Análise do gerenciamento de residuos do centro cirúrgico de um Hospital Universitário do Estado do Rio de Janeiro

Artículo de Investigación

lili R F íS

R EV ISTA FACULTAD DE SALUD

w w w .rfs re v is ta .e d u .c o

Análise do gerenciamento de residuos do centro

cirúrgico de um Hospital Universitário do Estado

do Rio de Janeiro

Analysis oT waste m anagement in the operating room oT a university

hospital in Rio de Janeiro

Maithe Lemos1, Joanir Passos2, Dolly Arias Torres3

Resumo

O s re s id u o s h o s p ita la re s , se d e s c a rta d o s sem o d e v id o tra ta m e n to o u a in d a sem a o b s e rv á n c ia das leis e x is te n ­ tes, p o d e m c o n s titu ir p e rig o a p o p u la g a o , ao s p ro fis s io n a is d e s a ú d e e a q u e le s q u e p a rtic ip a m d o pro cesso d e m a n e ­ jo d o s m e s m o s . O b je t iv o u - s e d e s c r e v e r e m a p e a r o p ro c e s s o d e g e r e n c ia m e n t o d e r e s id u o s d o C e n t r o C ir ú r g ic o , d e u m H o s p ita l P ú b lico d a c id a d e d o Rio de J a n e iro , c o n fro n ta n d o co m as e x ig e n c ia s le g a is. O e s tu d o e m q u e s ta o fo i re a liz a d o a tra v é s d e o b s e rv a g a o n a o p a r ­ tic ip a n te . O in s tru m e n to d e c o le ta d e d a d o s u tiliz a d o s na o b s e rv a g a o n a o p a rtic ip a n te fo i e x tra íd o d e u m a tese , com a d e v id a a u to riz a g a o d a a u to ra . V e rific o u -s e q u e n e m t o ­ do s os q u e s ito s o b s e rv a d o s p e la p e s q u is a d o ra e s ta v a m e m c o n s o n á n c ia co m a le g is la g a o v ig e n te e a in d a q u e as c o n d u ta s a d o ta d a s le v a m a o flu x o d e re s id u o s c o m fa lh a s c o n s id e rá v e is a s e re m re s o lv id a s , c o m o o c ru z a m e n to de m a te ria is lim p o s e re s id u o s c o n ta m in a d o s . D escritores: E n fe rm a g e m , g e re n c ia m e n to d e re s id u o s , re s id u o s d e servigos d e s a ú d e , re s id u o s sólido s.

Abstract

C lin ic a l w a s te , if disp o se d w ith o u t p ro p e r tre a tm e n t o r even w ith o u t c o m p lia n c e o f e x is tin g la w s , m a y c o n s titu te a d a n g e r to th e p u b lic , h e a lth p r o fe s s io n a ls a n d th o s e in v o lv e d in th e process o f h a n d lin g th e m . This s tu d y a im e d to d e s c rib e a n d m a p th e process o f w a s te m a n a g e m e n t in th e S u rg ic a l C e n te r, o f a p u b lic h o s p ita l in th e c ity o f Rio d e J a n e iro , c o n fro n tin g th e m w ith le g a l re q u ire m e n ts . This

s tu d y w a s c o n d u c te d th r o u g h n o n - p a r tic ip a n t o b s e rv a tio n . T he d a ta c o lle c tio n in s tru m e n t used in th e n o n - p a rtic ip a n t o b s e r v a tio n w a s ta k e n f r o m a th e s is , w it h a u t h o r 's p e rm is s io n . It w a s v e rifie d th a t n o t a ll th e p o in ts o b s e rv e d by th e re s e a rc h e r w e re in lin e w ith c u rre n t le g is la tio n , a n d th a t th e a p p ro a c h e s a d o p te d ta ke s to th e w a s te s tre a m w ith c o n s id e r a b le f a ilu r e to b e r e s o lv e d , s u c h as th e in te rs e c tio n o f c le a n a n d c o n ta m in a te d w a s te m a te ria ls .

Keyw ords: N u rs in g , w a s te m a n a g e m e n t, w a s te h e a lth services, s o lid w a ste .

Resumen

La e lim in a c ió n d e re s id u o s s a n ita rio s sin tr a ta m ie n to a d e ­ c u a d o y sin c u m p lir con las leyes e x is te n te s , p u e d e c o n s ti­ t u ir un p e lig ro p a ra la p o b la c ió n e n g e n e ra l, los p ro fe s io ­ na le s d e la sa lu d y p a ra q u ie n e s p a rtic ip a n e n el m a n e jo d e los m ism o s. M e to d o lo g ia , E stud io o b s e rv a c io n a l c o n el o b je tiv o d e d e s c rib ir y m a p e a r el p ro ce s o d e g e s tió n de re sid u o s d e l C e n tro Q u ir ú rg ic o d e un h o s p ita l p ú b lic o de Rio d e J a n e iro y el c u m p lim ie n to d e los re q u is ito s le g a le s. Se u tiliz ó la o b s e rv a c ió n n o p a rtic ip a n te y el in s tru m e n to d e re c o le c c ió n d e d a to s fu e e x tra id o d e u n a tesis, c o n el p e rm is o d e l a u to r. R e sulta dos, se e n c o n tró q u e no to d o s los pasos o b s e rv a d o s e s ta b a n e n c o n s o n a n c ia c o n la le g is ­ la c ió n v ig e n te y q u e las c o n d u c ta s a d o p ta d a s d e n o ta b a n la p re s e n c ia d e d e fe c to s c o n s id e ra b le s , ta le s c o m o la c o m ­ b in a c ió n d e re s id u o s lim p io s c on los c o n ta m in a d o s .

P a la b ra s clave: E n fe rm e ria , g e s tió n d e re s id u o s , r e s i­ d u o s e n se rvicio s d e s a lu d , re s id u o s s ó lid o s.

1 Enfermeira do Trabalho, Mestre em Enfermagem, Doutoranda em Enfermagem e Biociencias da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Integrante do Laboratório de Pesquisa: Enfermagem, Tecnologias, Saúde e Trabalho, e-mail: mait_lemos@yahoo.com.br 2 Doutora em Enfermagem, Coordenadora do Programa de Pós-graduajao em Enfermagem - PPGENF, Professora Associada Escola de

Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Líder do Integrante do Laboratório de Pesquisa: Enfermagem, Tecnologias, Saúde e Trabalho, e-mail: joppassos@hotmail.com

3 Enfermeira, Mestre em Educajao e Desenvolvimento Comunitário, Doutora em Ciencias da Saúde, Professora T itular da Universidade Surcolombiana, Integrante do Grupo de Pesquisa Cuidar, e-mail: dolaria@usco.edu.co

Introdugáo

No Brasil, a maior parte dos resíduos é descartada no meio ambiente sem qualquer tipo de tratamento, provocando o adoecimento da populajao e a desestruturajao do ecossistema. Com os Resíduos de Servidos de Saúde (RSS) nao é diferente, além de provocarem acidentes no trabalho pelo manejo inadequado, o residuo sem tratamento pode ser fonte de contam inado provocando um alerta do ponto de vista epidemiológico, sanitário, ocupacional, ambiental e social.

De acordo com a Resolujao N° 283 do Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA) os RSS sao: a) aqueles provenientes de qualquer unidade que execute atividades de natureza médico- assistencial humana ou animal; (...)[1:1]

O Programa de Gerenciamento de Resíduos de Servijos de Saúde (PGRSS) requer um estudo detalhado de cada unidade hospitalar, e, o retrato desta situajao pode contribuir para o planejam ento e elaborajao das m edidas a serem tom adas na reestruturajao deste sistema além de promover a higiene, seguranja e a saúde no trabalho, evitar acidentes com os trabalhadores e mini­ mizar os riscos ocupacionais.

Neste sentido o objetivo deste estudo foi descrever e mapear o processo de gerenciamento de residuos do Centro Cirúrgico (CC) de um hospital público, confrontando com as exigencias legais.

Material e Métodos

Trata-se de um recorte da dissertajao de mestrado apresentada na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, intitulada “Gerenciamento de Residuos de um Hospital Público do Rio de Janeiro: um estudo sobre o saber/fazer da enfermagem no Centro Cirúrgico e Central de Materiais.” Para este artigo optou-se por um estudo descritivo observacional, favorecendo o levantamento e diag­ nóstico da situajao do gerenciamento de resíduos desde seu descar­ te inicial, na fonte geradora até a coleta fora do hospital.[2]

A pesquisa foi realizada no CC de um hospital público de médio porte, situado na cidade do Rio de Janeiro. A coleta de dados foi realizada através da observajao nao participante, seguindo o instru­ mento validado utilizado por Magda Fabbri Isaac Silva em sua tese de doutorado, previamente solicitado o uso e aceito por e-mail. No mo­ mento da observajao nao participante foi realizado um registro foto­ gráfico do ambiente, previamente autorizado pela Instituijao, objetivando identificar os descartes dos resíduos na fonte geradora.

É importante ressaltar que todos os cuidados relativos aos aspectos éticos envolvidos na pesquisa foram devidamente obser­ vados, aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa da própria Instituijao (Protocolo no 86437), em atendimento ao disposto na antiga Resolujao N° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (atual Resolujao no 466/2012).

A coleta dos dados ocorreu nos meses de outubro e novembro de 2012, as observajoes duraram em média duas horas cada e foram realizadas até que o cenário passou a se repetir. A análise dos dados foi realizada por meio da ferramenta de fluxograma analítico, um instrumento de análise que se propoem a interrogar o processo de trabalho, revelando a maneira de organizá-lo.[3]

Resultados

O CC dispoe de sete salas de cirurgias, um lavatório que antecede as salas para higienizajao das maos, um expurgo, dois arsenais,

vestiários (feminino e masculino) com respectivos banheiros e copa.

Os resíduos infectantes gerados nas salas do CC eram prove­ nientes de procedimentos realizados durante as cirurgias. Foi obser­ vado que, no momento das cirurgias, dois hampers sem identificajao de conteúdo eram utilizados para descarte de resíduos comuns e roupas de cama/tecidos. E em outros momentos, foi possível perceber que em um mesmo recipiente havia dois sacos para acondicionamento de resíduos diferentes sobrepostos, conforme figura 1.

Figura 1. H a m p e rs no c o r re d o r d o C e n tro C irú rg ic o , com sacos d e core s d ife re n te s e m is tu ra d e sacos no m esm o h a m p e r, d ific u lta n d o a id e n tific a n d o d o re c ip ie n te .

Houveram desvios de comportamento no ato do descarte com direcionamento inapropriado de diversos tipos de resíduo a um mesmo saco. A ssim , os resíduos comuns e os infectantes se misturavam com as roupas, de acordo com a figura 2. Devido a esta mistura indiscriminada de resíduos, após as cirurgias, as funcionárias da limpeza realizavam a higienizajao das salas e separavam os resíduos, antes m isturados, direcionando-os aos recipientes adequados.

Figura 2. H a m p e r c o m saco a z u l, sem id e n tific a n d o . Em seu in te r io r co n sta resídu os c o m u n s , in fe c ta n te s e te cid o s m is tu ra d o s .

No decorrer de procedim entos cirúrgicos, os resíduos pérfurocortantes foram , m ajoritariam ente, descartados pelo anestesista na caixa destinada a este fim. No entanto, quando isto nao ocorria, o circulante de sala encarregava-se de retirar os pérfurocortantes separados, pelo anestesista, na bandeja de procedimentos.

Todas as salas do CC possuíam uma caixa para péfurocortantes afixadas na parede, porém longe da mesa cirúrgica. Em algumas observajoes, notou-se que os resíduos excediam o limite de cinco centímetros abaixo do bocal da caixa.

Após as cirurgias era possível perceber resíduos infectantes, resíduos comuns e roupas de cama espalhadas pelo chao da sala, caracterizando a desorganizajao do processo de trabalho, conforme figura 3.

No expurgo há um carro com tampa e identificajao para resíduos infectantes, que armazena temporariamente e transporta até a saída, todos os resíduos coletados (comuns e infectantes), conforme figura 5. Nas observajoes foi possível perceber que a grande quantidade de resíduos gerada nao é comportada pelo pequeno espajo do expurgo e pelo único carro de transporte, sendo necessária a condujao dos sacos contendo resíduos infectantes com o uso das maos, ocorrendo o contato desses resíduos com outras partes do corpo.

Figura 3. Sala c irú rg ic a ap ós a re a liza n d o d o p ro c e d im e n to , e v id e n c ia n d o re s íd u o s p e lo c h d o e d e s o rg a n iz a n d o do pro cesso d e tra b a lh o .

Em relajao aos resíduos químicos observados no CC, os mesmos também eram descartados na caixa de pérfurocortantes. Os restos de form aldeído utilizados para m anutenjao de p e ja s anatómicas em eventual retirada, álcool e PVP-I eram descartados juntamente com os fluidos corporais em balde, levados até o expur­ go pela enfermagem, com as maos enluvadas, para descarte no tan­ que e lanjamento direto no esgoto, conforme figura 4.

O expurgo possui dois tanques, utilizados para descarte de fluidos, excretas de pacientes, lavagem de panos, de maos e de recipientes. Possui ainda, uma caixa para resíduos pérfurocortantes, além de materiais para limpeza, acondicionados em galoes identifi­ cados, no chao.

Figura 5. D iversos tip o s d e resídu os a rm a z e n a d o s e tr a n s ­ p o rta d o s p e lo m esm o c a rro d e tra n s p o rte , id e n tific a d o para tra n s p o rte d e resídu os in fe c ta n te s .

É importante ressaltar que existe somente uma saída no CC, portanto, o mesmo local onde saíam materiais sujos entravam materiais esterilizados, sendo o mesmo local por onde entravam e saíam pacientes e os resíduos do setor. O fluxograma dos resíduos gerados no CC, está sintetizado na figura 6.

Figura 4. T a n q u e d o e x p u rg o c o m o s a n g u e e flu id o s c o rp o ra is d e s p re z a d o s d ire ta m e n te na re d e d e esg o to .

Figura 6. F lu x o g ra m a d e Resíduos d o C e n tro C irú rg ic o .

Discussáo

O desvio de conduta dos profissionais de saúde e da limpeza apareceu m acijamente nas observajoes realizadas. A mistura de resíduos em um mesmo recipiente é inconcebível, já que posteriormente sao acondicionados e tratados como resíduos comuns, pois mesmo que haja posterior separajao desses resíduos, nao se elimina o risco da contaminajao de todo o material, ou mesmo parte dele, uma vez que já tenha ocorrido contato com o resíduo infectante.^4,5

Cabe salientar que tornar todos os resíduos infectantes, através da mistura, pode promover o aumento de custos á Instituijao, visto que o tratamento dado aos resíduos infectantes é mais dispendioso do que o dispensado aos resíduos comuns.

P o rta n to , é n ecessário q u estio n a r se os p ro fissio n ais desconhecem como realizar a segregajao dos resíduos ou se existe omissao e talvez certo descaso com o gerenciamento, já que este tipo de atitude é inaceitável em qualquer servijo de saúde, quer seja dotado de PGRSS ou nao. É importante atentar para o fato de que antes do descarte dos resíduos, faz-se mentalmente a separajao dos resíduos em classes para posterior segregajao em recipientes adequados. A segregajao significa separajao dos diferentes grupos resíduos na fonte geradora, pelo próprio funcionário que o gerou.[6] Outras tensoes relativas ao descarte sao relacionadas aos reci­ pientes existentes para o acondicionamento. Os recipientes que acondicionam os resíduos pérfurocortantes devem ser de material rígido, afixada em suporte próprio de forma que possibilite a visualizajao do seu interior para o controle do limite da capacidade. Para que possa ser segura e adequadamente fechada, preconiza-se que os resíduos estejam a cinco centím etros do orifício ou preenchidos até 2/3 da capacidade da caixa, de acordo com a NR32 e RDC N° 306 da A gencia N acional de V igilancia Sanitária (ANVISA).17’ 8]

Este estudo aponta, ainda, outra situajao alarmante referente ao descarte dos resíduos líquidos. Todos os efluentes líquidos do hospital em estudo sao eliminados na rede pública de esgoto sem tratamento prévio. As Resolujoes N° 283, 358 e 05 do CONAMA e a RDC N° 306 da ANVISA consideram o sistema de tratamento de resíduos como um conjunto de unidades, processos e procedimentos que alterem as características visando á minimizajao do risco á saúde pública, a preservajao da qualidade do meio ambiente, a seguranja e a saúde do trabalhador. A RDC N° 33 da ANVISA, completa que estes métodos devem levar á redujao ou eliminajao do risco de causar doenjas a populajao.[1, 9’ 10] A Resolujao N° 283 do CONAMA preconiza que os efluentes líquidos provenientes dos estabelecimentos prestadores de servijos de saúde, devem aten­ der ás diretrizes estabelecidas pelos órgaos ambientais.[1]

Em relajao á coleta e transporte de resíduos, pode ser realiza­ do manualmente desde que o recipiente de segregajao nao entre em contato com outra parte do corpo, é vedado o arrasto, de acordo com a N R32. 7 A coleta e o transporte interno deve ser realizado em sentido único, com roteiro definido, em horários estipulados, de forma a nao coincidir com a distribuijao de roupas, alimentos e medicamentos, período de visita ou de maior fluxo de pessoas, porém em diversos momentos isto nao ocorreu já que o CC é movimentado na maior parte do tempo e existe somente uma porta de entra/saída.[8, 10]

De acordo com a NR32, sempre que o transporte do recipien­ te de segregajao dos RSS comprometerem a seguranja e a saúde do trabalhador, devem ser utilizados meios técnicos apropriados, de modo a preservar sua saúde e integridade física.7 O carro de trans­ porte de resíduos utilizado está de acordo com as recomendajoes da RDC N° 306 da ANVISA no que diz respeito á resistencia e rigidez do material, lavável, impermeável, provido de tampa articulada, canto e bordas arredondadas, porém nao corresponde á norma quando a mesma exige que o recipiente seja identificado com o símbolo correspondente ao risco do resíduo nele contido.

Assim como a classificajao dos resíduos, a coleta, o armaze- namento e o tratamento é possível afirmar que o gerenciamento de RSS como um todo é extremamente difícil em virtude de vários

aspectos. Este processo deve considerar os fatores como: controle das infecjoes, conservajao do meio ambiente e a saúde ocupacional sem deixar de tratar com relevancia a manipulajao de produtos perigosos, como medicamentos e reagentes químicos.

N este sentido, deveriam haver parcerias, onde o Estado disponibilizaria um sistema adequado com infraestrutura para a eliminajao dos resíduos e para tratamento da água de abastecimento e dos efluentes, como também estar integrado com os órgaos de fiscalizajao ambiental no sentido de controlar periodicamente os servijos de saúde.[11]

O gerenciamento de resíduos do CC do hospital estudado encontra-se com falhas em várias etapas do processo, porém existem solujoes passíveis de resolver o problema instalado. Pensar nas questoes relacionadas aos resíduos ultrapassa as portas dos servijos de saúde é necessário conceber que nossas atitudes no momento inicial da gerajao dos resíduos, se refletem no momento final de descarte no meio ambiente, perpassando por todo o processo e influenciando no mesmo.

Deste modo, como é possível afirmar que ao final do processo os resíduos sao comuns, já que existe m acijamente o desvio de conduta no descarte dos mesmos? Isto é, se ocorrem a mistura de resíduos infectantes e comuns, na fonte geradora e descarte inicial, nao é possível afirmar que os resíduos encaminhados á coleta seletiva pelo hospital sao verdadeiramente isentos de perigo, no que se refere ao risco biológico e de contaminajao de quem o manuseia.

Para o bom funcionamento do PGRSS é necessário considerar ajoes que tenderao a desenvolver uma relajao favorável e de equilíbrio entre o homem, meio ambiente, sociedade e também as instituijoes hospitalares, uma vez que trarao impactos benéficos nos aspectos biossanitários, ambientais, sociais, tecnológicos, culturais, económicos e legais.

Portanto, há uma imperiosa necessidade do cumprimento criterioso ás normas legais estabelecidas para o gerenciamento de resíduos, dando enfase aos de saúde pública, saúde do trabalhador, aspectos ambientais e epidemiológicos, com o propósito de que se unidos, alcanjarao resultados significativos para saúde humana e ambiental.

Referéncias

1. C o n se lh o N a c io n a l d o M e io A m b ie n te . R e so lu ja o n.o 2 8 3 , de 1 de o u tu b ro de 2 0 0 1 . D is p o e m s o b re o tra ta m e n to e d e s tin a d o fin a l dos resíduos de servidos de saúde. D iá rio O fic ia l da R epública Federativa do Brasil, 01 out 2 0 0 1 ; Segáo 1.

2. P o lit DF, B eck CT. F u n d a m e n to s d a P esq uisa em E nferm agem . 8.e d . Sao Paulo: A rt M e d ; 201 1. 3. B arbosa TAV, F racolli LA. A u t iliz a d o d o "flu x o g ra m a

a n a lis a d o r" p a ra a o r g a n iz a d o da assistencia a saúde no P rog ram a Saúde da F am ilia. C a d e rn o s de Saúde Pública. 2 0 0 5 ;2 1 :1 0 3 6 - 1 0 4 4 .

4. D ias SM, F igu eire do LCA. E duca^áo A m b ie n ta l com o estratégia p a ra a re d u ^á o de resíduos de servidos de saúde em ho spital de Feira de Santana. In: C ongresso B rasileiro de E ng en ha ria S a n itá ria e A m b ie n ta l; 1 9 9 9 ; Rio de J a n e iro , BR. Rio de J an eiro: A ssocia^áo Brasileira de E ng en ha ria S an itá ria e A m b ie n ta l; 1 9 9 9 . p. 2 6 1 5 ­ 2 6 2 0 .

5. C o e lh o N M G P G e re n c ia m e n to de resíduos de servidos de s a ú d e : m a n e jo d o s re s íd u o s p o t e n c ia lm e n t e infectantes e pérfurocortantes em unidades de in te r n a d o da cria n za , a d u lto e p ro n to -s o c o rro de hospitais p ú b li­ cos no distrito fed eral [Dissertagáo de M estrado]. Brasília: U n iversida de de B rasília; 2 0 0 7 .

6. Salles CLS. A cid e n te s de tr a b a lh o o c o rrid o s com os tra b a lh a d o re s da saúde nos diferentes processos de um p la n o de g e re n c ia m e n to de resíduos de servidos de s a ú d e [D is s e r ta ^ á o d e M e s t r a d o ] . G u a r u lh o s : U n ive rsid a d e G u a ru lh o s , 2 0 0 8 .

7. M in isté rio d o T ra b a lh o e Em prego. N o rm a R egulam en- ta d o ra n.o 3 2 , de 16 de n o v e m b ro de 2 0 0 5 . D ispoem sobre a Seguranza e Saúde no tra b a lh o em servidos de saúde. D iá rio O fic ia l da U n iá o , 16 nov 2 0 0 5 .

8. A g e n c ia N a c io n a l de V ig ila n c ia S a n itá ria . R e s o lu ja o RDC 3 0 6 , de 7 de d e ze m b ro de 2 0 0 4 . D ispóe sob re o re g u la m e n to técn ico p a ra o g e re n cia m e n to de resíduos de servidos de saúde. D iá rio O fic ia l da U n iá o , 7 dez 2 0 0 4 .

9. C o n se lh o N a c io n a l do M e io A m bien te . R e so lu ja o n.° 3 5 8 , de 4 de m a io de 2 0 0 5 . D ispoe sob re o tra ta m e n to e a dispo si^á o fin a l dos resíduos dos servidos de saúde e dá outras pro vid encias. D iá rio O fic ia l da República F ederativa d o Brasil, 4 de m ai 2 0 0 5 ; Se^áo 1 :63. 10. A g e n c ia N a c io n a l de V ig ila n c ia S a n itá ria . R esolu^áo

RDC 3 3 , de 2 5 de fe ve re iro de 2 0 0 3 . D ispoe sobre o R egulam ento Técnico p a ra o g e re n c ia m e n to de resíduos de servidos de saúde. D iá rio O fic ia l da U n iá o , 5 m ar 2 0 0 3 .

1 1. M a c h lin e C, G on ^alves R, Ribeiro Filho V O G e re n c ia ­ m e n to dos Resíduos dos Servidos de Saúde de U m a A m ostra de H ospitais N a cion ais. In: A na is d o S im posio de A d m in is tr a d o da P rod u^áo , Logística e O p e ra ^ó es I n te r n a c io n a is ; 2 0 0 5 ; S áo P a u lo , BR. S áo P au lo : F unda^áo G e tú lio V argas; 2 0 0 5 . p. 8.