SÍNCOPE
DR EDUARDO DAMASCENO
INTRODUÇÃO
PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA PODE SER SINCOPAL OU NÃO-SINCOPAL SÍNCOPE: PERDA TRANSITÓRIA DA
CONSCIÊNCIA PROVOCADA POR HIPOPERFUSÃO CEREBRAL.
EXISTEM OUTRAS FORMAS DE PERDA
TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA: NÃO-
SINCOPAL (CONVULSÃO, CONCUSSÃO
CEREBRAL, HIPOGLICEMIA)
EPIDEMIOLOGIA DA SÍNCOPE
POPULAÇÃO GERAL: ESTIMATIVA DE 18,1-39,7 EPISÓDIOS ANUAIS A CADA 1.000 INDIVÍDUOS AUMENTO IMPORTANTE NA INCIDÊNCIA DEPOIS DOS 70 ANOS
PREVALÊNCIA DE 42% E INCIDÊNCIA ANUAL DE 6% CONSIDERANDO A POPULAÇÃO DE 70 ANOS RESPONSÁVEL POR 3-5% DOS ATENDIMENTOS EM EMERGÊNCIA, COM TAXA DE
HOSPITALIZAÇÃO DE APROXIMADAMENTE 40%
TAXA DE RECORRÊNCIA DE 35%
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS
SÍNCOPES
SÍNCOPE REFLEXA (NEURO-MEDIADA) OU NEUROCARDIOGÊNICA:
- VASOVAGAL - SITUACIONAL
- SÍNCOPE DO SEIO CAROTÍDEO CARDÍACA:
- ARRITMIA
- DOENÇA ESTRUTURAL DO CORAÇÃO HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA:
- DISAUTONOMIA PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA
- INDUZIDA POR DROGAS OU DEPLEÇÃO DE VOLUME
SÍNCOPE NEURO-MEDIADA
MAIS COMUM: VASO-VAGAL; MEDIADA POR ESTRESSE EMOCIONAL OU ESTRESSE
ORTOSTÁTICO
OUTRAS FORMAS: SÍNCOPE DO SEIO CAROTÍDEO E SITUACIONAL
SÃO FATORES DESENCADEANTES PARA SÍNCOPE SITUACIONAL: MICCIÇÃO,
DEFECAÇÃO, TOSSE, BOCEJO
SÍNCOPE VASO-VAGAL
DISTRIBUIÇÃO BIMODAL
PRÓDROMOS: NÁUSEA, VÔMITO, DOR ABDOMINAL, DIAFORESE, PALPITAÇÃO E TONTURA
PODE OCORRER CONTRAÇÕES TÔNICO-CLÔNICAS DE CURTA DURAÇÃO (<15 SEG)
NÃO HÁ AURA, LIBERAÇÃO ESFINCTERIANA,
CONFUSÃO MENTAL OU PERDA DA CONSCIÊNCIA SUPERIOR A 5 MINUTOS
MECANISMO: REFLEXO DE BEZOLD-JARISH,
ACIONADO PELA REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO RESULTANDO EM ENCHIMENTO VENTRICULAR
INADEQUADO E CONTRAÇÃO CARDÍACA VIGOROSA
ESCORE DE CALGARY
SENSIBILIDADE 89% E ESPECIFICIDADE 91%
QUESTÕES PONTOS
TEM ANTECEDENTE DE ALGUMA DESTAS PATOLOGIAS:
BLOQUEIO BIFASCICULAR, ASSISTOLIA, TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR, DIABETES?
- 5
ALGUÉM VIU SE VOCÊ FICOU CIANÓTICO DURANTE O EVENTO?
- 4 DESMAIOS COMEÇARAM QUANDO TINHA 35 ANOS OU MAIS? - 3 VOCÊ SE LEMBRA DE ALGO DURANTE O DESMAIO? - 2 TEVE O DESMAIO ENQUANTO ESTAVA SENTADO OU EM PÉ DE
FORMA PROLONGADA?
1 TEVE SUDORESE OU SENTIU CALOR ANTES DO DESMAIO? 2 TEVE DESMAIO COM DOR OU PROCEDIMENTO MÉDICO? 3
PACIENTE TEM SÍNCOPE VASOVAGAL SE TIVER ESCORE > OU = -2
SÍNCOPE CARDÍACA (CARDIOVASCULAR)
BRADIARRITMIAS (MAIS COMUM) OU TAQUIARRITMIAS
ALGUMAS DROGAS: ANTIARRÍTMICOS, VASODILATADORES, PSICOTRÓPICOS, ANTIMICROBIANOS, ANTIHISTAMÍNICOS
DOENÇAS CARDÍACAS ESTRUTURAIS E CONDIÇÕES DE BAIXO DÉBITO CARDÍACO: ESTENOSE AÓRTICA, MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA, DOENÇA
ISQUÊMICA DO MIOCARDIO, INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA, DISSECÇÃO AÓRTICA, TAMPONAMENTO CARDÍACO, TROMBOSE DE VALVA PROSTÉTICA,
TUMOR CARDÍACO, HIPERTENSÃO PULMONAR, TEP,
ETC
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
OCORRE POR UMA INCAPACIDADE DO ORGANISMO EM
MANTER A PRESSÃO ARTERIAL ADEQUADA PARA A PERFUSÃO CEREBRAL QUANDO O INDIVÍDUO SE DESLOCA PARA UMA
POSTURA ERETA
DEFINIÇÃO CLÁSSICA: QUEDA DE 20MMHG DA PAS E/OU
10MMHG DA PAD DENTRO DE 3 MIN APÓS ASSUMIR POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
OUTROS SINTOMAS: ASTENIA, FADIGA, TONTURA,
PALPITAÇÕES, SUDORESE,ALTERAÇÃO VISUAL E AUDITIVA, DOR CERVICAL
MAIS COMUM NO IDOSO (PREVALÊNCIA DE 12%), SENDO CAUSA COMUM DE TONTURA, QUEDA E TCE (MORBIDADE) OUTRA S[INDROME DE INTOLERÂNCIA ORTOSTÁTICA:
HIPOTENSÃO PÓS-PRANDIAL (DISFUNÇÃO SIMPÁTICA)
CAUSAS
NEUROLÓGICAS
DOENÇA CEREBROVASCULAR, DISFUNÇÃO AUTONÔMICA, SÍNDROME DE ROUBO DA SUBCLÁVIA
DISFUNÇÃO AUTONÔMICA PRIMÁRIA OCORRE NA SÍNDROME DE DISFUNÇÃO PRIMÁRIA, DOENÇA DO SNC (DP, AMS, SDS, HUNTINGTON, SGB)
DISFUNÇÃO SECUNDÁRIA OCORRE PELA IDADE, DIABETES, IR,ALCOOLISMO, AMILOIDOSE, INFECÇÕES DO SNC,HIV, DOENÇAS METABÓLICAS (B12, PORFIRIA), DOENÇA
AUTOIMUNE (AR)
SÍNDROME DE ROUBO DE SUBCLÁVIA: MALFORMAÇÃO OBSTRUTIVA PELA ATEROSCLEROSE DA SUBCLÁVIA
PROXIMAL E ORIGEM DA VERTEBRAL CAUSANDO REFLUXO
RETRÓGRADO, LEVANDO A PARESTESIAS, TONTURA, SÍNCOPE
E, ATÉ, AIT. PREVALÊNCIA DE 6,4%
PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA
SÍNCOPE?
CONVULSÃO?
PSICOGÊNICA?
OUTRA CAUSA?
PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA
CAUSAS %
COM MEDIAÇÃO REFLEXA:
VASOVAGAL
SENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO SITUACIONAL
18 1 5
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA 8
CARDÍACA:
CARDIOPATIAS ESTRUTURAIS ARRITMIAS
4 14
PSIQUIÁTRICA 2
NEUROLÓGICA (CONVULSÃO, AIT, ROUBO SUBCLÁVIA) 10
INDUZIDA POR MEDICAÇÃO 3
DESCONHECIDAS 34
Tratado de Medicina Interna
AVALIAÇÃO INICIAL
VISÃO GERAL DO PACIENTE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
POTENCIALMENTE DE RISCO PARA
RECORRÊNCIA, MECANSIMO ASSOCIADO E MORTE SÚBITA.
HISTÓRIA (COLETADA DO PACIENTE E DA TESTEMUNHA) É ESSENCIAL AO
RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO
DADOS DA HISTÓRIA
CIRCUNSTÂNCIA
PRÓDROMO (ÌNICIO) DURANTE O EPISÓDIO PERÍODO PÓS ICTAL
DOENÇA CARDÍACA ASSOCIADA
HISTÓRIA FAMILIAR CARDIOLÓGICA,
NEUROLÓGICA, PSIQUIATRICA E DE MORTE SÚBITA
MEDICAÇÕES EM USO
ACHADOS RELEVANTES NA HISTÓRIA
SÍNCOPE VASO-VAGAL PROVOCADA POR FICAR EM PÉ POR LONGO PERÍODO EM AMBIENTE QUENTE E TUMULTUADO OU ASSOCIADO A DOR OU PROCEDIMENTO MÉDICO
SÍNCOPE NO DESCANSO, APÓS EXERCÍCIO
PRÓDROMO DE NÁUSEA, DIAFORESE, DISPNÉIA OU CALOR CURTA PERDA DE CONSCIÊNCIA (<5MIN)
PÓS ICTAL DE SONOLÊNCIA OU FADIGA POR MINUTOS OU HORAS SÍNCOPE CARDÍACA PRÓDROMO AUSENTE OU BREVE
RECUPERAÇÃO RÁPIDA
PERDA DE CONSCIÊNCIA CURTA (<5MIN) PODE SER PRECEDIDA POR PALPITAÇÕES
CONVULSÃO PRÓDROMO COM AURA, DÉJÀ VU OU JAMAIS VU MORDEDURA DE LÍNGUA
VERSÃO CEFÁLICA ASSOCIADA
POSTURA NÃO USUAL DURANTE O EPISÓDIO
PSEUDO SÍNCOPE LONGA DURAÇÃO > 15-20MIN
AUSÊNCIA DE TRAUMAS APESAR DA FREQUÊNCIA DOS EPISÓDIOS RESISTENCIA EM ABERTURA DOS OLHOS DURANTE O EPISÓDIO DESORDEM PSIQUIÁTRICA CONHECIDA
SÍNCOPE X CONVULSÃO
DADOS CLÍNICOS SÍNCOPE CONVULSÃO
PERDA DE CONSCIÊNCIA TÍPICO COMUM
DURAÇÃO SEGUNDOS MINUTOS
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS
COMUM TÍPICO
DESENCADEADORES FREQUENTES RARO
SINTOMAS PRECEDENTES
NÁUSEA, VISÃO EMBAÇADA, CALOR, PALPITAÇÃO, TINNITUS
AURAS SENSITIVAS, MOTORAS E/OU PSIQUICAS PÓS ICTAL AMNÉSIA DO EVENTO,
SONOLÊNCIA, CEFALÉIA
AMNÉSIA DO EVENTO E CONFUSÃO,
SONOLÊNCIA, CEFALÉIA
EEG ONDAS LENTAS ONDAS ESPÍCULAS
FOCAIS OU
GENERALIZADAS
SHELDON ET AL. ELABORARAM UM ESQUEMA DE ESCORE, BASEADO APENAS EM SINTOMAS E TEM SENSIBILIDADE E
ESPECIFICIDADE DE 94% PARA DIAGNOSTICAR UMA CONVULSÃO:
PONTOS ACORDOU COM A LÍNGUA CORTADA/MORDIDA? 2
DÉJÀ VU OU JAMAIS VU? 1
ESTRESSE EMOCIONAL ASSOCIADO? 1
VERSÃO CEFÁLICA DURANTE? 1
NÃO CONTACTUAVA, POSTURA NÃO USUAL,
MOVIMENTO DO MEMBRO OU AMNÉSIA DURANTE?
1
CONFUSÃO PÓS ICTAL? 1
TONTURA ASSOCIADA? -2
SUDORESE ANTES DO EPISÓDIO? -2
DESMAIO ASSOCIADO A PERÍODO PROLONGADO SENTADO OU EM PÉ?
-2
ESCORE: > OU = 1 CONVULSÃO, SE < 1 PROVÁVEL SÍNCOPE
Sheldon R et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002
CONVULSÃO PSICOGÊNICA?
CLÍNICA CONVULSÃO NÃO
EPILÉPTICA PSICOGÊNICA
CONVULSÃO TÔNICO- CLÔNICA
DESENCADEADOR FREQUENTE RARO
INÍCIO FREQUENTEMENTE
GRADUAL
SÚBITO MOVIMENTOS ERRÁTICOS, NÃO
ESTERIOTIPADOS
SINCRONIZADOS E ESTERIOTIPADOS
OLHOS FECHADOS ABERTOS
MORDEDURA LATERAL DA LÍNGUA
RARO COMUM
TRAUMA RARO COMUM
INCONTINÊNCIA RARO COMUM
CONFUSÃO PÓS ICTAL RARO COMUM
DURAÇÃO LONGA (HORAS) 1-2 MINUTOS
PROLACTINA SÉRICA GERALMENTE NORMAL ELEVADA
DESORDENS NÃO EPILÉPTICAS QUE PODEM CONFUNDIR COM CONVULSÃO EPILÉPTICA
SÍNCOPE (VASOVAGAL, NEUROCARDIOGÊNICA, DÉBITO CARDÍACO REDUZIDO, DEPLEÇÃO DE VOLUME, ARRITMIA)
MIGRÂNEA (CLÁSSICA, BASILAR, CONFUSIONAL)
DESORDENS DO SONO (NARCOLEPSIA, PARASSONIAS)
DESORDENS DO MOVIMENTO (TIQUES, MIOCLONIA NÃO EPILÉPTICA, TREMOR)
AMNÉSIA GLOBAL TRANSITÓRIA
DESORDEM PSIQUIATRICA (PÂNICO, DISSOCIAÇÃO, CONVERSÃO)
CEREBROVASCULAR (AIT, ANGIOPATIA AMILÓIDE)
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
INVESTIGAÇÃO BÁSICA: EXAMES LABORATORIAIS (EXCLUIR ANEMIA, INFECÇÃO DISTÚRBIO METABÓLICO, RENAL OU HEPÁTICO) E ECG (12 DERIVAÇÕES)
EEG: INDICADO NA SUSPEITA DE EPILEPSIA
EM UM ESTUDO BRITÂNICO O USO DO EEG FOI CONSIDERADO NÃO APROPRIADO EM 56% DOS CASOS E EM APENAS 16%
INFLUENCIARAM O MANEJO
O TEMPO É IMPORTANTE, SENDO QUE 50% DAQUELES SUPOSTAMENTE APRESENTARAM CONVULSÃO
GENERALIZADA VÃO APRESENTAR ALTERAÇÕES DENTRO DAS 1ª 24 HORAS. POR OUTRO LADO SE REALIZADO DENTRO DAS 48 HORAS APENAS 21-34% VAI REVELAR ATIVIDADE
EPILEPTIFORME
Smith et al. Request for eletroencephalography in a district hospital:
retrospective and prospective audit. BMJ 2001
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
EM CIRCUNSTÃNCIAS EM QUE SEJA DIFÍCIL DIFERENCIAR SÍNCOPE CONVULSIVA E
EPILEPSIA EEG DURANTE PROVOCAÇÃO DO TILT-TEST PODE SER DIAGNÓSTICA
EEG DE SONO E PRIVAÇÃO DE SONO:
EFEITO ATIVADORES PARA SENSIBILIZAÇÃO
DO EXAME
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
NEUROIMAGEM: NA AUSÊNCIA DE TRAUMA O USO DE TC OU RNM COM PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA DEVE SER RESERVADA A
PACIENTES APRESENTANDO CRISES
CONVULSIVAS OU COM DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL
PREFERÊNCIA PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA AQUELES PACIENTES COM CLÍNICA E
ALTERAÇÕES ELETROENCEFALOGRÁFICAS DE EPILEPSIA IDIOPÁTICA GENERALIZADA NÃO
NECESSITAM DE NEUROIMAGEM
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
ECOCARDIOGRAMA: TEM PAPEL NA
INVESTIGAÇÃO DE SÍNCOPE NA VIGÊNCIA DE HISTÓRIA CARDIOLÓGICA, AUSCULTA CARDÍACA, ECG OU RX DE TÓRAX
ALTERADOS
NAQUELES COM HISTÓRIA DE CARDIOPATIA SUGESTIVA OU ECG ALTERADO É
ENCONTRADO DISFUNÇÃO SISTÓLICA EM
27% (ALTAMENTE PREDITIVO DE ARRITMIA)
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
TILT-TEST: INDUZ O ESTRESSE
ORTOSTÁTICO, CAUSANDO REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO. USUALMENTE ISSO VAI CAUSAR AUMENTO DO TONUS ALFA E BETA ADRENÉRGICO LEVANDO A SÍNCOPE
TESTE ELETROFISIOLÓGICO: NO CASO DE ARRITMIA PARA DETERMINAR O
MECANISMO E TRATAMENTO. INDICADO NA SÍNCOPE DE ORIGEM INDETERMINADA
Sugrue DD et al. Impact of intracardiac electrophysiologic testing on the management of elderly patients with recorrent syncope or near syncope. J Am Geriatr Soc 1987
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
MONITORIZAÇÃO DO RITMO CARDÍACO: HOLTER 24HS TEM SENSIBILIDADE DE APENAS 10%,
EXTENDENDO PARA 48HS TEM ACRÉSCIMO DE MAIS 10%
VIDEO-MONITORIZAÇÃO: AUXILIA NA DETERMINAÇÃO DA NATUREZA DA DESORDEM EPILEPTOGÊNICA
(EPILEPSIA, SÍNCOPE CONVULSIVA OU CONVULSÃO PSICOGÊNICA)
PODE ALTERAR O DIAGNÓSTICO EM 24-58% (SENDO O MAIOR ALCANCE NAQUELES COM DIAGNÓSTICO DE CONVULSÕES NÃO EPILEPTICAS PSICOGÊNICAS)
Ghougassain DF et al. Evaluating the utility of inpatient video-EEG monitoring. Epilepsia 2004
Bass EB et al. The duration of Holter monitoring in patients with syncope. Is 24 hours enough? Arch Intern Med 1990
