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Promover o reconhecimento precoce de deterioração clínica do paciente, através de ferramentas (NEWS, PEWS E MEOWS) para sinal de alerta e acionamento do time de resposta rápida (equipes de RCP), favorecendo a segurança do paciente por meio da equipe multidisciplinar.

Aplica-se a todas as unidades de internação da Unimed VS, oncologia, CDI, Observação Obstétrica e áreas de recepção e observação adulto e pediátrica dos Pronto Atendimentos de SL e NH.

Ampliação para áreas de recepção do Pronto Atendimento São Leopoldo. Quando o paciente for submetido a anestesia/sedação a escala utilizada é a escala de Aldrete.

As escalas não se aplicam em pacientes incluídos no grupo de Cuidados Continuados da Unimed VS e/ou pacientes com medidas de conforto, manejo máximo de andar ou orientação de permitir morte natural.

 BC: Bloco cirúrgico

 CDI: Centro de Diagnóstico por Imagem

Atendimento em caso de deterioração aguda do paciente na unidade CDI e Recepção no Hospital Dia e Pronto Atendimento Unimed - São Leopoldo

Sinais de Alerta:

PALIDEZ SUDORESE MAL ESTAR

Acomodar paciente em cadeira ou maca

Atentar para possíveis fala do paciente - Dor;

- Tontura;

- Não estou me sentindo bem;

- Passo mal quando não me alimento.

Chamar imediatamente a

enfermagem Via telefone

Técnico de enfermagem:

- Verifica sinais vitais;

- Aciona enfermeiro.

Ramal:

Térreo: 5518 ou 5600 2° andar: 5569 – 5622 ou 5541

Finais de semana e noite.

Acionar enfermagem da unidade de observação 5518 ou 5600

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 DLE: Decúbito Lateral Esquerdo

 FC: Frequência Cardíaca

 FR: Frequência Respiratória

 MEOWS: Modified Early Obstetric Warning Score (Escore de Alerta Precoce Modificado para obstetrícia)

 NEWS: National Early Warning Score (Escore Adulto para Alerta Precoce)

 PEWS: Pediatric Early Warning Score (Escore Pediátrico para Alerta Precoce)

 RCP: Ressuscitação Cardiopulmonar.

 TEC: Tempo de Enchimento Capilar

 UTI: Unidade de Terapia Intensiva

 Número de PCR na Instituição, excluindo Pacientes em Cuidados Continuados

 Número de Crianças Transferidas Para UTI

As alterações fisiológicas que traduzem deterioração clínica podem denunciar precocemente os pacientes reais ou potencialmente críticos e que necessitam de monitorização especial. A demora na identificação desses pacientes implica no atraso de intervenção e, assim, no aumento da mortalidade hospitalar. A identificação precoce de instabilidade clínica é uma tarefa realizada por um Técnico de Enfermagem com a tomada de decisão de um Enfermeiro.

O NEWS 2 se apresenta como uma ferramenta versátil, baseada em parâmetros fisiológicos, capaz de alertar os médicos (e demais membros da equipe assistente) os pacientes em risco.

PARAMETROS FISIOLÓGICOS

PONTUAÇÃO

3 2 1 0 1 2 3

FR ≤8 9-11 12-20

21-24 ≥25

SpO2 ≤91 92-93 94-95 ≥96

Uso de O2

Suplementar Sim Não

Escala 2

≤83 84-85 86-87

≥93 em AA 88-92

93-94 com O2

95-96 com O2

≥97 com O2 Saturação de O2

(%) use escala 2 se o valor alvo é 88- 92%, por exemplo,

em pacientes retentores de CO2.

Temperatura ≤35.0 35.1-

36.0 36.1-38.0 38.1-39.0 ≥39.1 Pressão Arterial

Sistólica ≤90 91-100 101-110 111-219 ≥220

Frequência Cardíaca ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131 Nível de

Consciência A C, V, D

ou I

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*A = ALERTA | C = CONFUSÃO RECENTE | V = VERBAL | D = DOR | I = IRRESPONSIVO

Para utilização desta ferramenta, o Técnico de Enfermagem deve aferir os sinais vitais do paciente e lançá-los no sistema MV PEP. Posteriormente a isso, acessar a aba

“Assistencial”, seguido de “Avaliação Enfermagem”, abrir uma nova avaliação e, no campo indicador buscar pela escala correspondente a característica do paciente,

“Escala de News 2” para pacientes adultos, não podendo ser usada para pacientes com histórico prévio de retenção de CO2, para estes utilizar a “Escala de News 2 Retentores de CO2”. Para crianças, utilizar a “Escala PEWS” e, para gestantes e parturientes a “Escala MEOWS”. O sistema deve automaticamente importar os valores registrados na aferição de sinais, para as escalas de NEWS 2 e MEOWS, calcular o escore e orientar a conduta de acordo com a pontuação.

O Técnico de Enfermagem deve seguir a orientação indicada para reavaliação após fechada a escala de deterioração, no ícone “Fechar e Assinar”.

A escala deve ser realizada dentro da primeira hora de admissão do paciente, avaliando frequência respiratória, oxigenioterapia suplementar, temperatura, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca e nível de consciência. Aplica-se a todos os pacientes internados nas unidades de internação, observação obstétrica e CDI à frequência conforme escore antecedente.

Na observação adulta, deve ser aplicada a todos os pacientes com classificação de risco amarelo, laranja ou vermelho, na chegada à unidade. Em pacientes classificados como verde ou azul, a escala deve ser aplicada quando o tempo desde sua classificação de risco atingir 6 horas. Na área de internação aplica-se a escala 1x ao turno, junto aos sinais vitais de rotina.

Para a escala de PEWS, aparecerão os quatro parâmetros conforme tabela abaixo, que devem ser preenchidos conforme a condição clínica do paciente.

PARAMETROS FISIOLÓGICOS

Pontuação 0 1 2 3

Comportamento/

Aparência Ativo Sonolento Irritado Letárgico, obnubilado, ou resposta reduzida a dor

Circulação Corada ou TEC

≤ 2s Pálido ou TEC 3s

Moteado ou TEC 4s ou FC de 20 ou

mais bpm acima do normal para a

idade

Acinzentado/Cianótico, TEC ≥ 5s ou FC de 30 ou

mais bpm acima do

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normal para a idade ou bradicardia para a idade

Respiração

FR normal para a idade, sem retrações

FR acima do limite superior

para a idade, uso de musculatura acessória ou FiO2≥ 30%

ou 4 litros/min de

O2

FR ≥ 20 rpm acima do limite superior

para a idade;

retrações subcostais, intercostais e de fúrcula ou FiO2 ≥ 40% ou 6 litros/min

de O2

FR ≤5 rpm abaixo do limite inferior para a idade;

retrações subcostais, intercostais, de fúrcula, de

esterno e gemência ou FiO2 ≥ 50% ou 8 litros/

min de O2

Pontuações Extras

Adicionar 02 pontos extras se recebeu nebulização até há

15 minutos ou vômitos persistentes

após cirurgia

Adaptado de Hockenberry, M. and Wilson, D. (2015)

O Técnico de Enfermagem deve seguir a orientação indicada para reavaliação após fechada a escala de PEWS, no ícone “Fechar e Assinar”.

A escala deve ser realizada dentro da primeira hora de admissão do paciente, avaliando Comportamento/Aparência, Respiração, Circulação e Vômitos persistentes ou uso de nebulização sem melhora nos últimos 15 minutos. Aplica-se a todos os pacientes pediátricos internados nas unidades de internação, Bloco Cirúrgico e CDI à frequência conforme escore antecedente.

Na observação pediátrica deve ser aplicada a todos os pacientes com classificação de risco amarelo, laranja ou vermelho, na chegada à unidade. Em pacientes classificados como verde ou azul, a escala deve ser aplicada quando o tempo desde sua classificação de risco atingir 6 horas.

A escala de MEOWS, é baseada em parâmetros fisiológicos, capaz de alertar os médicos (e demais membros da equipe assistente) as pacientes gestantes ou parturientes em risco. Deve ser realizada dentro da primeira hora de admissão da paciente, avaliando temperatura, pressão arterial sistólica e diastólica, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de O2, dor e nível de consciência. Aplica- se a todas as pacientes gestantes ou puérperas alocadas nas unidades de internação, pronto atendimento, bloco cirúrgico e CDI à frequência conforme escore antecedente. Na observação adulta, deve ser aplicada a todos os pacientes com classificação de risco amarelo, laranja ou vermelho, na chegada à unidade. Em pacientes classificados como verde ou azul, a escala deve ser aplicada quando o tempo desde sua classificação de risco atingir 6 horas. Na área de internação aplica- se escala 1x ao turno, junto aos sinais vitais de rotina.

PARÂMETROS FISIOLÓGICOS

Pontuação 2 1 0 1 2

Temperatura ≤35 35,1-36,0 36,1 -37,9 ≥38,0

TA Sistólica ≤90 91-100 101-149 150-159 ≥160

TA Diastólica ≤89 90-99 ≥100

Pulso ≤40 41-50 51-99 100-119 ≥120

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PARÂMETROS FISIOLÓGICOS

Pontuação 2 1 0 1 2

Frequência

Respiratória ≤10 11-20 21-29 ≥30

Saturação O2 ≤95 96-100

Dor 0-1 2-3

Nível de

Consciência D ou I V A

Adaptado de Singh, S., McGlennan, A., Inglaterra, A., & Simons, R. (2012). Um estudo de validação do sistema de alerta obstétrico modificado recomendado pela CEMACH (MEOWS). Anestesia, 67 1 , 12-8.

Adotar a conduta adequada, conforme fluxo, e documentar.

É importante ressaltar que a percepção clínica da equipe deve sempre ser considerada quando o profissional de saúde julgar necessário aumentar o nível de cuidados. O escore é de utilização complementar e NUNCA deve substituir o julgamento clínico.

Unidade de internação: Junto a aferição de Sinais Vitais, à frequência indicada no escore.

Sala de Observação: Na primeira hora de admissão dos pacientes classificados em amarelo, laranja ou vermelho. Após 6 horas de permanência para os pacientes classificados em verde ou azul. À frequência indicada pelo escore.

CDI: Na admissão do paciente, junto à aferição dos sinais vitais.

BC: Na admissão da gestante. Na área de internação aplica-se escala 1x ao turno, junto aos sinais vitais de rotina.

Os critérios adotados para priorização dos pacientes no agendamento de exames no CDI, são: pacientes idosos e diabéticos, sendo ofertado os primeiros horários da agenda.

Os profissionais da recepção e CDI devem se atentar aos sinais de alerta e/ou possíveis queixas dos clientes, assim observando possíveis sinais e sintomas que possam ser apresentados ou relatados durante sua permanência na instituição.

Sinais de alerta:

 Palidez;

 Sudorese;

 Mal-estar.

Possíveis falas do paciente:

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 Queixas de dor;

 Tontura;

 “Não estou me sentindo bem”;

 “Passo mal quando não me alimento”.

Ao detectar esses sinais, o profissional da recepção ou CDI deve acomodar paciente em cadeira de rodas ou maca e chamar imediatamente a enfermagem para avaliação. O contato deve ser realizado via telefone.

Ramal:

 Térreo: 5518 ou 5600

 2º andar: 5569 – 5622 ou 5541

 Finais de semana e noite: 5518 ou 5600 – Observação adulto PASL

No atendimento da equipe de enfermagem é realizada avaliação inicial do paciente, aferição dos sinais vitais e direcionamento de conduta conforme necessidade.

É importante ressaltar que os profissionais devem estar sempre atentos aos usuários que estão sendo atendidos diretamente ou circulam na instituição.

Tavares, Rita Chelly Felix et al. Validação de um escore de alerta precoce pré- admissão na unidade de terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva, Jun 2008, vol.20, no.2, p.124-127. ISSN 0103-507X

www.cremeb.org.br <acesso em 23/08/2018>.

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Londres: RCP, 2017.

Miranda JOF, Camargo CL, Sobrinho CLN, Portela DS, Monaghan A, Freitas KS, et al.

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Murray, J. S., Williams, L. A., Pignataro, S., and Volpe, D. (2015). An integrative review of pediatric early warning system scores. Pediatric Nursing, 41(4), 165-174.

Implementing the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS) to Detect Early Signs of Clinical Deterioration and Decrease Maternal Mortality Cook, Clare A. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing , Volume 43, 22.