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Administradora de benefícios

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Academic year: 2021

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(1)

Endereço: Alameda Santos, 1357, 2º andar, Cerqueira Cesar - São Paulo/SP - CEP: 01419-001 01/10/2021

Área de Comercialização:

Essa proposta é válida somente para usuários residentes em Joinville/SC, Goiânia/GO, Salvador/BA, Aracaju/SE, Teresina/PI, Juazeiro/CE e Parauapebas/PA.

Mês de reajuste do contrato

Novembro

Produtor

Cód. da Concessionária Nome da Concessionária DDD Telefone

101325 America Corretora Seguros 62 9.8118-7457

Cód. do Gerente / Supervisor CPF do Gerente / Supervisor Nome do Gerente / Supervisor 80543 574.424.361-53 Elio Martins De Moraes Junior

Nome do Produtor / Angariador CPF do Produtor / Angariador

Josane Moreira De Almeida 868.364.801-00

Dados da Entidade Conveniada

Nome da Entidade: ABPL - Associação Brasileira Dos Profissionais Liberais

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Folha 02 / 18

LINHA DE PRODUTOS HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA

Linha de Produto ANS Segmentação Acomodação Abrangência Característica

NOSSO PLANO AHO CA GM

ENF CC S 487.817/20-5 Ambulatorial + Hospitalar com

Obstetricia Enfermaria Grupo de

Municípios Com coparticipação

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LINHA DE PRODUTOS HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA

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Folha 04/ 18

LINHA DE PRODUTOS HAPVIDA

Linha de Produto ANS Segmentação Acomodação Abrangência Característica

PROTEÇÃO ODONTOLÓGICA

CA 485.365/20-2 Odontologico Sem acomodação Nacional Sem coparticipação

Declaração - Plano Referência.

Declaro que me foi ofertado, como primeira opção de contratação, o Plano Referência da Operadora Hapvida Assistência Médica Ltda., de acordo com a Lei nº 9.656/98 e alterações posteriores, mas optei pela contratação do Plano selecionado anteriormente, conforme assinalado por mim nesta folha.

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Dados do Proponente Titular

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

196.365.138-30 Alexandre Bonfim Felizardo

Cartão Nacional de Saúde (SUS) Nº Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os Nascidos a partir de 01/01/2010)

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações Ana De Euripia Felizardo

Nome Completo do Pai e Sem Abreviações Alcino Felizardo

ARC Estado Civil Profissão

8624 Solteiro Professor

Data de Nascimento Sexo

26/02/1976 M

Endereço Residencial

CEP Endereço

74610-030 Av Decima Primeira Avenida 1029

Complemento UF Cidade Bairro

qd 95 lt 20/22 pontal das brisas apt 503 GO Goiânia Setor Leste Universitario

DDD Telefone Residencial DDD Telefone Celular DDD Telefone Comercial Ramal

9.8250-0702 E-mail

abonafim@gmail.com

Dados do Responsável

Nome Completo e Sem Abreviações do Responsável Alexandre Bonfim Felizardo

CPF Estado Civil Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

196.365.138-30 Solteiro 26/02/1976 M

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Relação dos Dependentes

Folha 06 / 18

01

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)

ARC Estado Civil

Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações

Nome Completo do Pai e Sem Abreviações

02

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)

ARC Estado Civil

Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações Nome Completo do Pai e Sem Abreviações

03

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)

ARC Estado Civil

Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações Nome Completo do Pai e Sem Abreviações

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04

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)

ARC Estado Civil

Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações Nome Completo do Pai e Sem Abreviações

05

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)

ARC Estado Civil

Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações Nome Completo do Pai e Sem Abreviações

Adesão e Vigência

Data do início da vigência e da cobertura assistencial Vencimento do Boleto / Débito automático

01/10/2021 Todo dia 1 de cada mês

**O início da vigência dos benefícios definirá a data de vencimento das mensalidades, na forma da tabela acima, ficando desde já estabelecido que a data de vencimento das mensalidades não poderá ser alterada a pedido do beneficiário.

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Folha 08 / 18

Valores de mensalidade do plano previstos de acordo com a tabela de vendas vigente - em reais

Proponente Idade Valor do Plano

Médico Valor do Plano

Adicional Total

Titular 45 R$ 213,22 R$ 0,00 R$ 213,22

Dependentes

1 2 3 4 5

R$ 213,22 Atenção:os valores indicados acima sofrerão alteração caso haja reajuste

anual(financeiro e/ou por sinistralidade)ou ainda em qualquer época por mudança

de faixa etária, conforme definido na página 15/16. Valor Total dos proponentes a ser cobrado diretamente pela

Administradora.

Taxa de Angariação - Corretagem

A cobrança de eventual remuneração pelos serviços de corretagem prestados em razão da captação, aproximação e obtenção do resultado útil na contratação do plano de saúde quando proposta pelo Corretor Angariador e ACEITA pelo Proponente, não se confunde e/ou substitui e/ou exclui o pagamento da primeira mensalidade devida pela cobertura assistencial aqui contratada, assim como não antecipará e/ou modificará o início da vigência previsto na folha 05/16 desta Proposta.

Declaro que possuo plena ciência de que a taxa de angariação paga ao angariador nesta data, em decorrência da prestação de serviços deste nesta contratação, possui valor diverso do valor das mensalidades do plano de saúde por mim contratado.Declaro estar ciente e de acordo que o valor da primeira mensalidade do plano contratado será cobrado exclusivamente pela Administradora, por intermédio de boleto bancário ou débito em conta corrente, no valor fixado na folha 06/16.

Declaro estar ciente e de acordo que o início da vigência da cobertura assistencial contratada se dará na data fixada na folha 05/16 desta Proposta, independentemente do pagamento de eventual Taxa de Angariação diretamente ao Corretor

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Cobrança

Atenção: A Administradora de Benefícios disponibiliza em seu site:

www.allcare.com.br, o boleto bancário para pagamento do benefício.

Boleto Bancário X

Autorizo o envio do boleto bancário por meio de e-mail e SMS em meus contatos informados, em substituição do envio do boleto bancário por meio dos correios.

DDD Telefone Celular E-mail

62 9.8250-0702 abonafim@gmail.com

Débito automático em conta-corrente Autorizo o banco indicado a debitar em minha conta-corrente, acima discriminada, por tempo indeterminado, o valor informado pela AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda., através de meios magnéticos, submetendo-me às normas internas daquela instituição financeira.

Somente para os bancos autorizados pela AllCare (consulte-os em nosso site)

Dados bancários do titular

Nº do banco Banco Nº da agência Dígito Nº da conta-corrente Dígito

Após a aceitação desta Proposta a primeira mensalidade será cobrada pela ADMINISTRADORA, diretamente do Proponente Titular ou Responsável Financeiro do Contrato, através de boleto bancário correspondente ou débito em conta corrente, de acordo com os valores aqui definidos.

Os dados informados serão preservados pela AllCare Administradora, sendo utilizados única e exclusivamente para os fins desta Proposta, sendo vedada a sua comercialização e ou divulgação sem a anuência do cliente.

Estou ciente e autorizo, reconhecendo como válida e eficaz, que a Administradora de Benefícios faça todo tipo de comunicação relacionada ao plano contratado, incluindo, mas não se limitando a avisos, alertas, cobranças, comunicados de inadimplência, suspensão e/ou cancelamentos, dentre outros, por meio eletrônico, podendo ser por whats app, e-mail, SMS, ou outro meio eletrônico disponível. Para tanto, me comprometo a manter meus dados cadastrais sempre atualizados junto à Administradora de Benefícios.

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Folha 10 / 18

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das Operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da Declaração de Saúde.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde onde o beneficiário, ou seu representante legal, deverá informar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela Operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deve declarar essa doença ou lesão.

AO DECLARARAS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO

A Operadora não poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A Operadora deverá oferecer: Cobertura Total ou Cobertura Parcial Temporária (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade pago ao plano privado de assistência à saúde para que se possa utilizar toda a cobertura contratada após os prazos de carência contratuais.

No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e Procedimentos de Alta Complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*), exclusivamente relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato.

Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

Não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carência estabelecidos no contrato.

Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da Operadora

para essa doença ou lesão.

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AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO

A Operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, nesse caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.

Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a Operadora poderá rescindir o contrato por fraude e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, não poderão ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a Operadora oferecer redução ou isenção de carência, não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual.

Cobertura Parcial Temporária (CPT) não é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil

"Beneficiário".

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da

ANS - www.ans.gov.br - Perfil "Beneficiário".

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Folha 12 / 18

Declaração de Saúde

1. No preenchimento desta declaração, V.Sa. tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora ou por um profissional de sua confiança caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade. 2. A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes como sendo aquelas que V.Sa. tenha conhecimento, no momento da assinatura desta Proposta Contratual, com relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. 3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, é-lhe oferecida, pela operadora, a seguinte opção: Cobertura Parcial Temporária - na qual o beneficiário não terá direito aos Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença e/ou à lesão declarada(s) por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. 4. Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que a operadora apresente as provas concretas à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou a lesão no preenchimento desta declaração. Até a decisão da ANS, não haverá suspensão do benefício nem do atendimento.

5. A omissão de informação sobre a existência de doença e/ou lesão preexistente que o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta Declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato.

Nesse caso, V.Sa. será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou da lesão omitida, a partir da data em que tiver sido recebido o comunicado ou a notificação da operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.

Quadro I - Declaração de Saúde

Preenchimento pelo PROPONENTE TITULAR, POR SI E PELO(S) DEPENDENTE(S), respondendo S para as

respostas afirmativas e N para as respostas negativas. Dependentes

Titular

INFORME SE É PORTADOR OU SE JÁ SOFREU DE: 1 2 3 4 5

1 Doenças do aparelho cardiocirculatorio (como angina, infarto, pressão alta, arritmias, aneurisma de aorta, cirurgias

cardíacas anteriores e doenças cardíacas congênitas, entre outras). N

2 Doenças endócrinas e metabólicas (como diabetes, hipertireoidismo e hipotireoidismo, obesidade, entre outras) N

3 Doenças do sangue, imunológicas e do colágeno ou autoimunes (como anemias, púrpuras, talassemias, HIV, AIDS e suas complicações, lúpus eritematoso, esclerose múltipla e artrite reumatóide, entre outras). N 4 Doenças do sitema nervoso e cerebrovasculares (como derrame, aneurisma cerebral, paralisia cerebral,

Parkinson, Alzheimer, epilepsia e doenças congênitas do sistema nervoso, entre outras). N 5 Doenças crônicas do aparelho respiratório e/ou doenças do ouvido, do nariz e da garganta (como asma,

bronquite, enfisema, pneumonia de repetição, sinusite e desvio de septo nasal, entre outras) N 6 Doenças ortopédicas (como artrose, hérnia de disco, deformidade óssea, osteoporose, lesão ligamentar, lesão de

tendão, desvio de coluna, deformidades ósseas congênitas e fraturas de repetição, entre outras). N 7 Doenças ou tumorizações malignas (como leucemia, mieloma múltiplo, carcinoma, melanoma, linfoma e todos os

tipos de câncer) N

8 Doenças do aparelho urinário e do aparelho reprodutor masculino ou feminino (como cálculo renal, insuficiência renal, infecção urinária de repetição, incontinência urinária, doenças da próstata, cistos de ovário, mioma uterino e

nódulos de mama, entre outras). N

9 Qualquer outra doença que não se relacione ou não se encontre descrita nos itens anteriores ou que tenha gerado

ou não internação. N

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Quadro II - Esclarecimentos Complementares

Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido "S" ou qualquer outra doença que não se encontre listada no Quadro I, para qualquer um dos proponentes, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde).

Item Dependentes Data do Evento Esclarecimentos

Quadro III - Informações Adicionais

Informe: Titular Dependentes

1 2 3 4 5

Peso (kg) 90

Altura (m) 1,76

Quadro IV - Entrevista Qualificada

A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora.

X 1 Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração.

2 Declaro que fui orientado por médico particular credenciado da operadora no preenchimento desta Declaração de Saúde.

3 Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento desta Declaração de Saúde.

Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM: ____________________________________________________

Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também, que médicos, clínicas ou

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CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO

Folha 14 / 18 Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde” (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:

1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a "Proposta") aos contratos de plano de assistência à saúde e odontológico, coletivos por adesão (os “benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a “Administradora de Benefícios") e a Hapvida Assistência Médica Ltda. (a “Operadora") indicada na página 2 desta Proposta e destinados à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 01/16 desta Proposta.

2. Somente serão aceitos como dependentes o cônjuge ou companheiro(a) desde que comprove esta condição legalmente; os filhos menores, naturais até 21 (vinte e um) anos ou até 24 (vinte e quatro) anos que estiverem cursando a Universidade; os filhos adotivos menores de 12 (doze) anos, com aproveitamento das carências já cumpridas pelo usuário adotante, nos termos do art. 12, VII, da Lei nº 9.656/98.

3.Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do(s) benefício(s), sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) do(s) benefício(s).

4. Aceita esta Proposta, o(s) benefício(s) será(ão) disponibilizado a partir da data indicada no campo “Início da Vigência”, constante na página 1/16 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependentes(s) indicado(s) passaremos a ser denominado

“beneficiários”.

5. Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações deste(s) benefício(s), bem como nos reajustes dos seus valores mensais.

6. Tenho ciência de que a vigência indicada na página 01/18 desta proposta está de acordo com o período de adesão informado na página 07/18 e não se confunde com a vigência do contrato coletivo por adesão entre Administradora de Benefícios e Operadora, que ocorre todo mês de Novembro.

7. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos prestadores próprios ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e as disponibilidades dos planos, conforme definidas com a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a(s) Operadora(s) poderá(ão) se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ou de alto custo e/ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores.

8. A Operadora assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, dentro da área geográfica e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Operadora.

9. Os benefícios de planos de assistência à saúde estão relacionados no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste(s) benefício(s).

10. As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde são aquelas citadas na Lei nº 9.656/98 e as não incluídas no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

11. Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir, o qual a contagem se iniciará a partir do início da vigência do benefício, conforme página 5/16. Para efeitos da isenção de carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que acompanha a Proposta.

(15)

Prazos de Carências

Grupo de Benefícios Carência Contratual

Garantia de cobertura para atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, ocorridos comprovadamente a partir da vigência do Contrato, sendo que as demais condições de atendimento para urgência/emergência estão detalhadas na cláusula de Urgência/

Emergência, em conformidade com a Consu nº 13/1998.

24 horas

Consultas médicas e exames laboratoriais simples (exceto Imunológicos, Hormonais e PAC),

Raio-X simples (Radiografia não contrastada) e Eletrocardiograma (ECG). 30 dias

-Exames Cardiológicos simples como: Teste Ergométrico, Holter, Ecocardiograma Convencional;

-Exames Oftalmológicos simples como: Curva tensional, Tonometria, Campimetria, Mapeamento de retina;

-Exames Otorrinolaringológicos simples como: Audiometrias e Impedanciometria, Pesquisa de Potencial Evocado (BERA);

-Exames de Raio-X Contrastado;

-Exames de Ultrassonografia (exceto endoscópicos);

-Sessões multidisciplinares (como psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia, nutricionista e terapia ocupacional);

-Mamografia Convencional e Densitometria Óssea.

90 dias

-Cirurgias ambulatoriais;

-Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Endoscopias, Colonoscopia, Procedimentos de Medicina Nuclear, Angiografias, Procedimentos que necessitam de

Hemodinâmica (como Cateterismo Cardiológico), Radioterapia e Quimioterapia, e para todos os procedimentos não mencionados nos itens anteriores.

180 dias

Partos a termo 300 dias

Cobertura Parcial Temporária 24 meses

(16)

Folha 16 / 18

12. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de Doença(s) ou Lesão(ões) Preexistente(s), poderá ser aplicada pela(s) Operadora (s) da Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).

13. A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; e (IV) procedimentos especiais dependem de autorização prévia da Operadora.

14. As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas nas páginas 1,2 e 3 desta Proposta, assim como a área de comercialização.

15. Nas internações psiquiátricas, o custeio integral será de 30 (trinta) dias de internação. A partir deste período, além da coparticipação regular, prevista nesta proposta para qualquer internação, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01 (um) ano de Contrato.

16. Tenho ciência que devo comunicar expressa e imediatamente à Administradora de Benefícios (I) toda e qualquer alteração cadastral, tais como exclusão e/ou inclusão de dependentes, mudança de endereço, correção de informações, etc; e (II) a perda do vínculo que mantenho com a Entidade.

17. Tenho ciência que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios o pedido de minha exclusão do plano através dos seguintes canais de atendimento: I. Central de Atendimento ao Cliente; II. Site da AllCare:

www.allcare.com.br; e III. Presencial nos endereços da AllCare Administradora disponíveis no site.

18. Tenho ciência que a solicitação do cancelamento do plano deverá ser formalizada à Operadora ou à Administradora de Benefícios, que tomará as medidas cabíveis, em conformidade com a Resolução Normativa nº 412, de 10 de novembro de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

19. Tenho ciência de que o cancelamento do plano não me isentará da cobrança dos valores referentes a minha coparticipação e de meus dependentes e as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do plano.

20. Tenho ciência que, a data de vencimento da mensalidade do(s) meu(s) plano(s) será aquela indicada na página 7/16 desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o valor total do(s) benefício(s).

21. Tenho ciência que, caso não ocorra a quitação da mensalidade em até 02 (dois) dias a contar da data do vencimento original da mensalidade, independentemente de aviso prévio, poderá ocorrer a suspensão do(s) benefício(s), cuja utilização somente será restabelecida em até 05 (cinco) dias, a partir da quitação integral do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados.

22. Tenho ciência que, a inadimplência por período superior a 30 (trinta) dias após o vencimento original da mensalidade, acarretará a exclusão do titular e seus dependentes do plano de saúde tratados no presente instrumento de adesão.

23. Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s) após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor.

(17)

24. No caso de inadimplência do valor mensal do(s) benefício(s), por período superior a 30 (trinta) dias a contar da data de seu vencimento, a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a cobrança dos valores em atraso, gerando, inclusive, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito.

25. Em caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.

26. Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefícios(s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s).

27. O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste índice de sinistralidade, que ocorre anualmente na data de aniversário do contrato firmado entre a Administradora de Benefícios e a Operadora ou na menor periodicidade permitida em lei, independentemente da data da minha adesão a esta proposta, para atualização monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário titular ou dependente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança de faixa etária não se aplica ao benefício de plano de assistência odontológica; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

FAIXA ETÁRIA VARIAÇÃO

tableCell21

Joiville Goiânia, Salvador, Aracaju, Teresina,

Juazeiro do Norte e Parauapebas Ambulatorial Todas as praças

Até 18 Anos 0,00% 0,00% 0,00%

De 19 a 23 anos 12% 32,00% 32,00%

De 24 a 28 anos 12% 15,00% 14,20%

De 29 a 33 anos 15% 12,00% 11,70%

De 34 a 38 anos 15% 5,00% 5,30%

De 39 a 43 anos 19% 13,00% 12,40%

De 44 a 48 anos 25% 22,00% 22,50%

De 49 a 53 anos 25% 38,00% 39,00%

De 54 a 58 anos 25% 35,00% 35,00%

59 anos ou mais 55% 30,00% 30,00%

28. Tenho ciência que devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando qualquer uma delas solicitar documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas.

29. Tenho ciência que devo informar imediatamente a administradora de benefícios a eventual perda de vínculo que mantenho com a entidade indicada.

30. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento.

31. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

(18)

Folha 18 / 18

TERMO DE DECLARAÇÃO, CIÊNCIA E AUTORIZAÇÃO

1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a"Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão (os"benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a "Administradora de Benefícios") e a Hapvida Assistência Médica Ltda. (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/16 desta Proposta.

2. Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível no site da Operadora (www.hapvida.com.br).

3. Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site da operadora.

4. Declaro estar ciente de que o cancelamento e/ou exclusão do meu plano não me isentará de quitar o valor referente à minha coparticipação e de meus dependentes, nem mesmo as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do plano.

5. Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei nº 9.656/98, como urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) planos(s), mencionado(s) na página 2 desta proposta.

Após a leitura e total concordância com as condições prévias para a aceitação desta Proposta de Inclusão, declaro que de livre e espontânea vontade manifesto a intenção de fazer minha inclusão e a do(s) meu(s) dependente(s), indicada(s) nas páginas 3, 4 e 5 desta Proposta, ao benefício.

Declaro ter recebido, lido e compreendido, neste ato, o "Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde", e a cópia da presente "Proposta", da "Carta de Orientação ao Beneficiário" e da "Declaração de Saúde", e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores médico- hospitalares, de responsabilidade da Operadora, bem como o "Guia de Leitura Contratual (GLC)" serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam

regularizados na Operadora. O Guia de Leitura Contratual (GLC) e o Manual para Contratação do Plano de Saúde (MPS) constam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.

Estou ciente que o início da vigência e da cobertura assistencial do plano escolhido por meio desta proposta se dará no prazo de1/16 e 5/16 e está condicionada à comprovação de minha elegibilidade na entidade com a qual mantenho vínculo.

Em caso de dúvida, ligue para a Central de Atendimento AllCare:

0800 941 4962 / 3003-6400

www.allcare.com.br

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PROPOSTA DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA E CPT

Objeto

Este aditivo tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na Proposta de Adesão, a concessão de redução dos prazos de carência e dos prazos para o início das coberturas de eventos cirúrgicos, definidas na Declaração de Saúde de cada um dos beneficiários e de acordo com o contrato e os direitos do plano escolhido.

Das normas para o cadastramento dos beneficiários

Terão direito aos benefícios deste aditivo o titular e seus dependentes, após análise, inscritos na Proposta Contratual,observados os planos escolhidos e as faixas etárias. Os prazos das carências reduzidas são válidos apenas na contratação dos produtos da operadora Hapvida Assistência Médica.

Dos novos prazos para carência

Reduzem-se os prazos previstos nas cláusulas sobre Carências, de acordo com a tabela que se segue.

Grupo de Benefícios

CARÊNCIA CONTRATUAL

REDUÇÃO DE CARÊNCIA

8624 Garantia de cobertura para atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, ocorridos

comprovadamente a partir da vigência do Contrato, sendo que as demais condições de atendimento para urgência/emergência estão detalhadas na cláusula de Urgência/Emergência, em conformidade com a Consu nº 13/1998.

24 horas 24 horas Consultas médicas e exames laboratoriais simples (exceto Imunológicos, Hormonais e PAC),

Raio-X simples (Radiografia não contrastada) e Eletrocardiograma (ECG). 30 dias Isento - Exames Cardiológicos simples como: Teste Ergométrico, Holter, Ecocardiograma Convencional;

- Exames Oftalmológicos simples como: Curva tensional, Tonometria, Campimetria, Mapeamento de retina;

- Exames Otorrinolaringológicos simples como: Audiometrias e Impedanciometria, Pesquisa de Potencial Evocado (BERA);

- Exames de Raio-X Cotrastado;

- Exames de Ultrassonografia (exceto endoscópicos);

- Sessões multidisciplinares (como psicoterapia, fonoaudilogia, fisioterapia, nutricionista e terapia ocupacional);

- Mamografia Convencional e Densitometria Óssea.

90 dias 90 dias

- Cirurgias ambulatoriais;

- Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Endoscopias, Colonoscopia, Procedimentos de Medicina Nuclear, Angiografias, Procedimentos que necessitam de

Hemodinâmica (como Cateterismo Cardiológico), Radioterapia e Quimioterapia, e para todos os procedimentos não mencionados nos itens anteriores.

180 dias 180 dias

Partos a termo 300 dias 300 dias

Cobertura Parcial Temporária 24 meses 24 meses

(20)

Folha 02 / 02

X

8624

Válido para todos os beneficiários que ingressarem no plano de saúde da operadora Hapvida Assistência Médica.

Termo de Responsabilidade

Declaro ter ciência dos valores e das regras estabelecidas nas Normas para Promoções de Vendas e Tabelas de Vendas que me foram apresentadas e que este termo aditivo somente terá sua validade e efeito após aprovação por parte da Hapvida Assistência Médica. Caso ele não seja aprovado, prevalecerão as normas do contrato principal.

Referências

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