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I Módulo 502 Problema 06 I Thiago Almeida Hurtado 1) Explicar transmissão, epidemiologia e fisiopatologia da tuberculose pulmonar

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1) Explicar transmissão, epidemiologia e fisiopatologia da tuberculose pulmonar a) Epidemiologia

• A tuberculose é a doença mais comum da humanidade.

• A OMS estima que cerca de 1/3 da humanidade seja infectada pelo Mycobacterium tubercuosis, com mais de 9 mi de casos novos e 1,5 mi mortes por ano decorrentes da doença. É a doença infecto-contagiosa com maior índice de morbidade e mortalidade.

o OMS, março de 1993: “a tuberculose é um desastre da saúde pública”

• Diferentemente do que se imaginou, com o advento da quimioterapia, a doença não teve um controle efetivo, intensificando-se mundialmente, devido a pandemia do HIV, ampliação da miséria e

aumento da longevidade em países desenvolvidos (todos fatores que levam a baixa imunidade), além da progressiva redução do investimento no setor de saúde com a deterioração da rede pública de atenção básica.

• Imagina-se que o bacilo é derivado do Mycobacterium bovis, o qual foi inoculado por humanos através do consumo de carne ou leite contaminados, ocorrendo uma seleção para bacilos mutantes com localização pulmonar e melhor transmissão aerógena e de baixa virulência, consolidando-os como parasitas da espécie humana.

• Histórico

o “Grande peste branca europeia” – epidemia de 300 anos (desde o início do século 17) o Introdução do bacilo na américa latina por portugueses, ingleses, franceses e holandeses por

meio da colonização. O ápice da epidemia ocorreu com a industrialização desses países. o Escravidão – associação de aglomerados humanos e subnutrição, levando a quadros de

imunodepressão e reativação cavitária.

• 21% dos infectados são contabilizados em países avançados, contra 79% nos países em desenvolvimento e pobres.

o Em países desenvolvidos, 80% da infecção alcança indivíduos acima de 50 anos o Em países em desenvolvimento, 80% da infecção encontra-se entre 15 e 59 anos, o que

acarreta em prejuízos socio-econômicos (população produtiva)

• Os países pobres sofrem muito mais com a doença! 95% dos novos casos se concentram neles, além dos índices superiores de óbitos (98,7% dos infectados) e morbimortalidade.

o É uma doença reemergente nos países ricos e permanecente nos pobres

o Alguns estudiosos consideram a tb no mundo como um fenômeno desigual, tanto no que se refere a distribuição quanto ao seu controle, sendo portanto, necessário rever as

recomendações tradicionais de controle da tuberculose preconizadas pela OMS, a qual apresenta como foco nações pobres, tendo como base diagnostico e tratamento de baixo custo.

• No Brasil, a doença acomete principalmente pessoas nas faixas etárias correspondentes ao ápice da capacidade produtiva e alcança os setores de mais baixa renda da população.

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• É uma doença de notificação compulsória

o Estudos demonstram que sua incidência vem caindo a uma taxa lenta – queda de 38,7% na taxa de incidência e 33,6% na taxa de mortalidade nos últimos 20 anos.

o As formas pulmonares alcançam 85% do total de casos, sendo 52,8% sensíveis a baciloscopia e 32,2% sem confirmação bacteriológica.

o As formas extrapulmonares correspondem a 15% dos casos, sendo a taxa de incidência, em ordem decrescente

§ Pleurais e ganglionares periféricas § Geniturinárias

§ Ósseas e oculares

• Apresenta uma maior concentração de casos entre 20 e 49 anos.

• O Brasil ocupa o 17º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo.

• A taxa de sucesso de tratamento no Brasil é abaixo de 80% (preocupante!) e cerca de 65% dos pacientes não são investigados quanto a infecção por HIV, apesar das orientações para solicitação de exames presentes nas diretrizes e manuais para o controle da tb no Brasil.

• O risco de infecção é uma taxa que representa a probabilidade de um indivíduo ser infectado pelo M.tuberculosis no período de um ano (apresenta viés devido a positividade por BCG), sendo esse variável de acordo com a área estudada (risco de 3,7% em favelas e 1,5% em capitais, por exemplo). • A presença de infecção e doença são mais frequentes entre os contatos de baixa idade, idosos,

portadores de doenças ou em condições imunossupressoras e os tuberculino-negativos. Pessoas com HIV infectam-se com uma facilidade muito maior do que os demais.

b) Transmissão

• Caracteriza-se como uma doença infecciosa de evolução crônica que compromete principalmente os pulmões.

• Causada pelo Mycobacterium tuberculosis, bacilo descoberto por Robert Koch, em 1882.

o Bacilos retos ou ligeiramente curtos o Imóveis

o Não formadores de esporos ou cápsulas

o Resistentes a descoloração por solução contendo álcool e ácido (alto teor lipídico na cápsula – 60% do peso seco)

§ Metabolismo focado para a construção da cápsula que protege dos agentes químicos – crescimento lento.

o Aeróbio – prefere infectar os pulmões, sendo que a elevada concentração de O2 facilita a sua proliferação e a conexão do órgão com o meio externo facilita a sua transmissão.

o Facilmente destruído por agentes físicos, como calor, raios UV e radiações ionizantes. o Não foram, até o momento, detectadas toxinas produzidas por esse bacilo, razão pelo

qual não consegue romper a barreira epitelial íntegra. • O agente etiológico apresenta-se apenas na forma de parasitismo.

o Baixa morbidade, que, associada ao crescimento lento, provoca doença de curso lento e crônico em indivíduos com baixa imunidade, havendo destaque para a

subnutrição.

• Transmissão por via aéria, facilitada pela aglomeração humana.

o Nem todas as partículas exaladas são contagiosas. Apenas aquelas com tamanho entre 2 e 10 micras (parecem gás) e com poucos bacilos conseguem alcançar os alvéolos, onde

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os germes irão se implantar. Partículas não ressecadas, com muitos bacilos, depositam-se no trajeto e são eliminadas pelo sistema mucociliar, digeridas e eliminadas pelo sistema

digestivo.

o Também apresenta influencia na transmibilidade: foco da infecção, presença de cavidades, carga de bacilo presentes no escarro (escarros mais fluidos produzem maior quantidade de partículas infectantes), quantidade e vigor da tosse (pacientes em melhor estado apresentam uma tosse mais infectante).

o Estudos indicam que o tempo de exposição necessário para uma infecção bem-sucedida está entre 100 e 200 horas de contato, dependendo das características do foco e da intensidade do contato. Contactantes íntimos e intradomiciliares apresentam um risco muito maior de desenvolver a infecção do que os demais. Aglomerados urbanos, especialmente condições precárias de moradia, favorecem o crescimento da prevalência da tuberculose.

o Ambientes fechados estabelecem um maior risco de transmissão da doença. Em hospitais, é necessário estabelecer medidas que protejam os demais doentes, assim como os profissionais de saúde, da contaminação local.

• O tratamento quimioterápico auxilia na redução da

propagação da bactéria, visto que o medicamento pode ser encontrado no escarro, o que interfere na sobrevida e multiplicação dos bacilos aí localizados, impedindo o contágio, além da redução rápida e acentuada da carga de bacilos vivos.

• Portanto, a transmissão bem-sucedida depende do: o Eliminador de bacilos (foco)

o Contato capaz de ser infectato o Ambiente

o Tipo de relacionamento entre o foco e o contato o Tratametno.

c) Fisiopatologia

• Fase simbiótica ou de crescimento livre: ocorre quando partículas pequenas vencem a barreira mucociliar e se localizam no trato respiratório inferior, principalmente no interior dos alvéolos, onde encontram temperatura, umidade e aporte de substâncias nutrientes adequadas para o seu

desenvolvimento e multiplicação.

o A progressão da doença depende da virulência do microorganismo e da habilidade do hospedeiro em eliminar esses.

o Os macrófagos apresentam um papel na primeira linha de defesa contra o Mycobacterium tuberculosis. Caso essa resposta seja efetiva, levará a eliminação desses MO pela fagocitose de macrófagos alveolares.

§ A sua eliminação é feita pela fagocitose e fusão do fagossomo com o lisossomo, onde é formada

uma unidade na qual são liberadas moléculas como peróxido de hidrogênio, superóxido e óxido nítrico, o que mata a bactéria.

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§ Entretanto, o MO pode desenvolver mecanismos de escape e defesa, de forma que pode romper a barreira do fagossomo e crescer livremente no interior do macrófago – parasitismo intracelular facultativo – os fatores por trás desse fenômeno ainda não são bem conhecidos.

• Fase de disseminação: caso o macrófago alveolar não consiga deter o MO efetivamente (desconhecimento antigênico ou

depressão imunológica), o bacilo se multiplica e lesa o tecido. Isso leva a uma resposta imunológica inespecífica, de forma que o bacilo é fagocitado, porém, não é eliminado pela célula de defesa, a qual irá entrar no fluxo sanguíneo e estabelecer uma

disseminação hematogênica primária. o A vacinação impede esse processo!

• Granulomas: caso os mecanismos de defesa inicial não sejam

efetivos, o bacilo se multiplica no interior da célula e lisa-a, liberando as bactérias. Em indivíduos com sistemas imunológicos íntegros, há um acúmulo de células, formadas por macrófagos e

linfócitos T ativados na região do parênquima pulmonar em que os bacilos se instalaram, formando o granuloma, responsável por conter a disseminação bacteriana.

o Daqui o paciente pode desenvolver a infecção latente, em que os bacilos ficam em estado inativado por tempo indeterminado. O risco de

reativação da doença e desenvolvimento da tb

extrapulmonar e pulmonar é maior nos primeiros dois anos após a infecção.

• Disseminação linfo-hematogênica: caso haja falha na resposta imunológica, os bacilos podem deixar o interior dos

macrófagos, disseminando-se pela corrente linfática até os linfonodos regionais (hilares). Há a linfagite e adenomegalia hilar, a qual nem sempre é visível à radiografia e ao exame clínico.

o A partir daí, irão migrar até o ducto torácico, onde irá atingir a corrente sanguínea e se alojar em áreas de baixa perfusão e alta oferta de oxigênio (baixa migração de células de defesa e ambiente propício

para proliferar), como cérebro, ossos e regiões superiores do pulmão.

• A imunidade mediada por células também apresenta um papel extremamente importante na resposta imune ao bacilo, visto que irão funcionar como APC

para linfócitos T, os quais, em contrapartida, irão secretar citocinas as quais modularão a atividade de macrófagos. Sabe-se que os linfócitos Th1 apresentam função de inibir o crescimento do bacilo, enquanto as Th2 agem em conjunto com os TCD8+ para destruir as células inativas pelo bacilo • A resposta inflamatória é caracterizada por uma

hipersensibilidade do tipo tardio, o que leva a morte dos macrófagos localizados no interior do granuloma,

enquanto os bacilos ficam localizados no centro, envoltos por uma periferia fibrótica e caseosa. A necrose que ocorre na

tuberculose tem alto teor de gordura, apresentando um aspecto denso e espesso, conhecido como necrose de caseificação.

o A escassez de oxigênio no interior do granuloma faz com que o bacilo não consiga se multiplicar efetivamente.

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• Quando a resposta imune é bem-sucedida, há um equilíbrio entre parasita e hospedeiro, com

bloqueio da proliferação do bacilo e da expansão da lesão. Portanto, a doença irá ocorrer quando: o Tuberculose primária por número excessivo de bacilos e/ou fatores que reduzam a resposta

da imunidade do hospedeiro

o Tuberculose pós-primária, gerada por uma quebra do equilíbrio imunológico estabelecido entre parasita e hospedeiro. Pode ocorrer, por exemplo, por aparecimento de cepas mais virulentas, reinfecção exógena ou imunodeficiência.

• Tuberculose primária: ocorre em caso de, na primo-infecção, não ocorrer o equilíbrio imunológico supracitado, levando a multiplicação bacilar e lesões sintomáticas. Um aspecto importante é, que por não ter maturidade imunológica, esses pacientes podem ter resposta negativa ao teste

tuberculínico, podendo ter viragem em teste posterior.

• Tuberculose pós-primária: a infecção progride, apesar da existência de resposta imunológica. Pode ocorrer por inalação de novos bacilos ou por reativação de foco primário da doença. Aqui a forma pulmonar é a mais comum, sendo possível a disseminação linfática sem afecção dos linfonodos primários. Há uma resposta caracterizada por necrose e caseificação (caverna tuberculosa), levando a liquefação e amolecimento, devido a resposta marcada pela hipersensibilidade (quanto mais acentuada, maior será a liquefação), levando a exposição dos bacilos a um ambiente favorável a sua multiplicação, levando a um crescimento exponencial de populações. Devido a formação de cavidades, torna-se possível a propagação de material infeccioso diretamente para dentro dos brônquios, levando a uma eliminação de escarro contínua. Caso não tratada, pode evoluir e levar ao óbito em mais de 50% dos casos.

2) Definir o Quadro Clínico e os Exames Complementares da Tuberculose Pulmonar (Rx + Laboratório)

1) Quadro Clínico

• A abordagem do paciente com suspeita de tuberculose deve iniciar-se com anamnese completa que buscará a presença de sintomas clássicos e de outros elementos que auxiliem no dx.

• O exame físico também pode achar sinais de possíveis doenças concomitantes, um fato que não é raro na tuberculose.

• Devido a intensidade crescente dos sintomas, já que a tuberculose é uma doença de evolução crônica ou subaguda, os pacientes podem demorar para procurar o serviço de saúde, e podem ocorrer

períodos de remissão e relativo bem-estar.

• Deve-se ter em vista que todos os sinais e sintomas relatados abaixo são extremamente

inespecíficos, podendo ocorrer em outras patologias pulmonares de ocorrência crônica. Por isso, deve-se levar em conta os dados epidemiológicos (risco de infecção) e comorbidades do paciente, como doenças imunodepressoras, etilismo, desnutrição e uso de drogas imunossupressoras.

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Sintomatologia da Tuberculose

Respiratórios Gerais

- Tosse: resultado do estímulo causado pelo processo inflamatório alveolar ou pelo comprometimento devido ao granuloma. No início é seca, podendo se tornar produtiva com expectoração mucosa ou purulenta, geralmente em pequena quantidade e, às vezes, com sangue. Tende a ser um sintoma ignorado ou minimizado pelos fumantes.

- Hemoptise: pode ser discreta (estrias misturadas ao escarro) ou maciça (rara). É possível haver sangramento, mesmo em pequenas lesões, durante o processo de cavitação, devido a formação de aneurismas de Ramussen.

- Dispneia: incrivelmente, é um sintoma raro, visto que, na maioria das vezes, apenas ocorre uma alteração significativa de ventilação-perfusão em doenças avançadas, devido ao padrão

restritivo fibrótico da doença!

- Dor Torácica: surge frente a comprometimento pleural. É de pequena intensidade.

- Rouquidão: ocorre quando há comprometimento da laringe. Quase sempre passa desapercebida pelo profissional de saúde.

- Febre e sudorese: febre geralmente de caráter vespertino, devido a multiplicação do MO e sua relação com o pico plasmático do cortisol. Geralmente é discreta, devido a baixa taxa de replicação do bacilo, e a manutenção da

temperatura é feita através de sudorese noturna. - Perda Ponderal: fenômeno frequente, sendo proporcional ao tempo de existência e a extensão da doença, sendo frequentemente acompanhada por adinamia.

2) Exame Físico

• Os sinais são proporcionais a extensão do processo, tempo de duração da doença e à sua forma de apresentação. Quanto maior a duração da doença, maiores serão os sinais de síndrome consumptiva.

• Exame do aparelho respiratório o Ausculta

§ Estertores nas regiões da lesão (geralmente apicais e posteriores) § Sibilos e roncos no comprometimento brônquico

o Sinais de condensação à pneumonia caseosa

o Redução do murmúrio e broncofonia (ausculta da voz no pulmão, a qual geralmente fica menos intensa conforme o médico ausculta áreas mais periféricas, contudo, na broncofonia isso não ocorre devido a presença de consolidação pulmonar) à presença de derrame pleural o Sopro anafórico à presente nas cavitações

• Exame do aparelho cutâneo (geralmente na primo-infecção) o Eritema nodoso: nódulos subcutâneos sensíveis, de cor

vermelha ou violácea, e palpáveis, nas pernas e, ocasionalmente, em outras localizações

o Ceratoconjuntivite flictenular: reação de hipersensibilidade da córnea e da conjuntiva a antígenos bacterianos, é

caracterizada por discretas áreas nodulares na córnea periférica ou inflamação conjuntival.

o Polisserosite o Eritema endurado

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3) Diagnóstico por imagem

• Radiografia convencional: a rx de tórax é o melhor preditor da doença atualmente. Possibilitam um diagnóstico precoce, além de diferenciar as formas de tuberculose de apresentação atípica e atipíca e auxiliar no estudo da extensão das lesões pulmonares. As principais manifestações radiológicas da tuberculose podem ser divididas em:

Manifestações Radiológicas

Tuberculose Primária Tuberculose Pós-Primária

- O primeiro foco infeccioso geralmente aparece no terço médio ou na base pulmonar em topografia subpleural.

- Complexo Primário (clássico)

- Condensação alveolar circunscrita (foco pulmonar)

- Linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar)

- Complicações raras

- Pequeno derrame pleural (~10%) - Atelectasia lobar (compressão por linfonodomegalia)

- Cavitação

- Tuberculose miliar (micronódulos intersticiais difusos)

- Broncopneumonia caseosa - Cura do foco

- Nódulo de Ghon

- Focos de Simon (focos calcificados secundários) - Calcificações ganglionares hilares

- Nódulo + Calcificações = complexo de Ranke

- Geralmente aparece nos segmentos apicais e posteriores do lobos superiores – infiltrado precoce de Assmann.

- Infiltrado tuberculoso inicial

- Lesão do lobo superior com predomínio à direita - Lesões ácino-nodulares com limites indefinidos e enevoados

- Pneumonia tuberculosa:

- Condensações alveolares, frequentemente lobares extensas e demonstrando broncograma aéreo - Cavitação

- Necrose caseosa - Bronquiectasias

- Paredes espessadas com aumento de luz - Fibrose com distorção e aproximação dos brônquios

- Sacular, cilíndrica ou varicosa - Tuberculoma

- Localização subpleural

- Nódulos de contornos lisos e bem definidos - Tuberculose pleural

- Derrame pleural 4) Exames Laboratoriais

• O encontro do agente etiológico é a chave para o diagnóstico definitivo da tuberculose. a) Bacteriologia

• A coleta do escarro por parte do paciente deve ter alguns cuidados: o Coleta pela manhã, antes das refeições

o Evitar coleta de saliva!

• É possível obter uma baciloscopia negativa em um caso de tuberculose pulmonar! o Dificuldade para obtenção do material

o Pequeno tamanho da população bacilar

o Dificuldades técnicas quanto ao treinamento e supervisão de pessoal de laboratório o Dificuldades do paciente para tossir

• Quando há dificuldade em se obter o escarro espontâneo, existem outros recursos para se obter o material para exame

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o Broncoscopia: obtenção de lavado broncoalveolar de locais próximos a lesão. É útil para o ddx com outras doenças que possam simular tb.

o Lavado gástrico: obtem material de baixa qualidade e requer internação do paciente.

o Aspirado transtraqueal: permite a obtenção de bom material, contudo, deve ser realizado em ambiente hospitalar e há um grande risco envolvido para o paciente.

• Microscopia: Pesquisa de bacilos álcool acidorresistentes (BAAR) no escarro, após coloração pela técnica de Ziehl-Nielsen. Técnica de rápida e fácil execução.

Só consegue detectar lesões pulmonares radiológicas com diâmetro superior a 2cm.

o O resultado é expresso em cruzes, conforme a quantidade de bacilos encontradas por campo o Apresenta as seguintes restrições:

§ Devido a necessidade de uma concentração

antigênica mínima, dificilmente uma doença inicial apresentará positividade à pesquisa direta do bacilo.

§ O método pode corar germes que não sejam o M.tuberculosis, como micobactérias (as quais apresentam incidência praticamente insignificantes no BR).

• Cultura: mais sensível e específica do que a microscopia (porém, o tempo médio de crescimento é de quatro semanas). Indicada nos seguintes casos:

o Suspeitos e com baciloscopia negativa o Formas paubacilares e extrapulmonares o Pacientes HIV+

o Casos de retratamento após falência ou abandono do tratamento o Recidiva da doença

o Suspeita de resistência a drogas

o Suspeita de micobacteriose não tuberculosa

• Tipificação de micobactérias: importante quando se investiga doença em imunodeprimidos (nos quais há um aumento de frequência de outras micobactérias) e quando se busca uma avaliação epidemiológica da prevalência desses tipos de bactérias. Pode ser realizada através de testes moleculares ou bioquímicos

• Sistema de leitura radiométrica: revela a presença do bacilo em um tempo médio de 15 dias. Funciona através da inoculação de Carbono 14 com radioisótopo, que é metabolizado pelo bacilo, com liberação de CO2 marcado, o qual é detectado pela máquina.

• Testes de biologia molecular: apresentam um grande peso no diagnóstico da doença, visto que apresentam grande especificidade e sensibilidade em amostras com baciloscopia positiva, entretanto, nos com baciloscopia negativa, esses valores são levemente inferiores. Cuidado! Podem amplificar ácidos nucleicos provenientes de bacilos mortos, contaminantes ou de organismos

desconhecidos. Não são úteis para acompanhamento do tratamento e não substituem a cultura. o Teste rápido molecular para tuberculose: recomendado pela OMS para a primeira amostra de

escarro, amostra de escarro com BAAR -, infectados pelo HIV... É útil, visto que fornece um rápido diagnóstico de resistência a rifampicina através da amplificação do gene rpoB, o mais comum para esse tipo de resistência.

b) Teste Tuberculínico (TT)

• A hipersensibilidade surge concomitantemente ao desenvolvimento da imunidade específica da tuberculose.

• É um tipo de diagnóstico indireto da tuberculose. Deve-se estar atento, visto que um resultado positivo não deve ser considerado diagnóstico definitivo, assim como um negativo não deve excluir esse.

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• Após cerca de 2 a 10 semanas da infecção, os linfócitos T sensibilizam-se aos componentes do bacilo.

o A inoculação de um agente tuberculínico local leva a vasodilatação, edema e acúmulo de outras células no local, com formação de um nódulo após 48 a 72 hrs do teste.

• É feito através do PPD, uma proteína de baixo peso molecular, aplicada em duas doses (2UT). • É feito através da técnica de Mantoux, uma injeção intradérmica que é feita convencionalmente

na face ventral do antebraço esquerdo.

• Considera-se como positivo, valores acima de 5 mm, desprezando-se o eritema ao redor da lesão e levando-se em conta a medida do maior eixo transversal do nódulo.

• É possível que ocorra a positividade em indivíduos não doentes, visto que esse expressa uma reação do S.I ao antígeno inoculado, a qual pode estar presente em casos de vacinação (BCG).

• “Fenômeno Booster”: caracterizado pela amplificação da resposta a testes repetidos em um curto espaço de tempo, transformando em reatores fortes os indivíduos que tenham reação discreta ao TT. Pode caracterizar um falso-positivo para viragem tuberculínica, visto que indivíduos infectados apresentam sua hipersensibilidade reduzida com o passar do tempo, sendo sensibilizados novamente por uma primeira aplicação (não reagente).

• Pode ser falso negativo em indivíduos infectados na fase pré-tuberculínica, visto que há um espaço de tempo entre a infecção e as manifestações da hipersensibilidade. Além disso,

indivíduos com imunodepressão e em alguns casos de formas graves de tuberculose e doença pleural, essa resposta pode estar suprimida.

c) Marcadores Biológicos

• Adenosina-deaminase (ADA): enzima liberada principalmente por linfócitos ativados, existindo aumento da sua concentração em locais onde há processo inflamatório. Sua dosagem é útil no líquido pleural e cefalorraquidiano, nas suspeitas de tuberculose pleural e meningoencefálica. Em doses superiores a 40 UI/L, liquido pleural exsudativo com predomínio linfocítico superior a 75%, ausência de células neoplásicas, recomenda-se o início da terapia atb.

• Ácido tuberculoesteárico: é um metabólito de bacilo, sendo sua detecção no LCR extremamente útil para diagnóstico da meningoencefalite tuberculosa.

d) Imunodiagnóstico (IRGA – Interferon gamma release assay)

• Baseia-se na produção de IFN-gama antígeno-específica por Linfócitos T de memória em resposta à exposição prévia ao Mycobacterium tuberculosis. São inoculados antígenos específicos do

M.tuberculosis, com proteínas que estão ausentes nas cepas de BCG e na maioria das micobactérias não-tuberculosas.

• Embora o IGRA apresente superioridade ao TT para detectar uma resposta imune específica, essa é apenas capaz de detectar um espectro de apresentações clínicas, não sendo capaz de diferenciá-las (tb ativa, tb subclínica, tb erradicada...)

• É indicado em casos:

o Pacientes com TT positivo imigrantes de países com alta incidência de TB o Profissionais de saúde vacinados com BCG

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o Crianças contatos de bacilíferos

3) Discutir o tratamento da Tuberculose pulmonar latente e ativa

• A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, sensíveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia (evita persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência farmacológica)

• O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão.

• O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no serviço de saúde mais próximo a residência do doente, sendo necessário explicar o tratamento para o paciente (drogas, duração, consequências advindas do abandono, efeitos adversos, importância do uso regular)

• As drogas utilizadas nos esquemas padronizados são: o Isoniazida – H

§ Atua através da inibição da MAO e diaminooxidase plasmática, inibindo uma série de enzimas necessárias para a síntese de ácido micólico e a consequente formação de parede celular das micobactérias (apenas!).

§ O mecanismo de ação é a inibição da biossíntese do ARN bacteriano. A causa mais comum de resistência bacteriana é a mutação na subunidade beta da ARN polimerase, onde ocorre a ligação da rifampicina.

o Rifampicina – R

§ Atua inibindo-se a RNA polimerase bacteriana. Apresenta atividade bactericida intracelular e contra M. tuberculosis de crescimento lento e intermitente. § Provoca uma coloroação alaranjada na urina. § A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos

orais, devendo as mulheres, em uso deste

medicamento, receberem orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais.

o Pirazinamida – Z

Em crianças menores de cinco anos, podem ser administradas as drogas na forma de xarope ou suspensão, devido a dificuldade em se ingerir comprimidos.

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§ Atua através do seu metabólito, o ácido propiônico, que reduz o pH para um nível que impede o crescimento da bactéria. Seu efeito mais significativo ocorre quando a bactéria está crescendo no interior dos macrófagos, nas fases iniciais da doença. § Atua exclusivamente no M.tuberculosis, sendo que a bactéria desenvolve resistência

em poucas semanas após seu uso. o Etambutol – E

§ Desconhece-se seu mecanismo de ação específico, contudo, sabe-se que atua através da incorporação de ácido micólico à parede celular das micobactérias.

§ Age exclusivamente no M.tuberculosis, suprimindo o crescimento da maioria dos bacilos resistentes a isoniazida e estreptomicina.

• O tratamento convencional se dá em duas fazes, as quais, quando somadas, totalizarão um total de 6 meses de tratamento.

o Fase de ATAQUE (2 meses): As 4 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos compostos por dosagens fixas de Rifampicina – 150mg, Isoniazida – 75mg, Pirazinamida – 400mg e Etambutol – 275mg.

o Fase de MANUTENÇÃO (4 meses): As 2 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos com dosagens fixas de Rifampicina – 150mg e Isoniazida – 75mg

• Os comprimidos são administrados em dose fixa combinada¸ de forma que incorporam todas as 2 ou 4 drogas necessárias em proporções fixas, o que reduz a chance de monoterapia (e a consequente resistência bacteriana), melhora a adesão do tratamento e facilita a prescrição médica.

• Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu comitê técnico assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos antiTB, que mostrou aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4% para 6,0%), introduz o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do Esquema básico.

• Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas após o café da manhã), em uma única tomada, ou em caso de intolerância digestiva, com uma refeição.

a) Esquema básico de tratamento (a partir de 10 anos de idade)

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• Indicado para casos novos (paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias os medicamentos antituberculose) (exceto meningoencefalite) e retratamento.

o Nos casos de retratamento por recidiva ou retorno após o abandono, devem ser solicitados, antes do início do tratamento.:

§ Cultura

§ Teste de sensibilidade

• O tto de manutenção pode ser prolongado por mais três meses em casos de tuberculose extrapulmonar ou em casos que o tto não tenha sido eficaz.

b) Esquema básico de tratamento para crianças

• O uso de etambutol é evitado nas crianças, devido ao risco de neurite retrobulbar, levando a sintomas de alterações das cores e visão borrada.

c) Esquema para falência do esquema básico • Ocorre nos seguintes casos:

o Persistência da positividade do escarro ao final do tratamento

o Persistência da forte positividade (++ ou +++) até o quarto mês de tto

o Positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento.

• Os pacientes devem ser encaminhados a unidade de referencia para avaliação e definição do esquema terapêutico a ser instituído, sendo mantido o esquema básico até os resultados do exame de

resistência bacteriana.

• Os pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas padronizados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose – PNCT/SVS/MS, podem ser portadores de bacilos resistentes aos tuberculostáticos. A resistência deve ser confirmada por testes laboratoriais e é definida como:

o Monorresistência - Resistência a um fármaco.

o Polirresistência - Resistência a mais de um fármaco que não rifampicina e isoniazida. o Multirresistência - Resistência simultânea à, pelo menos, rifampicina e isoniazida. o Resistência extensiva aos fármacos - Resistência à rifampicina e isoniazida, acrescida de

resistência a uma fluoroquinolona e um medicamento injetável de segunda linha. d) Efeitos Colaterais

• Podem ocorrer em variados graus, sendo, em alguns casos necessário que haja a suspensão do medicamento antiTB. A maioria dos pacientes, felizmente, completa o tratamento sem que haja necessidade de interrupção ou substituição do esquema básico. Dividem-se em menores (não precisa interromper o tto) e maiores (interrompem o tto).

• Os principais fatores de risco para desenvolvimento de reações adversas são: o Mais de 40 anos de idade

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o Desnutrição

o Histórico de doença hepática prévia

o Fase avançada de imunossupressão por HIV

• Deve ser ressaltado que quando a reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade grave como plaquetopenia, anemia hemolítica, insuficiência renal etc., o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na reintrodução a reação adversa é ainda mais grave

e) Quimioprofilaxia (tratamento da infecção latente)

• A quimioprofilaxia ou terapia preventiva da TB baseia-se no emprego de medicamentos para

prevenir a infecção pelo M. tuberculosis, em pessoas expostas, ou o desenvolvimento da doença, nos indivíduos infectadosA quimioprofilaxia ou terapia preventiva da TB baseia-se no emprego de medicamentos para prevenir a infecção pelo M. tuberculosis, em pessoas expostas, ou o desenvolvimento da doença, nos indivíduos infectados

• Primária (prevenção): feita em RN coabitantes do caso índice bacilífero, que não será vacinado com BCG ao nascer.

o Administração de Isoniazida (H), 10mg/kg/dia por 03 meses

o Caso, após os 03 meses PPT > 5mm, manter a quimioprofilaxia por mais 03 meses. Caso contrário, enfia o BCG!

• Secundária (tratamento): feita em pessoas com infecção latente, reduzindo de 60 a 90% o risco de adoecimento, dependendo da duração e adesão ao tratamento (devem ser administradas 180 doses em um período entre 6 e 9 meses). É feita com isoniazida, na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, até a dose máxima de 300 mg/dia. As indicações são:

o Menores de quinze anos, sem sinais compatíveis com tuberculose ativa, contactantes de tuberculosos bacilíferos, não vacinadas com BCG e reatores à tuberculina de 10mm ou mais; o Crianças vacinadas com BCG, mas com resposta à tuberculina igual ou superior a 15mm; o Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até doze meses), isto é, que tiveram um

aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10mm

o População indígena: indicada em todo o contactante de tuberculoso bacilífero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a

possibilidade de tuberculose-doença, através de baciloscopia e do exame radiológico; o Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunopressoras e contatos

(14)

o Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como: diabetes melitus insulinodependente, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, alcoolismo, silicose.

4) Explicar a ação e a indicação da vacina BCG

• A vacina age prevenindo principalmente as formas graves como meningite tuberculosa e tuberculose miliar

o A vacina não oferece eficácia 100% na prevenção da tuberculose pulmonar! Por que a imunogenicidade varia?

§ Variabilidade genética entre as cepas de BCG utilizadas

§ Influencia do meio de cultura da bactéria – meio de Sauton é mais eficiente

§ Exposição do indivíduo a outros tipos de micobactéria (levam a uma resposta imune reduzida à vacina) (inibem a proliferação de BCG no organismo devido a resposta imunológica presente anteriormente, sendo essa essencial para a eficácia da vacina) § Outros fatores, ainda não conhecidos.

o A perda de virulência é causada pela deleção do locus RD-1, que codifica 9 genes, os quais transcrevem proteínas que bloqueiam receptores macrofágicos e fazem downregulation com as espécies reativas de oxigênio. Isso faz com que a bactéria não tenha como se defender das células de defesa, seja destruída e tenha seus antígenos apresentados para o S.I, levando a memória imunológica.

• É composta pelo bacilo de Calmette-Guérin, obtido pela atenuação de uma das bactérias que causam a tuberculose (bacilos vivos, atenuados, a partir das cepas Mycobacterium bovis)

• É indicada como rotina a partir do nascimento até os 05 anos de idade, em dose única, intradérmica. • É contraindicada nos seguintes casos:

o Pessoas imunodeprimidas e RN de mães que usaram medicações que possam causar imunodepressão do feto durante a gestação

o Prematuros, até que atinjam 2kg de peso

• A BCG quase sempre deixa uma cicatriz característica, com até 1 cm de diâmetro, no local em que foi aplicada – como rotina, no braço direito.

o É a seguinte a evolução da reação vacinal: nódulo local que evolui para pústula, seguida de crosta e úlcera, com duração habitual de seis a 10 semanas, dando origem quase sempre a pequena cicatriz. Durante a fase de úlcera, pode haver o aparecimento de secreção

• Ocasionalmente, a vacina pode não deixar cicatriz, o que pode ocorrer devido a:

o Falha vacinal (~5% dos casos) à aplicar uma nova dose seis meses após a primeira o Houve resposta, porém com lesão discreta sobre a pele.

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