UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM NÍVEL MESTRADO
MAILSON MARQUES DE SOUSA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
MAILSON MARQUES DE SOUSA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação de Enfermagem, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Paraíba, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Enfermagem, área de concentração: Cuidado em Enfermagem e Saúde.
Linha de pesquisa: Políticas e Práticas do Cuidar em Enfermagem e Saúde
Projeto de pesquisa vinculado: Doenças de evolução crônica: prevenção, cuidado e qualidade de vida
Orientadora: Profa. Dra. Simone Helena dos Santos Oliveira
Aos meus pais Edvaldo e Rosailda pelo amor, incentivo e apoio incondicional na luta pelos meus objetivos;
Aos 84 pacientes com insuficiência cardíaca que participaram dessa pesquisa e buscam uma melhor qualidade de vida;
Para o meu futuro, por ansiar as hercúleas da vida acadêmica.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À profa. Dra. Simone Helena dos Santos Oliveira por ter aceitado ser minha orientadora e minha proposta de pesquisa. Obrigado pela orientação zelosa, ética, pela compreensão e paciência que tornou esse trabalho possível. Sou grato por fomentar o meu desenvolvimento acadêmico e nortear o meu caminho.
AGRADECIMENTOS
À Deus pelas conquistas e benções em minha vida.
Aos meus queridos pais Edvaldo e Rosailda pelo amor, pelo apoio incondicional nas minhas escolhas.
Aos meus irmãos e minha família pelo carinho e incentivo durante toda minha formação acadêmica.
Aos membros da Banca Examinadora Dra. Maria Júlia Guimarães, Dra.Simone Muniz,
Dra. Angela Amorim eDra. Jacira dos Santos pelas valiosas considerações e sugestões ao estudo.
A médica cardiologista do Hospital Universitário Lauro Wanderley Fátima Negri pela colaboração na realização do estudo.
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGEnf) pelo meu aperfeiçoamento acadêmico e profissional.
Aos funcionários do PPGEnf, em especial a Nathali Costa pelo profissionalismo que conduz a secretaria do Programa.
Aos colegas do mestrado pelo agradável convívio e amizade construída durante esse período.
Aos colegas do Grupo de Estudos e Pesquisa em Doenças Crônicas pelo incentivo e troca de informações ao longo desses últimos meses.
À Bruno Rafael pela correção do vernáculo e Elma Maciel pela consultoria estatística. Aos pacientes com insuficiência cardíaca, pela participação nessa pesquisa, sem os quais não seria possível esse estudo.
LISTA DE FIGURAS E TABELAS DOS ARTIGOS
ARTIGO 01 – ARTIGO DE REVISÃO INTEGRATIVA
Figura 1 - Fluxograma da seleção dos artigos encontrados e selecionados
para revisão integrativa. João Pessoa, PB, 2015... 24 Figura 2 - Caracterização e achados das publicações analisadas. João
Pessoa, PB, 2015... 25
ARTIGO 02 – ARTIGO ORIGINAL
Tabela 1 - Características sociodemográficas de pacientes com IC. João
Pessoa, Brasil, PB, 2015 (n=84)... 48 Tabela 2 - Características clínicas de pacientes com IC. João Pessoa, PB,
Brasil, 2015 (n=84)... 49 Tabela 3- Escores das dimensões do Minnesota Living Heart Failure
Questionnarie (MLHFQ). João Pessoa, PB, Brasil, 2015 (n=84)... 50 Figura 1 - Média das variáveis que compõem o MLHFQ, João Pessoa,
PB, Brasil, 2015... 51
ARTIGO 03 – ARTIGO ORGINAL
Tabela 1 – Associação das características socidemográficas com a
qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com insuficiência
cardíaca (n=84). João Pessoa, PB, 2015... 64 Figura 1 –Correlação entre idade e qualidade de vida relacionada à saúde
de pacientes com insuficiência cardíaca (n=84). João Pessoa, PB,
2015... 65 Tabela 2– Associação das características clínicas com a qualidade de vida
relacionada à saúde de pacientes de com insuficiência cardíaca (n=84).
João Pessoa, PB,
LISTA DE SIGLAS ANOVA Análise de Variância
BRA Bloqueador do Receptor de Angiotensina II
CCS Centro de Ciências da Saúde
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DCV Doenças Cardiovasculares
DM Diabetes Mellitus
FEVE Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IC Insuficiência Cardíaca
IECA Inibidores da Enzina Conversora de Angiotensina
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line
MESH Medical Subject Headings
MLHFQ Minnesota Living Heart Failure Questionnaire
NYHA New York Heart Association
OMS Organização Mundial de Saúde
p Valor de P
QV Qualidade de Vida
QVRS Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
r Correlação de Pearson
SCIELO Scientific Eletronic Library Online
SF-36 Medical Outcomes Study 36 - Item Short - Form Health Survey
SPSS Statistical Package for Social Science
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
RESUMO
SOUSA, Mailson Marques. Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com insuficiência cardíaca. 2016. 97f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Centro de Ciências da Saúde – Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 2016.
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome crônica, progressiva, caracterizada pela incapacidade do coração em bombear sangue o suficiente para atender as necessidades metabólicas e teciduais do organismo. Os pacientes com IC apresentam uma série de sintomas como dispneia, ortopneia, fadiga, edema, ascite, entre outros que comprometem a capacidade funcional, afetando a percepção da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). O objetivo delineado para a investigação consistiu em avaliar a qualidade de vida relaciona à saúde de pacientes com insuficiência cardíaca. Trata-se de um estudo descritivo, de corte transversal, com abordagem quantitativa, realizado em duas instituições públicas do município de João Pessoa - PB. A amostra não probabilística, por conveniência foi constituída de 84 pacientes em seguimento ambulatorial. Utilizou-se um instrumento para caracterização sociodemográfica e clínica elaborado pelo pesquisador responsável e o questionário Minnesota Living Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) para avaliar a QVRS. Os dados foram processados pelo programa estatístico Statistical Package for Social Science. Realizou-se análise descritiva para todas variáveis. Para avaliar a correlação das variáveis sociodemográfica e clínica com os escores de QVRS, foi utilizado o teste de correlação de Pearson. A consistência interna do instrumento avaliada através do alfa de Cronbach foi considerada boa (α = 0,90). Os participantes apresentaram idade média de 58,82±12,78, (53,6%) era do sexo feminino, (67,8%) casados ou viviam em união estável e (58,3%) aposentados, (56,0%) com ensino fundamental incompleto/completo, (72,6%). O perfil clínico revelou que a comorbidade mais frequente foi à hipertensão arterial sistêmica (63,1%), a etiologia da IC mais evidenciada foi a não isquêmica (72,6%). A maioria dos participantes (44%) encontrava-se em clasencontrava-se funcional I encontrava-segundo os critérios da New York Heart Association e com média de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 50±14,6%. A medida da QVRS evidenciou escore médio de 33,13±19,66, sendo a dimensão física a mais prejudicada. Na análise inferencial, foi encontrada correlação negativa significante entre idade e QVRS (r= -0,378; p=0,01). Os achados deste estudo evidenciam uma menor influencia da IC na QVRS. Constatou-se que a idade influência na percepção da QVRS. A boa QVRS dos pacientes pode ser explicada pelo fato da maioria se encontrar sem sintomatologia ou com sintomas desencadeados a partir de esforços. Ressalta-se a importância de assegurar atendimento ambulatorial por equipe multiprofissional qualificada, a fim de prevenir a descompensação da doença e preservar a boa QVRS dos pacientes.
ABSTRACT
SOUSA, Mailson Marques. Quality of life evaluation about the health status of heart failure patients. 2016. 97p. Dissertation (Master’s Degree in Nursing) – Centro de Ciências da Saúde – Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 2016.
Heart failure (HF) is a chronical and progressive syndrome caused by the heart’s inability to pump enough blood to meet the organism’s metabolic and tissue necessities. Patients with HF present a series of symptoms such as dyspnea, orthopnea, fatigue, edema, and ascites, among others that compromise the functional capability, affecting the health-related quality of life (HRQOL). The objective of this investigation was to evaluate the health-related quality of life in heart failure patients. This is a descriptive study, of transversal cut, and quantitative approach, conducted in two public facilities of the city of João Pessoa - PB. The non-probabilistic sample was, for convenience, constituted by 84 outpatients. To evaluate the HRQOL, an instrument of socio-demographical depiction manufactured by the researcher responsible for the experiment was used, as well as the Minnesota Living Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). The data was processed by the statistical program Statistical Package for Social Science. A descriptive analysis was generated for all variables. To evaluate the correlation between socio-demographical and clinical variables with the HRQOL scores, it was used the Pearson correlation coefficient test. The internal consistency of the instrument, evaluated by Cronbach’s alpha, was considered good (α = 0.90). The participants average age was 58.82±12.78 (53.6%), they were mostly female (67.8%), married or living in a domestic partnership (58.3%), retired (56.0%), and had a complete/incomplete basic education level (72.6%). The clinical profile revealed that the most frequent comorbidity was systemic arterial hypertension (63.1%), and the most distinct HF etiology was non-ischemic (72.6%). Most participants (44%) were in the functional class I, according to the New York Heart Association criteria, and had an average left ventricular ejection fraction (LVEF) of 50±14.6%. The HRQOL measure showed an average score of 33.13±19.66, with the physical dimension being the most hurt. In the inferential analysis, it was found significant negative correlation between age and HRQOL (r= -0.378; p=0.01). The results of this study reveal a slighter influence of HF in the HRQOL. It was noticed that the age factor impacts the HRQOL perception. The patients’ good HRQOL can be explained by the fact that the majority of them present no symptomology, or only symptoms initiated by physical effort. It is important to stress the value of ensuring outpatient care with a qualified multi-professional team, in order to prevent the decompensation of the disease, and to preserve the patients’ good HRQOL.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO... 13 2. OBJETIVOS... 19 3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Artigo 01 – Qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca:
revisão integrativa... 21 4. MÉTODO... 38 5. RESULTADOS
5.1 Artigo 02 – Qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca
em seguimento ambulatorial... 45 5.2 Artigo 03 - Características sociodemográficas e clínicas e sua associação
com a qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca... 59 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 75 7. REFERÊNCIAS... 79 8. APÊNDICES
8.1 Instrumento sociodemográfico e clínico de pessoas com insuficiência cardíaca
8.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
8.3 Escala ordinal de fáceis utilizada para coleta de dados 9. ANEXOS
9.1 Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire 9.2 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
As doenças crônicas, em especial as cardiovasculares, ocupam papel de destaque no cenário mundial e brasileiro, devido ao crescente número de hospitalizações e ampliação dos índices de morbidade e mortalidade.1
No contexto das doenças cardiovasculares, encontra-se a insuficiência cardíaca (IC), considerada como um grave e crescente problema de saúde pública em todo o mundo, sendo a via final comum da maioria das cardiopatias.2
Para a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a IC é uma síndrome clínica complexa, de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender as necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento.3
Com relação ao tipo, a IC pode ser pode ser sistólica ou diastólica. A IC sistólica caracteriza-se pela presença de sinais e sintomas de congestão pulmonar, refere-se à insuficiência do ventrículo esquerdo de se encher ou esvaziar de maneira apropriada, o que leva a pressões aumentadas no ventrículo e a congestão no sistema vascular pulmonar; já a IC diastólica está relacionada à disfunção do ventrículo direito para bombear adequadamente, ocasionado congestão sistêmica.4
Estimativas apontam que cerca de 1,5 a 2% da população mundial apresenta IC, atingindo aproximadamente 26 milhões de pessoas e sendo diagnosticados 2 milhões de novos casos anualmente.5,6
Segundo dados da American Heart Association (AHA), nos Estados Unidos, no período de 2007-2012, a prevalência da IC girava em torno de 5,1 milhões de indivíduos. Projeções mostram que a prevalência da IC aumentará 46% entre os anos de 2012-2030, resultando em mais de 8 milhões de pessoas acima dos 18 anos de idade.7
No Brasil, aproximadamente 6,4 milhões de pessoas apresentam a enfermidade, sendo a maior causa de internação por doença cardiovascular.8 Sua prevalência é maior na população idosa em decorrência do aumento da expectativa de vida, representando a primeira causa de internações em pacientes acima de 60 anos de idade.9
A literatura aponta que 50% das pessoas internadas com quadro clínico de IC, são readmitidas dentro de 90 dias, após a alta hospitalar, evoluindo com mau prognóstico. Os fatores que contribuem para novas readmissões são: falta de adesão à terapêutica proposta e isolamento social, desencadeado pela enfermidade ou piora na função cardíaca.7
No Brasil, ainda são incipientes os estudos abrangendo o número de internações por IC. Alguns avaliam as características sociodemográficas e clínicas, entretanto os registros ficam limitados ao banco de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATA/SUS).7
Dados demostram que entre os anos de 2013 e 2014, no Brasil foram realizadas 460.669 autorizações de internações hospitalares por IC, culminando em uma taxa de mortalidade de 9,77% para o biênio.12
Na região Nordeste, a prevalência de agravos crônicos de origem cardiovascular vem crescendo nos últimos anos em decorrência do processo de industrialização e melhoria das condições de vida, que favoreceram o acesso a alimentos industrializados com alto teor de sódio e gorduras, acarretando o desenvolvimento de fatores de risco para o surgimento da IC.12
Na Paraíba, segundo dados do DATASUS, a IC apresenta maiores proporções nos grandes centros urbanos, sendo a capital, João Pessoa, onde ocorre a maioria das internações, acometendo principalmente pessoas acima de 60 anos conforme se apresenta o cenário nacional. Acrescente-se ainda que no ano de 2014 foram registradas 4.159 internações hospitalares por IC na capital paraibana.12
Entre os fatores de risco para a IC encontram-se hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença da artéria coronária, dislipidemias, diabetes mellitus (DM), obesidade, além de outros fatores, como idade, sexo e tabagismo. Adicionalmente, a cardiopatia isquêmica crônica é apontada como a principal causa da IC na América Latina.13
No que refere-se à sintomatologia da IC, destacam-se dispneia e fadiga, dispneia paroxística noturna, ortopneia, edema de membros inferiores, tosse noturna, congestão hepática e turgência jugular. Esses sintomas, levam a limitações funcionais que podem acarretar comprometimentos de ordem psicológica e social como: ansiedade, depressão e perda do autocontrole.14,15
do indivíduo. As quatro classes propostas são: Classe I - ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas, sendo a limitação para esforços semelhante à esperada em indivíduos normais; Classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas; Classe III - sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços; Classe IV - sintomas em repouso.3
Cabe mencionar que mesmo com importantes avanços na prevenção e tratamento das DCV nas últimas décadas, a IC vem aumentando sua incidência e prevalência, o que aponta para um número crescente de indivíduos convivendo com esta síndrome e suas implicações, gerando elevado custo socioeconômico para o país, envolvendo gastos com medicamentos, reinternações, perda de produtividade, aposentadorias precoces, eventuais cirurgias e, ocasionalmente, transplante cardíaco.16,17
Além disso, com o surgimento de uma doença, principalmente crônica como é a IC, surge à necessidade de o indivíduo fazer mudanças no estilo de vida, bem como aderir ao tratamento, principalmente ao acompanhamento das fases da enfermidade, caracterizadas por manifestações clínicas de remissão e exacerbação em graus variados de incapacidade, incluindo a morte.18
Assim, os sintomas vivenciados pelos portadores de IC resultam em redução da capacidade funcional e na realização das atividades diárias, o que ocasiona piora na qualidade de vida.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), qualidade de vida (QV) é definida como a percepção do indivíduo em relação à sua posição na vida, de acordo com o contexto cultural e os sistemas de valores nos quais vive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações.19
Nesse sentido, QV inclui aspectos como capacidade funcional, nível socioeconômico, estado emocional, interação social, atividade intelectual, autocuidado, suporte familiar, estado de saúde, valores culturais, éticos e a religiosidade, estilo de vida, satisfação com o emprego, atividades diárias e com o ambiente em que se vive.20
A QV é algo particular, varia de acordo com as experiências vivenciadas ao longo da vida, podendo se apresentar de maneira diferente por uma mesma pessoa, dependendo da fase da vida em que a mesma se encontre.18
é relativamente recente, decorre de novos modelos, políticas e práticas de saúde vivenciadas nas últimas décadas. Cabe frisar ainda que os fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença são multifatoriais e complexos e, portanto, saúde e doença são processos interligados e estão relacionados intimamente com aspectos econômicos, sociais, culturais, experiências pessoais, bem como estilo de vida.21
A QVRS é definida como o valor atribuído à vida, ponderado pelas deteriorações funcionais, as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos, tratamentos, e a organização política e econômica do sistema assistencial.22
O impacto da IC sobre a QVRS é influenciado por vários fatores como idade, sexo, disfunção ventricular esquerda, classe funcional, gravidade, risco de mortalidade e saúde mental. Adicionalmente, pessoas com IC enfrentam grande variedade de sintomas físicos (dispneia, fadiga, dor, edema e perda de apetite) e psicológicos (ansiedade e depressão), e esses fatores podem afetar negativamente a QVRS.23
A avaliação da QVRS de indivíduos com doenças crônicas, em particular a IC, tem sido objeto de investigação na área da saúde, sendo considerada importante indicador de eficácia, eficiência e impacto a ser obtido após práticas assistenciais, bem como nas políticas públicas e nas ações de promoção à saúde e de prevenção, possibilitando o planejamento de intervenções psicossociais que levam ao maior bem-estar.24,25
No Brasil, algumas pesquisas vêm sendo conduzidas com o objetivo de avaliar a QVRS de pacientes com IC. Em busca realizada na base de dados da Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências e Saúde (LILACS), foi possível identificar 68 publicações, das quais apenas oito avaliaram a QV de pacientes com IC e estes se concentraram na região Sul e Sudeste do país. Cabe frisar que não foi localizada pesquisa a respeito da temática no Nordeste, região onde a cultura alimentar é caracterizada pelo consumo de alimentos tradicionais como carboidratos de alta caloria, e baixa ingestão de frutas e verduras.
A motivação em realizar o presente estudo foi consubstanciada a partir da participação no curso de especialização oferecido pelo Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), na modalidade de Residência Multiprofissional em Saúde Hospitalar, com Ênfase na Atenção Cardiovascular no Adulto, onde uma das atividades planejadas consistia no acompanhamento de pacientes internos no Hospital Universitário Lauro Wanderley, na enfermaria da Clínica Médica destinada a cardiologia. Esta atividade permitiu constatar na citada clínica que a maioria dos pacientes eram portadores de IC e que apresentavam diversas limitações físicas, além das condições psicológicas que interferiam diretamente na qualidade de vida dos mesmos. Soma-se a esta vivência, a experiência profissional como enfermeiro assistencial no serviço especializado em cardiologia do município de João Pessoa – PB, onde a maioria das admissões no serviço de urgência são de pacientes com quadros de insuficiência cardíaca descompensada.
Sendo assim, a partir dessa vivência e da complexidade do problema, a IC torna-se um grande desafio para os profissionais de saúde, em face ao processo fisiopatológico de natureza progressiva, como o aumento na prevalência e nos índices de hospitalizações, bem como a adaptação ao complexo regime terapêutico necessário para manutenção do estado de saúde e bestar. Desse modo, surgiram inquietações no sentido de melhor compreender o impacto dessa enfermidade na qualidade de vida dos pacientes. Neste contexto, emergiu os seguintes questionamentos: Qual o impacto da insuficiência cardíaca na qualidade de vida relacionada à saúde das pessoas com a enfermidade? Quais dimensões exercem maior ou menor influência na qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com insuficiência cardíaca? As características sociodemográficas e clínicas das pessoas com insuficiência cardíaca influenciam suas percepções em relação à qualidade de vida relacionada a saúde?
2.1 Objetivo geral:
Avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com insuficiência cardíaca.
2.2 Objetivos específicos:
Delinear o perfil sociodemográfico e clínico de pacientes com insuficiência cardíaca.
Determinar o escore de qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com insuficiência cardíaca.
Determinar os escores médios de qualidade de vida relacionada à saúde a partir das variáveis que compõem as dimensões do Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire.
Convém mencionar que a revisão da literatura encontra-se contemplada em um artigo de revisão integrativa sobre qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca, elaborado de acordo com as normas a Revista Gaúcha de Enfermagem (Anexo C).
Artigo 01 - Qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca: revisão integrativa*
RESUMO:
Objetivo: analisar a produção científica acerca da qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca. Métodos: estudo de revisão integrativa da literatura, realizado nas bases de dados MEDLINE, CINHAL, LILACS e SCIELO. Foram utilizados os descritores quality of life e heart failure. Levantou-se artigos nos idiomas inglês, português e espanhol, publicados no período de 2009 a 2014, sendo selecionados 15 artigos. Resultados: prevaleceram estudos descritivos e transversais e o questionário Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire foi o instrumento mais utilizado nas pesquisas para avaliar a qualidade de vida. A percepção da qualidade de vida apresentou-se alterada e a dimensão física foi a mais prejudicada, acarretando sérias limitações na capacidade funcional e na realização das atividades da vida diária. Conclusão: é fundamental o incentivo a implantação de programas de acompanhamento com abordagem multidisciplinar e holística no cuidado à saúde de pacientes com insuficiência cardíaca.
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca, Qualidade de vida, Avaliação.
*Extraído da Dissertação de Mestrado intitulada: “Avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
de Pacientes com Insuficiência Cardíaca” apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba, PB, 2016.
INTRODUÇÃO
Entre as DCV, encontra-se a insuficiência cardíaca (IC), via final da maioria das cardiopatias. Esta é considerada um grave problema de saúde pública, cuja elevada prevalência está associada ao envelhecimento populacional e a melhorias no tratamento de cardiopatias graves como o infarto agudo do miocárdio(2). É a principal causa de internação hospitalar em pessoas acima de 65 anos, estima-se que 2% dos gastos em saúde nos países em desenvolvimento destinam-se ao manejo clínico da IC(2).
A IC é uma síndrome crônica, complexa, de etiologia multifatorial, resultante de anormalidades cardíacas, de ordem estrutural ou funcional, que afeta a capacidade do ventrículo de ejetar ou encher-se de sangue, para atender as necessidades metabólicas do organismo(3).
Entre os fatores de risco que despontam o surgimento da IC encontram-se, hipertensão arterial sistêmica, doença da artéria coronária, dislipidemias, diabetes, obesidade, além de outros fatores, como idade, sexo, tabagismo(4).
Mesmo com o avanço da terapêutica estabelecida no manejo clínico da IC, evidências na literatura afirmam que no período de 30 a 90 dias após a primeira internação, novas readmissões hospitalares por descompensação são realizadas em virtude da baixa adesão do paciente ao tratamento estabelecido(5).
A IC apresenta uma série de restrições nos aspectos físicos, mentais e sociais, ocasionando limitações dos seus portadores em realizar as atividades da vida diária, bem como comprometimento na satisfação de bem-estar e qualidade de vida(6).
A qualidade de vida (QV) consiste na percepção que o indivíduo tem da sua vida, considerando seu contexto cultural, seus valores e sentimentos, expectativas e necessidades, englobando dimensões físicas, mentais, sociais e bem-estar em relação ao ambiente em que se vive(7).
As limitações físicas ocasionadas pela presença de sintomas como dispneia, fadiga, edema e psicológicas como medo, ansiedade e tristeza decorrentes da IC apresentam impacto negativo na manutenção da autonomia e da capacidade funcional das pessoas acometidas(8). Assim, a IC influencia diretamente a QV, em virtude das mudanças impostas pela doença ao estilo de vida com adoção de novos hábitos.
um importante indicador clínico de monitorização da capacidade funcional, de novas re-hospitalizações, além do desenvolvimento de programas reabilitação e controle da IC(9).
Nesse contexto, o estudo teve como objetivo analisar a produção científica nacional e internacional referente à qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca.
MÉTODO
Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura, que tem como finalidade sintetizar os resultados de pesquisas que avaliaram a qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca.
O desenvolvimento desta revisão integrativa percorreu seis etapas: identificação do problema, busca na literatura, categorização dos dados, avaliação dos dados, análise dos dados encontrados e apresentação da síntese do conhecimento(10).
As questões norteadoras pospostas para estudo foram: Quais dimensões evidenciadas nas pesquisas interferem na qualidade de vida desses pacientes? Quais instrumentos de medida de qualidade de vida foram utilizados? Quais recomendações são indicadas para melhorar a qualidade de vida desses pacientes?
Os artigos científicos foram extraídos das seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINHAL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO). O levantamento dos artigos foi realizado no mês de julho de 2015. A busca foi realizada em um recorte temporal de cinco anos, englobando pesquisas publicadas de 2009 até 2014, abrangendo artigos em formato de texto completo. Utilizou-se os descritores na LILACS e Scielo “qualidade de vida” e “insuficiência cardíaca”. Os descritores MesH (Medical Subject Headings), “quality of life” e “heart failure” foram empregados na MEDLINE, CINAHL. Os descritores foram combinados por meio do operador boleano “AND”.
No cruzamento dos descritores, foram encontradas 649 publicações investigando a QV de pacientes com IC. Primeiramente, foi realizada a leitura do título da publicação, seguida pela leitura criteriosa do resumo, para verificar a adequação dos critérios de inclusão descritos anteriormente. Nos casos em que o título e o resumo não foram suficientes para determinar o atendimento aos critérios de inclusão definidos, buscou-se a publicação na íntegra, de forma que todos os critérios pudessem ser aplicados e os artigos que respondessem à questão norteadora do estudo fossem selecionados. Os artigos excluídos não tinham como temática principal a qualidade de vida de pacientes com IC. Após a leitura criteriosa e refinamento da busca, foram selecionados 15 artigos que compuseram a amostra, como apresentado na figura 1.
Figura 1 - Fluxograma da seleção dos artigos encontrados e selecionados para revisão
integrativa. João Pessoa, PB, 2015
Após a leitura, foram extraídas informações dos artigos selecionados, a partir de um quadro sinóptico elaborado pelos autores, contendo os seguintes itens: título da publicação, autores, ano, periódico, idioma, objetivos, delineamento metodológico, resultados e conclusões.
Artigos identificados nas bases de dados (n=649)
MEDLINE (n=236) CINAHL (n=341)
LILACS (n=60) SCIELO (n=12)
Artigos removidos por estarem duplicados
(n=8)
Artigos analisados pelo título e resumo (n=641)
Artigos excluídos por não abordarem a temática (n=544)
Artigos completos analisados (n=97)
Artigos excluídos por não responderam a questão norteadora
(n=82)
As ideias principais, extraídas com base nas questões norteadoras, foram analisadas, sintetizadas e organizadas, de forma a evidenciar a estrutura das pesquisas selecionadas segundo título, tipo de estudo, amostra, instrumento de avaliação da QV, conclusões e recomendações, sendo analisadas de forma descritiva.
RESULTADOS
Avaliando as 15 publicações quanto ao idioma de origem, 07 são escritas em português, 06 em inglês e 02 em espanhol. Dentre os países onde as investigações foram realizadas, destaca-se o Brasil com 08 pesquisas e Espanha com 02. Sérvia, Korea, Grécia, Taiwan e Estados Unidos participaram com 01 pesquisa cada. Nota-se que os artigos produzidos no Brasil, foram desenvolvidos na região Sudeste e Sul do país. Em relação ao ano de publicação, constatou-se que em 2013 houve maior número, com 04 artigos publicados e em 2010, houve 03 publicações. No quadro 1 é possível observar as ideias principais extraídas dos artigos analisados.
Quadro 1– Caracterização e achados das publicações analisadas. João Pessoa, PB, 2015
Título Tipo de estudo/ Amostra/ Instrumento
Conclusões/Recomendações Qualidade de vida e
indicadores clínicos na insuficiência cardíaca: análise multivariada(11)
Descritivo, transversal;
n=101 pacientes ambulatoriais;
MLHFQ
A média da QV foi de 37,5±18,4. O domínio emocional (15,1±6,4) apresentou média superior ao domínio físico (14,2±8,8). Os aspectos biopsicossociais podem contribuir para as expectativas dos pacientes com IC. Recomenda-se um enfoque holístico e multidisciplinar para o cuidado geral do paciente.
Análise da qualidade de vida em homens e mulheres portadores de insuficiência cardíaca(12)
Descritivo, transversal,
n= 74 pacientes ambulatoriais;
MLHFQ
O escore médio da QV foi de 35,6±18,9 para homens e 47,8±24 para mulheres (p=0,02). Observou-se pior QV em pacientes com IC do sexo feminino em comparação ao sexo masculino.
Health-related quality of life in elderly patients
Descritivo, transversal;
hospitalized with chronic heart failure(13)
n=136 idosos hospitalizados;
MLHFQ
depressivos, classe funcional avançada e baixa renda familiar estavam associados à baixa QV.
Qualidade de vida relacionada à saúde em idosos com insuficiência cardíaca: avaliação com instrumento específico(14)
Descritivo, transversal;
n=170 idosos em seguimento ambulatorial;
MLHFQ
A média da QV foi 35,3±17,2. A dimensão física (17±9,3) apresentou-se como o aspecto mais comprometido na avaliação na QV.
La calidad de vida en los enfermos con insuficiencia cardiaca: visión desde atención primaria de salud(15)
Descritivo, transversal;
n= 554 pacientes ambulatoriais;
MLHFQ e SF-36
A QV apresentou média de 31,7±21,3 para o MLHFQ. Observou-se alterações na QV em todas suas dimensões, sobretudo nos aspectos físicos (14,8±10,5). As mulheres (33,9±20,9) apresentaram uma menor QV comparada aos homens (29,4±21,9). O SF-36 apontou comprometimento no estado de saúde geral e capacidade física.
Qualidade de vida de clientes com insuficiência cardíaca: um estudo quantitativo(16)
Longitudinal do tipo antes e depois;
n= 48 pacientes ambulatoriais;
MLHFQ
Comparando o escore da consulta final (20,8±18,1) versus inicial (32,9±20,1) apontam que a consulta de enfermagem, através da escuta sensível demonstrou influência significativa na melhoria da QV de pessoas com IC (p<0,001). Health-related quality of
life among the elderly with heart failure: a generic measurement(17)
Descritivo, Transversal;
n= 170 idosos em seguimento ambulatorial;
SF-36
Escores mais baixos foram observados nas dimensões de capacidade funcional (64,1±44,7) e física (51,6±20,2), comprometendo a QV dessa população.
Determinantes da qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca(18)
Descritivo, Transversal;
n=130 pacientes ambulatoriais;
MLHFQ, SF -36
Factors affecting quality of life in Korean patients with chronic heart failure(19)
Descritivo, Transversal;
n= 114 pacientes ambulatoriais;
MLHFQ
A média do escore do MLHFQ foi de 34,5±22,8. Altos escores foram identificados em pacientes com classe funcional avançada (53,5±22,2) e baixa renda familiar (36,4±22,7), indicando uma má QV. Recomendam-se intervenções de enfermagem para pessoas com IC.
Health-related quality of life os patients with severe heart failure. A cross-sectional
multicentre study(20)
Descritivo, Transversal;
n= 199 pacientes hospitalizados;
MLHFQ
O escore médio do MLHFQ foi de 34,5±22,8. Classe funcional avançada III/IV apresentou escores mais altos (53,5±22,2), indicando influência negativa na QV. Recomenda-se abordagem holística e multiprofissional junto aos pacientes.
Capacidade funcional como preditor de qualidade de vida na insuficiência cardíaca(21)
Descritivo, Transversal;
n= 57 pacientes ambulatoriais;
MLHFQ
A média da QV nos pacientes ingressos no programa de reabilitação cardíaca foi de 33,4±15,2. Observou-se que os pacientes que faziam acompanhamento ambulatorial regular há pelo menos três meses apresentaram boa QV (15,85±14,7).
Comparison of health-related quality of life between American and Taiwanese heart failure patients(22)
Comparativo, Transversal;
n= 175 pacientes ambulatoriais;
MLHFQ
A QV mostrou-se mais prejudicada em pacientes Americanos (52,6±22,7) comparados com os Taiwaneses (43,8±25,1). Os sintomas físicos como dispneia e fadiga foram os que exerceram maior influência na QV.
Análisis de la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca mediante el cuestionario genérico SF-36(23)
Descritivo, Transversal;
n= 50 pacientes ambulatoriais;
SF-36
A IC provoca um impacto negativo na QV, sobretudo nas funções físicas e emocionais. Os participantes referiram pontuações mais baixas nas escalas de funcionamento físico (49,4±27,8) e saúde geral (54±22,6).
Correlação entre qualidade de vida e capacidade funcional na insuficiência cardíaca(24)
Descritivo, Transversal;
n= 46 pacientes ambulatoriais;
MLHFQ e SF-36
Quality of life and survival in patients with heart failure(25)
Longitudinal;
n= 661 pacientes hospitalizados
MLHFQ
A média do escore total do MLFHQ foi de 44±21. O domínio físico, idade e classe funcional avançada influenciam na QV. Recomendam-se programas para acompanhamento terapêutico de pacientes com IC, com foco na QV.
Nos estudos analisados, a amostra variou de 46 a 661 pacientes com IC. A maioria pertencia ao sexo masculino e eram casados. A cardiopatia isquêmica apresentou-se como principal etiologia da IC, e entre as principais comorbidades associadas à IC sobressaíram-se a Hipertensão Arterial Sistêmica e o Diabetes Mellitus.
Quanto ao delineamento metodológico, prevaleceram estudos transversais (13). Na maioria dos estudos foi realizada a avaliação da QV por meio de instrumentos. O instrumento específico Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) foi utilizado em 10 pesquisas e em 03 a QV foi avaliada mediante a associação de dois questionários, o Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey SF-36 e MLFHQ e em 02 estudos foi aplicado apenas o SF-36.
Todos artigos valeram-se de estatística descritiva para análise dos resultados sociodemográficos, clínicos e escores de QV. Os principais recursos estatísticos empregados foram: consistência interna do instrumento, através do alfa de Cronbach; análise de correlação e regressão linear.
No que concerne as principais conclusões levantadas nos estudos, constatou-se alterações negativas na QV de pacientes com IC, foi possível identificar nos artigos selecionados a utilização de instrumentos, tanto genérico quanto específico ou associação entre os dois, os resultados encontrados apontam que a dimensão física foi a mais prejudicada e a que mais exerceu influência na QV comparada com a dimensão emocional, independente do instrumento utilizado. Em relação às recomendações, foram propostas estratégias em saúde com enfoque holístico e multidisciplinar para serem incorporadas no tratamento de pacientes com IC, com objetivo de melhorar a QV, embora nenhum estudo tenha avaliado a QV em pacientes em acompanhamento multidisciplinar.
DISCUSSÃO
vê-se que a percepção da QV apresentou-se alterada e que a dimensão física foi a mais prejudicada. A esse respeito, considera-se que por ser a IC uma doença debilitante em face da diminuição do débito cardíaco e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), ocasiona baixa tolerância para realizar atividades da vida diária, em decorrência das respostas metabólicas e respiratórias, desencadeando sintomas como dispneia, fadiga e edema de membros(6).
É importante ressaltar que a IC é categorizada com base na intensidade de sintomas em quatro classes propostas pela New York Heart Association (NYHA). Estas classes estratificam o grau de limitação imposto pela doença para atividades cotidianas do indivíduo. As quatro classes propostas são: Classe I - ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas, sendo a limitação para esforços semelhante à esperada em indivíduos normais; Classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas; Classe III - sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços; Classe IV - sintomas em repouso(26) .
Nesta revisão prevaleceram estudos conduzidos em pacientes atendidos ambulatorialmente, em classe funcional I e II da NYHA(11,12,14-19,21-24).Nestes casos, os pacientes estão mais aptos a participar de estudos que avaliam a percepção da QV, devido ao menor nível de comprometimento das suas condições físicas e emocionais. Assim, presume-se que os pacientes hospitalizados estariam em estado de descompensação clínica da doença, fragilizados emocionalmente, o que por consequência implicaria em alterações significativas na percepção do estado de saúde e QV(13).
Na análise dos estudos dessa revisão, três avaliaram a QV em pacientes hospitalizados(13,20,25). Os resultados evidenciaram que com o avanço da idade e da classe funcional, sobretudo classe III e IV, a QV apresenta-se altamente comprometida, em face aos sinais e sintomas desencadeados pela descompensação clínica. Além disso, a presença de comorbidades associadas à IC pode contribuir para um pior prognóstico, em virtude das alterações ventriculares, vasculares e renais com o avanço progressivo da IC(25).
capacidade ventilatória, tendo como consequência a dispneia e a fadiga muscular, limitando os pacientes com IC de executar atividades diárias(6,27).
Em nossos achados, estudo de coorte com 661 pacientes hospitalizados com IC (62% do sexo masculino, com média idade de 71 anos, e FEVE de 34%) foi seguido prospectivamente por três anos. Identificou-se pacientes com baixa pontuação na dimensão fisica, relacionados às classes III e IV da NYHA, e associados com diagnóstico de comorbidades indicando uma má QV e altas taxas de mortalidade(25).
Percebe-se que os sintomas vivenciados pelos pacientes com IC, especialmente a fadiga influenciam negativamente a percepção da QV, com agravamento da doença, provocando distúrbios do sono, ansiedade e estresse psicológico, além de provocar limitações para a manutenção de um estilo de vida compatível com o senso desejável de autonomia e independência(28, 29).
Observa-se apenas um estudo comparativo com amostra de 175 pacientes, cujo objetivo foi examinar diferenças da QV de Americanos (n=87) e Taiwaneses (n=88), no qual verificou-se que os Americanos apresentaram maiores escores associados a uma má QV(22). Os autores constataram diferenças culturais, relacionados com a estrutura familiar, sobretudo os que vivem sozinhos, que apresentaram pior QV. Outro fator que pode produzir diferenças culturais na QV foi o apoio financeiro, em particular para os problemas de saúde. Pacientes com IC em Taiwan são inteiramente cobertos pelo Seguro Nacional de Saúde, diferentemente dos Americanos, que não possuem cobertura de saúde integral e gratuita, o que ocasiona altos custos para cuidados médicos. Entende-se que gastos em saúde, gera preocupações na manutenção da estrutura familiar, em face a aquisição de medicações, consultas, exames e adesão ao complexo tratamento proposto para IC, essas ações pode influenciar a percepção da QV(22).
Em relação ao delineamento metodológico, as pesquisas conduzidas foram em sua maioria transversais, o que favoreceu a coleta de dados em um único momento, evitando-se perdas de participantes, mostrando-evitando-se adequadas para este tipo de paciente e sua relação com a QV, o que permitiu descrever as características da população e examinar associações entre variáveis. Embora predominem estudos transversais em nossos achados, verificou-se a ocorrência de pesquisas longitudinais, estas buscam identificar dados em diferentes períodos, com a finalidade de inferir relações de causa e efeito sobre determinada variável. No entanto, esse tipo de estudo é extremante trabalhoso, em face ao número de sujeitos investigados, a demanda de recursos financeiros necessários para sua operacionalização e longos períodos de tempo para serem concluídos.
Encontrou-se, na análise apenas um estudo com estratégia de intervenção com objetivo de melhorar a QV de vida de pacientes com IC(16). Foram incluídos 48 pacientes ambulatoriais em seguimento de quatro meses. Na estratégia utilizada empregou-se a consulta de enfermagem, através da escuta sensível, além de contato telefônico mensal, a fim de obter informações acerca do estado de saúde e reforçar orientações recebidas durante a consulta. Os resultados apontaram melhora estatisticamente significativa na QV de todos os pacientes. Esses resultados sugerem que os enfermeiros acompanhem com frequência pacientes com IC, abrindo novas perspectivas de estudo de intervenções com foco no manejo e QV da IC(16).
É notável a importância de estratégias terapêuticas como visitas domiciliares, monitorização por telefone, intervenções educativas em saúde envolvendo o manejo não farmacológico da IC, como: orientações sobre restrição salina, atividade física, verificação diária do peso, reconhecimento precoce dos sinais e sintomas de descompensação no acompanhamento de pacientes com IC. Essas estratégias são comprovadas pela literatura, e contribuem como agente facilitador para gestão do autocuidado e adesão a terapêutica proposta, sobretudo no impacto da diminuição da mortalidade e na melhora da QV(30,31). Entretanto, ainda são incipientes os estudos conduzidos no cenário nacional utilizando essas estratégias de intervenções.
Verifica-se que diferentes instrumentos para mensurar a QV foram aplicados nos estudos, os quais, de forma geral proporcionam a avaliação real e concreta do impacto da IC na QV do paciente, além de incluir aspectos subjetivos.
questões relacionadas à dispneia e à fadiga, e uma emocional. As outras questões referem-se ao estilo de vida, situações financeiras e efeitos colaterais de medicações(33).
De modo geral o MLHFQ se mostrou como um instrumento confiável para avaliar a QV de pessoas com IC, por ser autoaplicável e de fácil compreensão, além de apresentar medidas de confiabilidade e reprodutibilidade comprovadas pela literatura(9). Entretanto, por ser estruturado no formato de escalas do tipo likert, as respostas podem ser confundidas, dependendo do nível de escolaridade do participante do estudo. Portanto, ao pesquisador cabe atentar para os possíveis fatores que podem prejudicar o entendimento das questões pelos sujeitos da pesquisa, bem como desenvolver ferramentas que favoreçam a operacionalidade da coleta de dados, minimizando possíveis viés pela ausência de compreensão.
Em dois estudos, os autores avaliaram a QV por meio do instrumento genérico Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey (SF-36), que apontou menores pontuações nos domínios físicos, afetando desse modo a capacidade física(15,17). Os escores relacionados aos domínios mentais e sociais apresentaram elevadas pontuações, não exercendo forte influência na percepção da QV.
Em relação ao SF-36, este consiste em instrumento genérico para avaliar a percepção do estado de saúde de pessoas com doenças crônicas. Apresenta 36 questões organizadas em oito domínios: capacidade funcional, dor corporal, vitalidade, saúde geral, função social, função física e emocional e saúde mental. Esses domínios podem ser agregados em dois grandes grupos: componente físico e mental. Escores maiores representam uma melhor QV(34).
Apesar do MLHFQ e o SF-36 serem instrumentos com público-alvo diferentes, pode-se constatar que ambos se mostraram adequados para avaliação da QV. Os estudos que realizaram associação da QV com os dois instrumentos(15,18,24) revelaram resultados semelhantes, apontando a dimensão física dos instrumentos como a mais prejudicada, influenciando diretamente a capacidade física dos participantes. Além disso, a percepção do estado de saúde geral se configurou alterada indicando uma má QV, porém a literatura recomenda a aplicação de instrumentos específicos, tornando-os mais próximo da realidade do paciente e sua condição de enfermidade(9,32).
estudo tenha avaliado a QV de pacientes em acompanhamento multidisciplinar. Além disso, o cuidado holístico foi recomendado, especialmente nas influências psicológicas e funcionais que comprometem o estado de saúde e capacidade de enfretamento da enfermidade.
Embora não seja uma prática evidenciada nos estudos, é irrefutável a relevância da abordagem multidisciplinar no cuidado ao paciente com IC. Evidencias apontam a diminuição no número de internações hospitalares, melhor adesão à terapêutica prescrita, gestão de autocuidado, bem como melhor entendimento acerca da enfermidade, refletindo na melhora da QV35.
CONCLUSÃO
A insuficiência cardíaca é uma doença crônica, que gera alto impacto para o sistema de saúde no país em virtude do elevado número de hospitalizações, reinternações e aposentadorias precoces. Os estudos analisados apontam que um dos principais fatores que contribuem para alterações na percepção da qualidade de vida são os aspectos físicos, que prejudicam a capacidade funcional e autonomia dos pacientes em realizar atividades da vida diária.
Adicionalmente, a ausência de estudos sobre qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca na região Nordeste do Brasil, indica a necessária proposição de investigações para verificar o impacto desta enfermidade nos variados contextos econômicos e culturais do país.
Ressalta-se que para a prática de enfermagem, esse estudo abre novas perspectivas para identificar possíveis variáveis que exerçam influência na qualidade de vida dos pacientes acometidos ao longo do tempo, seja favorecendo-a ou deprimindo-a, elucidando de forma mais clara o impacto da insuficiência cardíaca na qualidade de vida dos seus portadores. Para concluir, é fundamental o incentivo a implantação de programas de acompanhamento com abordagem multidisciplinar e holística no cuidado à saúde de pacientes com insuficiência cardíaca.
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4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritivo, de corte transversal, com abordagem quantitativa. Nos estudos descritivos busca-se especificar propriedades e características importantes de pessoas, grupos ou fenômenos, através de medições ou coleta de dados, com o objetivo de analisar e descrever tendências de um grupo ou população.26
Nesse estudo optou-se pelo delineamento transversal em face às medições serem feitas em um único momento, o que minimiza possíveis perdas amostral. Além disso, são utilizados para examinar associações entre variáveis.27 Por fim, a abordagem quantitativa caracteriza-se pela quantificação das modalidades de coleta de dados, bem como pelo tratamento das informações por meio de técnicas estatísticas.28
4.2 Cenário do estudo
O estudo foi realizado no ambulatório de cardiologia de duas instituições hospitalares públicas, vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS). Os pacientes são atendidos nas instituições selecionadas, via sistema de regulação. Esses locais foram escolhidos por serem instituições de referência no atendimento cardiológico no município de João Pessoa – PB, Brasil.
4.3 População e amostra
A população do estudo envolveu pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca, confirmado através de exames (ecocardiograma) e/ou dados clínicos contidos no prontuário, atendidos no serviço de cardiologia das instituições selecionadas. Os critérios de inclusão elegíveis para o estudo foram: idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos, em seguimento ambulatorial nas instituições selecionadas. Excluíram-se pacientes com câncer, doença pulmonar, com barreiras de comunicação e os que apresentaram desconforto clínico durante a espera de atendimento.
a média mensal de consultas ambulatoriais correspondia a 42 de pacientes (instituição I - 25; instituição II - 17) entre a primeira consulta e os retornos previamente agendados.
Portanto, decidiu-se tomar como parâmetro para o cálculo do n-amostral o número de pacientes em seguimento ambulatorial nos meses de janeiro, fevereiro, março e abril de 2014, que totalizou 168 pacientes. A escolha desses meses ocorreu para delimitar o período de coleta de dados proposto para o estudo.
Considerando a população de 168 pacientes que foram atendidas ambulatorialmente, o tamanho da amostra foi definido, admitindo-se nível de confiança de 95% e com base na margem de erro de 5%. Adotou-se o valor antecipado para p de 10% para proporção de pessoas com insuficiência cardíaca no Brasil, já que a prevalência da IC é em torno de 10% para população com 70 anos, aumentando significamente com a idade.29 Assim o número mínimo de pacientes com insuficiência cardíaca, foi determinado pela expressão:
Onde:
n0= tamanho da amostra;
N = é o tamanho da população ou do universo investigado; p = valor estimado da proporção de sucesso (p = 0,10 ou 10%);
z = valor tabulado da normal reduzida para o nível de confiança de 95% (z= 1,96); e = erro máximo admissível que o pesquisador está disposto a assumir para os resultados que serão extraídos a partir da amostra ( e= 0,05 ou 5%);
n = é o tamanho mínimo da amostra que deverá ser selecionada. n0 = p. (1-p). z2 n = n0 e2 1+ (n
0/N)
n0 = p. (1-p). z2 n0 = 0,1 (1-0,10). 1,962 = 138, 29
e2 0,052
Assim sendo foi estimado o número mínimo de 76 pacientes para o estudo. O processo amostral foi não probabilístico, por conveniência, de forma consecutiva. A amostra final foi constituída de 84 pacientes em seguimento ambulatorial.
A amostragem por conveniência permite minimizar os vieses de seleção da amostra, arrolando-se todas as pessoas que estejam acessíveis, que atendam os critérios de seleção, de forma consecutiva.27
4.4 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada no período de 12 de janeiro a 29 de julho de 2015, paralelamente nos dois locais selecionados para o estudo. A aplicação dos instrumentos foi dirigida pelo pesquisador responsável, antes ou após a consulta médica, em local reservado. O tempo médio para o preenchimento foi de 28 minutos.
Ressalta-se que foi necessário ampliar o período de coleta de dados, previamente estabelecido, devido à diminuição no número de consultas ambulatoriais em decorrência do afastamento por licença de saúde, da médica responsável pelo atendimento de pacientes com IC em uma das instituições pesquisadas. Além disso, houve a paralisação por 132 dias (28 de maio a 07 de outubro) das atividades ambulatoriais, em virtude da greve dos servidores públicos. Após sete meses de coleta, a amostra final foi constituída de 84 pacientes que atenderam os critérios de inclusão elegíveis para o estudo.
Para caracterização sociodemográfica e clínica foi elaborado um instrumento estruturado, contento duas partes: I) composta pelas seguintes variáveis: idade, sexo, raça, estado civil, procedência, situação profissional, renda familiar, religião; II) contendo aspectos clínicos como: etiologia da IC, presença de comorbidades, classe funcional da New York Heart Association – NYHA, (Classe I - ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas, sendo a limitação para esforços semelhante à esperada em indivíduos normais; Classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas; Classe III - sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços; Classe IV - sintomas em repouso, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), acompanhamento nutricional, prática de atividade física, presença de marcapasso definitivo e terapêutica medicamentosa3.
uma enfermeira com experiência clínica e pesquisadora na área de cardiologia, para verificar se seus itens atendiam ao objetivo proposto para o estudo. Além disso, seu conteúdo foi apresentado ao Grupo de Estudos e Pesquisa em Doenças Crônicas do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, para possíveis adequações. Após análise, não foi necessário realizar alterações no instrumento de coleta, pois seu conteúdo apresentava-se adequado para o seguimento do estudo (APÊNDICE A).
Para avaliar a qualidade de vida (QV) foi utilizado o questionário Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), versão validada para língua portuguesa, conteúdo de livre acesso e disponível em ambiente online na íntegra.30
Desenvolvido especificamente para pessoas com IC, o MLHFQ é composto de 21 questões, cujas respostas referem-se à percepção do indivíduo em relação à influência da IC nos aspectos físicos, e emocionais da vida. A escala do tipo likert varia de 0 (não) a 5 (demais), onde 0 representa “sem limitações” e 5 “limitação máxima”. O escore total é obtido através da quantificação dos 21 itens (ANEXO A).
O MLHFQ engloba duas dimensões: uma física, que corresponde à soma das questões 1 a 7, 12 e 13 e estão relacionadas a sintomas como dispneia e fadiga, e uma emocional referente às questões 17 a 21. As outras questões (8, 9, 10, 11, 14, 15 e 16), estão relacionadas ao estilo de vida, situações financeiras, efeitos colaterais de medicações. Estas, somadas às dimensões anteriores, formam o escore total. Para análise dos resultados, escores mais altos indicam pior QV e escores mais baixos melhor QV.
Previamente a aplicação do MLHFQ, é necessário o esclarecimento do paciente de que suas respostas deverão considerar como ele tem se sentido nos últimos trinta dias anteriores ao momento em que responder aos questionamentos.
na compreensão das questões do MLHFQ, para evitar possíveis vieses nas respostas, bem como evitar possíveis desistências pela incompreensão do questionário (APÊNDICE C).
4.5 Análise dos dados
Os dados obtidos foram transportados para uma planilha do programa Excel for Windows e posteriormente processados e analisados usando o programa IBM Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 21.0. Os resultados obtidos estão apresentados na forma de gráficos e tabelas.
Na análise estatística foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e inferencial. As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão, as categóricas com frequências absolutas e percentuais. Verificou-se a normalidade dos dados pelo teste de Kolmogorov Smirnov. A comparação dos escores do MLHFQ entre as variáveis do estudo foi verificado por meio dos testes T Student para amostras independentes e ANOVAoneway.
A correlação das variáveis sociodemográficas e clínicas com os escores do MLHFQ foi verificada através do teste de correlação de Pearson, considerado uma alternativa paramétrica. O coeficiente de correlação é dado por um valor r que pode variar de -1,00 a +1,00, passando pelo zero. O valor +1,00 indica correlação positiva perfeita, o zero indica que não existe nenhuma correlação, e o valor -1,00 significa correlação perfeita negativa ou inversa.31
Para avaliar a confiabilidade do instrumento foi utilizado o cálculo do coeficiente de alfa de Cronbach. O alfa de Cronbach mede a correlação entre respostas em um questionário através de análise do perfil das respostas dadas pelos participantes. Trata-se de uma correlação média entre perguntas. Deve ser interpretado no intervalo entre 0 e 1, tendo as seguintes leituras de 0,80 a 1,0 (bom a excelente), de 0,70 a 0.80 (satisfatório) e de 0,60 a 0,70 (aceitável). Valores abaixo de 0,60 são reconhecidos como insatisfatórios ou insuficientes.31,32
4.6 Considerações éticas
