Maria de Fátima de Medeiros Brito

Maria de Fátima de Medeiros Brito

Associação entre reação hansênica após tratamento

(Poliquimioterapia Multibacilar - PQT/MB) e a carga bacilar através da detecção de anticorpos IgM (Imunoglobulina M) contra PGL-1

(Glicolípide Fenólico 1) do Mycobacterium leprae.

Tese apresentada ao Colegiado do Curso de Doutorado em Medicina Tropical do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito à obtenção do título de doutora em Medicina Tropical

Orientador

Prof. Dr. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes (UFPE)

Co-orientadora

Dra. Maria Eugênia Noviski Gallo (FIOCRUZ/RJ)

Recife, 2008

Livros Grátis

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Milhares de livros grátis para download.

Brito, Maria de Fátima de Medeiros

Associação entre reação hansênica após tratamento (Poliquimioterapia Multibacilar – PQT/MB) e a carga bacilar através as detecção de anticorpos lgM (Imunoglobina M) contra PGL-1 (Glicolípide Fenólico 1) do Mycobacterium leprae. / Maria de Fátima de Medeiros Brito. – Recife : O Autor, 2008.

xiv, 90 folhas ; il., tab., gráf.

Tese (doutorado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Medicina Tropical, 2008.

Inclui bibliografia e anexos .

1. Hanseníase – Reações hansênicas. 2. Teste sorológico ML Flow – Carga bacilar. I. Título.

616-002.73 CDU (2.ed.) UFPE 616.998 CDD (22.ed.) CCS2007-70

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO REITOR

PROF.AMARO HENRIQUE PESSOA LINS

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROF.JOSÉ TADEU PINHEIRO

DIRETOR SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS Prof. George da Silva Telles

COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EM MEDICINA TROPICAL

PROFA.HELOÍSA RAMOS LACERDA DE MELO

VICE-COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL

PROFA.ROSÂNGELA CUNHA DUARTE COELHO CORPO DOCENTE

PROFA.CÉLIA MARIA MACHADO BARBOSA DE CASTRO

PROFA.ELIZABETH MALAGUEÑO DE SANTANA

PROFA.HELOÍSA RAMOS LACERDA DE MELO

PROFA.GERUSA DREYER VIEIRA

PROF.JOAQUIM ALFREDO ALVES NORÕES

PROFA.MARIA AMÉLIA VIEIRA MACIEL

PROFA.MARIA DE FÁTIMA PESSOA MILITÃO DE ALBUQUERQUE

PROFA.MARIA ROSÂNGELA CUNHA DUARTE COELHO

PROF.RICARDO ARRAES DE ALENCAR XIMENES

PROFA.SÍLVIA MARIA DE LEMOS HINRICHSEN

PROFA.VERA MAGALHÃES DA SILVEIRA

Dedicatória

A Júlio,

por ter compartilhado dessa jornada em todos os momentos,

Aos meus filhos, Julinho e Edgarzinho responsáveis pela motivação da vida;

A minha mãe (in memoriam)

que partiu antes desse projeto terminar, por reconhecer o valor do estudo, e que com sacrifício e determinação, formou todas as filhas.

Ao meu pai (in memoriam), um homem bom e honesto.

Aos meus irmãos e sobrinhos, pelo carinho e amizade.

Agradecimentos

Ao professor Ricardo Ximenes, pela orientação e pelas críticas sinceras e construtivas.

Aos coordenadores do curso de pós - graduação Drª Heloísa Ramos e em especial a Rosângela Coelho pelo apoio.

À Dra. Maria Eugênia Novisky Gallo, pela presteza de resolver todos os empecilhos desse trabalho.

À pesquisadora e Drª Samira Bührer-Sékula – Royal Tropical Institute – Amsterdam, pela viabilização dos testes para realização deste trabalho.

A CAPES pelo apoio financeiro.

Aos Técnicos Ana Amélia e Lívio –CISAM/UPE e a Edson Albuquerque- FIOCRUZ- RJ pelo desprendimento de validar os exames baciloscópicos.

À Dra. Iara Sant’Anna, um agradecimento especial pelas sugestões feitas com grande desprendimento.

Aos residentes e especializandos de Dermatologia da UFPE e a minha sobrinha Chiara pela colaboração.

Aos funcionários do CISAM que colaboraram na localização dos prontuários utilizados na pesquisa, e aos gerentes dessas unidades e distrito pela compreensão e incentivos.

Aos colegas de Doutorado, Peregrino, Joaquim, Virgínia e em especial a Francisco Montenegro pela colaboração na padronização dos testes utilizados.

Ao secretário da pós-graduação em Medicina Tropical, Walter Galdino, pelo desprendimento durante todo esse período e a Jupira pelo carinho.

Aos professores de Dermatologia da Universidade Federal de Pernambuco, pela minha formação na especialidade e a todos os funcionários pela amizade e apoio.

Minha especial gratidão, à minha amiga Fábia Valente, pelo incentivo à conclusão desse projeto profissional.

A Ulisses Montarroyos, pela contribuição na construção dos gráficos.

A Mércia e Márcia, pela formatação final desse trabalho

Aos pacientes que se propuseram a participar dessa pesquisa.

Pela possibilidade de cometer injustiças, ao deixar de nominar alguns, agradeço a todos que contribuíram direto ou indiretamente, para a realização deste trabalho.

Sumário

Lista de Abreviaturas ix

Lista de Tabelas xi

Lista de Gráficos xiii

Resumo xiv

Abstract xv

1. Introdução 01

2. Literatura 08

2.1 Episódios reacionais 09

2.1.1 Reação tipo 1 ou reação reversa (RR) 10

2.1.1.1 Quadro clínico da reação tipo 1 (RR) 13

2.1.2. Neurites 14

2.1.3. Reação tipo 2 (ENH) 15

2.1.3.1 Quadro clínico da reação tipo 2 (ENH) 16

2.1.4. Tratamento dos episódios reacionais 17

2. 2. Avaliação da carga bacilar 19

2.2.1. Baciloscopia 19

2.2.2. Anticorpo Anti PGL-1 21

3. Objetivos 24

3.1 Geral 25

3.2 Específicos 25

4. Casuística e Métodos 26

4.1 Desenho do estudo 27

4.2 População alvo 27

4.3 Critérios de inclusão 28

4.4 Critérios de exclusão 29

4.5 Padronização das técnicas 29

4.6 Cálculo do tamanho da amostra 30

4.7 Coleta e análise dos dados 32

4.8 Considerações éticas 33

5. Resultados 34

5.1 Caracterização geral da amostra 35

5.2 Variáveis potencialmente confundidoras ou biológicas 36 5.3 Variáveis referentes à associação entre a reação após alta e as

características clínicas 38

5.4 Variáveis referentes à associação entre a reação após alta e a carga bacilar através dos resultados do teste sorológico MI Flow e baciloscopia. 41

5.5. Análise multivariada 44

5.6 Concordância entre a positividade do IB com a do anti PGL-1 através dos resultados do teste sorológico ML Flow e índice baciloscópico após alta. 45 5.7 Relação entre a positividade do IB e do anti PGL-1 com o tempo de alta da

PQT. 46

5.8 Relação entre a positividade do IB e do anti PGL-1 e a reação após a alta. 47

6. Discussão 49

6.1 Características da população estudada e variáveis biológicas 50 6.2 Variáveis referentes à associação entre a reação após alta e as

características clínicas da hanseníase 51

6.3 Variáveis referentes a associação entre à carga bacilar e a reação após

a alta 53

6.4 Concordância entre as variáveis relacionadas à carga bacilar 57 6.5 Relação entre a baciloscopia e ML Flow com o tempo de alta 58 6.6 Relação entre a baciloscopia e ML Flow com o tipo de reação após alta 59 6.7 Fatores associados às reações após alta e a recidiva 60

7. Conclusão 64

8. Considerações Finais 66

Referências 68

Anexos 80

Anexo 1 Protocolo ML Flow - Sorologia Anti PGL-1 81 Anexo 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 83

Anexo 3 Protocolo da Pesquisa 85

Anexo 4 Comitê de Ética 91

Lista de Abreviaturas

BAAR Bacilo Álcool Ácido Resistente

CLO Clofazimina

CNDS Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária

DD Dimorfa – Dimorfa

DT Dimorfa – tuberculóide DV Dimorfa – Virchowiana

ELISA Ensyme Linked Immunosorbent Assay ENH Eritema Nodoso Hansênico

IBF Índice Baciloscópico Final (alta terapêutica) IBI Índice Baciloscópico Inicial (início de tratamento) IM/IB Índice Morfológico/ Índice Baciloscópico

MB Multibacilar

MHD Hanseníase Dimorfa

MHI Hanseníase Indeterminada MHT Hanseníase Tuberculóide

MHV Hanseníase Virchowiana

ML FLOW Teste do Fluxo Lateral para M. leprae

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

PB Paucibacilar

PGL-1 Glicolípide fenólico-1

PQT Poliquimioterapia

RMP Rifampicina

RR Reação Reversa

VV Virchowianos

WHO World Health Organization

Lista de Tabelas

Tabela 1 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos segundo condição de

ano alta atendidos em unidades de referência - Recife/PE. 35 Tabela 2 Distribuição dos pacientes ex- hansenianos quanto à caracterização

da amostra geral atendidos em duas unidades de referência da

cidade de Recife/PE. 36

Tabela 3 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos segundo condição de reação após alta e sexo atendidos em duas unidades de referência

da cidade do Recife/PE. 37

Tabela 4 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos por faixa etária e reação

após alta atendidos na cidade do Recife/PE. 37 Tabela 5 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos quanto à forma clínica e

o reação após alta atendidos na cidade do Recife/PE. 38 Tabela 6 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos segundo condição de

esquema terapêutico e o reação após alta atendidos em Recife/PE. 38 Tabela 7 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos quanto à condição de

reação durante o tratamento e a reação após alta atendidos em

Recife/PE. 39 Tabela 8 Distribuição dos pacientes ex- hansenianos quanto à condição de

tipo de reação durante o tratamento e o reação após alta atendidos

em Recife/PE. 39

Tabela 9 Distribuição dos pacientes ex- hansenianos quanto à condição de uso de corticóide durante o tratamento e o reação após alta

atendidos em Recife/PE. 40

Tabela 10 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos quanto à condição de grau de incapacidade após o tratamento e a reação após alta

atendidos em Recife/PE. 41

Tabela 11 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos por resultado da baciloscopia no início do tratamento e o reação após alta atendidos

na cidade do Recife/PE. 42

Tabela 12 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos segundo condição de baciloscopia no momento da pesquisa (após a alta da PQT) e o

reação após alta atendidos em Recife/PE. 42

Tabela 13 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos segundo condição de sorologia (anti PGL-1/ML Flow) após a alta e o reação após alta

atendidos em Recife/PE 43

Tabela 14 Distribuição dos pacientes ex-hansenianos segundo condição de (anti PGL-1/ML Flow) categorizada em cruzes após a alta da

PQT/MB e o reação após alta atendidos em Recife/PE. 43 Tabela 15 Análise multivariada pelo modelo de regressão logística condicional

das variáveis sexo, idade, reação durante o tratamento, forma

clínica, IBI e BAAR após alta controladas pelo ML Flow. 44

Lista de Gráficos

Gráfico 1 Distribuição dos casos e controles em relação ao tipo de reação

durante o tratamento. 40

Gráfico 2 Gráfico de dispersão para as variáveis índice baciloscópico e anti-

PGL-1 45 Gráfica 3 Distribuição dos IBs da última avaliação nos casos e controles/ por

ano após alta. 46

Gráfico 4 Freqüência dos níveis de anti PGL-1 nos controles por ano após alta. 47 Gráfico 5 Freqüência dos níveis de anti PGL-1 nos casos por ano após alta.

47 Gráfico 6 Distribuição dos Ibs médio e o tipo de reação após alta nos casos.

48 Gráfico 7 Distribuição do ML Flow (em cruzes) e o tipo de reação após a alta

nos casos. 48

Resumo

As reações hansênicas são fenômenos inflamatórios que ocorrem durante a evolução da hanseníase. Avaliar a carga bacilar e as características clínicas e laboratoriais bem como a evolução clínica dos indivíduos com episódios reacionais após o tratamento se faz necessário. Trata-se de um estudo analítico do tipo caso-controle, prospectivo e de caráter observacional. Foram comparados, clinicamente e laboratorialmente, os casos de reação hansênica após o tratamento de hanseníase com a PQT/MB com o grupo controle sem relato de reação após alta, pareados por ano/alta do tratamento com uma margem de ± 6 meses, para analisar a possível associação entre a reação hansênica após alta e a carga bacilar, utilizando o teste sorológico anti PGL-1/ML Flow (Glicolípide Fenólico 1/ Teste do Fluxo Lateral para M. leprae). O estudo foi realizado em dois serviços de referência em atendimento a pacientes portadores de hanseníase na cidade de Recife – Pernambuco – Brasil, onde participaram 208 pacientes multibacilares tratados com poliquimioterapia multibacilar (PQT/MB) tendo sido correlacionados à reação após alta com a carga bacilar através do teste sorológico anti PGL – 1 (ML Flow) além das variáveis: sexo, idade, forma clínica, índice baciloscópico Inicial (IBI), reação durante o tratamento, uso de corticóide, esquema terapêutico, grau de incapacidade e tipo de reação. A associação entre a reação após alta e a carga bacilar e as demais variáveis investigadas foram verificadas utilizando- se: cálculo do odds ratios (OR) pareado, intervalos de confiança (IC 95%) e valor de p. Foi observado no presente estudo que os resultados encontrados indicam que a reação após alta está estatisticamente associada à carga bacilar através da positividade da sorologia após alta (anti PGL – 1) ( OR: 10,4), e com baciloscopia após alta (OR; 7,21) e o IBI > 2,0 além da associação com o sexo masculino ( OR: 2,07), idade acima de 60 anos ( OR: 0,26 ), com a forma clínica virchowiana (OR: 3,7), com a presença da reação hansênica durante o tratamento (OR: 4,33), a reação tipo 2 durante o tratamento (OR: 12,3) e o uso de corticóide. Foi realizada uma análise multivariada onde se observou que a magnitude dos

“odds ratio” estimados não foi modificada, portanto existe uma associação entre carga bacilar (avaliada através do anti PGL-1) e a reação hansênica, independente da idade, forma clínica e a reação durante o tratamento. Avaliando conjuntamente os resultados, que apontam para a associação entre a reação após alta e a presença da carga bacilar através da positividade do anticorpo anti PGL – 1, bem como da baciloscopia, além de evidenciar marcadores clínicos e laboratoriais para a ocorrência da reação após alta, pode-se concluir que é fundamental que as equipes e serviços de saúde estejam preparados adequadamente para conduzir essas complicações, e devem estar alertas às situações após a cura clínica.

No entanto, estudos futuros serão necessários para determinar quanto esses indivíduos apresentam risco de desenvolver recidiva.

Palavras chave: Hanseníase, Teste sorológico ML Flow, Reações hansênicas; 

Abstract

The leprosy reactions are inflamatory phenomena which occur during the evolution of the leprosy. Evaluating the laboratorial characteristics as well as the clinical evolution of the individuals with reactional episodes, mainly after the treatment it is necessary or the clarification of its contribution with the relapse. It is an analytic study control-case type, prospective and of observation character. the cases of leprosy reaction were both clinically and laboratorially compared after the treatment of leprosy with the multidrug therapy (MDT/MB) with the control group without the mention of reaction after discharge, paired by year/discharge of the treatment range of about 6 months, in order to analyze the possible association between the leprosy reaction after discharge, and the bacilli charge, using the anti PGL-1 (ML Flow) serum test. The study was held in two different reference hospitals in Recife-Pernambuco-Brazil where 208 multibacillary patients treated with (MDT/MB) having been correlated to the reaction after discharge with the bacilli charge through the anti PGL-1 (ML Flow) test and the baciloscopy, besides the variables: gender, age, clinical form, initial baciloscopy index (IBI), reaction during the treatment, therapeutic scheme, degree of incapacity and type of reaction. The association between the reaction after discharge and bacilli charge and the other variables investigated were checked by using the following:

calculation of the odds ratio (OR), confidence break (IC 95%) and value of p. It was observed that the results found show that the reaction after discharge is statistically associated to the bacilli charge through the positivity of the serum after discharge (anti PGL-1) (OR 10.4) and with baciloscopy after discharge (OR 7.21), IBI > 2.0 (OR 21.93), besides the association with the male gender (OR 2.07) age up to 60 years old (OR 0.26), with the virchowiana clinical form (OR 3.7) with the presence of leprosy reaction during the treatment (OR 4.33) and the reaction 2-type during the treatment (OR 4.34)a multivaried analysis was performed where it was observed that the magnitude of the "odds ratio" wasn´t modified. By evaluating the estimated results as a whole that lead to the association between the reaction after discharge and the presence of bacilli charge through the positivity of the antibody anti PGL- 1, besides of clinical and laboratorial remarks for the occurrence of the reaction after discharge. It is possible to conclude that it is fundamental that the group and the health services are adequately prepared to conduct these episodes, and should be alert to the situations after the clinical cure. However, future studies will be necessary to determine when these individuals show risk of developing relapse.

Key words: Leprosy, ML Flow serologic test, Leprosy reactions.

1. Introdução

A reação na hanseníase é relatada desde a era pré-sulfônica^1. Após a introdução da poliquimioterapia, a cura mais efetiva, tornou-a um tema fundamental de pesquisa e para o programa de controle.

Esses episódios não estão incluídos no Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN), por não serem considerados eventos infecciosos. Dessa forma, dados de reações hansênica após alta, oficiais, não existem, embora alguns trabalhos publicados evidenciem que entre os pacientes com hanseníase varia entre 15 e 60% e a maioria das formas da doença, possui potencial para apresentar reações^2-5.

As reações são potencialmente responsáveis por perda funcional de nervos periféricos e agravantes das incapacidades. A relação entre o grau de incapacidade e os tipos de reação ainda não está bem clara. O maior tempo de evolução da enfermidade antes do diagnóstico e tratamento da doença parece está relacionado à maior freqüência de incapacidades físicas. Por isso, faz-se necessário o diagnóstico precoce da doença e o início do tratamento com poliquimioterapia (PQT), assim como o reconhecimento dos estados reacionais e seu imediato tratamento, diminuindo desta forma, a incidência geral de deformidades⁶.

A ocorrência de manifestações reacionais tem importância uma vez que afeta a credibilidade na cura da doença e são fatores de confusão com a recidiva especialmente quando ocorrem após a altada poliquimioterapia específica⁷.

Segundo a Área Técnica de Dermatologia Sanitária do Ministério da Saúde (ATDS/MS), estudos realizados em centros de referência, têm mostrado que 27% dos pacientes apresentam reações após o término do tratamento⁸.

Vários fatores desencadeantes foram correlacionados às reações, por meio, em sua maioria, de observações clínicas mais do que por comprovações de estudos clínicos que são raros na literatura⁶.

A hanseníase é doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae que apresenta distintas características clínicas, bacteriológicas, imunológicas e histopatológicas que compõem o espectro da doença em diferentes formas clínicas e originaram várias classificações [Madri, (1953); Ridley-Jopling (1966); World Health Organization (WHO, 1988)]^9-12. A classificação de Madri individualiza quatro formas de apresentação da doença: Indeterminada (MHI), tuberculóide (MHT), dimorfa (MHD) e virchowiana (MHV)⁹. Sendo as duas primeiras consideradas paucibacilares e as duas últimas multibacilares pela WHO (1988)¹¹. Ridley-Jopling (1966) subdividiu a forma dimorfa em dimorfas tuberculóides (DT), dimorfas dimorfas (DD) e dimorfas virchowianas (DV)¹⁰. Exceto na forma indeterminada, as reações podem ocorrer em todas elas, embora com distribuição diferentes.

Os esquemas terapêuticos para tratamento dos pacientes multibacilares - a poliquimioterapia multibacilar - PQT/MB são padronizados pelo Ministério da Saúde (MS) e preconiza associação das drogas rifampicina, dapsona e clofazimina durante 12 meses, ou 24 meses naqueles pacientes com infiltração exuberante da pele e que apresentem pouca melhora com 12 doses em até 36 meses¹³.

Naafs¹⁴, em 1996, refere que a clofazimina, seja útil nas reações, agindo como antiinflamatório. Não observamos estudos na literatura abordando diferenças entre os pacientes hansenianos que fizeram uso da PQT/MB 12 ou 24 doses com relação à freqüência, intensidade e aparecimento da reação após a alta nesses indivíduos, podendo existir diferenças nesses aspectos relacionados, uma vez que esses pacientes seriam expostos de maneira diferente aos quimioterápicos.

São dois os tipos fundamentais de reações hansênicas atualmente conhecidos¹⁵: A reação reversa (RR) ou reação tipo 1, relacionado com aumento da imunidade celular, que ocorre, principalmente, em pacientes com as formas dimorfas tuberculóides (DT), dimorfas dimorfas (DD) e dimorfas virchowianas (DV). O segundo tipo é, tradicionalmente, conhecido como eritema nodoso hansênico (ENH) ou episódio reacional tipo 2, que ocorre, basicamente, em pacientes das formas virchowianas (HV) e dimorfas – virchowianas (DV), relacionados com a exacerbação da imunidade humoral. Pode ocorrer, ainda, episódio reacional com dor e espessamento de troncos nervosos, sem associação a quadros cutâneos da reação tipo 1 ou tipo 2, que alguns autores consideram um terceiro tipo de reação e denominam Neurite Isolada¹⁶. Em pacientes com hanseníase dimorfa as reações tipo1 e 2 podem ocorrer simultaneamente¹⁷.

Acredita-se que as reações sejam mediadas imunologicamente, mas os mecanismos responsáveis para cada tipo de reação permanecem pouco entendidos¹⁸, embora saibam-se que elas se seguem a fatores desencadeantes, tais como: infecções intercorrentes, vacinação, gravidez e puerpério, medicamentos iodados, estresse físico e emocional¹².

Não há um consenso quanto ao significado dessas reações, em especial quando ocorrem após a cura. Segundo Naafs¹⁹, em 1989, as reações reversas em pacientes tratados ocorrem pela sensibilização do sistema imune pelos antígenos liberados de bacilos mortos. Opromolla²⁰, em 1994, discorda dessa opinião, para ele os episódios reacionais que ocorrem após alta poderiam resultar da multiplicação de bacilos que não foram destruídos durante o tratamento. Esses poderiam permanecer inativos por longos períodos, e num certo momento, por fatores diversos ou mudanças imunológicas, começariam a multiplicar-se novamente. Se o número de

bacilos é baixo, o paciente evolui para cura, se esses encontram- se elevados e, a imunidade é incapaz de controlar a infecção, existe o risco de novos episódios reacionais, envolvimento neural com evolução das incapacidades, assim como a possibilidade de recidiva.

Com relação à reação tipo 2, sua fisiopatologia envolve liberação maciça de antígenos micobacterianos e, conseqüentemente, a formação de imunocomplexos que circulam pelo sangue periférico. Segundo Manandhar et al²¹, em 1999, eles geralmente estão relacionados com formas virchowianas e com alta carga bacilar (IBI ≥ 4) e, uma vez ocorrendo após alta, poder-se-ia postular a hipótese que os mesmos também ocorram em decorrência da multiplicação bacilar após alta, uma vez que esses pacientes, sabidamente, apresentam imunidade específica deficitária contra o bacilo, ou seja, a resistência parcial ao M. leprae permite que, uma parcela de bacilos continue a proliferar, com aumento progressivo e geométrico da carga bacilar.

Em recente estudo caso-controle realizado por Brito⁷, em 2004, 310 pacientes hansenianos paucibacilares e multibacilares após alta do tratamento específico foram estudados, e foi verificado que os pacientes que apresentavam reação após alta (tipo 1 e tipo 2) tinham um risco de aproximadamente três vezes maior de serem retratados por recidiva do que aqueles que não apresentavam reação após a alta. A metodologia do estudo não possibilitou a conclusão se os pacientes foram retratados por confusão diagnóstica entre reação e recidiva, ou se os episódios reacionais, apesar de sua conhecida associação com os fenômenos imunológicos, contribuíram com a recidiva pela presença de carga bacilar. São necessários estudos com marcadores de carga bacilar para um melhor entendimento dessa associação.

No Brasil, a PQT foi implantada desde 1986 e a avaliação da eficácia da poliquimioterapia é medida pela ocorrência de recidivas. De acordo com Barros &

Oliveira²², o melhor método para avaliar viabilidade bacilar é a técnica de inoculação em pata de camundongo²³, um método que além de oneroso, apresenta baixa sensibilidade devido a problemas técnicos como transporte da amostra em pouco tempo, demanda muito tempo e pode ser útil apenas em pacientes MB.

Entre os vários testes sorológicos desenvolvidos para detectar anticorpos específicos ao M. leprae, apenas dois foram considerados suficientemente específicos e reprodutíveis: os testes que utilizam o antígeno PGL - 1 e o epítopo de 35kd. Estes testes apresentam alta sensibilidade e especificidade na identificação de casos MB, detectando apenas 30% a 60% dos PB²². A mensuração dos anticorpos anti PGL - 1 tem sido proposta para classificar pacientes com doença clinicamente manifesta e para monitoramento do tratamento devido à correlação entre a positividade do teste e a carga bacilar^24,25.

O PGL-1 é um antígeno de superfície pertencente ao grupo dos antígenos frouxamente ligados, cuja extração é possível com solventes do tipo clorofórmio e metanol. Trata-se de um micosídio específico da parede celular do Mycobacterium leprae e não apresenta reação cruzada com o Mycobacterium tuberculosis ou outras micobactérias²⁶ e que leva à formação de anticorpos das classes IgG e IgM. Os títulos de IgM correlacionam-se com a forma clínica e a atividade da doença¹⁵.

A elevação do número de anticorpos específicos (anti PGL-1) reflete a ativação da resposta humoral e acentuada carga bacilar, o que, segundo Lefford et al²⁷, em 1991, explica o fato de os maiores títulos de anticorpos serem observados nos casos multibacilares, decrescendo nos casos paucibacilares.

O antígeno PGL-1 parece conferir resistência à ação supressora dos macrófagos, através da inibição do mecanismo oxidativo desses, além de ser o responsável pela afinidade do M. leprae ao nervo periférico através da sua estrutura trissacarídica que se une á cadeia α2 da lâmina basal na célula de Schwann²⁸.

A detecção do anti PGL - 1 poderá ser feita através da técnica ELISA e pelo Teste do Fluxo Lateral para M. leprae (ML Flow), que consiste em um método rápido, não requer nenhum equipamento especial, por não necessitar de refrigeração e nem centrifugação e de fácil execução.

A especificidade dessa reação através da técnica ELISA é de 98%, e a sensibilidade varia de 80% a 90% nos MB e de 30% a 60% nos PB e através da técnica ML Flow (IgM – Ac anti PGL-1) a sensibilidade para detecção de pacientes MB é de 97,4% a 85,1% e a especificidade 90,2% a 71,3% ²⁵, quando comparados ao ELISA.

Associações têm sido feitas com anti PGL-1 e forma clínica da hanseníase, acompanhamento da terapêutica, soropositividade em contatos domiciliares e risco de adoecer, detecção de infecção subclínica e risco de recidiva^25,29,30, sendo encontradas poucas referências ao uso do PGL-1 e reação após alta na literatura consultada.

Visando obter dados que subsidiem marcadores clínicos e laboratoriais para a reação após alta, foi conduzido um estudo caso – controle para avaliar a associação da reação após alta com a carga bacilar em pacientes multibacilares.

2. Literatura

2.1 Episódios reacionais

Nos últimos 15 anos foram realizados estudos visando avaliar o comportamento da hanseníase tanto em indivíduos multibacilares como paucibacilares diante da poliquimioterapia^6,31. De modo geral essas análises avaliaram a evolução clínica e baciloscópica dos indivíduos e a incidência e características de episódios reacionais (tipo 1 – RR e tipo 2 - ENH) principalmente durante o tratamento, sendo raras análises da situação após a alta.

Atualmente o esquema disponível para tratamento da hanseníase - a poliquimioterapia – trouxe a perspectiva de cura para a doença em menor tempo, a possibilidade de eliminação da doença como problema de saúde pública e ampliou a atenção focada na ocorrência das reações hansênicas⁶.

Trata-se de um assunto de alta complexidade e poucos trabalhos abordam a história natural das reações e sua incidência, mesmo em países onde a doença mostra-se endêmica, como no Brasil. Apesar de poucos estudos epidemiológicos em especial em pacientes submetidos à PQT, todos vêm demonstrando a alta freqüência das reações em diferentes áreas onde a hanseníase mostra-se endêmica como na Ásia, África e América do Sul^6,32.

Jopling³³, em 1970, classificou as reações em dois tipos fundamentais atualmente conhecidos: A reação reversa (RR) ou reação tipo 1 e o eritema nodoso hansênico (ENH) ou reação tipo 2.

2.1.1 Reação tipo 1 ou reação reversa (RR)

A reação tipo 1 (RR) envolve principalmente mecanismos da imunidade mediada por células, estando diretamente relacionados às citocinas presentes nos processos inflamatórios. Em sua grande maioria, tende a surgir precocemente durante o tratamento, entre o 2º e o 6º mês da PQT, podendo também acometer alguns pacientes antes de iniciar o tratamento, sendo muitas vezes o primeiro sinal de hanseníase a ser observado pelo paciente. Também pode surgir após o tratamento ter sido concluído com sucesso, sendo, às vezes, confundida com recidiva^12,15.

Ocorre com maior freqüência nas formas dimorfas - tuberculóides, dimorfas - dimorfas e dimorfas - virchowianas (HD, DT e DV)¹³. A maioria das reações tipo 1 tem duração de semanas ou meses e, uma vez cessadas, podem mostrar melhora baciloscópica e mudança de padrão clínico, estrutural e por vezes imunológico (reação ao antígeno de Mitsuda) no sentido tuberculóide ou piora baciloscópica com os mesmos padrões modificados no sentido virchowiano. Em geral, as reações com o primeiro comportamento são mais intensas e designadas como reações reversas, termo primeiramente empregado por Wade³⁴, em 1955.

Para o segundo tipo de comportamento emprega-se a denominação “downgrading”

(descendente), em contraposição ao termo “upgrading” empregado para as reações reversas³⁴.

A patogenia das reações tipo 1 (RR) ainda é pouco esclarecida¹⁸. Jopling³⁵, em 1978 considerou como um tipo de reação de hipersensibilidade tardia (semelhante ao tipo IV de Gell-Coombs). Para esse autor os antígenos de bacilos

fragmentados reagem com linfócitos T, e isto se associa a uma rápida mudança na imunidade celular.

A participação dos linfócitos na reação tipo 1 (RR) é bem demonstrada na literatura, onde foram evidenciados níveis elevados nos testes de transformação linfocitária (LTT) e de inibição de migração de linfócitos (LIMT)^36,37. Essas alterações quantitativas no comportamento dos linfócitos indicam que a reação tipo 1 (RR) é provavelmente uma reação de hipersensibilidade retardada a antígenos bacilares com dano dos tecidos adjacentes³⁸.

Godal et al³⁶, em 1973, avaliaram vários parâmetros imunológicos em indivíduos dimorfos - tuberculóides (DT) que através de episódios reacionais se tornaram mais tuberculóides. Naqueles indivíduos houve aumento estatisticamente significante dos valores de LTT, LIMT e, na maioria, a reação de Mitsuda foi positiva.

Harboe³⁸, em 1993, postula que, em uma doença crônica causada por um parasita intracelular, a evolução estável, implica em um equilíbrio delicado entre antígenos disponíveis para a reação imune e a resposta do hospedeiro. A quebra desse equilíbrio pode induzir mudanças abruptas nas características clínicas dessas doenças.

Ridley & Radia³⁹, em 1981, estudaram as reações tipo 1 (“upgrading” e

“downgrading”) em 12 indivíduos dimorfos, através da análise de biópsias que precederam à reação, durante a reação e após esta, descrevendo as alterações histopatológicas observadas. Em essência, nas reações “upgrading” há queda do índice baciloscópico (IB) e na biópsia pós-reacional o padrão histológico é mais tuberculóide. Na reação “downgrading” houve piora baciloscópica e a biópsia pós- reacional, quadro realmente dimorfo com alternância de padrão tuberculóide e

“virchowiano”.

Esses autores fizeram algumas observações interessantes do ponto de vista patogênico³⁹. Segundo eles, os episódios de hipersensibilidade decorreriam de:

™ Aumento do antígeno, devido à multiplicação bacteriana em um doente que retém algum grau de hipersensibilidade. A este propósito observaram que indivíduos considerados DT apresentaram no início da reação positividade bacteriológica, o que é raro neste subgrupo;

™ Detecção de antígeno em local imunologicamente protegido;

™ Melhora do desempenho imunológico do doente decorrente da ação terapêutica ou devido a fatores constitucionais³⁹.

Modlin et al⁴⁰, em 1988, referem que a reação tipo 1 (RR), parece estar associada a um aumento abrupto da resposta imune mediada por célula contra antígenos do M. leprae uma vez que na histopatologia observaram expansão do granuloma com presença de edema e um influxo de células CD4+ positivas, aumento do número de receptores para interleucina-2 (IL-2R), aumento da expressão de HLA-DR em células do infiltrado e em queratinócitos na epiderme evidenciando produção de IFN-λ.

Yamamura et al⁴¹, em 1992, usando a técnica da PCR, demonstraram que a expressão de mRNA das citocinas IL-1b, TNF-a, IL-2 e IFN- λ estava aumentada nas lesões, indicando um padrão típico de resposta Th1, enquanto outras citocinas do padrão Th2, como IL-4, IL-5 e IL-10 estavam reduzidas. Pela técnica de imunohistoquímica, foi demonstrada a presença das proteínas IFN- λ e TNF-a, associadas à detecção da enzima óxido nítrico sintase induzível (iNOS) no citoplasma dos macrófagos, determinando uma atividade macrofágica competente.

Goulart et al⁴², em 2004, sugerem que estudos adicionais seriam necessários para esclarecer os mecanismos das interações complexas entre as

citocinas e as células que contribuem para a defesa do hospedeiro. O entendimento de tais mecanismos poderá oferecer novas abordagens para identificar agonistas e/ou antagonistas para os efeitos pró- ou anti - inflamatórios e em quais circunstâncias sua utilização seria apropriada para intervenções imunológicas e/ou imuno-terapêuticas.

2.1.1.1 Quadro clínico da reação tipo 1 (RR)

Em geral, nos episódios de reação tipo 1 ou reação reversa (RR) não há comprometimento sistêmico e as manifestações são predominantemente localizadas. Ocorre em lesões pré-existentes que se apresentam intumescidas, edematosas e infiltradas. Novas lesões assemelhando - se às demais podem surgir em áreas adjacentes. Concomitante a essas alterações, pode ocorrer hiperestesia ou acentuação da parestesia sobre as lesões^12,20. Podem também apresentarem-se como máculas hipocrômicas⁴³.

Quadro grave e extenso pode ser acompanhado de febre baixa, indisposição e anorexia. O envolvimento cutâneo e neural varia entre discreto e grave. Nos quadros mais graves, há tendência a ulceração das lesões cutâneas, edema acentuado da face, mãos e pés, acometimento de maior número de nervos periféricos concomitante ao comprometimento da sensibilidade e da força muscular.

A presença de placas cutâneas sobre áreas de tronco nervoso ou nas regiões perioculares confere maior gravidade à reação devido ao risco elevado de comprometimento neural¹².

2.1.2. Neurites

Existe a possibilidade de um quadro reacional surgir apenas com neurite isolada que deve ser suspeitada quando ocorrer:

(1) Perda recente da função neural;

(2) Dor ou intumescência de um ou mais nervos periféricos;

(3) Intumescência do nervo sem perda da função.

O dano neural pode ocorrer ao longo de todo espectro da doença e, seja como fenômeno agudo ou crônico, pode resultar em incapacidade e seqüelas irreversíveis. A perda da função sensitivo-motora decorrente das neuropatias é uma das mais freqüentes e graves conseqüências da reação reversa. “Neurite silenciosa”

pode ocorrer, com perda gradual ou súbita da função nervosa, sem outros sinais de reação reversa aguda^12,44.

Estudos conduzidos por Naafs et al¹⁴, em 1996, apontam para as bases moleculares e a resposta imune celular envolvidos na neuropatia e o possível desenvolvimento de incapacidades na hanseníase. Basicamente, esse mecanismo traduz o déficit de produção de mielina pelas células de Schwann infectadas e a sua destruição, causada por resposta imune do hospedeiro. Testes capazes de predizer o dano neural causado pelo sistema imune seriam úteis no monitoramento clínico dos pacientes, mesmo após tratamento⁴⁵.

2.1.3. Reação tipo 2 (ENH)

Reação tipo 2 ou reação tipo eritema nodoso hansênico (ENH), ocorre em pacientes multibacilares, principalmente DV e VV, e caracteriza uma reação inflamatória sistêmica, apresentando imunopatologia mais complexa. Pode ocorrer em pacientes não tratados embora o habitual seja em pacientes sob tratamento. Em alguns pacientes, essa reação inflamatória pode se tornar crônica e aparecer mesmo após o término do tratamento⁴⁵.

A fisiopatologia do ENH envolve liberação maciça de antígenos micobacterianos e conseqüentemente a formação de imunocomplexos que circulam pelo sangue periférico. Esses desencadeiam o episódio de ENH nos tecidos, ativação de complemento, desenvolvimento de inflamação local, migração de polimorfos nucleares para o sítio de resposta inflamatória e liberação local de enzimas responsáveis por lesões teciduais. Macrófagos e células T são ativados e os níveis de TNFα circulante se elevam durante os episódios de ENH.

Concentrações elevadas de anticorpos contra frações antigênicas do M. leprae, como o anticorpo anti-PGL-1, são observadas nas formas com alta carga bacilar^12,46. Não há consenso sobre o envolvimento da imunidade celular neste tipo de reação, a despeito de ter sido demonstrado células imunocompetentes expressando receptores para IL-2 (IL-2R) e HLA-DR, nas lesões, um indicativo da presença de IFN-λ^40,47.

Tem sido mostrado que, durante o ENH, há um aumento seletivo na expressão de mRNA de IL-6, IL-8 e IL-10 nas lesões, uma indicação de uma resposta do tipo Th2^41,45. Além disso, TNF-α e TGF-b1 estão presentes nos macrófagos das lesões nas reações ENH, bem como a presença da enzima óxido

nítrico sintase induzível (iNOS) nos neutrófilos⁴⁸. No soro de pacientes DV e VV com ENH, os níveis de TNF α e IL-1 também estão aumentados^49,50.

Em culturas de células de doentes de hanseníase e doadores sadios, tem sido mostrado que o PGL-1 estimula a produção de TGF-b1^51,52. Os níveis de TGF- b1 em pacientes DV e VV, com reação ENH, foram cinco vezes maiores do que os encontrados em pacientes DD e DT com RR e 60 vezes maior do que os níveis encontrados em pacientes TT sem reação^51,52.

Esses resultados indicam que o TGF-b1 pode ter diferentes papéis em hanseníase: mediando uma ação supressiva localmente associada com a presença de PGL-1, e induzindo efeitos pró-inflamatórios quando secretado sistemicamente por monócitos, dessa forma atuando como uma citocina modulatória na reação ENH, associada com a resposta imune Th2 nas formas multibacilares da hanseníase^51,52.

2.1.3.1 Quadro clínico da reação tipo 2 (ENH)

Sua manifestação clínica mais freqüente é o eritema nodoso hansênico (ENH). É uma reação inflamatória aguda e sistêmica que cursa com sinais clínicos característicos como nódulos eritematosos subcutâneos dolorosos que podem ulcerar, cursar com sinais de comprometimento sistêmico como febre, inflamação de linfonodos, neurites, envolvimento articular, testicular, ocular, edema de extremidades entre outros¹².

A intensidade varia entre casos discretos de ENH com lesões cutâneas pouco dolorosas, sem comprometimento do estado geral, a casos mais graves com formações de lesões vésico-bolhosas e pustulosas, lesões ulceradas e necróticas, concomitante à febre, mal-estar, cefaléia, náuseas e vômitos^12,46.

Além da pele e nervos, outros órgãos podem estar envolvidos: linfonodos, fígado, baço, peritônio, testículos, olhos, articulações, tendões, músculos e ossos.

Pode haver febre, leucocitose, estimulação policlonal de anticorpos, queda do produto C3d do sistema complemento e presença de imunocomplexos nos tecidos, caracterizando uma síndrome por imunocomplexos⁴⁵.

2.1.4. Tratamento dos episódios reacionais

O tratamento da reação tipo 1 (RR) e a reação tipo 2 (ENH) para mulheres em idade fértil, há recomendações do emprego de corticosteróides na dose de 1 a 2mg/kg/dia até a regressão do quadro, quando então se inicia a redução progressiva do corticóide¹⁵. Em circunstâncias ideais, a dose, o período de manutenção e a velocidade de redução da terapêutica devem ser adotados baseando-se em avaliações padronizadas com testes para função motora e sensitiva¹². Na reação tipo 2 (ENH) a droga de escolha é a talidomida. Sua dosagem segue a padronização do Guia do Ministério da Saúde em 100-300mg/dia⁵³. Esta droga tem indicação precisa e está contra-indicada em mulheres em idade fértil, por seu efeito teratogênico⁵⁴.

Tanto a reação tipo 1 (RR) como a tipo 2 (ENH) após alta, podem persistir por vários anos, em especial a tipo 2 (ENH)⁵⁵. O uso continuado dessas drogas tem sido pouco associado aos episódios reacionais após a alta.

Para Penna⁵⁴, em 2002, a talidomida consiste num potente inibidor do TNFα, além de reduzir a taxa de linfócitos CD4/CD8 e suprimir os mecanismos de fagocitose. Dentre os efeitos adversos além da teratogenicidade, a neuropatia periférica que é referida principalmente pela presença de sintomas sensitivos, ás

vezes acompanhados por fraqueza proximal e podem agravar os sintomas neurais da hanseníase. A incidência tem sido estimada em menos de 1% na hanseníase em vários estudos retrospectivos, variando entre 21% a 50% em outras condições dermatológicas, sendo útil ressaltar a possível sobreposição de sintomas neuropáticos da própria doença⁵⁴.

Fatores tais como: irreversibilidade da neuropatia, dose, tempo de uso e a associação entre o uso da talidomida e a reação após alta ainda são inexistentes ou controversos na literatura.

Os vários efeitos adversos dos corticosteróides, são bem definidos na literatura. A associação entre o uso prolongado em pacientes com reação hansênica após alta e a possibilidade de promover a sobrevivência dos bacilos persistentes foi levantada por Shetty et al⁵⁶, em 2001, em um estudo em pacientes dimorfo- tuberculóides (DT), após poliquimioterapia, através de estudo anátomopatológico verificaram que 58,3% dos pacientes com quadro histológico compatível com reação, quando inoculado em pata de camundongo (técnica de Shepard²³, em 1960), apresentavam bacilos viáveis.

Sabe-se que a inibição do Mycobacterium tuberculosis pelo macrófago é severamente comprometido pelos corticosteróides in vitro. Entretanto não é conhecido se os corticosteróides poderiam afetar o crescimento do M. leprae, sendo necessários estudos futuros para avaliar melhor essa associação⁵⁷.

2.2 Avaliação da carga bacilar

A impossibilidade de cultivo do bacilo, além da permanência de seus fragmentos e eliminação muito lento nos tecidos infectados, dificultam a definição de parâmetros para avaliação da carga bacilar após alta e consequentemente da cura e recidiva na hanseníase. Descreve-se a seguir, as principais técnicas:

2.2.1 Baciloscopia

A baciloscopia é o exame complementar mais utilizado no diagnóstico da hanseníase. Colhe-se o raspado dérmico nas lesões suspeitas, nos lóbulos auriculares e nos cotovelos e os esfregaços são corados pelo método de Ziehl- Neelsen. Contam-se os bacilos observados nos campos microscópicos e o resultado é expresso conforme a escala logarítmica de Ridley, na forma quantitativa de índice baciloscópico (IB), que é a média dos índices dos locais coletados, numa escala que vai de 0 a 6+, mostrando- se negativo nos pacientes PB, indeterminados e tuberculóides, fortemente positiva na forma virchoviana e de resultados variáveis nas dimorfas¹⁵.

Pelo exame baciloscópico pode-se determinar o índice baciloscópico (IB), que representa a concentração total de bacilos íntegros, fragmentados ou em globias, e o índice morfológico (IM), que só expressa o percentual de bacilos íntegros (presumivelmente viáveis).

A técnica para realização da baciloscopia é relativamente simples, no entanto, apresenta problemas de natureza operacional para realização da coleta, coloração e leitura dos esfregaços. O resultado do IB está sujeito a numerosas variáveis que dificultam a sua padronização: profundidade do corte, quantidade de

tecido removido, tamanho e espessura do esfregaço⁶⁸. Em laboratório com padronização técnica e controle de qualidade adequado a mesma poderia ser considerada apropriada como padrão-ouro para diagnóstico principalmente em pacientes multibacilares^69,70.

O IM tem sido utilizado como um método para avaliar a eficácia do tratamento em trabalhos de pesquisa, caindo em desuso, na rotina clínica, pela sua limitada praticidade, uma vez que sua determinação consiste em verificar bacilos íntegros (possivelmente viáveis) baseado na uniformidade da coloração⁷¹. A correlação morfológica com a viabilidade é comprovada, pelo fato de que apenas os bacilos sólidos e uniformemente corados dão inóculos positivos experimentalmente⁷². O IM é baseado na contagem dos bacilos íntegros e fragmentados constituindo o percentual de bacilos íntegros, numa população de 100 a 200 M. leprae no total do esfregaço

Em um estudo realizado por Katoch et al⁷³, em 1989, o IM foi positivo em 59/68 exames com viabilidade bacilar (IM ≥ 1% indicou viabilidade), resultando numa sensibilidade de 87% e 100% de especificidade.

Las Águas⁷⁴, em 1997, considera que o IM é mais importante que as técnicas sorológicas nos pacientes MB, para detecção precoce das recidivas e Assefa et al⁷⁵, em 2000, concluíram com base em seu estudo, que o declínio do IB, é o método mais apropriado para avaliar a eliminação do bacilo.

A técnica da avaliação do IM apesar de simples requer boa qualidade de corantes, microscópio, técnica de coloração e leitura, além da habilidade do examinador⁷⁶.

2.2.2 Sorologia - Anticorpo Anti PGL-1

A parede celular do M. leprae contém antígenos da resposta imune do hospedeiro, dentre eles o PGL-1 (glicolipídio fenólico 1) que corresponde a cerca de 2% da massa total bacteriana, que estimula anticorpos IgM e avalia principalmente a resposta humoral do indivíduo estando relacionada à carga bacilar dos pacientes^26,27,48.

Os primeiros estudos sorológicos com o antígeno PGL-1, foram efetuados por Payne et al⁵⁸, em 1982, pela técnica de imunodifusão em gel, quando detectaram a presença de anticorpos específicos nos soros de doentes virchowianos. Diversos trabalhos publicados, utilizando o PGL-1 por meio da técnica Ensyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) demonstraram que a produção de anticorpos anti PGL-1 tem relação com o espectro da hanseníase aumentando das formas paucibacilares – indeterminada e tuberculóide (5% a 34%), para multibacilares – dimorfas e virchowianas (85% a 100%)^22,25,59, guardando correlação significativa entre os níveis de anticorpos e o índice baciloscópico^60,61.

Bach et al⁶², em 1986, demonstraram que a sorologia poderia ser um método de seguimento clínico dos pacientes de hanseníase, pois os níveis dos anticorpos anti PGL-1 diminuem durante a administração do tratamento específico.

Em estudos de 40 casos MB, Prakash et al⁶³, em 1993, encontraram declínio importante nos níveis de anti PGL-1 após seis meses da PQT. Nenhum caso com índice baciloscópico (IB) positivo sem níveis significantes de anti PGL-1-IgM foi identificado. Sendo o IB um parâmetro laboratorial que expressa a carga bacilar, sua correlação com os níveis de anticorpos anti PGL-1 em vários trabalhos, corrobora a expressão desse antígeno como marcador de carga bacilar^60,61,64.

Estudos sorológico utilizando a técnica ELISA e o antígeno dissacarídeo sintético, demonstram que a detecção de IgM anti PGL-1 no soro é útil nos doentes multibacilares, não auxiliando no diagnóstico dos doentes paucibacilares uma vez que esses geralmente são soronegativos^29,65.

Admite-se a utilidade da sorologia no diagnóstico precoce da recidiva.

Três casos de recidiva, nos quais a elevação dos níveis de anti PGL-1 precedeu à positividade baciloscópica⁶⁶.

Correlações têm sido feitas com o anti PGL-1 e as formas clínicas da hanseníase, acompanhamento da terapêutica, soropositividade em contatos domiciliares e risco de adoecer, detecção de infecção subclínica e risco de recidiva^25,29,30, sendo encontrado poucas referências ao uso do PGL-1 e reação após alta na literatura consultada.

O teste do Fluxo Lateral para M. leprae (ML Flow) é um teste imunocromatográfico, com o mesmo princípio da ELISA anti PGL-1, porém mais simples e rápido, que utiliza soro ou sangue total após puntura digital. A concordância global do ML Flow com ELISA foi de 91% e Kappa de 0,77, quando foi usado sangue total, e Kappa de 0,70, quando realizado com soro²⁵.

Um anti PGL-1 positivo indica a presença de carga bacilar independente do tempo de evolução da doença⁶⁷ e poderia ser usado como um recurso adicional e relativamente simples para acompanhamento dos pacientes com reação após alta na tentativa de avaliar a associação desses fenômenos com a carga bacilar.

O conhecimento das informações referentes à caracterização clínico e laboratorial das reações hansênicas após alta é prioritário e contribui com impacto na melhoria da qualidade da rotina de atendimento médico, influenciando diretamente no indicador epidemiológico “grau de incapacidade”, possibilitando o diagnóstico precoce de reação e intervenção terapêutica adequada. Na vigência da ocorrência destas manifestações após alta, isto pode afetar a credibilidade na cura da doença e são fatores de confusão ou fator de risco para recidiva, sendo necessários estudos controlados para esclarecimentos dessas questões.

3. Objetivos

3.1 Geral

™ Verificar a associação entre a carga bacilar e reação hansênica após alta/PQT, através dos resultados do teste sorológico anti PGL-1 pela técnica denominada ML Flow em pacientes MB, acompanhados em unidade de referência para tratamento de hanseníase.

3.2 Específicos

™ Analisar a carga bacilar através do índice baciloscópico (IB) antes do tratamento em pacientes MB que receberam alta da poliquimioterapia e comparar os valores entre os casos reacionais com os não reacionais;

™ Identificar possíveis marcadores clínicos e laboratoriais para a reação após alta, nos pacientes multibacilares.

4. Casuística e Métodos

4.1. Desenho do estudo

Foi efetuado um estudo analítico do tipo caso-controle, prospectivo e de caráter observacional, quando foi comparado clínico e laboratorialmente os casos de reação hansênica após o tratamento de hanseníase com a PQT/MB com o grupo controle sem relato de reação após alta, pareados por ano/alta do tratamento com uma margem de ± 6 meses, para analisar a possível associação entre a reação hansênica após alta e a carga bacilar, utilizando o teste sorológico anti PGL-1, além da baciloscopia.

4.2. População alvo

Pacientes após alta com e sem reações, foram compostos pelos usuários que realizaram tratamento para hanseníase com esquema poliquimioterápico multibacilar acompanhados no Ambulatório de Hanseníase da Dermatologia do Centro Integrado de Saúde Amauri de Medeiros (CISAM) / Universidade de Pernambuco (UPE) e na Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), sendo essas unidades de referência para a cidade de Recife e para Estado de Pernambuco, capacitadas para conduzir as intercorrências após alta da terapêutica específica, oriundos da própria demanda ou encaminhados por outros serviços da rede pública.

4.3. Critérios de inclusão

A inclusão dos doentes baseou-se nos critérios:

™ Pacientes classificados no diagnóstico inicial como multibacilares de acordo com a classificação de Madrid, 1953 em MHD e MHV, pacientes com IB >0; pacientes com mais de 5 lesões cutâneas que tenham sido tratados com PQT/MB padronizados pelo Ministério da Saúde em 12 ou 24 doses¹³;

™ Pacientes (do grupo “caso”) com reação tipo 1 (RR) com ou sem neurite e/ou ENH com reação hansênica tipo 2 (ENH) com ou sem neurite e os portadores de neurite isolada.

™ Critérios clínicos para o diagnóstico de reação tipo 1 (RR) foram o aparecimento de lesões novas ou pré-existentes eritemato-infiltradas com ou sem espessamento e dor em trajeto de nervos periféricos (neurite) acompanhados ou não de edema na mão, no pé, e na face.

Ocasionalmente, ocorrências de lesões maculares hipocrômicas foram diagnosticadas como reação tipo 1 (RR). A reação tipo 2 (ENH), surgimento súbito de nódulos dolorosos e de coloração eritemato- violácea, podendo tornar-se vésico-bolhosas ou ulcerar, acompanhados ou não de febre e/ou neurite. O diagnóstico de neurite foi feito quando algum dos seguintes critérios foi observado:

ƒ Dor, espontânea ou á palpação, do nervo, acompanhada de espessamento do tronco neural;

ƒ Comprometimento sensitivo ou motor de aparecimento recente (< 6 meses de duração).

™ Considerando a dificuldade no diagnóstico diferencial entre reação hansênica e recidiva, utilizamos os critérios clínicos e laboratoriais sugeridos pela Área Técnica de Dermatologia Sanitária (ATDS/MS).

São suspeitos de recidiva os pacientes que apresentarem os sinais cutâneos e neurológicos e que não responderem ao tratamento com talidomida e ou corticosteróides nas doses e prazos recomendados (talidomida 100 a 300 mg/dia e prednisona 1-2 mg/kg/dia até regressão clínica do quadro e dose de manutenção por um período de dois meses). Para os critérios laboratoriais, se o exame baciloscópico apresentou bacilos íntegros ou se foi observado um aumento de dois logs em qualquer sítio, quando comparado com o exame da alta.

4.4. Critérios de exclusão

Foram excluídos os pacientes:

™ Com tratamento incompleto ou irregular (menos de 12 doses em 18 meses ou 24 doses em 36 meses);

™ Tratados anteriormente com monoterapia sulfônica.

4.5. Padronização das técnicas

No estudo foram empregados os seguintes métodos de diagnóstico:

™ Baciloscopia - O Mycobacterium leprae é bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), que pode ser isolado de tecidos infectados. A técnica de coleta segundo normas nacionais consiste de pequena

incisão na pele feita com lâmina de bisturi (número 11 ou 15) nos seguintes locais: 02 lóbulos de orelhas, cotovelo e lesão (se existir);

coloração de Ziehl-Neelsen e leitura pela escala logarítmica de Ridley, realizados no laboratório do CISAM/UPE;

™ Sorologia - as reações do Teste de Fluxo Lateral para Mycobacterium leprae (ML Flow) foram realizadas com o kit ML Flow, que utiliza antígeno sintético NTP BSA, produzido pela KIT Biomedical Research (Koninklijk Instituut voor de Tropen - Instituto Real Tropical - Amsterdam, Holanda), foi aplicado em todos os pacientes e foi realizada a coleta de aproximadamente 5 microlitros de sangue da ponta do dedo indicador esquerdo através da introdução de uma lanceta nesse local, passando-se a empregar o protocolo de utilização do teste ML Flow (anexo I);

™ O resultado foi considerado negativo na ausência de uma linha na zona de teste e presença de uma linha de controle. Já o resultado positivo foi interpretado pela presença de uma linha acentuada, a qual varia de +1 a + 4, na zona de teste e uma linha na zona de controle (vide anexo I).

4.6. Cálculo do tamanho da amostra

Foram estudados 208 pacientes, sendo 104 casos apresentando reação após alta e 104 controles, sem apresentarem reação após alta, pareados por ano/alta com uma margem de ± 6 meses para os casos e controles.

O cálculo do tamanho da amostra para os estudos caso-controle foi realizado a partir dos seguintes parâmetros: