do que a quantidade única matinal. Quando combinados com o maleato de timolol, são administrados igualmente em quantidade única noturna, com eficácia equivalente a utilização isolada de ambos os fármacos. Podem ser combinados a qualquer classe de fármacos, elevando o controle da PIO no enfermo glaucomatoso dado seu importante efeito (EINARSON et al., 2000; HEDMAN; ALM, 2000; ZHANG et al., 2001; BRON; EMMERICH, 2002; EISENBERG; TORIS; CAMRAS, 2002; VAN DER VALK et al., 2005; GOLDBERG; WALT, 2006; LI et al., 2006; WEBERS et al., 2006; APTEL; CUCHERAT; DENIS, 2008; COX et al., 2008; GUEDES; GUEDES; CHAOUBAH, 2008; STEWART et al., 2008; CHENG et al., 2009; EYAMO et al., 2009; HONRUBIA
et al., 2009; VAN DER VALK et al., 2009; VARMA; HWANG; GRUNDEN, 2009; GUEDES et al., 2010; LUU et al., 2010; ORME et al., 2010; WEBERS et al., 2010).
A primordial prostaglandina de utilização na terapia do glaucoma é a latanoprosta na concentração de 0,005%. É administrada em quantidade única noturna, reduzindo a PIO média em aproximadamente 30%. Similarmente ao seu efeito na terapêutica de pacientes com hipertensão ocular e com glaucoma, este medicamento foi avaliado em enfermos pediátricos e em enfermos com glaucoma primário de ângulo fechado, com evidências positivas em ambos os grupos. Demonstra efeito hipotensor igual à associação do timolol com a dorzolamida. A travoprosta na concentração de 0,004% é semelhante à latanoprosta, com algumas pesquisas propondo maior eficiência do primeiro fármaco na diminuição da PIO em pessoas de raça negra, comparando com as de raça branca. A bimatoprosta á 0,03% é similar à latanoprosta, ocorrendo menor surgimento de pigmentação iriana e cefaleia e maior hiperemia conjuntival (EINARSON et al., 2000; HEDMAN; ALM, 2000; ZHANG et al., 2001; BRON; EMMERICH, 2002; EISENBERG; TORIS; CAMRAS, 2002; VAN DER VALK et al., 2005; GOLDBERG; WALT, 2006; LI et al., 2006; WEBERS et al., 2006; APTEL; CUCHERAT; DENIS, 2008; COX et al., 2008; GUEDES; GUEDES; CHAOUBAH, 2008; STEWART et al., 2008; CHENG et al., 2009; EYAMO et al., 2009; HONRUBIA et al., 2009; VAN DER VALK et al., 2009; VARMA; HWANG; GRUNDEN, 2009; GUEDES et al., 2010; LUU et al., 2010; ORME et al., 2010; WEBERS et al., 2010).
Os fármacos equivalentes das prostaglandinas e das prostamidas são contraindicados para pacientes que apresentam intolerância ou hipersensibilidade aos componentes da fórmula (ALLINGHAM, 2005; KANSKI; BOWLING, 2011; MELLO; ALMEIDA; ALMEIDA, 2011).
Algum hipotensor pode ser retirado, se for obtido o controle da PIO e a não evolução da patologia, o mesmo que, campo visual estável e falha no nervo óptico mantida. Ao ser constatada a evolução da afecção, a terapia farmacológica deve ser reestabelecida (TIELSCH; SOMMER; KATZ, 1991; EGS, 2008; GIAMPANI et al., 2009; CG85, 2009; AAOGP, 2010).
23
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O GPAA é o tipo de glaucoma mais comum que existe, com diagnóstico através da PIO maior que 21 mmHg associado ao defeito no nervo óptico ou a imperfeição do campo visual, sem cura, mas possui controle através de fármacos e intervenções cirúrgicas. Este glaucoma possui diversos fatores de risco, dentre eles a idade e o histórico familiar. Sua terapia pode ocasionar ameaça da qualidade de vida do paciente, tanto psicológica quanto financeira.
O tartarato de brimonidina é um fármaco agonista alfa-adrenérgico, que possui dois mecanismos de ação, um é atuando por meio da diminuição da síntese do humor aquoso e o outro, é elevando a drenagem pela via do escoamento uveoescleral. A terapia farmacológica (brimonidina) e a intervenção cirúrgica são eficientes no controle do GPAA, mas se por ventura o tratamento farmacológico não surtir efeito, é recomendada a cirurgia antiglaucomatosa, ou seja, a trabeculectomia.
Dentre as demais classes de fármacos que fazem parte da terapêutica farmacológica do GPAA, os inibidores da anidrase carbônica são os únicos que possuem restrições de associação. As outras classes podem ter associação de seus fármacos, sem interações medicamentosas.
Os medicamentos utilizados na terapêutica do GPAA, são indicados de acordo com a eficácia obtida no paciente, levando em consideração interações medicamentosas, intolerâncias e hipersensibilidades a componentes da fórmula. Tanto o tratamento farmacológico quanto o cirúrgico são paliativos, pois controlam a patologia, mas não curam. Dentre os tratamentos no geral, o mais eficaz e com maior duração é o cirúrgico, ou seja, a trabeculectomia seguida da esclerectomia.
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