MODELOS DE GESTÃO DA SAÚDE PARA ESTE MILÊNIO
EUGENIO VILAÇA MENDES QUALIHOSP 2014
SÃO PAULO, 14 DE ABRIL DE 2014
AS MEGATENDÊNCIAS DA ATENÇÃO À SAÚDE NO SÉCULO XXI
• A MEDICINA GENÔMICA
DO PARADIGMA DE DIAGNOSTICAR E TRATAR PARA O PARADIGMA DE PREDIZER E PREVENIR: DIAGNÓSTICO MOLECULAR, FARMACOGENÔMICA E TERAPIA DIRIGIDA
• A MEDICINA REPARATIVA
“FÁBRICAS” DE CÉLULAS TRONCO PRODUZINDO CÉLULAS, TECIDOS E ÓRGÃOS
• AS NOVAS VACINAS NOVAS VACINAS PARA DOENÇAS INFECCIOSAS E VACINAS PARA PREVENIR E TRATAR DOENÇAS CRÔNICAS
• AS NOVAS IMAGENS
ANÁLISE FUNCIONAL/MOLECULAR DE CÉLULAS E ÓRGÃOS INCREMENTO DA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
• AS NOVAS TECNOLOGIAS DE INTERVENÇÃO A NANOTECNOLOGIA
OS BIOMATERIAIS A CIRURGIA ROBÓTICA
• O PRONTUÁRIO INDIVIDUAL DIGITALIZADO
• O FORTALECIMENTO DAS PRÁTICAS DE MEDICINA COMPLEMENTAR
UMA VISÃO HOLÍSTICA DOS PACIENTES
• O FOCO NA SEGURANÇA DOS PACIENTES
Fonte: Schimpff SC. The future of medicine: megatrends in health care that will improve your quality of life.
Nashville, Thomas Nelson, 2007
A CRISE CONTEMPORÂNEA DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
• ESTA CRISE É UNIVERSAL
• ESTA CRISE É MULTIDIMENSIONAL
• ESTA CRISE MANIFESTA-SE NOS PLANOS MACRO E MICRO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
• A SUPERAÇÃO DESTA CRISE EXIGE UMA ANÁLISE MAIS REFINADA DAS SUAS CAUSAS
• A SUPERAÇÃO DESTA CRISE CONVOCA MUDANÇAS
EXTENSIVAS E PROFUNDAS NOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2011
A TRANSIÇÃO DA SAÚDE
• A TRANSIÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE:
DETERMINADA POR FATORES CONTEXTUAIS DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
• A TRANSIÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE:
DETERMINADAS POR FATORES INTERNOS DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Fontes:
Frenk J. et al. - La transición epidemiologica en America Latina. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 111:
458-496, 1991.
Schramm JMA et al. - Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 9: 897-908, 2004.
UM FUNDAMENTO PARA A CONSTRUÇÃO SOCIAL DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE: O POSTULADO DA COERÊNCIA
• OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE SÃO RESPOSTAS SOCIAIS DELIBERADAS EFETIVAS, EFICIENTES, DE
QUALIDADE E EQUITATIVAS ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO
• LOGO DEVE HAVER UMA COERÊNCIA ENTRE NECESSIDADES DE SAÚDE EXPRESSAS NA SITUAÇÃO DE SAÚDE E O
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE QUE SE PRATICA SOCIALMENTE
FONTE: Mendes EV. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002
A RUPTURA DO POSTULADO DA
COERÊNCIA NOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE CONTEMPORÂNEOS
• A RUPTURA DO POSTULADO DA COERÊNCIA OCORRE QUANDO SE ESTABELECE UM DESENCONTRO ENTRE A SITUAÇÃO DE SAÚDE E AS RESPOSTAS SOCIAIS
ENGENDRADAS PELOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE, COMO OCORRE HOJE EM ESCALA UNIVERSAL
• ESSA RUPTURA EXPRESSA-SE NA INCOERÊNCIA ENTRE
UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE DETERMINADA POR TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA, NUTRICIONAL, TECNOLÓGICA E
EPIDEMIOLÓGICA RÁPIDAS E PROFUNDAS E A
INCAPACIDADE DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE EM SE ADAPTAREM, OPORTUNAMENTE, A ESSAS MUDANÇAS CONTEXTUAIS
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
AS MUDANÇAS NOS CONTEXTOS DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
• ELAS SE DÃO EM QUATRO MOVIMENTOS DE TRANSIÇÃO
CONCOMITANTES:
A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA TRANSIÇÃO NUTRICIONAL
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA
• ELAS SINALIZAM PROPECTIVAMENTE PARA UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE COM PARTICIPAÇÃO RELATIVA CRESCENTE DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS, ESPECIALMENTE DAS DOENÇAS CRÔNICAS, NA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
• ELAS SUSCITAM NOVAS FORMAS DE ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL
Fontes:
IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050. Revisão 2004. Rio de Janeiro, IBGE, 2004 Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011
BRASIL: Distribuição da população por grupos etários (%), 1950-2050
4 1. 6 4 0 . 3
2 9 . 6
2 0 . 1
14 . 7
5 5 . 5 5 5 . 8
6 4 . 9
7 0 . 4
6 2 . 8
3 3 . 9 5 . 5
9 . 6
2 2 . 5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1950 1975 2000 2020 2050
0-14 15-64 65+
AS DOENÇAS CRÔNICAS NO BRASIL, 2008
• 31,3% (59,5 milhões de pessoas) afirmaram ter pelo menos uma doença crônica
• 5,9% declararam ter três ou mais doenças
crônicas
A TRANSIÇÃO NUTRICIONAL NO BRASIL 1974-2009
POPULAÇÃO ADULTA POPULAÇÃO DE 5 A 9 ANOS
Fonte: Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011
A TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA
• O PARADOXO DA TECNOLOGIA MÉDICA
• O CRESCIMENTO EXPONENCIAL DAS TECNOLOGIAS MÉDICAS
• O AUMENTO DA COMPLEXIDADE CLÍNICA
• A INCORPORAÇÃO E O USO CRESCENTE DE TECNOLOGIA DE ALTA DENSIDADE
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
O PARADOXO DA TECNOLOGIA MÉDICA
OS AVANÇOS NA CIÊNCIA E TECNOLOGIA TÊM MELHORADO A HABILIDADE DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE EM
DIAGNOSTICAR E TRATAR AS CONDIÇÕES DE SAÚDE, MAS O ALTO VOLUME DAS TECNOLOGIAS DESENVOLVIDAS
SUPERA A CAPACIDADE DOS SISTEMAS EM APLICÁ-LAS DE FORMA RACIONAL
Fonte: Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America.
Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013
NÚMERO DE ARTIGOS PUBLICADOS EM
REVISTAS MÉDICAS POR ANO 1970/2010
Fontes:
Bastian H et al. Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up? PLoS
Medicine, 7: e1000326, 2010 Dados obtidos em PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. In: Smith M et al. Best care at lower cost:
the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013
A PRODUÇÃO DIÁRIA MÉDIA DOS PESQUISADORES É DE 75 ENSAIOS
CLÍNICOS E DE 11 REVISÕES SISTEMÁTICAS POR DIA
O AUMENTO DA COMPLEXIDADE CLÍNICA
• AUMENTO DA COMPLEXIDADE CLÍNICA SIGNIFICA QUE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E PESSOAS USUÁRIAS DOS SISTEMAS DE SAÚDE TÊM
CRESCENTEMENTE MAIS INFORMAÇÕES A CONSIDERAR E MAIS DECISÕES A TOMAR
• HÁ UMA INCONSISTÊNCIA ESTRUTURAL ENTRE O TEMPO CLÍNICO DISPONÍVEL E O INCREMENTO DA COMPLEXIDADE
• AS DECISÕES A TOMAR SÃO DIFÍCEIS EM FUNÇÃO DE VARIADAS OPÇÕES DE BENEFÍCIOS, RISCOS E TRADE-OFFS
• AS INFORMAÇÕES RECEBIDAS PELAS PESSOAS USUÁRIAS SÃO EM GERAL INSUFICIENTES PARA UMA TOMADA RACIONAL DE DECISÕES
• PESQUISAS DEMONSTRAM QUE APENAS METADE DAS PESSOAS USUÁRIAS RECEBEM INFORMAÇÕES SUFICIENTEMENTE CLARAS SOBRE OS BENEFÍCIOS E TRADE-OFFS DOS TRATAMENTOS
PROPOSTOS
Fontes:
Sepucha KR et al. How does feeling informed relate to being informed? The decision survey. Medical Decision Making, 30: S77-S84, 2010 Zikmund-Fisher BJ et al. Deficits and variations in patients´experience with makink 9 common medical decisions: The decision survey. Medical Decision Making, 30:S85-S95, 2010 Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of
Medicine, The National Academies Press, 2013
A CRISE DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS NO PLANO MICRO DA CLÍNICA
• 50% DAS PESSOAS DEIXARAM AS CONSULTAS SEM COMPREENDER O QUE OS MÉDICOS LHES DISSERAM
• 50% DAS PESSOAS COMPREENDERAM EQUIVOCADAMENTE AS ORIENTAÇÕES RECEBIDAS DOS MÉDICOS
• 50% DAS PESSOAS NÃO FORAM CAPAZES DE ENTENDER AS PRESCRIÇÕES DE MEDICAMENTOS
• O MÉDICO INTERROMPE O PACIENTE 23 SEGUNDOS DEPOIS O INÍCIO DE SUA FALA
Fontes:
Rother DL & Hall JA. Studies of doctor-patient interaction. Annu. Rev. Public Health. 10: 163-180, 1989 Marvel MK. Et al. Soliciting the patient´s agenda: have we improved? JAMA. 281: 283-287, 1999 Schillinger D et al. Closing the loop: physician communication with diabetic patients who have low health literacy. Arch.
Intern. Med. 163: 83-90, 2003 Roumie CL et al. Improving blood pressure control through provider education, provider alerts, and patient education.
Ann. Intern. Med. 145: 165-175, 2006 Bodenheimer T & Grumbach K. Improving primery care: strategies and tools for a better practice. New York, Lange
Medical Books, 2007
O LADO POSITIVO DA TECNOLOGIA MÉDICA:
A INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA NO TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO E DO CÂNCER
Fontes:
Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366: 54-63, 2012 DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine,
366:2207-2214, 2012
O LADO NEGATIVO DA TECNOLOGIA MÉDICA
“OS ESTADOS UNIDOS GASTAM COM
INTERVENÇÕES MÉDICAS
DESNECESSÁRIAS 30% A 50%
DO GASTO TOTAL EM SAÚDE E ESSES PROCEDIMENTOS INJUSTIFICADOS SÃO
RESPONSÁVEIS POR 30 MIL MORTES A CADA ANO”
(Brownlee, 2008).
Fontes:
Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011
A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
• UMA NOVA TIPOLOGIA: AS CONDIÇÕES DE SAÚDE
• A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA RÁPIDA
• A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE TRIPLA CARGA DE DOENÇAS
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
AS CONDIÇÕES DE SAÚDE
• CONDIÇÕES AGUDAS
• CONDIÇÕES CRÔNICAS
Fonte: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.
AS CONDIÇÕES CRÔNICAS
• AS DOENÇAS CRÔNICAS:
DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CÂNCERES, DIABETES, DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS
• AS CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS DE CURSO MAIS LONGO
• OS FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS:
COLESTEROL ELEVADO, DEPRESSÃO, HIPERTENSÃO ARTERIAL, NÍVEL GLICÊMICO ALTERADO, SOBREPESO OU OBESIDADE
• AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE CURSO LONGO:
HANSENÍASE, HIV/AIDS, HEPATITES B E C
• AS CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAIS
Fontes:
Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de
ação. Brasília, OMS, 2003.
Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and public health.
Edinburgh, Churchill Livingstone, 3d. Ed., 2009
McWhinney I. The importance of being different. Brit.J.Gen.Pract., 46: 433-436, 1996 Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão
religiosa. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001 Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965
Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., 2005.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
AS CONDIÇÕES CRÔNICAS
• A MANUTENÇÃO DA SAÚDE POR CICLOS DE VIDA :
PUERICULTURA, HEBICULTURA E SENICULTURA
• AS ENFERMIDADES (ILLNESSES)
• OS DISTÚRBIOS MENTAIS DE LONGO PRAZO
• AS DEFICIÊNCIAS FÍSICAS E ESTRUTURAIS CONTÍNUAS:
AMPUTAÇÕES E DEFICIÊNCIAS MOTORAS PERSISTENTES
• AS DOENÇAS BUCAIS
Fontes:
Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação.
Brasília, OMS, 2003.
Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and public health.
Edinburgh, Churchill Livingstone, 3d. Ed., 2009
McWhinney I. The importance of being different. Brit.J.Gen.Pract., 46: 433-436, 1996 Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão religiosa.
In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001 Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965
Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., 2005.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
CONDIÇÕES AGUDAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
EPISÓDICAS CONTÍNUAS
REATIVAS PROATIVAS
INTEGRADAS INTEGRADAS
ORGANIZAÇÃO DAS RESPOSTAS SOCIAIS ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS
PELOS SISTEMAS DE SAÚDE
Fontes:
Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação.
Brasília, OMS, 2003 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
HbA1c (%) CUSTO MÉDIO (EM US $)
AUMENTO %
6 8.576 -
7 8.954 5%
8 9.555 11%
9 10.424 21%
10 11.629 36%
A QUESTÃO CENTRAL NA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS: A ESTABILIZAÇÃO
Fontes:
Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: 243-254,1996 Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: 1847-1853, 1997.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas
Aparelho circulatório Outras doenças
A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL EM MORTALIDADE PROPORCIONAL
1930/2009
Fonte: Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
A CARGA DE DOENÇAS EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE
(DALYs)- BRASIL, 1998
Fonte: Schramm M et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva.
9: 897-908, 2004
GRUPO 1: 23,6%
Doenças
infecciosas e
causas maternas e perinatais
GRUPO 2: 66,2%
Doenças crônicas GRUPO 3: 10,2%
Causas externas
A TRIPLA CARGA DE DOENÇAS
• UMA AGENDA NÃO CONCLUÍDA DE INFECÇÕES,
DESNUTRIÇÃO E PROBLEMAS DE SAÚDE REPRODUTIVA
• O CRESCIMENTO DAS CAUSAS EXTERNAS
• A FORTE PREDOMINÂNCIA RELATIVA DAS DOENÇAS CRÔNICAS E DE SEUS FATORES DE RISCOS, COMO TABAGISMO, INATIVIDADE FÍSICA, USO EXCESSIVO DE
ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS E ALIMENTAÇÃO INADEQUADA
Fontes:
Frenk J. Bridging the divide: comprehensive reform to improve health in Mexico. Nairobi, Commission on Social Determinants of Health, 2006 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
A EXPLICAÇÃO DA CRISE
CONTEMPORÂNEA DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE DO SÉCULO XXI, COM PREDOMINÂNCIA RELATIVA DE
CONDIÇÕES CRÔNICAS, SENDO RESPONDIDA SOCIALMENTE POR UM SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE DESENVOLOVIDO NO PRIMEIRA
METADE DO SÉCULO XX QUANDO
PREDOMINAVAM AS CONDIÇÕES AGUDAS POR QUÊ?
O DESCOMPASSO ENTRE OS FATORES CONTINGENCIAIS QUE EVOLUEM
RAPIDAMENTE (TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA, NUTRICIONAL, TECNOLÓGICA E
EPIDEMIOLÓGICA ) E OS FATORES INTERNOS (CULTURA ORGANIZACIONAL, RECURSOS, SISTEMAS DE INCENTIVOS, ESTILOS DE LIDERANÇA, MODELOS DE ATENÇÃO E ARRANJOS ORGANIZATIVOS )
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 BRECHA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009 Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas
Aparelho circulatório Outras doenças
OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE HEGEMÔNICOS: OS SISTEMAS
FRAGMENTADOS
• ORGANIZADOS POR COMPONENTES ISOLADOS
• ORGANIZADOS POR NÍVEIS HIERÁRQUICOS
• ORGANIZADOS SEM COORDENAÇÃO ENTRE SEUS COMPONENTES
• ORIENTADOS PRIORITARIAMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS E AOS EVENTOS AGUDOS DECORRENTES DE AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS
• VOLTADOS PARA INDIVÍDUOS
• O SUJEITO É PACIENTE
• ORGANIZADOS PRIORITARIAMENTE PARA PRESTAR UMA ATENÇÃO EPISÓDICA E REATIVA
• ÊNFASE EM AÇÕES CURATIVAS E REABILITADORAS
• ÊNFASE NO CUIDADO PROFISSIONAL DO MÉDICO
• GESTÃO DA OFERTA
• PAGAMENTO POR PROCEDIMENTOS
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
ÁREAS CRÍTICAS DOS SISTEMAS
FRAGMENTADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
• OS RESULTADOS SANITÁRIOS
• A ATENÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
• A COORDENAÇÃO DO CUIDADO
• O ACESSO À ATENÇÃO À SAÚDE
• OS CUSTOS
• A SEGURANÇA DAS PESSOAS USUÁRIAS
Fontes:
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1 2 3 4
Série1
• CASOS TOTAIS
• CASOS DIAGNOSTICADOS
• CASOS CONTROLADOS
• CASOS COM PROGRAMAS DE PREVENÇÃO 100%
50%
25%
12,5%
A REGRA DA METADE NA ATENÇÃO ÀS DOENÇAS CRÔNICAS
Fonte: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 42: 116-119, 1992.
A ATENÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
• SOMENTE METADE DOS AMERICANOS RECEBERAM OS CUIDADOS AGUDOS, CRÔNICOS E PREVENTIVOS DE ACORDO COM DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
• SOMENTE UMA PEQUENA PARTE DAS RECOMENDAÇÕES DAS DIRETRIZES CLÍNICAS PARA OS DEZ TIPOS MAIS
COMUNS DE CÂNCER ERAM BASEADAS EM ALTOS NÍVEIS DE EVIDÊNCIAS OU EM CONSENSOS UNIFORMES
Fontes:
McGlyinn EA et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 348: 2635-2645, 2003 Poonacha TK et al. Level of scientific evidence underlying recommendations arising from the national
comprehensive cancer network clinical practice guidelinas. Journal of Clinical Oncology, 29: 186-191, 2011
A AUSÊNCIA DE COORDENAÇÃO NOS
SISTEMAS FRAGMENTADOS: O CASO DOS ESTADOS UNIDOS
Fonte: Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013
AS REINTERNAÇÕES EVITÁVEIS CUSTARAM, EM 2005, US 15 BILHÕES AO MEDICARE
OS MODELOS DE FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS
• SÃO FOCADOS NO VOLUME DE RECURSOS
• SÃO FOCADOS NO PAGAMENTO POR PROCEDIMENTOS
• OS INCENTIVOS FINANCEIROS ESTÃO DIRIGIDOS PARA PRESTAR MAIS
SERVIÇOS, DE MAIOR DENSIDADE TECNOLÓGICA, A MAIS PESSOAS, O QUE AUMENTA OS CUSTOS DE FORMA INCONTROLÁVEL
• NÃO HÁ UMA ASSOCIAÇÃO ENTRE MAIS RECURSOS FINANCEIROS E MELHORES RESULTADOS SANITÁRIOS
• “OS MECANISMOS DE REEMBOLSO PREDOMINANTES CONTINUA SENDO O PAGAMENTO POR SERVIÇO PRESTADO QUE DEFINE PARA OS PROVEDORES UMA FÓRMULA SIMPLES DE GANHAR DINHEIRO: QUANTO MAIS SERVIÇOS PRESTADOS E QUANTO MAIOR O PREÇO DESSES SERVIÇOS, MAIS
DINHEIRO SE GANHA. ESTIMULA OS PRESTADORES A OFERECER NÃO O CUIDADO NECESSÁRIO, MAS O MÁXIMO DE CUIDADOS POSSÍVEL. É COMO JOGAR QUEROSENE NOS EXPLOSIVOS CUSTOS DA SAÚDE” (Christensen et al., 2009)
Fontes:
Jenkins SF et al. Changes in the quality of care delivered to Medicare beneficiaries, 1998/1999 to 2000/2001. JAMA, 289: 305-312, 2003 NRHI Healthcare Payment Reform Summit. From volume to value: transforming hhealthcaree payment and delivery
systems to improve quality and reduce costs. Pittsburgh, Network for Regional Healthcare Improvement, 2008 Christensen CM et al. Inovação na gestão da saúde: a receita para reduzir custos e aumentar qualidade. Porto
Alegre, Bookman, 2009
OS CUSTOS DESNECESSÁRIOS DA ATENÇÃO À SAÚDE NOS ESTADOS UNIDOS - 2009
Fonte: Institute of Medicine. Value in health care: accounting for cost, quality, safety, outcomes and innovation.
Workshop summary. Washington, The National Academies Press, 2010
A SOLUÇÃO PARA A CRISE
CONTEMPORÂNEA DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
• O RESTABELECIMENTO DO POSTULADO DA COERÊNCIA POR MEIO DA RESTAURAÇÃO DA COERÊNCIA ENTRE A SITUAÇÃO DE SAÚDE VIGENTE E AS RESPOSTAS SOCIAIS ADEQUADAS DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE PARA O SEU ENFRENTAMENTO
• ISSO EXIGE MUDANÇAS PROFUNDAS NOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE QUE PERMITAM QUE SE ADAPTEM À SITUAÇÃO DE SAÚDE VIGENTE
• A SITUAÇÃO DE TRIPLA CARGA DE DOENÇA COM PREDOMÍNIO RELATIVO FORTE DE CONDIÇÕES
CRÔNICAS CONVOCA UM SISTEMA INTEGRADO DE
SAÚDE QUE OPERA DE FORMA CONTÍNUA E PROATIVA E VOLTADO EQUILIBRADAMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS: AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
AS DIFERENÇAS ENTRE OS SISTEMAS
FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009)
SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
ORGANIZADO POR COMPONENTES ISOLADOS ORGANIZADO POR UM CONTÍNUO DE ATENÇÃO
ORGANIZADO POR NÍVEIS HIERÁRQUICOS ORGANIZADO POR UMA REDE POLIÁRQUICA
ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES AGUDAS
ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES CRÔNICAS E AGUDAS
VOLTADO PARA INDIVÍDUOS VOLTADO PARA UMA POPULAÇÃO
O SUJEITO É O PACIENTE O SUJEITO É AGENTE DE SAÚDE
REATIVO PROATIVO
ÊNFASE NAS AÇÕES CURATIVAS ATENÇÃO INTEGRAL
CUIDADO PROFISSIONAL CUIDADO INTERDISCIPLINAR
GESTÃO DA OFERTA GESTÃO DE BASE POPULACIONAL
FINANCIAMENTO POR PROCEDIMENTOS FINANCIAMENTO POR CAPITAÇÃO OU POR UM CICLO COMPLETO DE ATENDIMENTO A UMA CONDIÇÃO DE SAÚDE OU POR ORÇAMENTO GLOBAL
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
UMA MUDANÇA FUNDAMENTAL NA
GESTÃO EM REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
• DA GESTÃO DA OFERTA
• GESTÃO DE BASE POPULACIONAL
A ATENÇÃO À SAÚDE BASEADA NA POPULAÇÃO É A HABILIDADE DE UM SISTEMA DE ATENÇÃO EM ESTABELECER AS NECESSIDADES DE SAÚDE DE UMA POPULAÇÃO ESPECÍFICA CONFORME A ESTRATIFICAÇÃO DOS
RISCOS, DE IMPLEMENTAR E AVALIAR AS INTERVENÇÕES SANITÁRIAS RELATIVAS A ESTA POPULAÇÃO E DE PROVER O CUIDADO PARA AS
PESSOAS NO CONTEXTO DE SEUS VALORES E DE SUAS PREFERÊNCIAS
Fonte:Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
POPULAÇÃO RT 1
Sistema de Acesso Regulado
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS
SI ST EM A S D E A POI O SI ST EM A S L OGÍ ST IC OS
A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
RT 2 RT 3 RT 4
Registro Eletrônico em Saúde Sistema de Transporte
em Saúde
Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Sistema de Assistência Farmacêutica
Teleassistência
Sistema de Informação em Saúde
Fonte:
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
OS PAPÉIS DA APS NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
• A RESPONSABILIZAÇÃO
• A RESOLUBILIDADE
• A COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL
Fonte: Mendes EV. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2011
A DEMANDA NA APS TEM ALTA
RESOLUBILIDADE NESTE NÍVEL DE ATENÇÃO
• PESQUISA FEITA EM FLORIANÓPOLIS VERIFICOU UM
REFERENCIAMENTO PARA A ATENÇÃO ESPECIALIZADA DE 12,5%
• PESQUISA FEITA EM PORTO ALEGRE (GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO) VERIFICOU UM REFERENCIAMENTO PARA A ATENÇÃO ESPECIALIZADA DE 9%
• EM ALGUNS PAÍSES EUROPEUS OS REFERENCIAMENTOS PARA A ATENÇÃO ESPECIALIZADA NÃO PASSAM DE 5%
Fontes:
Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009
Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial:
condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília,
UNESCO/Ministério da Saúde, 2002
OS MECANISMOS DE NORMALIZAÇÃO NA COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS
• NORMALIZAÇÃO DE HABILIDADES
SISTEMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE
• NORMALIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIA PLANEJAMENTO DE BASE POPULACIONAL FEITO NA APS PARA OS
PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS, PARA OS SISTEMAS DE APOIO E PARA OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
• NORMALIZAÇÃO DOS RESULTADOS MONITORAMENTO DOS INDICADORES DE DESEMPENHO DA APS
Fontes:
Vargas I. et al. Guía para la implantación de mecanismos de coordinación asistencial em Redes Integradas de Servicios de Salud. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2012.
Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013.
OS MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO MÚTUA NA COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS
• COMUNICAÇÃO INFORMAL CORREIO ELETRÔNICO
TELEFONE INTERNET
• DISPOSITIVOS DE ENLAÇAMENTO GRUPOS DE TRABALHOS INTERDISCIPLINARES
GESTOR DE CASO GRUPOS DE MATRICIAMENTO PLANOS DE CUIDADOS COMPARTILHADOS E INTEGRADOS
• SISTEMA DE INFORMAÇÃO VERTICAL PRONTUÁRIO ELETRÔNICO INTEGRADO APS/PONTOS DE ATENÇÃO
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS/SISTEMAS DE APOIO/ SISTEMAS LOGÍSTICOS/SISTEMA DE GOVERNANÇA
SISTEMA DE REGULAÇÃO DO CUIDADO INTEGRADO
Fontes:
Vargas I. et al. Guía para la implantación de mecanismos de coordinación asistencial em Redes Integradas de Servicios de Salud. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2012.
Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013.
OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
• O MODELO DE ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS
• O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
• O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA
• O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO
• O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CHRONIC CARE MODEL)
Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2- 4, 1998 (Direito de uso de imagem concedido pelo American College of Physicians/Tradução de responsabilidade do autor)
AS MUDANÇAS PROPOSTAS PELO MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA
• ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
• A organização da atenção às condições crônicas é parte do plano estratégico da organização;
• Os líderes da organização dão suporte à implantação do modelo;
• Os processos de melhoria da atenção às condições crônicas estão integrados nos programas de qualidade da organização.
• DESENHO DA ATENÇÃO À SAÚDE
• Há uma clara divisão de papéis na equipe multidisciplinar em função dos estratos de risco das condições crônicas;
• Há oferta da atenção programada e não programada;
• Há oferta regular da atenção programada, individual e em grupo;
• Utiliza-se regularmente o agente comunitário de saúde no acompanhamento das pessoas usuárias na comunidade.
• SUPORTE ÀS DECISÕES
• Utilizam-se regularmente as diretrizes clínicas;
• A APS está integrada com os especialistas que dão suporte às suas ações;
• Há um sistema regular de educação permanente dos profissionais de saúde;
• Há uma oferta regular de educação em saúde para as pessoas usuárias.
Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998
AS MUDANÇAS PROPOSTAS PELO MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA
• AUTOCUIDADO APOIADO
• Utilizam-se rotineiramente os instrumentos de autocuidado apoiado;
• Há um plano de autocuidado apoiado elaborado, em conjunto, pela equipe de saúde e pela pessoa usuária, com metas pactuadas;
• O plano de autocuidado apoiado é monitorado regularmente;
• A equipe multidisciplinar está capacitada para apoiar a pessoa usuária no seu autocuidado.
• SISTEMA DE INFORMAÇÃO CLÍNICA
• Há um prontuário clínico eletrônico capaz de gerar o registro das pessoas usuárias por condições de saúde e por estratos de risco;
• O prontuário clínico eletrônico é capaz de prover lembretes e alertas para as pessoas usuárias e para os profissionais de saúde e contém informações necessárias para elaborar e acompanhar o plano de cuidado;
• O prontuário clínico eletrônico é capaz de dar feedbacks para a equipe de saúde e para as pessoas usuárias.
• RECURSOS DA COMUNIDADE
• Há uma ligação estreita entre os serviços de saúde e as organizações da comunidade que possam prover serviços complementares;
• Há um Conselho Local de Saúde que faz o controle social efetivo das unidades de saúde, incluindo a elaboração e o monitoramento da programação.
Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness?
Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998
O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO
Fontes:
Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente : an integrated health care experience. Revista de Innovacion Sanitaria y Atencion Integrada. 1:1, 2008
POR QUE UM MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) PARA
O SUS?
• PORQUE O SUS É UM SISTEMA PÚBLICO UNIVERSAL COM RESPONSABILIDADES CLARAS SOBRE TERRITÓRIOS E POPULAÇÕES
• PORQUE O MODELO DO SUS DEVE INCORPORAR
INTERVENÇÕES SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS INTERMEDIÁRIOS E DISTAIS: É UM MODELO EXPANDIDO
• PORQUE AS INTERVENÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES DE SAÚDE ESTABELECIDAS DEVEM SER FEITAS POR SUBPOPULAÇÕES ESTRATIFICADAS POR RISCOS E POR MEIO DE TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA CLÍNICA
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Fonte: Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stocolm, Institute for Future Studies, 1991.
O MODELO DE BASE:
O MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL
DA SAÚDE DE DAHLGREN E WHITEHEAD
O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC)
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Gestão de Caso
Gestão da Condição de Saúde
Autocuidado Apoiado Nível 1
70-80% de pessoas com condições simples Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas Nível 3
1- 5% de pessoas com condições altamente complexas
AS EVIDÊNCIAS SOBRE AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
• MELHORAM OS RESULTADOS SANITÁRIOS NAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
• DIMINUEM AS REFERÊNCIAS A ESPECIALISTAS, A HOSPITAIS E A SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
• AUMENTAM A EFICIÊNCIA DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE
• PRODUZEM SERVIÇOS MAIS CUSTO/EFETIVOS
• AUMENTAM A SATISFAÇÃO DAS PESSOAS USUÁRIAS
Fontes:
Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre as redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, SESMG, 2008 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
O DECÁLOGO DE CHRIS HAM PARA OS
SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DE ALTA PERFORMANCE EM CONDIÇÕES CRÔNICAS
• COBERTURA UNIVERSAL
• AUSÊNCIA DE PAGAMENTO DIRETO NO PONTO DE ATENÇÃO
• FOCO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE E NA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS
• APOIO ÀS PESSOAS USUÁRIAS, CUIDADORES E FAMÍLIAS PARA O AUTOCUIDADO
• PRIORIDADE PARA A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
• GESTÃO DE BASE POPULACIONAL
• INTEGRAÇÃO DO CUIDADO
• SUPORTE DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO
• COORDENAÇÃO EFETIVA DO CUIDADO
• ESTAS CARACTERÍSTICAS DEVEM SER INTEGRADAS NUM TODO COERENTE, OU SEJA, EM REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Fonte: Ham C. The ten characteristics of the high-performing chronic care system. Health Economics, Policy and Law, 5: 71-90, 2010
