Megaesôfago chagásico
Ivan Cecconello, Flavio Roberto Takeda
O
megaesôfago caracteriza-se pela destruição ou ausência dos plexos nervosos intramurais do esôfago. Essa condição determina ausência de peristaltismo ao nível do corpo do órgão, bem como a não abertura do esfíncter inferior do esôfago (EIE) em resposta à deglutição. Conseqüentemente, há estase esofágica e, inicialmente, acentuada incoordenação motora; de modo progressivo, ocorre dilata-ção e diminuidilata-ção de sua capacidade de contradilata-ção.No Brasil, em torno de 90% dos pacientes apresentam a forma adquirida, atra-vés da doença de Chagas, causada pelo Trypanossoma cruzi. Esta afecção, endêmi-ca em nosso país, é de endêmi-caráter sistêmico e pode determinar, em maior ou menor grau, inúmeras manifestações digestivas, entre elas o megaesôfago
Nos pacientes portadores de megaesôfago Chagásico, após relaxamento do esfíncter superior do esôfago, ocorre passagem da onda peristáltica iniciada na farin-ge, que teria a função de levar o bolo alimentar até o estômago. Porém, ocorre perda do caráter peristáltico, principalmente nos dois terços inferiores do esôfago, onde a musculatura é lisa.
A estase constitui estímulo para contrações do corpo do esôfago, que tenta vencer o obstáculo funcional representado pelo EIE. De início as contrações são in-tensas e, progressivamente, perdem sua força. Ao mesmo tempo, as fibras muscula-res, que no começo apresentam hipertrofia e espessam a camada muscular, vão se alongando gradualmente, sendo substituídas por tecido conjuntivo. A estase também contribui para a ocorrência de complicações do megaesôfago, como esofagite, ulce-rações da mucosa e leucoplasia.
Já na fase avançada da enfermidade, o esôfago passa a apresentar-se ecta-siado, geralmente com seu segmento distal deitado sobre o diafragma, sem resposta, por menor que seja, ao estímulo da deglutição, tornando-se esta ineficaz.
Com a utilização de sistemas modernos da eletromanometria esofágica, foi também descrita elevação da pressão do esfíncter inferior do esôfago em pacientes portadores do megaesôfago Chagásico, tanto em repouso como também durante a deglutição.
A disfagia, portanto, é determinada por alterações motoras no corpo e EIE. Tal-vez pela acalásia, esses pacientes não costumam apresentar refluxo gastroesofágico, sendo a esofagite neles encontrada geralmente resultante da estase alimentar que o órgão apresenta.
QUADRO CLÍNICO
A disfagia é a manifestação mais proeminente da doença, aquela que leva o paciente a procurar o médico e determina o diagnóstico. Geralmente é de longa evolução (anos) e se instala de forma progressiva, inicialmente para sólidos, depois para pastosos e mais tarde para líquidos. Existe a sensação da parada dos alimentos ingeridos na região do apêndice xifóide ou em posição retroesternal, o que causa sensação de peso, plenitude e mesmo dor referidos nesta região.
A regurgitação é a volta do alimento represado no esôfago para a cavidade oral, sem ocorrência de náusea. Tanto a inclinação do corpo para frente ou o decúbito horizontal favorecem esse acontecimento. Não raro o paciente refere, ao acordar, a existência de alimento sólido ou líquido manchando o travesseiro. Essa regurgita-ção, por sua vez, pode determinar aspiração do material regurgitado para a árvore traqueobrônquica e, conseqüentemente, broncopneumonia de repetição e mesmo supurações pulmonares.
A ingestão alimentar inadequada, agravada por eventuais quadros infecciosos pulmonares, leva ao emagrecimento e mesmo à caquexia. Na criança, pode ocorrer importante retardo no desenvolvimento somático.
Ao exame físico, encontra-se às vezes hipertrofia das glândulas parótidas. Isto pode se dever a hipersensibilidade das glândulas salivares aos estímulos reflexos, por estarem parcialmente denervadas, levando a hiperatividade funcional e à hipertrofia
(19), com exacerbação do reflexo esofagossalivar de Roger, pela estase alimentar e
irritação constante da mucosa esofágica.
DIAGNÓSTICO
A radiografia contrastada do esôfago quase sempre confirma o diagnóstico do megaesôfago. Nota-se sempre a estase de contraste no esôfago. Podem ser obser-vadas ondas terciárias, floculação do contraste (demonstrando a presença de estase alimentar) e ausência de bolha gástrica. Existe um afilamento gradual e regular na região da transição esofagogástrica (TEG). Na maioria das vezes a dilatação encon-tra-se presente.
A endoscopia não é exame para realização do diagnóstico do megaesôfago. No entanto, torna-se importante como exame complementar, confirmando a ausência de obstrução orgânica da cárdia, aspecto da mucosa esofágica e presença de tumo-res esofágicos associados ao megaesôfago. Estes podem passar despercebidas ao exame radiológico, escondido pelo volume de contraste deglutido ou mascarados por restos alimentares eventualmente presentes.
O estudo da motilidade esofágica tem importância nos casos em que há dú-vida diagnóstica, pela ausência de dilatação do esôfago. Verifica-se através dele a presença de ondas sincrônicas ao nível do corpo do esôfago, além de ondas de longa duração e baixa amplitude, bem como acalásia da cárdia. A verificação de atividade motora do corpo do esôfago é importante na escolha da terapêutica cirúrgica mais adequada a ser adotada. Além disso, a eletromanometria pode fazer o diagnóstico de
hérnia hiatal associada e presença de esfíncter em casos de recidiva da disfagia após tratamento cirúrgico.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação é feita através da avaliação de aspectos radiológicos e ou ma-nométricos do esôfago. Os critérios mais conhecidos são:
1. Classificação de Mascarenhas e cols. (1958) (6),baseada no diâmetro e na
retenção do meio de contraste no esôfago.
DIÂMETRO
TRANSVERSO ESTASE
GRAU (CM) 10 s. 5min. 30min. I II III IV Até 4 4 a 7 7 a 10 Mais de 10 + + + + Eventual + + + Rara Eventual + +
Classificação baseada na dilatação, no alongamento e na atividade motora. Tem finalidade prática, determinando o tipo de tratamento cirúrgico a ser adotado (20).
Incipiente – ausência de dilatação, retenção do contraste e aumento da ativi-dade motora.
Não avançado – Diâmetro de até 7 cm, com atividade motora do corpo pre-servada.
Avançado – Diâmetro maior do que 7cm ou dolicomegaesôfago, com atividade motora mínima ou ausente.
TRATAMENTO
O tratamento do megaesôfago pode assim ser dividido em: medidas dietético-comportamentais, drogas que reduzem a pressão do EIE, dilatação da cárdia, opera-ções sobre a TEG e ressecopera-ções esofágicas.
TRATAMENTO CLÍNICO
Inicia-se pelas medidas dietético-comportamentais visando o alívio dos sin-tomas, à adequada nutrição do paciente além de evitar ou reduzir as complicações inerentes a esta doença. Doentes desnutridos podem ser submetidos a tratamento nutricional por sonda nasoenteral.
Merecem ainda menção as drogas que diminuem a pressão basal do EIE como os nitratos (isosorbidas) (23-25) e bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) e sildenafil (26), que necessitam ser ministradas imediatamente antes das refeições. Elas
determi-nam redução transitória de pressão do EIE e, consequentemente, alívio da disfagia.
DILATAÇÃO DA CÁRDIA
Visa a distensão ou ruptura das fibras musculares da TEG, com diminuição da pressão do EIE e passagem dos alimentos.
A dilatação realizada com sondas de calibre progressivamente maior (Mallo-ney, Savary-Gilliard, etc) não estão indicados no megaesôfago, pois promovem dis-tensão com pouca ou nenhuma rotura das fibras musculares, fazendo com que rapi-damente retornem à situação pregressa e sem alívio da disfagia.
Na dilatação forçada, por outro lado, a distensão abrupta determina rotura de fibras musculares, destruindo parcial ou completamente o EIE, por tempo mais pro-longado ou de forma definitiva. Pode ser realizada com balões hidrostáticos ou pneu-máticos.
Recentemente Allescher et al (31) realizaram estudo prospectivo para avaliar a
eficiência, resultados a longo prazo e custos cumulativos comparando pacientes sub-metidos a dilatação pneumática da cárdia e injeção de toxina botulínica no EIE, em pacientes com megaesôfago idiopático. Todos os pacientes tratados com toxina bo-tulínica tiveram recidiva dos sintomas em até 48 meses. Em outro estudo semelhante onde se utilizou dose única de toxina botulítica (40), houve manutenção de remissão
da disfagia após 12 meses, em somente 15% dos pacientes. A necessidade de novo tratamento foi 2,7 vezes maior do que nos submetidos a dilatação pneumática. Assim, o tratamento por dilatação é o método de escolha como forma de tratamento não cirúrgico, observando-se as indicações acima referidas. O emprego da toxina botu-línica fica reservado para pacientes idosos ou de alto risco, ou como ponte para um tratamento mais efetivo (26;31).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O procedimento cirúrgico é o mais utilizado no tratamento do megaesôfago Chagásico e sua evolução correu paralelamente ao desenvolvimento dos conheci-mentos da fisiopatologia da doença.
Megaesôfago não avançado - o tratamento baseia-se no princípio da conser-vação do esôfago, atuando-se sobre o EIE.
A cardiomiotomia é o procedimento mais utilizado. Idealizada por Gottstein (1901) foi executada pela primeira vez por Heller (1913), que realizou a secção lon-gitudinal da musculatura da TEG, nas faces anterior e posterior. Essa modificação, executada por toracotomia, ficou conhecida como operação de Heller e foi introduzida também no Brasil para tratamento do megaesôfago Chagásico.
Pinotti e cols. (1974) associaram à cardiomiectomia anterior uma esofagogas-trofundoplicatura póstero-látero-anterior esquerda, evitando a reaproximação das bor-das musculares, bloqueando eventuais perfurações da mucosa e promovendo meca-nismo valvular anti-refluxo.
Este procedimento é utilizado em nosso Serviço há 30 anos. Anteriormente os pa-cientes eram operados por laparotomia mediana e, desde 1991, por via laparoscópica.
A técnica consiste em cardiomiotomia extramucosa na face anterior do esôfago distal e estômago proximal, ressecando-se uma fita da musculatura de 0,5 a 1 cm de largura estendendo-se 3 cm abaixo e 6cm acima da transição esofagogástrica. Para a execução desse passo técnico, o anestesista introduz por via oral sonda de Fouchet com calibre de 1 cm e o auxiliar, com a mão esquerda, apanha a parede anterior do estômago, procurando englobar a sonda de Fouchet, favorecendo a exposição da TEG. Se houver perfuração acidental da mucosa do esôfago, deve-se processar ime-diatamente a sua sutura com fio monofilamentar 4,0, aplicado na mucosa e ancorado em um das bordas da miotomia; e a execução de válvula anti-refluxo através de três linhas de sutura: face posterior do fundo gástrico à posterior do esôfago no sentido do seu eixo longitudinal; face anterior do esôfago e ao longo da borda esquerda da miotomia; face anterior do estômago à sua borda direita.
Na operação aberta observou-se lesão do baço em 3,1%, a maioria das quais foram tratadas por cauterização ou sutura. A esplenectomia foi necessária em 0,7%. Perfuração da mucosa no intraoperatório ocorreu em 4,5% dos pacientes. A mortali-dade foi de 0,01%.
Trezentos e um pacientes foram seguidos clinicamente por um período de 6 meses a 12 anos, observando-se:
- Ausência de disfagia ou refluxo:259 (86,0%) - Disfagia ocasional: 34 (11,3%)
- Disfagia persistente ou pirose 8 (2,6%)
Na avaliação clínica, 95% dos pacientes ganharam peso (média de 9,5 kg). Oitenta e um deles foram seguidos sob o ponto de vista radiológico e endoscópico por um período de 6 meses a 10 anos: houve diminuição do calibre do esôfago em 35 (43,2%), manuten-ção do diâmetro esofágico igual em 46 (56,8%) e refluxo gastroesofágico em 1 (1,2%) (42).
Megaesôfago limítrofe- existem situações de apresentação limítrofe entre as formas não-avançada e avançada. São pacientes sem grande dilatação do órgão (grau III), mas com atonia de corpo esofágico à manometria, ou pacientes com grande dilatação (grau IV), mas com contratilidade esofágica à manometria. A cardiomioto-mia anterior com fundoplicatura parcial apresenta resultados satisfatórios em até 85% destes casos, e dessa forma é o tratamento inicial de escolha.
Megaesôfago avançado- a esofagectomia subtotal, realizada por via cervi-coabdominal e transecção mediana do diafragma associada a esofagostroplastia cer-vical (Pinotti, 1977) (58) é operação que apresenta bons resultados em pacientes com
megaesôfago avançado (20;59;60).
Em 162 pacientes operados no Serviço, com esta técnica, a mortalidade foi de 3,1%; observou-se, fistula da anastomose em 9,2% derrame pleural em 19,7% e bron-copneumonia em 8,0%. No seguimento tardio de 101 destes pacientes por um período médio de 10,5 anos, observou-se que a regurgitação é a queixa clínica mais freqüente (77,3%), seguida de disfagia leve em 6,8% por substenose da anastomose (tratada com dilatação endoscópica); 87,1% dos pacientes ganharam peso no pós-operatório (61).
CONCLUSõES
No tratamento do megaesôfago verifica-se atualmente que:
1. O tratamento com drogas que relaxam a musculatura esofágica é fugaz e apresen-ta efeitos colaterais, que limiapresen-tam seu uso;
2. O tratamento por dilatação tem indicações específicas, podendo ser realizadas por balões hidrostáticos ou pneumáticos modernos;
3. A injeção de toxina butolínica apresenta piores resultados que o tratamento por dilatação, podendo ser utilizado como ponte para outras formas de tratamento; 4. As operações são preferidas ao tratamento dilatador;
5. As operações que não associam medidas anti-refluxo têm sido cada vez menos realizadas;
6. As cardiomiotomias com fundoplicatura parcial são o método mais eficiente de tratamento do megaesôfago não avançado;
7. A cirurgia conservadora apresenta maus resultados nos esôfagos muito dilatados ou deitados sobre o diafragma;
8. Nas ressecções, têm-se preferido as com transsecção mediana do diafragma e esofagogastroplastia cervical, portanto, com apenas uma anastomose, de locali-zação extra-torácica.
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