E SÍNDROME METABÓLICA – ASPECTOS CLÍNICOSE LABORATORIAIS*

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SÍNDROME METABÓLICA

– ASPECTOS CLÍNICOS

E LABORATORIAIS*

ALINNE DE FIGUEIREDO FERREIRA, FABIANY ALMEIDA REZENDE, REJANE SILVA SENA BARCELOS

Resumo: Síndrome Metabólica (SM) consiste de um grupo de fatores, os quais obesidade, aumento da circunferência abdominal, dislipidemia, diabetes e/ou hipertensão arterial, estão inter-relacionados. Entender e identificar indivi-dualmente cada um desses fatores de riscos, capazes de agravar a SM, faz--se necessário, pois, inicialmente, não geram sintomas clínicos perceptíveis, aparecendo apenas em estágios avançados.

Palavras-chave: Síndrome Metabólica. Obesidade. Dislipidemia.

Hiperten-são. Diabetes. Hiperglicemia.

SINDROME METABÓLICA

E

m 1988, Reaven associou alguns fatores, tais como; hipertensão ar-terial, resistência insulínica (RI), obesidade central, níveis aumenta-dos de triglicerídeos (TG), lipoproteínas de baixa densidade (LDL), e colesterol total; e diminuição das lipoproteínas de alta densidade (HDL), como sendo “Síndrome X”. Já a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1998, propôs critérios para definir esta síndrome como Síndrome Metabólica (SM), enfatizando a presença de diabetes melito tipo 2 (DM2), intolerância à glicose, microalbuminúria, obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia. Em 2001, houve uma mudança nos critérios para definição de SM pelo United Station

Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III),

não havendo a necessidade de evidenciar a resistência à insulina e microalbu-minúria, destacando-se a importância da obesidade abdominal. Confirmando essa evidência, em 2005, a obesidade central foi considerada como principal característica da SM pela International Diabetes Federation (IDF).

D´Agostino et al., (2008) definem a SM como um conjunto de anor-malidades metabólicas. Grundy (2005) acrescenta-a como fatores de risco, um estado plurimetabólico, pró-inflamatório e pró-trombótico, podendo levar

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ao desenvolvimento de doença cardiovascular (DCV) e/ou DM2. Corroborando esse conceito, Brandão et al., (2005) descrevem a SM como uma condição clínica gerada pelo conjunto de desordens metabólicas e fatores de risco cardiovascular, os quais relacionam-se à gordura centrípeta e à resistência insulínica. Saad et al., (2014) acres-centa, além destes, dislipidemia e hipertensão arterial para caracterizar a SM.

Para Gottlieb et al., (2008) trata-se de um transtorno representado pelo conjunto de fatores de risco cardiovascular, provocando quebra da homeostasia corporal por envolver o metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas provenientes da dieta, sendo caracterizados por um estado pró-inflamatório, com aumento de citocinas, pro-teína C reativa, fator de necrose tumoral e interleucina (LIESE, 1998).

Assim, SM é uma condição complexa, representada pela associação de diferen-tes fatores de risco que se predispõem ao desenvolvimento de câncer no sistema diges-tivo, de diabetes, de doenças cardiovasculares e morte precoce do portador (TIBANA; PRESTES, 2013).

Por não se definir em doença, mas sim, em um complexo estado pré-patológico, faz-se necessário, no mínimo, três desses fatores de risco para denominarem-se SM (COOK, 2004). Embora seja mais encontrada em pacientes com DM2, também tem sido descrita em pacientes com diabetes melito tipo 1 (DM1) podendo estar associada a presença de nefropatia diabética e a piora do controle glicêmico (THORN et al., apud RODRIGUES et al., 2010).

Essa síndrome, mesmo comum na civilização moderna, ainda não está tão bem descrita, pois cada definição existente na literatura apresenta diferentes componentes e/ou fatores de risco (LUNA, 2007). Giannini et al., (2010) relataram que a nomencla-tura síndrome não é reconhecida pelos pesquisadores na área de diabetes e DCV. FATORES ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

Obesidade

Obesidade é uma epidemia global, considerada pela OMS um importante problema de saúde pública, causando a morte de 2,8 milhões de pessoas por ano, afetando os países desenvolvidos e os em desenvolvimento. É caracterizada pelo excesso de tecido adiposo e consequentemente aumento de peso, em relação à mas-sa magra, definindo-se como doença crônica metabólica (SILVA et al., 2014). Se-gundo Lopes et al., (2004) e Donadussi et al., (2009), determina uma combinação de predisposição genética, desequilíbrio energético e de fatores socioambientais. Nesse sentido, Silva et al., (2014) acrescentam a associação destes comportamentos com uma sociedade industrializada moderna, com estilo de vida sedentário, hábi-tos alimentares inadequados e/ou ambos, levando a considerável aumento de sua prevalência. Em 2006, considerada a terceira doença nutricional do Brasil, sendo superada apenas pela anemia e desnutrição (TARDIDO; FALCÃO, 2006).

Vários indicadores são utilizados para avaliar o estado nutricional e o diagnós-tico de riscos à saúde por conta de aumentos da gordura corporal. Obesidade e

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sobre-estudos , Goiânia, v . 41, n. 4, p . 733-744, out./dez. 2014. 735 peso são analisados pelo índice de massa corporal (IMC), o qual pode ser calculado dividindo o peso pelo quadrado da altura (GROSSL et al., 2010). A Associação Bra-sileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO, 2009/2010) emprega medidas antropométricas como valores de referência para predizer a saúde da população classificando-a quanto aos níveis de obesidade, utilizando o IMC, apresen-tado na tabela 1.

Tabela 1. Classificação de peso pelo IMC

Classificação IMC (kg/m²) Risco de Comorbidades

Peso Normal 18,5 – 24,9 Médio

Sobrepeso > 25

-Pré-obeso 25,0 – 29,9 Aumentado

Obesidade grau I 30,0 – 34,9 Moderado

Obesidade grau II 35,0 – 39,9 Grave

Obesidade grau III > 40,0 Muito grave

Fonte: Abeso (2009, pg. 11).

A OMS preconiza que há necessidade de se aferir a circunferência da cintura e do quadril, além de correlacionar massa corporal e estatura para ter um indicador sensível de obesidade (ABESO, 2009). Já Alberti et al., (2009) apresentam valores diferenciados de circunferência abdominal em várias etnias questionando se o mesmo critério pode ser utilizado para grupos étnicos distintos.

Em estudo realizado utilizando a vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL, 2008), demonstra que há ne-cessidade de se monitorar a população para a prevenção de doenças e em 2013, 51% da população apresentava sobrepeso e o índice de obesos era de 17%, estimando que em 2015 haja 2,3 bilhões de indivíduos com sobrepeso e mais de 700 milhões de obesos (VIGITEL, 2013). Em outro estudo brasileiro, foi demonstrado que cer-ca de 32% dos adultos apresentam um certo grau de excesso de peso (TARDIDO; FALCÃO, 2006).

A Organização das Nações Unidas (ONU) divulgou que cerca de 70% da po-pulação do México apresenta um quadro de sobrepeso, ficando em primeiro lugar no ranking com 32,8%. A obesidade, na maioria das vezes, vem acompanhada de uma série de malefícios para a saúde, onde podemos citar vários fatores, tais como a hiper-tensão, dislipidemia, doenças cardiovasculares, diabetes melito, hipertrigliceridemia, sendo que estes fatores são considerados de risco na SM.

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estudos , Goiânia, v . 41, n. 4, p . 733-744, out./dez. 2014. 736 Diabetes Melito

O diabetes melito (DM) consiste de uma patologia de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina, bem como da incapacidade desta de exercer adequadamente seus efei-tos, resultando em uma deficiência pela resistência a insulina, com presença de hiperglice-mia crônica, associada de dislipidehiperglice-mia, obesidade abdominal, hipertensão arterial e disfun-ção endotelial (CARVALHO et al., 2012). O conjunto desses fatores pode elevar o risco de desenvolver outras comorbidades, tais como doenças cardiovasculares. Para a American

Diabetes Association (2014), DM é uma doença complexa, crônica que exige tratamento

médico contínuo com as estratégias de redução de risco multifatoriais além do controle glicêmico. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (DSBD), edição 2013/2014, definiu-a como um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos, caracterizados por hiper-glicemia, que resultam em defeitos na ação e/ou na secreção de insulina. O 16º Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde (2006) ressalta que estes defeitos englobam os pro-cessos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (pro-dutoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios de sua secreção, entre outros. Há dois tipos mais prevalentes de DM, o tipo 1 (DM1), que ocorre a destruição au-toimune das células beta situadas no pâncreas, resultando na deficiência absoluta de insu-lina; e DM2, caracterizado pela resistência insulínica e/ou secreção reduzida de insulina (ZIMMET et al., apud in SOARES et al., 2010). O DM2 ocorre ao longo de um período variável, podendo acometer o indivíduo em qualquer idade, porém é mais diagnosticado após os 40 anos e está relacionado à epidemia do diabetes, pois assume aproximadamente 90% a 95% dos casos, sendo a maioria destes, associados ao sobrepeso ou a obesidade (DSBD, 2013-2014). Araújo et al., (2013) acrescentam que a maior parte dos pacientes com DM2 estão com excesso de peso, pressão arterial elevada (70% dos casos) e/ou dis-lipidemias, que em virtude disto e do caráter crônico da doença, os indivíduos são inca-pazes de prevenir suas complicações sem a adoção de medicamentos como antidiabéticos orais, anti-hipertensivos e antilipêmicos.

O critério adotado para a detecção de DM foi modificado desde 1997 pela

Ame-rican Diabetes Association, sendo aceito no Brasil pela OMS e pela SBD;

consideran-do três critérios (Tabela 2), determinanconsideran-do glicemia pela aferição plasmática (DSBD, 2013/2014).

O comportamento humano, o meio ambiente, o estilo de vida caracterizam o au-mento do número de indivíduos obesos e diabéticos (SOARES et al., 2010). Lerario et al., (2008) publicou que a prevalência de DM2 está aumentando em praticamente todo o mundo, estimando-se que o número de indivíduos diabéticos sofrerá um incremento de 50% até o ano de 2025. A DSBD (2013/2014) acrescenta que em 1985 havia cerca de 30 milhões de adultos com DM no mundo, em 1995 esse número atingiu 135 mi-lhões, em 2002 cresceu para 173 mimi-lhões, com projeção de chegar a 300 milhões em 2030. Em contrapartida, a OMS (Organização Mundial de Saúde) relatou em 2013 que 246 milhões de pessoas eram diabéticos e que até 2025 chegará a 380 milhões (MS. Brasil, 2013). As causas que justificam essa maior frequência de DM2 estão associadas à má alimentação e a redução da atividade física, sendo que adotando um estilo de vida saudável, estes índices podem ser reduzidos em 58% dos casos.

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Tabela 2. Valores de glicose plasmática (mg/dL) para diagnóstico de DM e seus estágios pré-clínicos

Categoria Jejum de ingestão calórica por, no mínimo, 8h 2h após 75g de glicose Casual* Glicemia normal < 100 < 140 Tolerância à glico-se diminuída > 100 à > 126 > 140 à < 200

Diabetes melito > 126 > 200 > 200 com sinto-_{mas clássicos**}

Legenda: *a qualquer hora do dia, sem considerar o intervalo desde a última refeição; **poliúria, polidpsia e perda não explicada de peso.

Nota: o diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com alteração metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. Fonte: Diretrizes da Sociedade Bras. de Diabetes, edição 2013/2014, pg. 9.

Hipertensão Arterial

Para Mazzaro et al., (2014), trata-se de uma patologia crônica complexa, de ca-ráter silencioso, associada diretamente ao desenvolvimento das doenças cardiovascu-lares, sendo responsável por cerca de 45% dos casos de doenças cardíacas isquêmi-cas e 51% das doenças cerebrovasculares, as principais causas de morbimortalidade mundial. As doenças cerebrovasculares em comparação ao total de óbitos por doenças isquêmicas do coração registraram 2.969 óbitos; denotando sua importância social (LESSA, 2010).

A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (DBH VI), publicada em 2010, con-sidera hipertensão arterial sistêmica (HAS) um dos mais importantes problemas de saúde pública e a define como uma condição clínica multifatorial por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA), sendo diagnosticada, nos adultos, pelos valores de PA sistólica ≥ 140 mmHg e∕ou de PA diastólica ≥90 mmHg aferidas em consultório, validadas por medidas repetidas, em condições ideais, em, pelo menos, três ocasiões, conforme se observa na tabela 3.

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Tabela 3. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos)

Classificação Pressão Sistólica_{(mm Hg)} Pressão Diastólica_{(mm Hg)}

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe (normal-alta ou

pré-hiper-tensão) 130 – 139 85 – 89

Hipertensão Estágio 1 140 – 159 90 – 99

Hipertensão Estágio 2 160 – 179 100 – 109

Hipertensão Estágio 3 > 180 > 110

Hipertensão Sistólica Isolada > 140 < 90

Obs.: Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.

Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010, pg. 08.

De acordo com Pinho e Pierin (2013) o controle da hipertensão arterial envolve diversos aspectos, como biológicos, culturais, socioeconômicos e sanitários, sendo es-tes aspectos, resultados de uma a ampliação do conhecimento de seu controle e seus determinantes nas diferentes regiões brasileiras.

Os fatores de risco que justificam o desenvolvimento de hipertensão, segundo VI DBH, são considerados modificáveis, propondo relação direta e linear com a idade, sendo a maior prevalência (> 60%) em indivíduos acima dos 65 anos. A prevalência entre homens e mulheres assemelha-se, porém, é mais elevada no sexo masculino até os 50 anos, e acima dessa faixa etária, acomete mais o sexo feminino, sendo duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não branca, com predomínio de mulheres negras hipertensas de até 130% em relação às brancas. O sobrepeso e a obesidade cen-tral também se associam com sua maior prevalência desde idades mais jovens e nos adultos, mesmo entre indivíduos fisicamente ativos, incremento de 2,4 kg/m² no IMC acarretando maior risco de desenvolver hipertensão.

O estilo de vida pouco saudável, como o sedentarismo e maus hábitos alimenta-res, com ingestão excessiva de gorduras, açúcar e especialmente de sódio, assim como a ingestão por longos períodos de álcool, levam a uma considerável elevação dos ní-veis pressóricos e, consequentemente, mortalidade cardiovascular. Em relação ao nível socioeconômico é difícil estabelecer, porém no Brasil, a HAS foi mais prevalente em indivíduos com menor nível de escolaridade. Ainda não existem variantes genéticas para prognosticar o desenvolvimento da hipertensão (DBH VI, 2010).

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estudos , Goiânia, v . 41, n. 4, p . 733-744, out./dez. 2014. 739 Estudos epidemiológicos realizados em Goiânia (GO), em 276 crianças de dois a cinco anos, avaliando a prevalência da PA elevada e fatores associados, investigando, além da pressão arterial, as características sociodemográficas, peso ao nascer, histórico de HAS na família, tabagismo passivo, aleitamento materno, alimentação, hábito se-dentário e estado nutricional, resultou-se em pressão arterial elevada em 19,9% dos ca-sos e excesso de peso em 11,2% das crianças, demonstrando a importância de sua mo-nitorizarão desde a infância. Altos níveis pressóricos durante a infância predetermina a possibilidade de desenvolver hipertensão na idade adulta (CRISPIM et al., 2014).

Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Regional Rio de Janeiro (SBEMRJ), na hipertensão primária a elevação dos níveis pressóricos resul-ta da interação de fatores genéticos e ambienresul-tais, sem causa esresul-tabelecida, e associa-se ao uso de alguns medicamentos ou substâncias, assim como assume causa secundária às doenças dos vasos sanguíneos, rins e glândulas endócrinas, o que torna importante identificar a causa secundária para estabelecer um tratamento eficaz.

Para a maior parte dos indivíduos HAS apresenta-se assintomática, caracterizan-do uma caracterizan-doença silenciosa. Porém níveis pressóricos aumentacaracterizan-dos predispõem a riscos mórbidos, como cardiopatia isquêmica, acidente cerebrovascular e doença vascular renal e periférica (MASCARENHAS et al., 2006).

Figueiredo e Asakura (2010) relatam que a doença, por não apresentar cura, exige tratamento adequado e vitalício, a fim de se obter o controle da pressão arterial, a redução na incidência ou retardo na ocorrência de complicações cardiovasculares e a melhora da qualidade de vida do portador. O primeiro passo para o tratamento é feito por meio do controle do peso, da melhora do padrão alimentar, da redução do consumo do sal, da moderação no consumo de bebidas alcoólicas, da prática regular de exercício físico, da abstenção do tabagismo e do controle do estresse psicoemocional; geralmen-te deixando os medicamentos para um segundo momento, onde geralmen-tem por base o uso de drogas prescritas pelo médico, conforme a gravidade do quadro.

Dislipidemia

A dislipidemia é designada por alterações anormais na concentração das lipo-proteínas sanguíneas, sendo estas, triglicérides, colesterol total (CT) e lipolipo-proteínas de alta e baixa densidade (FERNANDES et al., 2011). Nesse contexto, Costa et al., (2002) denominaram os níveis elevados de lípides na corrente sanguínea por hiperlipi-demia, lipemia sérica ou dislipihiperlipi-demia, onde sua identificação pode ser classificada por três alterações metabólicas, hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada e hiperlipidemia mista (CT e TG aumentados). Já aV Diretriz Brasileira de Dislipide-mias e Prevenção da Aterosclerose (DBDPA), no ano de 2013, acrescenta uma quarta alteração associada com os níveis elevados de LDL e/ou TG, o HDL baixo.

Nascimento et al., (2012) corroboram com os distúrbios de dislipidemia, caracteriza-dos por elevacaracteriza-dos valores de TG, CT e LDL, bem como baixos valores de HDL, consideracaracteriza-dos fatores de risco para doenças do aparelho circulatório, caracterizando a principal causa de mortalidade no Brasil, responsável por 29,4% dos casos. Diaz in Moraes et al., (2013) se referem as dislipidemias por seu favorecimento ao desenvolvimento da aterosclerose.

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Fuenmayor et al., (2013) caracterizam dislipidemia com o colesterol total maior que 200 mg/dL e LDL maior ou igual a 130 mg/dL. O colesterol não-HDL fornece melhor projeção do risco em consideração ao LDL, principalmente no quadro de hi-pertrigliceridemia associada ao DM, à SM ou à doença renal (V DBDPA, 2013). Ver tabela 4.

Tabela 4. Valores referenciais do perfil lipídico para adultos (> 20 anos)

Lípides Valores (mg/dL) Categoria

CT < 200 Desejável 200 - 239 Limítrofe > 240 Alto LDL-C < 100 Ótimo 100 – 129 Desejável 130 – 159 Limítrofe 160 – 189 Alto > 190 Muito alto HDL-C > 60_{< 40} Desejável_Baixo TG < 150 Desejável 150 - 200 Limítrofe 200 - 499 Alto > 500 Muito alto Colesterol não-HDL < 130 Ótimo 130 - 159 Desejável 160 - 189 Alto > 190 Muito alto

Fonte: V Diretriz da Sociedade Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose,

volume 101, Nº 4, 2013, pg 3.

No sul do Brasil, Bergmann et al., (2011) analisaram a hipercolesterolemia em escolares entre 7 a 12 anos e encontraram resultados que evidenciam a associação dos elevados níveis de CT ao nível socioeconômico alto, ao sexo feminino e ao excesso de peso. Segundo a V DBDPA (2013) em um estudo feito, os valores de colesterol total foram mais elevados em mulheres com faixa etária mais elevada.

Estudos realizados por Fernandes et al., (2011) entre oito municípios do estado de São Paulo, envolvendo 2.720 adultos, apresentou maiores índices de dislipidemia no sexo feminino comparado ao masculino, assim como em pessoas de menor escola-ridade e idade avançada.

Castro e Oliveira (2009) recomendam estimular a atividade física, adotar dieta res-trita em gordura e colesterol apropriada para manter o crescimento e desenvolvimento, além de manter peso corporal desejável, prevenindo a doença aterosclerótica, aliado a re-comendação dietética para o tratamento incluindo consumo de peixes ricos em ômega 3.

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estudos , Goiânia, v . 41, n. 4, p . 733-744, out./dez. 2014. 741 CONCLUSÃO

A SM vem aumentando de forma preocupante, e provoca diversos malefícios à saúde, tornando fundamental atentar-se a cada fator de risco nela envolvido com a adoção de estratégias preventivas, sendo primordiais, medidas de vida saudável, como exercícios físicos regulares e dieta balanceada.

METABOLIC SYNDROME – ASPECTS CLINICAL AND LABORATORY

Abstract: Metabolic Syndrome (MS) is a group of factors in which, obesity, increased waist circumference, dyslipidemia, diabetes and arterial hypertension, are interrelat-ed. Understanding and identifying individually each of these risk factors, capable of worsening the MS, are necessary because, initially, they do not generate perceptible clinical symptoms, appearing only in advanced stages.

Keywords: Metabolic Syndrome. Obesity. Dyslipidemia. Hypertension. Diabetes.

Hyperglycemia.

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* Recebido em: 13.09.2014 . Aprovado em: 22.09.2014

ALINNE DE FIGUEIREDO FERREIRA, FABIANY ALMEIDA REZENDE

Graduandas de Biomedicina na Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goi-ás). E-mail: alinnefferreira@gmail.com, fabianyrezende@gmail.com

REJANE SILVA SENA BARCELOS

Doutora em Biologia Animal pela Universidade de Brasília. Mestre em Genética pela Universidade Federal de Goiás. Biomédica e Professora na PUC Goiás. Perita Criminal pela Secretaria de Segurança Pública – Superintendência da Polícia Técnico-Científica do Estado de Goiás. E-mail: rejanesena@yahoo.com.br