UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO MULTIPROFISSIONAL NA ATENÇÃO BÁSICA 2016
Milena Gerke Sampaio
Abordagem da Cefaleia na Atenção Básica.
Florianópolis, Abril de 2017
Milena Gerke Sampaio
Abordagem da Cefaleia na Atenção Básica.
Monografia apresentada ao Curso de Especi- alização Multiprofissional na Atenção Básica da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obtenção do título de Es- pecialista na Atenção Básica.
Orientador: Fabricio Augusto Menegon
Coordenadora do Curso: Profa. Dra. Fátima Büchele
Florianópolis, Abril de 2017
Milena Gerke Sampaio
Abordagem da Cefaleia na Atenção Básica.
Essa monografia foi julgada adequada para obtenção do título de “Especialista na aten- ção básica”, e aprovada em sua forma final pelo Departamento de Saúde Pública da Uni- versidade Federal de Santa Catarina.
Profa. Dra. Fátima Büchele Coordenadora do Curso
Fabricio Augusto Menegon Orientador do trabalho
Florianópolis, Abril de 2017
Resumo
Introdução: a cefaleia é uma condição de grande prevalência na população em geral e encontra-se também entre as principais queixas na Unidade Básica de Saúde (UBS).
Muitas vezes, a Equipe de Saúde não tem o preparo adequado para manejar de forma satisfatória essa população, levando os pacientes ao sofrimento por essa afecção e conse- quentemente causando considerável impacto social devido a limitação produtiva que causa.
É necessário maior esclarecimento da equipe de saúde, desde a triagem para reconheci- mento e diferenciação das cefaleias, diagnóstico correto e seguimento adequado. Objetivo:
o objetivo deste projeto é aumentar a resolutividade da cefaleia na atenção básica, espe- cificamente na UBS Armindo Guazzi do município de Londrina (PR). Metodologia: para alcançar os objetivos utilizaremos a elaboração de orientações para o atendimento do paciente com cefaleia para toda a Equipe de Saúde, assim como a elaboração de um Flu- xograma para utilização dos profissionais médicos nas Unidades. Ocorrerá treinamento para utilização dessas ferramentas e posterior avaliação da intervenção e seus resultados.
Resultados esperados: esperamos identificar e diagnosticar um maior número de casos de cefaleia primária na atenção básica, realizar o seu correto tratamento, assim como apon- tar para sinais de cefaleia secundária e as indicações corretas de encaminhamento para atendimento especializado.
Palavras-chave: Cefaleia, Atenção básica, Equipe de saúde, Projeto de intervenção
Sumário
1 INTRODUÇÃO . . . . 9
2 OBJETIVOS . . . 13
2.1 Objetivo Geral . . . 13
2.2 Objetivos Específicos . . . 13
3 REVISÃO DA LITERATURA . . . 15
4 METODOLOGIA . . . 19
5 RESULTADOS ESPERADOS . . . 21
REFERÊNCIAS . . . 23
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1 Introdução
A Unidade Básica de Saúde Armindo Guazzi localiza-se na zona leste da cidade de Londrina, estado do Paraná. Estima-se que a população assistida seja composta por 30.000 pessoas. Dados mais específicos estarão disponíveis em breve, pois a Unidade Básica de Saúde -UBS está passando por um processo de recadastramento. Esta Unidade conta com 3 Equipes de Saúde Família (A, B e C), porém, no momento, apenas 2 contam com profissional médico. As Equipes completas são compostas de um médico, uma enfermeira, uma técnica de enfermagem e 3 agentes comunitários de saúde. A Unidade também tem disponibilidade de uma equipe do Núcleo de Apoio a Saúde da Família - NASF (uma fisioterapeuta, um educador físico, uma nutricionista, uma psicóloga e uma farmacêutica).
A comunidade que reside na área de abrangência da Unidade Básica de Saúde Ar- mindo Guazzi possui um contexto e um perfil social heterogêneo. Ao mesmo tempo que comporta comunidades em risco também é responsável pelo apoio de áreas onde há maior concentração monetária. Logo, a assistência é bastante diversificada, pois algumas regiões (de maior vulnerabilidade) exigem atenção para diversas vertentes da saúde, como educa- ção, cuidados básicos, higiene e condução de comorbidades e em outras áreas a principal atuação da UBS é o oferecimento de vacinas para idosos que não tem condições de sair de casa e necessitam atendimento à domicilio.
Como primeiro exemplo, podemos citar O Lar Anália Franco de Londrina. A insti- tuição representa imensa contribuição social para a cidade como um todo, pois realiza acolhimento e amparo de crianças e adolescentes contribuindo para suas relações sociais, por meio de carinho, educação, cultura, saúde e lazer. Já no segundo caso, temos áreas como as redondezas do Hemocentro ou o Condomínio Aspen Park Residence. No que diz respeito às entidades representativas da comunidade e lideranças comunitárias, pode-se citar a Associação de Bairro, coordenada por Dona Maria na área de abrangência da UBS Armindo Guazzi. Existe também, um morador chamado Douglas, esse morador (e usuário da UBS Armindo Guazzi) tem se dedicado a um projeto de criação de um Conselho Local de Saúde, porém esse projeto ainda não se concretizou.
Os serviços públicos disponíveis ao bairro desempenham grande papel na sociedade local, como a Guarda Mirim de Londrina. O principal objetivo do trabalho realizado é pro- mover o direcionamento social, educacional e profissional do adolescente, qualificando-o para o mercado de trabalho e visando a transformação de sua realidade. Outros instrumen- tos que, apesar de estarem fisicamente localizados fora da área de abrangência, também estão disponíveis à comunidade são os Centros de Referência de Assistência Social (CRAS - Leste e Centro B). Esses serviços desenvolvem trabalhos sociais com famílias em vulne- rabilidade, com a finalidade de fortalecer a sua função protetiva, a superação de situações de fragilidade social o acesso e usufruto de direitos humanos e sociais e a melhoria de sua
10 Capítulo 1. Introdução
qualidade de vida.
Em relação à saúde, a comunidade tem disponível, além dos atendimentos em UBS, os serviços de Urgência, as UPAs e, tem se notado importante participação de serviços de saúde ofertados a baixo custo, com destaque para a Clínica Dr. Saúde, apesar de não se tratar de um serviço público. A utilização desses serviços acaba tenho impacto na atuação da UBS, pois muitos pacientes que passam por consulta médica particular por vezes não tem condições de custear exames ou procedimentos secundários e terciários e buscam na UBS a resolução desse problema.
As Igrejas também desenvolvem importante papel social na comunidade. Diversas fa- mílias frequentadoras da UBS participam ativamente das atividades nas Igrejas. Há entre as Igrejas da região, um predomínio das Igrejas de Religião Evangélica e, em segundo lugar, temos as Igrejas Católicas. Algumas atividades educacionais são desenvolvidas através da formação de parcerias entre a UBS e as escolas. Cita-se como exemplo ações atuais, como palestras para conhecimento e conscientização sobre Doenças Sexualmente Transmissí- veis - DSTs para jovens e palestra e atividades relacionadas ao controle da Pediculose no ambiente escolar.
Os espaços de lazer públicos tem predominância de praças (diversas dentro do ter- ritório), algumas com academias ao ar livre. Uma praça que se destaca pelo tamanho, localização e por ser escolhida para sediar alguns eventos da Prefeitura de Londrina é a praça do Aeroporto (Av. Santos Dumont).
Na área de abrangência da UBS Armindo Guazzi existe também uma importante área considerada de risco e com alta vulnerabilidade que é o Fundo de Vale da Zona Leste.
Conhecida por esse nome, a área abriga, de forma precária, muitas famílias que ocuparam a região. É considerada como área de risco ambiental e social devido à aglomeração de pessoas, falta de saneamento básico, pobreza, entre outros.
Em relação às condições de moradia da comunidade, temos um predomínio das casas feita de alvenaria na região e a maioria das famílias tem saneamento básico disponível.
Isso torna mais fácil orientações sobre promoção de saúde e cuidados. É válido destacar também que existem várias famílias inscritas no Bolsa Família. Diversas crianças realizam puericultura e vacinação na UBS como seguimento do programa também.
Sobre escolaridade, a maioria dos adultos possui alfabetização e escolaridade básica, com capacidade para entender orientações relacionadas à saúde, assim como receituários e exames. A procura pelo serviço de saúde em nossa comunidade é bem expressiva. As cinco queixas mais comuns que levaram a população a procurar a Unidade de Saúde em 2015 foram: lombalgia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), cefaléia e saúde mental. Entre outras, destaca-se também: saúde do trabalhador e idosos.
Através da identificação das queixas e agravos mais frequentes, foram montados grupos de atendimento direcionado. Esses grupos são multidisciplinares e ocorrem várias vezes na semana. Alguns utilizam o espaço físico da UBS e outros ocorrem em outras locali-
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dades (como igrejas próximas) devido à necessidade de maior espaço para acolher todos os participantes e desenvolver as atividades. Os grupos que a UBS oferece são: Grupo de Alongamento (queixas de lombalgias, dores osteomusculares, promoção da saúde, entre outros), Grupo de Mulheres e Grupo de Homens, Grupo de Adolescentes e Grupo de Pais e Filhos (realizados pela Psicóloga e pela Nutricionista, com o objetivo de abordar as prin- cipais queixas desse grupo populacional), Grupos de Diabetes e dislipidemias, Grupo de Obesidade, Grupo de Tabagismo (tem tido excelente resposta com o cessar do tabagismo pela maioria dos participantes), Grupo de Puericultura e Grupo de Gestantes.
As cinco principais causas de morte dos residentes em nosso bairro em 2015: externas (acidentes e agressões, com predomínio do primeiro grupo), infarto do agudo do miocárdio (IAM), respiratórias, infarto do agudo do miocárdio (AVE) e multifatorial em idosos. As cinco principais causas de internações dos idosos residentes em nosso bairro em 2015:
pneumonia, queda, AVE, IAM e neoplasias.
O Problema a ser trabalhado neste projeto será: Cefaleia na Atenção Primária. Esse problema foi descrito quando destacamos as principais causas de procura ao serviço de saúde. Observa-se a necessidade de maior preparo por parte da Equipe para a abordagem dessa questão.
O estudo desse tema é importante tanto para uma abordagem eficaz para o paciente, quanto para nortear o trabalho das ESF. No cotidiano da UBS podemos observar diversas procuras devido a quadro de Cefaléias Primárias. Os profissionais se mostram desprepa- rados para abordar o assunto e os pacientes, muitas vezes, terminam por conviver com uma doença crônica que pode prejudicar suas atividades diárias e não é realizado tra- tamento na UBS do problema especifico e ocorrem muitos encaminhamentos ao serviço especializado (Neurologia) quando não haveria necessidade.
Uma possibilidade para realizar o projeto é destacar as características dos principais tipos de cefaleia primária, como realizar o exame físico nerológico, quando suspeitar de cefaléia secundária (com necessidade de encaminhamento ao neurologista), quando está indicado tratamento profilático das cefaléias primárias e outras orientações para a melhora da qualidade de vida do paciente com cefaleia.
O projeto está de acordo com as necessidades da comunidade e da Equipe, conside- rando que foi realizado uma discussão com a Equipe e assim, considerado importante e oportuno. E, pessoalmente, acredito que posso contribuir sobre esse tema devido ter realizado diversos estágios e desenvolvido trabalhos científicos na área de neurologia.
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2 Objetivos
2.1 Objetivo Geral
Aumentar a resolutividade da abordagem da Cefaleia na Atenção Primária.
2.2 Objetivos Específicos
Capacitar a Equipe sobre a abordagem da cefaleia;
Aumentar os casos de tratamento e seguimento do problema na UBS;
Mitigar o número de encaminhamentos ao serviço de especialidade (neurologia).
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3 Revisão da Literatura
A cefaleia é uma condição prevalente, incapacitante, muitas vezes sem diagnóstico e tratamento adequados (PINTO et al.,2009).
As suas determinantes etiológicas podem estar relacionadas a patologias estruturais nervosas ou extra-nervosas (processos expansivos intracranianos, meningoencefalites, si- nusopatias), sistêmicas (estados infecciosos, lúpus eritematoso sistêmico) ou a quadros dis- funcionais (enxaquecas, cefaléias tipo tensional). A queixa de cefaleia, com certa freqüên- cia, constitui um desafio para o médico, em virtude da diversidade dos tipos de cefaleia encontrados. Às vezes, a abordagem do paciente deve ser multidisciplinar. Há registros de mais de 100 tipos de cefaleias(SANVITO; MONZILLO, 1997).
No Brasil, as cefaleias são responsáveis por 9% das consultas por problemas agudos em atenção primária (PINTO et al.,2009) e um estudo de 2008 revelou uma prevalência de 72.2% desse diagnóstico na população (SANTOS; KOWACS, 2015). Outro fator que ressalta a importância desse tema é o impacto que a doença tem sobre a vida dos pacientes.
Existe uma correlação importante entre a gravidade da cefaleia, a qualidade de vida e o impacto desta doença na vida dos indivíduos (PINTO et al., 2009).
Dentro do universo das cefaleias, dois grandes grupos são encontrados: as cefaleias primárias e as secundárias. A causa mais comum é a do tipo primária, principalmente a cefaleia tensional, responsável pela maioria dos casos, seguida pelas cefaleias tipo migrânea (enxaqueca) e as causadas por infecções sistêmicas agudas, tais como a gripe. Em menos de 1% dos casos a cefaleia está associada a doenças intracranianas graves como tumores ou infecções cerebrais (BRASIL,2013).
O conceito de cefaleia primária é ainda impreciso, mas, com finalidades didáticas, pode- se adotar o conceito: “Trata-se de cefaleia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor” (SANVITO; MONZILLO,1997).
Em outro estudo, destaca-se que cefaleias primárias são as que ocorrem sem etiolo- gia demonstrável pelos exames clínicos ou laboratoriais usuais. Nestes casos, desordens neuroquímicas e encefálicas têm sido demonstradas, envolvendo desequilíbrio de neuro- transmissores, principalmente para a migrânea. Tais desordens seriam herdadas e, sobre tal susceptibilidade endógena, atuariam fatores ambientais. Já as cefaleias secundárias são as provocadas por doenças demonstráveis pelos exames clínicos ou laboratoriais. Nes- tes casos, a dor seria conseqüência de uma agressão ao organismo, de ordem geral ou neurológica. Como exemplo, as cefaleias associadas às infecções sistêmicas, disfunções en- dócrinas, intoxicações, ainda à hemorragia cerebral, às meningites, encefalites ou a lesões expansivas do SNC. Após o atendimento de um paciente com cefaleia, o médico deve estar seguro para optar entre o diagnóstico de cefaléia primária ou secundária. Os exames
16 Capítulo 3. Revisão da Literatura
subsidiários deverão ser solicitados, quando há impossibilidade de certeza diagnóstica de cefaléia primaria (SPECIALI,1997).
Apenas 1% (um por cento) das cefaleias é ocasionada por patologias graves, que ne- cessitam de atendimento imediato. Para a maioria dos pacientes, mais importante do que um medicamento que alivie os seus sintomas é saber a origem do seu problema. Assim, o manejo das cefaleias, particularmente num cenário de atenção primária à saúde, inicia-se com informação clara e uma adequada relação médico-paciente (PINTO et al., 2017).
A cefaleia tensional é a forma mais prevalente de cefaléia em todos os grupos etários em todo o globo. Esse tipo de cafaleia leva a uma incapacidade considerável com até 60% dos indivíduos relatando diminuição da eficácia do trabalho, aumento do absentismo e redução do envolvimento social (WALDIE et al., 2015). A cefaléea tensional, subtipo episódico, afeta até 80% das pessoas de tempos em tempos e ao longo da vida. É caracte- rizada pelos pacientes como “um sintoma normal ou comum”, levando à auto-medicação e, conseqüentemente, a não procura de assistência médica; entretanto, a cefaleia tensional pode ser incapacitante e durar várias horas (PINTO et al., 2017).
A cefaleia de tensão, tipicamente caracteriza-se por pressão bilateral ou dor de aperto que ocorre nas áreas frontal ou occipital, é de intensidade leve a moderada e não é exacer- bada pela atividade física. Não há náuseas ou vômitos, mas fotofobia ou fonofobia podem estar presentes. Este tipo de cefaleiao é diagnosticada principalmente pela ausência de ca- racterísticas que caracterizam outras cefaleias primárias e pela exclusão de outras doenças orgânicas (WALDIE et al., 2015, p. .).
A enxaqueca tem início, geralmente, na infância, na adolescência ou nos primórdios da idade adulta, e é mais freqüente no sexo feminino, na proporção de 3:1. Sua freqüên- cia é bastante alta e se estima que 12% da população sofra de enxaqueca (SANVITO;
MONZILLO, 1997).
A enxaqueca sem aura é a mais freqüente na prática clínica e representa aproximada- mente 80% das formas de enxaqueca. Pode ser definida como dor de cabeça idiopática, recorrente, manifestando-se por crises com duração de 4-72 horas. Do ponto de vista clínico, a dor costuma apresentar localização unilateral, qualidade pulsátil, intensidade moderada ou acentuada, sendo exacerbada pelas atividades físicas de rotina e, habitual- mente, fazem parte da crise náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia. A caracterização da crise enxaquecosa exige a presença de pelo menos duas (ou mais) das características da dor, que deve ser acompanhada de, pelo menos, uma das manifestações associadas (náu- seas, vômitos, foto, fonofobia). O diagnóstico de enxaqueca exige que o paciente tenha, no mínimo, cinco crises que preencham os critérios considerados. A enxaqueca com aura é menos freqüente e representa aproximadamente 10 a 15% das formas clínicas de enxa- queca. Este tipo de enxaqueca é caracterizado pela presença de aura, que se exterioriza por manifestações neurológicas reversíveis que, por sua vez, sinalizam comprometimento do córtex cerebral ou do tronco encefálico (SANVITO; MONZILLO, 1997).
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Existem alguns sinais de alerta que devem ser considerados durante a avaliação do paci- ente pelo médico na atenção primária, indicando que a cefaleia pode ter origem secundária e necessita ser investigada por especialista, sendo eles: alterações no exame neurológico, mudança no nível de consciência, relato de pior cefaléia da vida, surdez repentina, ex- plosive, alterar a característica da dor de cabeça (intensidade, freqüência, localização, caráter), dor de cabeça nova após 50 anos de idade, cefaleia associada a febre ou outros sinais de doenças sistêmicas, sinais de irritação meníngea, início da dor de cabeça após esforço físico, atividade sexual ou tosse, cefaléia pós-traumática e dor de cabeça recente- mente em um paciente com síndrome de imunodeficiência adquirida ou câncer (SANTOS;
KOWACS, 2015).
Os médicos de clínica geral geralmente não sabem quando encaminhar os pacientes para o atendimento secundário. De 2 a 3% dos pacientes são consultados para dores de cabeça em clínicas neurológicas. Isso pode permitir a exclusão de cefaleia secundária mas, muitas vezes, não fornece um serviço de gerenciamento de dor de cabeça. A maioria das cefaleias primárias pode ser tratada na atenção primária e as investigações são raramente necessárias. Existem terapias eficazes para muitas das cefaléias primárias. Apesar disso, muitos pacientes recebem analgésicos inadequadamente prescritos e muitos pacientes com cefaleia nunca consultam o médico por causa das más expectativas do que os médicos podem oferecer (NETWORK, 2008).
Melhorar o acesso a informação e a educação em saúde para os pacientes e profissionais da área é essencial para melhorar a gestão da dor de cabeça na atenção primária, o que deve levar a um diagnóstico rápido e um tratamento mais eficaz (SANTOS; KOWACS, 2015).
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4 Metodologia
O presente trabalho será realizado com o objetivo de intervenção entre os indivíduos da área de abrangência da Unidade Básica de Saúde Armindo Guazzi (Londrina/PR). O público alvo é a população adulta com queixa de cefaleia.
Ações a serem executadas:
- Orientação e capacitação da equipe para correta triagem e encaminhamento/agendamento do paciente com queixa de cefaleia;
- Fluxograma para encaminhamento ao clínico geral sobre avaliação do paciente com cefaleia - nesse fluxograma estarão contidas informações sobre diagnóstico dos principais tipos de cefaleia, indicações de tratamento abortivo das crises e opções terapêuticas, indicações de tratamento profilático e opções terapêuticas, sinais de alarme na história e no exame físico do paciente com cefaleia, assim como situações em que deve ser encaminhado para avaliação do especialista.
O próximo passo será a apresentação das orientações e fluxograma para a equipe de enfermagem para que, subsequentemente, ocorra a implantação das orientações para a equipe de saúde e do fluxograma para os profissionais médicos.
A apresentação da proposta será realizada pelo profissional médico criador do pro- jeto e por uma enfermeira da Unidade. A utilização das ferramentas será realizada por toda equipe de saúde que realiza triagem de pacientes, como: agentes comunitários de saúde, técnicos de enfermagem e enfermeiros e a utilização do fluxograma é destinada ao profissional médico clínico geral que atenda na Unidade.
O projeto será realizado na própria UBS e o prazo para apresentação a Equipe de enfermagem será de 1 mês e para a implantação das ações na prática, será de 6 meses.
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5 Resultados Esperados
Devido a dificuldade na abordagem da cefaleia primária na atenção básica, onde obser- vamos despreparo na abordagem do referido problema, muitas vezes os pacientes convivem com uma doença crônica que pode prejudicar suas atividades diárias e ainda, não sendo realizado tratamento adequado na UBS, ocorrendo encaminhamentos desnecessários ao serviço especializado (Neurologia).
O método de intervenção escolhido tem como benefício ter fácil aprendizado pela equipe, com poucas horas de treinamento, rápida aplicação e baixo custo. Com esta in- tervenção, esperamos identificar e diagnosticar um maior número de casos de cefaleia primária na atenção básica, realizar o seu correto tratamento, assim como apontar para sinais de cefaleia secundária e as indicações de encaminhamento para atendimento espe- cializado.
Cronograma das ações:
Elaboração de orientações para triagem do paciente com cefaleia:
- responsáveis: médico e enfermeiro - tempo para execução: 4 semanas
Elaboração de fluxograma para o atendimento do paciente com cefaleia para o clínico geral na UBS
- responsável: médico
- tempo para execução: 4 semanas
Treinamento da equipe para uso da ferramenta de orientações para triagem (enfermei- ros, técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde)
- responsáveis: médico e enfermeiro
- tempo para execução: 2 reuniões com duração de 4 horas/cada - prazo de 4 semanas Treinamento dos profissionais médicos da Unidade para uso do Fluxograma
- responsável: médico
- tempo para execução: 2 reuniões com duração de 2 horas/cada - prazo de 2 semanas Implantação das orientações e do fluxograma
- responsáveis: equipe de saúde da Unidade - tempo para execução: 6 meses
Avaliação dos resultados:
- responsáveis: médico e enfermeiro - tempo para execução: 6 meses
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Referências
BRASIL, M. da Saúde do. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Citado na página 15.
NETWORK, S. I. G. Diagnosis and management of headache in adults: a national clinical guideline. Edinburgh, UK: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008.
Citado na página 17.
PINTO, M. et al. Cefaleias em adultos na atenção primária à saúde: Diagnóstico e tratamento. Projeto Diretrizes, p. 1–14, 2009. Citado na página 15.
PINTO, M. E. B. et al. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade:
Diagnóstico e tratamento das cefaléias em adultos na atenção primária à saúde. 2017.
Disponível em: <http://sbmfc.org.br/media/file/diretrizes/cefaleia.pdf>. Acesso em: 09 Fev. 2017. Citado na página 16.
SANTOS, P. S. F.; KOWACS, P. A. Practical management of main primary headaches in emergency care units: neurological institute of curitiba approach. Headache Medicine, v. 6, n. 4, p. 112–123, 2015. Citado 2 vezes nas páginas 15 e17.
SANVITO, W. L.; MONZILLO, P. H. Cefaléias primárias: Aspectos crônicos e terapêuticos. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, p. 437–448, 1997.
Citado 2 vezes nas páginas 15 e16.
SPECIALI, J. G. Classificação das cefaléias. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, p. 421–427, 1997. Citado na página16.
WALDIE, K. E. et al. Tension-type headache: a life-course review. Journal of Headache Pain Management, v. 1, n. 1, p. 1–9, 2015. Citado na página 16.
