3º Encontro de ONGs e Associações de Pacientes Saúde Brasil

(1)

DIREITOS À SAÚDE E AO TRATAMENTO

3º Encontro de ONGs e Associações de

Pacientes Saúde Brasil

Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização de São Paulo

Diretoria de Fiscalização

ANS

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PRECEITOS CONSTITUCIONAIS

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e

recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

(3)

Sa

ú

de Suplementar

Operadoras Operadoras (empresas) (empresas) Livre atuação • Legislação do tipo societário • Controle deficiente Atuação controlada • Autorização de funcionamento • Regras de operação sujeitas à

intervenção e liquidação

• Exigência de garantias financeiras • Profissionalização da Gestão

Antes da regulamenta

Antes da regulamentaççãoão Depois da regulamentaçDepois da regulamentaçãoão

Assistência Assistência à à sa saúúde e de e acesso acesso (produto) (produto) Livre atuação • Livre definição da cobertura assistencial • Seleção de risco • Exclusão de beneficiários • Livre definição de carências • Livre definição de reajustes • Modelo centrado na doença • Ausência de sistema de informações • Contratos nebulosos Atuação controlada

• Qualificação da atenção integral à saúde

• Proibição da seleção de risco

• Proibição da rescisão unilateral dos contratos

• Definição e limitação das carências • Reajustes controlados

• Sem limites de internação

• Modelo de atenção com ênfase nas ações de promoção à saúde e

prevenção de doenças.

• Sistemas de informações como insumo estratégico.

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LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998

9 Dispõe sobre os planos privados de assistência à

saúde.

9 Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de

direito privado que operam planos de assistência à

saúde (Operadora de planos de saúde).

9 Atividade de assistência suplementar à saúde –

atividade privada de relevância pública.

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9 Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

9 Função de regulação, normatização, controle e

fiscalização das atividades que garantam a

assistência suplementar à saúde .

LEI Nº 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000

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LEI Nº 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000

ANS – FINALIDADE INSTITUCIONAL

Promover a defesa do interesse público na

assistência suplementar à saúde, regulando as

operadoras setoriais, inclusive quanto às suas

relações com prestadores e consumidores,

contribuindo para o desenvolvimento das ações de

saúde no país.

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REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Atividade estatal de controle, normatização e

fiscalização da conduta dos agentes econômicos da

assistência suplementar à saúde, exercida de modo

permanente, sistemático e ponderado, para promover

os interesses públicos específicos e a garantia do

direito fundamental correspondente.

CONCEITO

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PRINCIPAIS COMPETÊNCIAS:

9 estabelecer normas e procedimentos para autorização

de funcionamento das OPS;

9 estabelecer mecanismos para recuperação financeira

das OPS em dificuldade financeira;

9 autorizar reajustes dos planos individuais;

9 fiscalizar as atividades das OPS e aplicar as penalidades

cabíveis.

(9)

ALGUNS NÚMEROS DO

MERCADO DE SAÚDE

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Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 12/2007

Nota: O termo ”beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

PLANOS NOVOS PLANOS ANTIGOS

% Total Individual Coletivo % Total Individual Coletivo Não

informado

72,4 34.918.150 7.056.323 27.861.827 27,6 13.285.971 2.438.910 7.994.807 2.852.254

TOTAL DE BENEFICIÁRIOS: 48.204.121

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SITUAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS POR SEGMENTAÇÃO

ASSISTENCIAL

VÍNCULOS POR SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

Assist. méd. com ou sem odontologia

Assist. exclusivamente odontológica

39.093.313 81,1% 9.110.808 18,9%

(12)

Total _NORTE _NORDESTE _SUDESTE _SUL _CENTRO-OESTE

48.204.121 3,1% 13,2% 66,5% 12,7% 4,5%

Nota: O termo ”beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

SITUAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS NOS PLANOS DE SAÚDE

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COBERTURA

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CONTRATOS ANTIGOS:

• Previsão Contratual - Art. 25 da Lei 9656/98

CONTRATOS NOVOS OU ADAPTADOS :

• Art. 10 e 12 da Lei 9656/98

• ROL DE PROCEDIMENTOS

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SEGMENTAÇÃO DOS PLANOS

ODONTOLÓGICO

AMBULATORIAL HOSPITALAR HOSP. C/ OBSTETRÍCIA PLANO REFERÊNCIA

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9 O Rol de Procedimentos e eventos em saúde constitui

a referência básica para cobertura mínima obrigatória

da atenção à saúde nos planos privados de assistência

a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999

e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656/98;

9 de acordo com a Lei 9.961/00, é competência da ANS

elaborar e atualizar o ROL;

Rol de Procedimentos: defini

ç

ão, caracter

í

sticas

principais e atualiza

(17)

9 garante cobertura de todas as doenças listadas na

Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados com a Saúde da OMS,

respeitadas as segmentações contratadas e as

exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da Lei

9656/98;

9 compreende todas as ações necessárias à prevenção

da doença, à recuperação, manutenção e à

reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e

do contrato firmado entre as partes.

Rol de Procedimentos: defini

ç

ão, caracter

í

sticas

principais e atualiza

(18)

• Resolução CONSU n.º 10/98

¾ Vigência: nov/1998 a dez/2000

• RDC n.º 41/00

¾ Vigência: dez/2000 a mai/2001

• RDC n.º 67/01

¾ Vigência: maio/2001 a set/2004

• RN n.º 82/04

¾ Vigência: set/2004 a 01/04/2008

• RN n.º 167/08

¾ Vigência: a partir de 02 de abril de 2008.

Rol de Procedimentos: defini

ç

ão, caracter

í

sticas

principais e atualiza

(19)

9 A RN 167/2008 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos

em Saúde para cobertura assistencial nos planos privados

de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de

janeiro de 1999 e fixa as diretrizes de Atenção à Saúde;

9 Estabelece que o ROL poderá ser revisto a qualquer tempo,

segundo critérios da ANS.

RN 167

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9 atenção multiprofissional;

9 integralidade das ações, respeitando a segmentação

contratada;

9 incorporação de ações de Promoção da Saúde e Prevenção de

Riscos e Doenças, bem como de estímulo ao parto natural;

9 uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das

ações e gestão em saúde.

RN 167

(21)

9 Os procedimentos necessários ao tratamento das

complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de

procedimentos não cobertos têm cobertura

obrigatória quando constarem do Rol

de

Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as

segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial

Temporária – CPT.

9 As OPS poderão oferecer cobertura maior do que a

mínima obrigatória prevista no ROL, dentre elas, atenção

domiciliar e assistência farmacêutica, inclusive medicação

de uso oral domiciliar que substitua a terapia em regime

hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.

RN 167

(22)

9 Na Saúde suplementar, estão asseguradas cobertura de todas

as especialidades médicas, assim reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM.

9 cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes

menores de 18 anos, idosos a partir do 60 anos de idade e portadores de necessidades especiais (Decreto 3298/99, que regulamenta a Lei 7853/89), conforme indicação do médico assistente.

RN 167

(23)

9 tratamentos para redução de peso em clínicas de

emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

9 clínicas para acolhimento de idosos e internações que não

necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

9 transplantes, à exceção de córnea, rim, bem como do

transplante autólogo de medula óssea;

9 consultas domiciliares.

RN 167

(24)

9 Medicamentos e produtos para a saúde importados não

nacionalizados: são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Cobertura opcional.

9 Medicamentos para tratamento domiciliar: são aqueles que

não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência); urgência e emergência). Cobertura opcional.

RN 167

(25)

9 6 sessões/consultas de nutrição, terapia ocupacional e

fonoaudiologia por ano;

9 12 sessões de psicoterapia por ano, que poderão ser

realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente;

9 procedimentos para anticoncepção, tais como inserção de

DIU (inclusive o dispositivo), Vasectomia e Ligadura tubária;

9 procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia

(apendicectomia, colecistectomia,biópsias etc): esta técnica é menos invasiva do que as técnicas a céu aberto;

RN 167

(26)

9 remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser,

procedimento este que evita que se faça uma nova cirurgia somente para a remoção dos pigmentos após a operação de catarata;

9 mamotomia, que consiste em uma biópsia de mama a vácuo,

com um corte menor;

9 tratamento cirúrgico da Epilepsia;

9 tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais; 9 transplantes autólogos de medula óssea;

9 mamografia digital (com diretriz de utilização);

RN 167

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9 Diversos exames laboratoriais, tais como análise de DNA para

diversas doenças genéticas, fator V Leiden, análise de mutação, hepatite B - teste quantitativo, hepatite C – Genotipagem, HIV – Genotipagem e Dímero D, todos estes de acordo com diretriz de utilização;

9 Cobertura de no mínimo um acompanhante indicado pela

mulher, em acomodação adequada, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato;

9 dermolipectomia para correção de abdome em avental após

tratamento de obesidade mórbida (com diretriz de utilização);

9 Diminuição do grau para cirurgia refrativa, conforme Diretriz.

RN 167

(28)

Foram estabelecidas diretrizes de utilização para procedimentos que:

9 São de muito alto custo;

9 Poderiam ser utilizados de forma indiscriminada; 9 Têm legislação ou normatização específica.

Diretrizes de utiliza

(29)

A FISCALIZAÇÃO

REATIVA

(30)

FISCALIZAÇÃO REATIVA – NURAF.SP

2007

Nº de demandas recebidas:

2.111 Nº de ofícios emitidos:

5945

Nº de diligências “in loco”

realizadas:

123 Nº de autos lavrados:

519 Nº de arquivamentos:

2202

(31)

Os agentes, especialmente designados pela ANS, para o exercício das atividades de fiscalização e nos limites por ela estabelecidos, têm livre acesso às operadoras, podendo requisitar e apreender processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais documentos, relativos aos planos de saúde.

Caracteriza-se como embaraço à fiscalização a obstrução, imposição de dificuldade ou impedimento por qualquer meio, o exercício da atividade fiscalizadora da ANS, sujeitando-se à sanção de advertência ou multa de R$ 50.000,00.

FISCALIZAÇÃO

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A FISCALIZAÇÃO

- INDÍCIOS DE INFRAÇÃO À LEI (OU AO CONTRATO)

- DILIGÊNCIAS (OFÍCIO OU “IN LOCO”)

- APURAÇÃO

- AUTO DE INFRAÇÃO OU ARQUIVAMENTO

- JULGAMENTO

- PROCEDENTE OU IMPROCEDENTE

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Punitivos: aplicação de penalidades:

• Advertência;

• Multa pecuniária;

• Suspensão do exercício do cargo;

• Inabilitação para exercício do cargo;

• Cancelamento de autorização e alienação de carteira.

Consensuais: possibilitar o ajustamento da conduta:

• Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

(34)

CENTRAL DE RELACIONAMENTO ANS – 0800-7019656

Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização de São Paulo Rua Bela Cintra, 986 – 5º andar – Jd. Paulista

São Paulo – SP