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Discussão Prática de Discussão Prática de

Caso Clínico Caso Clínico

TEMAS DE ATUALIZAÇÃO EM DIABETES PARA CLÍNICOS NÃO-ENDOCRINOLOGISTAS

DR. RUBENS ANTUNES DA CRUZ FILHO

CREMERJ nº 44867-0

Professor Associado 2 da Faculdade de Medicina da UFF Chefe do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HUAP/UFF

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(4)
(5)

7 8

6 9 10

Tratamento Conservador do Diabetes Tipo 2: “Enfoque Tratamento baseado em Falhas”

ADO monoterapia Dieta e

exercício

ADO combinação ADO

> titulação

ADO + múltiplas doses de insulina diária ADO +

insulina basal

OAD=antidiabéticos orais.

Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

HbA 1c

, %

Média - HbA1c dos pacientes

Duração do Diabetes

Enfoque Conceitual Publicado

(6)

7 6 9 8 10

Média de A1c dos pacientes

HbA

1c

,

%

Duração do Diabetes

ADO monoterapia Dieta e

exercício

ADO combinação ADO

> titulação

ADO +

múltiplas doses de Insulina diária

ADO + Insulina basal

Conceito Atual de tratamento

Intervenção mais precoce e mais agressiva pode melhorar o tratamento para alcançar o alvo, Comparado com a Terapia

Convencional

(7)

Mudança Terapêutica Geralmente Ocorre Anos após a melhor HbA

1c

e bem acima do nível alvo da ADA/AACE

*Monotherapy switched to another agent or additional agent added.

Mean number of months that elapsed until a new or additional treatment was started.

Brown JB et al. Diabetes Care. 2004;27:1535–1540.

1ª HbA1c com Tratamento

Melhor HbA1c com Tratamento

Última HbA1c Antes de Trocar ou Adicionar

novo medicamento

Meta ADA Meta EASD 27*

meses 35 meses

8.2

7.77.7

8.88.8

7.6

7.17.1

9.19.1

6 7 8 9

10 Metformina - Monoterapia

Sulfoniluréia - Monoterapia

0

(8)

Paciente do sexo masculino, com 55 anos, executivo de empresa, com excesso de peso e vida sedentária, que se apresentou no ambulatório com queixas vagas de fadiga crônica de baixa ou média intensidade e cansaço há cerca de 6 meses, sem outros sintomas relevantes[2]. Nunca apresentou problemas cardíacos, tendo sido já submetido a uma avaliação cardiológica completa há 2 meses, pelos mesmos sintomas, a qual não revelou nada de anormal. Tem uma alimentação bastante desregrada, com excesso de ingestão de carboidratos e comidas gordurosas, sem horário certo para as refeições, fazendo vários “lanchinhos” por dia. Nega sintomas digestivos, respiratórios e nervosos. Tem tomado apenas remédios populares e vitaminas, porém sem sucesso. Não está em tratamento para nenhuma doença, pois apresenta “saúde perfeita”. Nega perda de peso. Às vezes, sente um pouco mais de sede, principalmente quando come muito. Em alguns dias, urina com mais frequência, mas nada de muito anormal. Não é fumante e não bebe.

HISTÓRICO CLÍNICO [1]

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9

Os pais são falecidos: a mãe morreu de infarto e tinha pressão alta. O pai morreu de acidente vascular cerebral (AVC) e tinha pressão alta e diabetes, diagnosticada aos 50 anos e se tratava com comprimidos, de forma irregular, só quando começava a urinar muito e ter muita sede. Tem uma irmã que começou desenvolveu diabetes durante a primeira gravidez, tendo gerado uma criança com um peso ao nascer de 4,900 kg. Tem um irmão com 50 anos que também tem diabetes e outro com 53 que tem boa saúde, mas sofre de gota[3]. Tem 4 filhos adultos, todos em boa saúde, mas com excesso de peso[4].

HISTÓRICO FAMILIAR

(10)

EXAME FÍSICO

Peso: 105kg - Altura: 1,72m - Pressão Arterial: 190/110 mmHg - Pulso: 96/min.

I.M.C. (Índice de Massa Corpórea = Peso/Altura2) = 35,5 kg/m2 Circunferência abdominal: 113cm [5].

Bom estado geral. Hidratado. Ausência de edemas. Abdômen volumoso, porém sem sinais de ascite, hepatomegalia ou esplenomegalia. Eupneico.

Ausculta pulmonar normal. Ritmo cardíaco regular, bulhas normais e ausência de sopros. Sensibilidade preservada nos membros inferiores. Pulsos periféricos presentes e normais. Ausência de alterações articulares.

Extremidades de coloração rósea normal, ausência de cianose. Ausência de lesões cutâneas significativas. Sistema nervoso: nada digno de nota[6].

(11)

11

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Síndrome metabólica, com os seguintes componentes [7,8] :

•Diabetes melito tipo 2.

•Hipertensão arterial.

•Obesidade central.

•Dislipidemia? (Aguarda confirmação laboratorial)

(12)

EXAMES SUBSIDIÁRIOS[9]

EXAME RESULTADO VALORES NORMAIS

DE REFERÊNCIA

Glicemia de jejum 215 mg/dl < 100 mg/dl

Glicemia pós-prandial

(2 horas) 290 mg/dl < 140 mg/dl

Hemoglobina glicada 8,5% 4-6%

Colesterol total 260 mg/dl < 200 mg/dl

LDL-Colesterol 190 mg/dl < 130 mg/dl

HDL-Colesterol 15 mg/dl > 40 mg/dl

VLDL-Colesterol 55 mg/dl < 40 mg/dl

Triglicérides 850 mg/dl < 150 mg/dl

Urina rotina Glicose ++++

Cetona ausente Ausentes

Uréia 40 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Creatinina 1,0 mg/dl até 1,3 mg/dl

Microalbuminúria 85 mcg/min até 20 mcg/min

Fundo de olho normal normal

Raio-X de tórax normal Normal

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13

CONDUTA TERAPÊUTICA INICIAL[10]

IMPORTANTE

A conduta terapêutica a ser adotada neste caso hipotético levará em conta TODAS as necessidades de tratamento farmacológico

para o efetivo controle de todas as condições clínicas coexistentes neste paciente. Evidentemente, na prática, o tratamento farmacológico deverá sempre levar em consideração

o poder aquisitivo dos pacientes ou a possibilidade de dispensação gratuita dos medicamentos prescritos nos

programas privados ou governamentais de assistência farmacêutica aos quais

pertençam os pacientes.

(14)

A terapêutica inicial para este paciente incluiu as seguintes orientações sobre tratamentos farmacológicos e não-farmacológicos do diabetes e de doenças associadas:

1.Modificações do estilo de vida: dieta inicial de 2.500 calorias + recomendação para atividades físicas regulares[11].

2.Tratamento farmacológico inicial do diabetes: um antidiabético oral sensibilizador da ação da insulina (metformina = 1 comprimido de 500 mg a cada 12 horas) para reduzir a ocorrência de intolerância gastrintestinal. A dose poderá ser aumentada a intervalos de 5 a 7 dias até chegar a 1.000 mg duas vezes ao dia[12]. Nos casos de descontrole glicêmico muito intenso, pode-se considerar a utilização de dois agentes orais desde o início do tratamento e, em casos mais extremos, está indicado uso de insulina desde o diagnóstico.

CONDUTA TERAPÊUTICA INICIAL[10]

(15)

15

CONDUTA TERAPÊUTICA INICIAL[10]

Escolha do agente para o tratamento inicial do DM-2 Qual das seguintes opções você escolheria para o tratamento inicial do diabetes deste paciente?

a-) Acarbose + metformina.

b-) Metformina + sulfoniluréia.

c-) Metformina + insulina basal.

d-) Metformina + insulina prandial.

3. Frente ao extremo descontrole glicêmico, decidiu-se incluir também a glimepirida (4 mg/dia, em dose única diária) na etapa inicial do tratamento.

4. Tratamento farmacológico das demais condições associadas ao diabetes:

hipertensão arterial e dislipidemia[13].

(16)
(17)
(18)

EVOLUÇÃO CLÍNICA E TERAPÊUTICA

O paciente foi seguido em ambulatório a intervalos regulares de 1 a 2 meses durante sua evolução. Os comentários abaixo (controles) referem-se às condições do paciente em momentos

específicos de sua evolução.

O paciente recebeu uma orientação geral sobre a importância a adesão ao

tratamento e também uma orientação dietética simplificada, mostrando os

alimentos que deveriam ser restritos ou evitados. Seu retorno foi marcado

para 30 dias.

(19)

19

EVOLUÇÃO CLÍNICA E TERAPÊUTICA

1º CONTROLE (1 mês):

O paciente referiu melhora na sensação de cansaço mas queixou-se de diarréia leve a moderada nos primeiros 15 dias de tratamento (um efeito colateral comum mas reversível da metformina). Aderiu apenas parcialmente às recomendações dietéticas e de estilo de vida. Redução discreta do peso (de 105 kg para 103 kg). A glicemia de jejum foi discretamente reduzida (de 215 mg/dl para 185 mg/dl) e a glicemia pós-prandial de 2 horas apresentou uma redução ainda mais discreta (de 290 mg/dl para 250 mg/dl). Conduta terapêutica:

aumentar a dose de metformina para 1 g 2x/dia e da glimepirida para

6 mg 1x/dia.

(20)

2º CONTROLE (3 meses):

Refere discreta melhora em relação à última consulta. A glicemia de jejum manteve-se em torno de 180 mg/dl e a glicemia pós-prandial de 2 horas aumentou de 185 mg/dl para 230 mg/dl. A hemoglobina glicada apresentou apenas uma discreta melhora (de 8,5% no início do tratamento para 8,2% nesta consulta). O peso também foi discretamente reduzido, de 103 kg para 100 kg nesta consulta. Adesão boa ao tratamento farmacológico mas ainda baixa em relação às recomendações dietéticas e sobre estilo de vida. Foi indicado o tratamento insulínico mas o paciente relutou em aceitar sob o argumento de ter medo de injeções.

EVOLUÇÃO CLÍNICA E TERAPÊUTICA

(21)

2º CONTROLE (continuação):

Conduta terapêutica: manter o tratamento com metformina e glimepirida nas doses já utilizadas e iniciar o tratamento com insulina glargina (Lantus) ao deitar[14]. A insulina glargina foi escolhida devido a seu perfil de ação por 24 horas, sem picos, o que resulta em menor risco de hipoglicemia. Além disso, a insulinização com glargina é muito simples:

sugere-se uma dose inicial de 10 UI, aplicada a qualquer hora do dia, mas sempre no mesmo horário, todos os dias. Outro critério para a dose inicial seria o cálculo na base de 0,2 UI/kg. A titulação da dose de insulina glargina pode ser feita na base de 1 UI/dia, até atingir uma glicemia de jejum abaixo de 100 mg/dL.

EVOLUÇÃO CLÍNICA E TERAPÊUTICA

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Estudo Insight

(23)

Resultados Insight

(24)

EVOLUÇÃO CLÍNICA E TERAPÊUTICA

3º CONTROLE (5 meses):

Sentindo-se bem melhor, sem queixas, apresentando uma glicemia de jejum de 110 mg/dl e uma glicemia pós-prandial de duas horas de 140 mg/dl. A hemoglobina glicada foi reduzida de 8,2% na última consulta para 7,1%, atualmente[15,16]. O peso corpóreo manteve-se em 100 kg. O paciente apresenta melhor disposição e maior adesão às recomendações médicas. Conduta terapêutica: manter o tratamento vigente e voltar para nova consulta dentro de 3 meses.

A dose de insulina glargina, considerada eficaz, foi de 36 UI, em

aplicação única diária (para um paciente de 100kg, pelo menos 0,3

UI/kg/d).

(25)

UKPDS

10 ANOS DE CONTROLE INTENSIVO DA GLICOSE

(26)

Lições do UKPDS:

• Os resultados mostraram um efeito mantido

(herança metabólica ou memória metabólica) da estratégia de controle glicêmico intensivo, que parece ser maior do que previamente descrito.

• O controle glicêmico intensivo desde a época do diagnóstico reduziu significativamente o risco de IAM ou morte por qualquer causa, como também da redução já bem estabelecida do risco

microvascular.

(27)

Lições do UKPDS:

• Os resultados denotam a importância adicional da redução da glicose na diminuição do risco de eventos coronarianos e morte por qualquer

causa.

• Fortalecem o racional para se obter um controle

glicêmico ótimo, desde o início da doença, e

indicam benefícios de longo prazo emergentes

no risco cardiovascular.

(28)

Para que os Pacientes atingam as Metas: iniciar uma Terapia Combinada Mais precocemente

• Percentual de pacientes DM 2 alcançando a meta glicêmica está longe de ser ótima

1,2

• Tratamentos conservadores correntes se caracterizam por

“tratamento-seguindo-falência” do que “tratamento-para- sucesso”

3,4

– Efeitos adversos e a adesão são as principais barreiras para o uso

“precoce” dos regimes de combinação terapêutica

5-6

• Tratamento pró-ativo: Uso mais precoce da combinação terapêutica torna-se necessário para ser mais efetiva em alcançar e manter as metas de HbA1c

3,4

Referências:

1. Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335–342.

2. Brown JB et al. Diabetes Care. 2004;27:1535–1540.

3. Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

4. Campbell IW. Br J Cardiol. 2000;7:625–631.

(29)

Vantagens Potenciais 29

da Combinação Terapêutica Precoce

• Atingimento mais rápido das metas glicêmicas e da HbA

1

C

• O uso de doses menores de cada um dos agentes envolvidos, com isso menor

possibilidade de eventos adversos

• A oportunidade de se combinar agentes orais anti-hiperglicêmicos com modos de ação

diferentes e complementares uns aos outros

Bailey CJ et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1309–1316.

(30)

30

Custo

United States study; Medi-Cal claims data January 1996 through September 1998.

Compliance was defined as total days of drug supply (measured by number of doses

Metformina

(n=2996) Sulfoniluréia (n=21,987)

Metformina+

Sulfonilurea Coadministração

(n=1354)

Eventos Adversos Adicionais e Redução da Aceitação São Duas Potenciais Barreiras ao Uso da Terapia Combinada

Fatores Mais Comuns Relacionados a Não Adesão

A Terapia Multi-Droga Reduz a Aceitação do Paciente

Não Especificado

Dificuldade em lembrar das

doses

Eventos Adversos

(31)

Obrigad

o!

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