Braz. j. . vol.83 número3

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Ophthalmic

complications

of

endoscopic

sinus

surgery

夽

Malgorzata

Seredyka-Burduk

a,b

,

Pawel

Krzysztof

Burduk

c,∗

,

Malgorzata

Wierzchowska

c

,

Bartlomiej

Kaluzny

a,b

e

Grazyna

Malukiewicz

b

a_Nicolaus_Copernicus_University_in_Toru´_n,_Faculty_of_Medicine,_Department_of_Optometry_Collegium_Medicum,_Toru´_n,_Polônia b_Nicolaus_Copernicus_University_in_Toru´_n,_Faculty_of_Medicine,_Department_of_{Ophthalmology}_Collegium_Medicum,_Toru´_n,_Polônia c_Nicolaus_Copernicus_University_in_Toru´_n,_Faculty_of_Medicine,_Department_of_{Otolaryngology}_and_{Laryngological}_Oncology

CollegiumMedicum,Toru´n,Polônia

Recebidoem7demarçode2016;aceitoem8deabrilde2016 DisponívelnaInternetem25demarçode2017

KEYWORDS

Endoscopicsinus surgery; Orbital/ocular; Chronicrhinosinusitis

Abstract

Introduction:Theproximityoftheparanasalsinusestotheorbitanditscontentsallowsthe occurenceofinjuriesinbothprimaryorrevisionsurgery.Themajorityoforbitalcomplications areminor.Themajorcomplicationsareseenin0.01---2.25%andsomeofthemcanbeserious, leadingtopermanentdysfunction.

Objective:Theaimofthisstudywastodeterminetheriskandtypeofophthalmiccomplications amongpatientsoperatedduetoachronicrhinosinusitis.

Methods:Thisisaretrospectivestudyof1658patientswhounderwentendoscopicsinussurgery forchronicrhinosinusitiswithorwithoutpolypsormucocele.Surgerieswereperformedunder generalanesthesiainall casesandconsisted ofpolyps’ removal,followed by middlemetal antrostomy,partialorcompleteethmoidectomy,frontalrecess surgeryandsphenoidsurgery ifnecessary.Theophthalmiccomplicationswereclassifiedaccordingtotype,frequencyand clinicalfindings.

Results:Inourmaterial32.68%ofthepatients requiredrevisionsurgeryandonly10.1%had beenpreviouslyoperated inourDepartment.Overallcomplicationsoccurred in11 patients (0.66%).Minorcomplicationswereobservedin5patients(0.3%)withthemostfrequentbeing periorbitalecchymosiswithorwithoutemphysema.Majorcomplicationswereobservedinone patient(0.06%)andwererelatedtoalacrimalductinjury. Severecomplicationsoccurredin 5 cases (0.3%), with 2 cases and referred to aretroorbital hematoma, optic nerve injury (2cases)andonecaseofextraocularmuscleinjury.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.006

夽 _Como_citar _este_artigo: _{Seredyka-Burduk}_M, _Burduk _PK,_Wierzchowska _M, _Kaluzny _B, _Malukiewicz_G. _Ophthalmic_{complications} _of

endoscopicsinussurgery.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:318---23.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](P.K.Burduk).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

Conclusions: Orbital complications of endoscopic nasal surgery are rare. The incidence of seriouscomplications, causingpermanent disabilitiesisless than0.3%.The mostimportant parameters responsiblefor complicationsareextensionofthedisease,previousendoscopic surgeryandcoexistinganticoagulanttreatment.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRASCHAVE

Cirurgiaendoscópica doseionasal; Orbital/ocular; Rinossinusitecrônica

Complicac¸õesoftálmicasdacirurgiaendoscópicadosseiosnasais

Resumo

Introdução: A proximidade dos seiosparanasais àórbita e seu conteúdotornam possível a ocorrênciadelesõestantonacirurgiaprimáriacomonaderevisão.Amaioriadascomplicações orbitaissãomenores.Asmaioressãoobservadasem0,01%-2,25%ealgumasdelaspodemser graveslevandoadisfunçãopermanente.

Objetivo: Oobjetivodesteestudofoiidentificaroriscoeotipodecomplicac¸õesoftalmológicas empacientesoperadosdevidoarinossinusitecrônica.

Método: Foi realizado um estudo retrospectivo com 1.658 pacientes submetidos a cirurgia endoscópicasinusaldevidoarinossinusitecrônicacomousempóliposoumucocele.Ascirurgias foram realizadas sob anestesia geralem todos os casos e consistiramde remoc¸ão de póli-pos,seguidadeantrostomiameatalmédiaouetmoidectomiaparcialoucompleta,cirurgiade recesso frontalecirurgiadeesfenoidesenecessário. Ascomplicac¸ões oftalmológicasforam classificadasdeacordocomotipo,frequênciaeachadosclínicos.

Resultados: Emnossomaterial32,68%dospacientesnecessitaramdecirurgiaderevisãoe ape-nas10,1%haviamsidoanteriormenteoperadosemnossodepartamento.Ascomplicaçõesgerais ocorreramem11pacientes(0,66%).Complicaçõesmenoresforamobservadasem5pacientes (0,3%),sendoqueamaisfrequentefoiequimoseperiorbitalcomousemenfisema.Complicações maiores foram observadas em um paciente (0,06%) e atribuída à lesão do ducto lacrimal. Complicaçõesgravesocorreramem5casos(0,3%)eforamreferidascomohematomaretrorbital (2casos),lesãodonervoóptico(2casos)eumcasodelesãomuscularextraocular.

Conclusões: Ascomplicaçõesorbitaisdacirurgiaendoscópicanasalsãoraras.Aincidênciade complicaçõesgravesquecausamincapacidadepermanenteédemenosde0,3%.Osparâmetros maisimportantesresponsáveisporcomplicaçõessãoextensãodadoença,cirurgiaendoscópica anterioretratamentoanticoagulantecoexistente.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Acirurgiaendoscópicafuncionaldosseiosparanasais(FESS)

éoprocedimentocirúrgicomaisindicadoparaotratamento

das doenc¸as sinusais. Na última década, o procedimento

tornou-se relativamente seguro.1---4 _A _incidência _global _de

complicac¸ão minor e major após FESS varia de 0,4 a

30%.1,2,5,6 _A_proximidade_anatômica_dos_seios _paranasais_e

das órbitas os expõe a risco de trauma.2,6 _A _maioria _das

complicac¸ões orbitais é do tipo minor (3,9% a 20,24%).

As complicac¸õesmajorsão observadasem 0,01% a 2,25%,

masalgumas delaspodem sergraves e levar a disfunc¸ões

permanentes.1,2,5---8

As complicac¸õesoftalmológicaspodemserclassificadas

em:minor(grauI),queincluemlesãodalâminapapirácea;

major (grau II) do ducto lacrimal; e, finalmente, graves

(grauIII)comohemorragiaretrorbital,lesãodonervoóptico

ouqualquerreduc¸ãodavisãooucegueiraelesõesdo

mús-culoorbital.1,6,9,10_Enquanto_as_complicac_¸ões_{oftalmológicas}

minor e major normalmente não apresentam quaisquer

incapacidadespermanentes, asgraves sãopotencialmente

incapacitantes.1,2,5,6

Para reduzir ou eliminar a incidência decomplicac¸ões

oftalmológicas,ousodetomografiacomputadorizada(TC),

ressonânciamagnética (RM), índice deLund-MacKay e de

técnicasdepontaérecomendado.Aindamaisimportanteé

otreinamentoeoconhecimentodascurvasdeaprendizado

paraacirurgiadeFESS.1,2,11,12

Foramavaliados 1.658 pacientessubmetidos a cirurgia

(3)

Tabela 1 Taxa de complicac¸ões oftalmológicas na FESS total

Tipodecomplicac¸ão Não %

Minor

Lesãodalâminapapiráceae equimoseperiorbitale enfisema

5 0,3

Major

Lesãodoductolacrimal 1 0,06

Grave 5 0,3

Hematomaretrorbital 2 0,12 Lesãodonervoóptico 2 0,12 Lesãodomúsculoorbital 1 0,06

entre2005a2013emnossodepartamento.Ascomplicac¸ões oftalmológicas foram distribuidas de acordo com tipo, frequênciaeachadosclínicos.

Método

Este é um estudo retrospectivo de 1.658 pacientes sub-metidos a FESS para tratamento de rinossinusite crônica (RSC)entre2005 a2013, noDepartamento de Otorrinola-ringologia.O protocolodoestudo foirevisado e aprovado pelo comitê de ética (decisão número 366/2015). Todos os pacientes com RSC com ou sem pólipos e pacientes com mucocele foram incluídos. Os pacientes com tumo-res benignos e malignos foram excluídos. O diagnóstico da RSC foi feito de acordo com a anamnese e acha-dos objetivos. Os casos foram classificados de acordo com o escore de Lund MacKay e Lund Kennedy.11,12

Idade, sexo, escore de Lund MacKay, sintomas e tipo

de cirurgia foram correlacionados com frequência de

complicac¸ões oftalmológicas minor, major e graves. As

cirurgias foram realizadas por dois cirurgiões seniores. A

experiência cirúrgicafoi classificada como iniciantes (0 a

5 anos) e experientes (mais de 5 anos). As complicac¸ões

oftalmológicassãomostradasnatabela1.

As cirurgias foramfeitas sob anestesia geral em todos

os casos e consistiram na remoc¸ão de pólipos com

microdebridador, seguida por antrostomia meatal média,

etmoidectomia parcial ou completa, cirurgia de recesso

frontalecirurgiadeseioesfenoide,senecessário.Aofinal

doprocedimentofoicolocadocurativocomgazenomeato

médioeremovidoapóssetedias.

AanáliseestatísticafoifeitacomsoftwareStatSoftInc.

(2011)Statisticaversão10.OtesteUdeMann-Whitneyeo

teste␹2foramusadosparaavaliardiferenc¸asentreas

possi-bilidadespositivasounegativasdecomplicac¸ão.Análisesuni

e multivariadasforamfeitascomregressão logística,para

obterfatoresderiscoparacomplicac¸õesoftalmológicasda

FESS.Oníveldesignificânciafoidefinidocomop<0,05.

Resultados

Aidadevarioude17a69anos(médiade45,6).Osachados

esintomassãomostradosnatabela2.Ostiposdecirurgia

sãoapresentadosnatabela3.Nonossomaterial,em32,68%

dospacientesosprocedimentosconstituíam-sedecirurgias

revisionais,com10,1%previamentefeitasemnosso

depar-tamento.Osprocedimentoscirúrgicosforamfeitospordois

cirurgiõescomníveldependentedaexperiência(tabela4).

Todos ospacientes que apresentaram complicac¸ões

oftal-mológicasforamdiagnosticados,tratadoseacompanhados

por um oftalmologista sênior. Complicac¸ões gerais

ocor-reram em 11 pacientes (0,66%). Complicac¸ão minor foi

observadaemcincopacientes(0,3%),equimoseperiorbital

comousemenfisemafoiamaisfrequente.Lesãomajorfoi

observadaem umpaciente (0,06%)e relatadacomo lesão

doductolacrimal,reparadanamesmacirurgia.Ocorreram

complicac¸õesgravesemcincocasos(0,3%),descritascomo

hematoma retrorbital (dois casos), lesão do nervo óptico

(doiscasos)elesãomuscularextraocular(umcaso).Entre

o grupo decomplicac¸õesgraves, nos doiscasos de

hema-tomaretrorbitalfoifeitadescompressãoorbitáriaimediata,

com bons resultados e recuperac¸ão completa. No

paci-entecomlesãomuscularextraocular(músculoretomedial)

após a correc¸ão cirúrgica oftalmológica e reabilitac¸ão

nãoalcanc¸amosarecuperac¸ãocompletaeopacienteainda

apresentavadiplopia.Emambososcasosdelesãodonervo

ópticoadescompressãofoifeita,masemapenasumdeles

a acuidade visual melhorou para 0,1 na tabela de

Snel-len.Aacuidadevisualdosegundopacienteficourestritaa

detecc¸ãodemovimentoscomamão.Essesdoiscasosforam

qualificados comocomplicac¸õesoftalmológicas

permanen-tes(0,12%detodasascirurgias).

Tabela2 Achadosfisiopatológicosetaxadecomplicac¸ões

n Complicac¸ões positivas(n = 11)

Complicac¸õesnegativas (n= 1.647)

Valor-p

Idade(anos) 45,6±13,8 45,1±12,3 47±10,8 ns

Sexo(masculino/feminino) 987/671 6/5 981/666 ns

EscoredeLund-MacKay 12,4±7,3 14,7±8,9 9,4±5,4 <0,028 Escoredepólipo 2,6±1,4 3,1±1,5 1,7±1,1 <0,05 Cirurgiapréviadoseionasal 542 9±5,3 2±1,1 <0,05 Tratamentocomanticoagulantes 331 7±3,8 4±2,9 <0,05

RSC 675 3±1,1 672±15,6 ns

RSCcompólipos 973 8±3,4 965±16,7 <0,05

Mucocele 10 0 10±2,8 ns

(4)

Tabela3 Tipoeextensãodacirurgianogrupoanalisadodepacientes

Cirurgia n % Complicac¸ões(n) Valor-p

Infundibulotomia 5 0,3 1 ns

Etmoidectomiaparcialanterior 118 7,12 0

---Etmoidectomiacompleta 187 11,29 6 <0,05

Esfenoetmoidectomia 68 4,1 2 ns

Frontoetmoidectomiaanterior 296 17,85 0

---Frontoetmoidectomiacompleta 886 53,44 2 ns

Frontoesfenoetmoidectomia 98 5,9 0

---Total 1658 100 11 ns

ns,nãosignificativo.

Tabela4 Percentagemdecirurgiasfeitasporiniciantes(0a5anos)ecirurgiõesexperientes(>5anos)comocorrênciade complicac¸õesoftalmológicas

0a5anos >5anos

Cirurgião1 Cirurgião2 Cirurgião1 Cirurgião2

Númerodecasos 402 280 378 598

Complicac¸ão(N)etipo 3 2 3 3

Minor 0 1 2 2

Major 0 0 0 1

Grave 3 1 1 0

Valor-p ns ns ns ns

ns,nãosignificativo.

Discussão

Apesar de a incidência de complicações oculares durante FESS ser bastante baixa, elas podemser graves e levar à disfunçãopermanente.Aincidênciaglobaldecomplicações de FESS é relatada em várias metanálises, que indicam sua ocorrência entre 4,2 a 23% ou 0,9 a 3,1%.1,3,5 _Há

apenasalgumas poucasanálises das complicac¸õesorbitais

duranteFESS.13,14 _A_incidência_desse_tipo_de_complicac_¸ões

varia de 0,5 a 5%.13 _Em _nosso _estudo, _procurou-se

avaliar a frequência e os tipos de complicac¸ões

oftal-mológicas como minor, major e grave, a partir do novo

sistemadeclassificac¸ãopropostoporSiedek.1_A_incidência

exatadelesãoorbitalduranteFESSnãoéclara,maséainda

inferior a 1%.1,3,5,13 _Esse _resultado _foi _também _obtido_em

nossoestudo e a taxa detodas ascomplicac¸ões

oftalmo-lógicas foi de 0,66%. A órbita e seu conteúdo ficam em

riscoduranteFESSporquealâminapapiráceaémuitofina

ou pode estar incompleta.5,6,15,16 _Esse _local _é _a _área _de

riscodemaiorpotencial,especialmentequandonãotemos

uma boa qualidade de visão ou usamos instrumentac¸ão

motorizada.1,3,5,6,17_As_complicac_¸ões_minor_{frequentemente}

relatadas incluema lesãoda lâmina papirácea,

principal-mente duranteantrostomiadomaxilarouetmoidectomia.

Essascomplicac¸õessãoobservadasprincipalmente quando

o seio maxilar é hipoplásico ou na síndrome do seio

silencioso (SSS).4,5,11,13,18,19 _Nessas _variantes _anatômicas,_o

processo uncinado geralmente se encontra muito

firme-menteconectadoàlâminapapiráceaedeveserressecado

comgrandecuidado.5,11,13_Em_nosso_material,_tivemos_uma

SSS e dois casos de seio maxilar hipoplásicocomplicados

comlesãodalâminapapiráceaquelevouaequimose

peri-orbitale enfisema em umdos casos.Osoutros doiscasos

decomplicac¸õesminorocorreramduranteaetmoidectomia

porrupturadalâminapapirácea.Todososcincocasos(0,3%)

nãoexigiramqualquerintervenc¸ão,excetotratamento

pós--operatóriopadrãoecontrole.Ascomplicac¸õesmajor,como

lesão doducto lacrimal, também estão relacionadas com

uncinectomia, quando feita muito anteriormente.5,13 _Se

o ducto nasolacrimal ainda apresentar drenagem após a

lesão, o melhor é deixar como está.2,5,13 _Em _nosso _caso

(0,06%), durante a inspec¸ão do ducto lacrimal lesionado,

nãotínhamoscertezaabsolutaseeleestavaaberto,então

fizemosdacriocistorinostomiacom intubac¸ãocom tubode

silicone.Ascomplicac¸õesorbitaismaissignificativas,como

hematomaorbital,lesãodonervoópticoourupturado

mús-culoocularexterno,podemocorrerduranteetmoidectomia,

esfenoetmoidectomiaoufrontoetmoidectomia.2,5,13

Hema-tomaorbitalpodesedesenvolver-secomumalesãoarterial

(artériaetmoideanteriorouposterior)ouporuma

hemorra-giavenosaresultantedeumapenetrac¸ãoórbitáriaatravés

dalâminapapirácea.1,3,5,9,13_A_incidência_dessa_complicac_¸ão

graveédecercade0,12%,comotambémfoiobservadoem

nossoestudo.5,9 _A _hemorragia _pode _resultar _em _perda_de

visãodecorrentedeisquemiadonervoópticooudaretina.

Essasituac¸ãoexigeidentificac¸ãomuitorápidaetratamento

urgente. Quando o risco é baixo (baixa pressão ocular e

visãonãoprejudicada), otratamento clínicoapenas pode

seradequado.Napressãoocularelevadaedisfunc¸ãovisual,

recomenda-seintervenc¸ãocirúrgicaimediata,inclusive

can-totomialateral,cantóliseedescompressãoorbital.2,3,5,13_Na

(5)

Tabela5 Fatoresderiscoparacomplicac¸ões oftalmológi-casdurantecirurgiaendoscópicadeseiosnasais

Análiseunivariada ORbruta IC95% Valor-p

EscoredeLund-MacKay 1.057 1,012-1,118 <0,021 Escoredepólipo 1.521 1,161-1,910 <0,016 Cirurgiaanterior 2.031 1,576-2,114 <0,024 Anticoagulantes 1.594 1,478-1,810 <0,022

Análisemultivariada ORajustada IC95% Valor-p

EscoredeLund-MacKay 1015 1,001-1,062 <0,562 Escoredepólipo 1201 1,044-1,583 <0,030 Cirurgiaanterior 1902 1,246-1,671 <0,041 Anticoagulantes 967 0,901-1,057 <0,638

osresultadosapós o tratamento oftalmológicoecirúrgico sãobons,hárecuperac¸ãocompleta.

A lesão direta do nervo óptico é muito rara e ocor-reu em dois dos nossos pacientes (0,12%).1,3,5,13 _O _nervo

é comumente deiscente no seio esfenoidal ou etmoide

posterior. A lesão pode ser indireta (vascular) ou direta

(mecânica).1,3,5,13,20_Em_nossos_pacientes,_a_lesão_foi_causada

porhematomaecompressãodonervonoetmoideposterior.

Apesardoscorticosteroidesintravenososintensoseda

des-compressãodonervoóptico,osresultadosemgeralnãosão

satisfatórios.1,3,5 _Foi _obtida _melhoria_visual _em _um_caso _e

nenhumdesfechopositivonosegundo.Alémdisso,alesão

domúsculoorbitaléumadascomplicac¸õesmais

devastado-ras,frequentementelevaàdisfunc¸ãopermanente.1,5,6,13 _A

transecc¸ãomusculardiretaéobservadaprincipalmenteem

cirurgias feitas com instrumentos motorizados.O

disposi-tivoextraiotecidomuitorapidamente,combaixofeedback

tátilaocirurgiãosobreomaterialremovido.1,2,14 _Em_nosso

estudo,observamosumpaciente(0,06%)comlesõesdiretas

domúsculoretoapósousodemicrodebridador.Apesarda

cirurgiaoftalmológica e dareabilitac¸ão, o pacienteainda

apresentadiplopia.

Os fatores de risco para complicac¸ão de FESS

depen-dem da extensão da doenc¸a e da cirurgia, do escore

deLund-MacKay,dacirurgiamotorizada,decomorbidades

coexistentes,dacirurgiaprimáriaourevisionaleda

expe-riência dos cirurgiões.3,5,6,13,21 _Asaka _et _al. _relataram _que

orisco dependedoescore depóliposeasma,enquanto o

escoredeLund-MacKaynão.3_Em_nosso_estudo,_a_análise

uni-variadaencontroucorrelac¸ãosignificativaentreescorepara

polipose,escoredeLund-MacKay,cirurgiapréviaetambém

tratamento anticoagulante, com complicac¸ões

oftalmoló-gicas. Temos de destacar que os pacientes tratados com

anticoagulantesapresentammuitopiorqualidadedocampo

operatóriodevidoaosangramentomaisintenso.Alémdisso,

sangrammaispelofatodeapressãoarterialnãopoderser

reduzidadeformaadequadaduranteacirurgia.1_A_análise

multivariada mostrou que apenas o escore de polipose e

cirurgiapréviaapresentaramcorrelac¸ãosignificativacoma

ocorrênciade complicac¸ões, enquanto o escore de

Lund--Mackayeanticoagulantesnão(tabela5).Damesmaforma

que a extensão da lesão da mucosa influencia

negativa-menteaclaravisãodasreferênciasanatômicascirúrgicas,

tambémacicatrizac¸ão deixadaporcirurgias prévias pode

alterá-laaindamais.3,21_O_nível_de_experiência_dos_cirurgiões

nãoinfluenciouataxadecomplicac¸ões,comofoimostrado

em outrosestudos.1,3,5,6_Nossa_expectativa_é _que _os

cirur-giões maisexperientes sejam capazes de cuidarde casos

maisdifíceise sintam-semaissegurosdiantedevariac¸ões

anatômicas oudedispositivos motorizados.Issonão

ocor-reunonossoestudo, poiso mesmonível decomplicac¸ões

foi observado entre os iniciantes e os mais experientes.

Alémdisso,ataxadecomplicac¸õesnãoapresentourelac¸ão

com o númerode cirurgias feitas por cada cirurgião. Por

outro lado, quando operamos doenc¸as extensas,

especi-almente pólipos nasais, em geral houve necessidade não

apenas de etmoidectomias totais, mas também de

esfe-noidectomia e frontoetmoidectomia, mais previsíveis de

complicac¸õesinesperadas.Otratamentodessespacientes,

cujasdoenc¸asseencontrammaispróximasdaórbita,

pode-riaestarassociadoacomplicac¸õesmaisgraves,quelevam

a umadisfunc¸ãopermanente.Comprovou-se quea

exten-sãodacirurgiatambéminfluenciouataxadecomplicac¸ões,

observadas especialmente em etmoidectomias completas

(p<0,05).

Conclusões

Ascomplicac¸õesorbitaisdacirurgiaendoscópicanasalsão

raras e podem serpotencialmente incapacitantes.A

inci-dência decomplicac¸õesgraves, que causamincapacidade

permanente,éinferiora0,3%,masdevemostrabalharpara

minimizá-las. Os parâmetros mais importantes,

responsá-veisporcomplicac¸ões,sãoaextensãodadoenc¸a,acirurgia

endoscópicapréviae o tratamento anticoagulante

coexis-tente. Entretanto, a continuidade da leitura e o estudo

préviodaTC,assimcomonovosdispositivosetreinamento

constantes,parecemseramelhorgarantiadeumacirurgia

segura.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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