Cordomas da Base do Crânio:
aspectos anátomo-clínicos, fatores
prognósticos e tratamento
Autores:Marcio S. Rassi 1; Luís A. B. Borba 2
1: Serviço de Neurocirurgia, Hospital Santa Catarina, São Paulo, SP, Brasil 2: Departamento de Neurocirurgia, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR,
Brasil
Resumo
Cordomas são raros tumores malignos originários de células remanescen-tes da notocorda primitiva. Sua localização profunda na base do crânio, pa-drão de extensão e frequente relação com estruturas vitais como o tronco cerebral, medula espinhal, nervos cranianos e glândula pituitária, fazem de seu tratamento um grande desafio.
A abordagem atual aos cordomas abrange cirurgia para ressecção máxi-ma do tumor e tecido adjacente comprometido, no entanto, ainda que umáxi-ma ampla ressecção seja obtida, o comportamento infiltrativo dessa doença faz com que ilhas de células tumorais se alojem em meio ao tecido ósseo normal, tornando quase impossível uma ressecção verdadeiramente total. Dessa forma, após o tratamento cirúrgico, a radioterapia deve ser ofereci-da em todos os casos.
Nesse artigo serão revisados os fatores clínicos, radiológicos, histopato-lógicos e prognósticos dos cordomas da base do crânio, bem como as principais abordagens cirúrgicas empregas.
Autor correspondente:
Marcio S. Rassi
Endereço: Avenida Brigadeiro Faria Lima 2413, cj 71 CEP 01452-000
São Paulo, SP, Brasil
E-mail: marcio@clinicarassi.com.br Telefone: +55 41 99919-2447
Introdução
Cordomas são tumores enigmáticos, que há aproximadamente 150 anos [54] desafia toda comunidade científica. São raros, representando
menos de 1% dos tumores intracranianos e 3% dos tumores ósseos primários, com uma incidência de 0,08 em 100.000 habitantes. [51]
Po-dem ocorrer em qualquer faixa etária, sendo mais comuns a partir da quarta década de vida, e raros em pacientes com menos de 20 anos de idade. [26]
Sua localização profunda no compartimento intracraniano e seu comportamento biológico, fazem com que o curso dessa doença seja marcado por invasão local, metástases, implantação cirúrgica e alta recidiva. [43]
No entanto, avanços nas modalidades de radioterapia e nas técni-cas cirúrgitécni-cas a base do crânio pode oferecer uma oportunidade de sobrevida livre de doença longa e até mesmo uma esperança de cura. [5, 16, 43, 45]
Origem
A notocorda é uma estrutura cilíndrica que definirá o eixo primitivo do embrião. [52] Durante o desenvolvimento da base do crânio, a
noto-corda é incorporada nas partes caudal do osso esfenoide e basilar do osso occipital. [46]
Em sua terminação rostral a notocorda se dobra e inclina-se para a parede da faringe, formado uniões secundárias com o epitélio farín-geo, que irão resultar no desenvolvimento da Bursa faríngea, localiza-da ventralmente a sincondrose esfeno-occipital. [7] Remanescentes
embrionários desse processo, ectopias cordais benignas
(Ecchordo-sis physaliphora), são frequentemente encontrados na região clival.
Atualmente é aceito que cordomas se originam de células rema-nescentes desse processo embrionário, sendo que também e aceita a hipótese de que a Ecchordosis physaliphora são uma forma interme-diária e precursora dos cordomas. [50, 55, 56]
Localização e extensão
Devido sua origem, os cordomas podem ser encontrados em qualquer parte do neuro-eixo, na grande maioria das vezes na linha média. Sua ocorrência na base do crânio é preferencialmente no cli-vus, sendo também encontrado na coluna espinhal e sacro em pro-porções semelhantes. [51] A origem lateral é rara, sendo relatado no
ápice petroso ocasionalmente. [32, 33] Esse tumor caracteristicamente
apresenta um padrão de crescimento multidirecional, se estendendo frequentemente para diferentes compartimentos anatômicos, intra e extra-cranianos. Os mais comuns são a fossa posterior (78%), região selar (60%) e fossa média (32%), sendo que na maioria dos casos mais de uma dessas regiões está envolvida. [10]
Quando há extensão anterior pode haver acometimento do seio esfenoidal; extensão lateral pode ocupar o seio cavernoso e ápice pe-troso; tumores com extensão antero-inferior podem invadir a nasofa-ringe; extensão póstero-inferior pode envolver o forame magno, fossa jugular, côndilos occipitais e coluna cervical, o que frequentemente leva à instabilidade. O comprometimento do espaço intradural tam-bém é comum, muitas vezes levando a compressão do tronco cere-bral, vias ópticas e nervos cranianos. [2, 16, 35]
Patologia
Aspectos macroscópicos
Se apresentam como lesões encapsuladas, de consistência gela-tinosa, e coloração cinza-avermelhada. A parte expansiva do tumor costuma ser bem delimitada, em oposição à parte relacionada ao tecido ósseo, que não possui delimitações evidentes. [2, 9, 16]
Aspectos microscópicos
Cordomas são divididos em 3 tipos histológicos: clássico, condrói-de e condrói-desdiferenciado (sarcomatóicondrói-de). [14] No cordoma clássico as
cé-lulas tendem a se agrupar em “cordas” ou ninhos, em uma matriz de tecido conjuntivo mucopolissacarídeo de espessura variável. [36] Por
apresentarem citoplasma bem desenvolvido, com evidentes vacúolos bem desenvolvidos, as células típicas recebem o nome de fisalífera
(do grego: “que carregam bolhas”). [44] Áreas de necrose, hemorragia
em diferentes estágios de evolução e trabéculas ósseas também podem ser encontrados, sendo raras as células em atividade mitótica. Na variante condróide, o estroma se assemelha à cartilagem hialina com células tumorais em lacunas, podendo ser confundido com con-drossarcomas de baixo grau. [28]
A apresentação desdiferenciada é considerada progressão de um cordoma já existente, ou seja, há o surgimento de focos de anaplasi-sa com células bastante atípicas com alta atividade mitótica, que se arranjam num aspecto fusiforme lembrando um sarcoma. [44]
Citogenética
Por ter sua origem nas células remanescentes da notocorda, os achados imunoistoquímicos dos cordomas é semelhante àqueles encontrados na notocorda fetal, sendo então fortemente positivos para marcadores de citoqueratina (CK) e antígeno epitelial de mem-brana (EMA). A positividade para citoqueratina é fator diferencial no diagnóstico de condrossarcomas, que são negativos para esse mar-cador. [5]
Brachyury é um fator de transcrição essencial para o desenvolvi-mento da notocorda, sendo na atualidade considerado o marcador mais sensível e específico para o diagnóstico de cordoma. [38]
Não há uma alteração cariotípica específica para o desenvolvimen-to de cordomas, no entandesenvolvimen-to, alterações como perdas parciais nos cromossomos 1p, 3, 9 e 10 e ganhos parciais nos cromossomos 1q e 7 são frequentemente encontrados. [47] [Figura 1]
Manifestações Clínicas
Como todas as lesões intracranianas, os cordomas produzem manifestações clínicas relacionadas às estruturas que compromete. Devido sua localização no clivus, os achados mais comuns estão re-lacionados a déficits de nervos cranianos e cefaleia, sendo diplopia a queixa inicial mais comum, normalmente associada ao envolvimento do nervo abducente. [2, 16, 45, 48]
É importante considerar que em crianças, especialmente em fase pré-verbal, as manifestações inicias costumam ser inespecíficas, como torcicolo, disfagia, perda de apetite, ronco, dificuldade para dor-mir, cansaço e irritabilidade. Em casos pediátricos, também é muito frequente o envolvimento de nervos cranianos baixos. [11, 45]
Figura 1
A. Vista endoscópica da porção exofítica (parte mole do tumor) de um cordoma no clivus alto, evidenciando sua coloração acinzentada, cápsula (setas) e limite. B. Lâmina corada com HE evidenciando células fisalíferas com seu grande vacúolo (setas). C. Lâmina de imuno-histoquímica evidenciando forte positividade para citoqueratina de membrana (CK) e D. Para antígeno epitelial de membrana (EMA).
Aspectos Radiológicos
Tomografia computadorizada (TC)
O aspecto tomográfico clássico dos cordomas é de uma lesão central, bem delimitada, com processo expansivo surgindo do cli-vus, associado a extensa destruição óssea lítica. O centro da lesão costuma ser discretamente hiperdenso em relação ao tecido neural adjacente. Áreas de calcificação irregulares podem sem encontradas e estão mais relacionadas a sequestro ósseo da que a calcificações propriamente ditas, sendo mais comuns, mas não exclusiva, na va-riante condróide. Após a injeção de contraste costumam apresentar de média a alta captação, de maneira heterogênea. [2, 5]
O envolvimento dos côndilos occipitais não é raro e deve ser pes-quisado em todos os casos, sendo melhor identificado na janela óssea da TC. [40]
Ressonância magnética (RM)
Na sequência ponderada em T1, cordomas apresentam de baixa a moderada intensidade de sinal, o que fica evidente em contraste ao hipersinal da gordura presente na região clival; a presença de peque-nos focos hiperintensos nessa sequência em meio ao tumor pode representar hemorragia, o que pode ser confirmado na sequência gradiente-eco.
Em T2 cordomas aparecem marcadamente hiperintensos, o que reflete o alto conteúdo líquido dos vacúolos celulares. Focos hipoin-tesnos nessa sequência, de distribuição heterogênea, representam áreas intramurais de hemorragia, calcificação ou lagos mucóides hiperprotéicos. A sequência T2 é importante para diferenciar o tumor das estruturas anatômicas adjacentes. [39]
Após a injeção de contraste observamos moderada captação, sen-do essa ocasionalmente baixa ou mesmo ausente. O padrão hetero-gêneo de captação pode ter aspecto em “favo de mel”, devido a áreas intramurais de baixa intensidade de sinal. [21] A sequência com
supres-são de gordura é importante para distinguir tumor da gordura clival, bem com para avaliar a extensão da ressecção cirúrgica quando se utiliza de gordura para reconstrução da base do crânio. [Figura 2]
Figura 2
A. Corte axial de TC evidenciando lesão expansiva hipodensa em região clival; observe a presença de sequestro ósseo (seta). B Corte sagital de janela óssea de TC de evidenciando a destruição do tecido ósseo no clivus e região selar. C. Corte sagital de sequência T1 pós-contraste de RM mostrando pouca/moderada captação pelo tumor. D. Corte axial de sequência T2 de RM evidenciando a marcante
hiperintensidade dos cordomas nessa sequência.
Angiografia ou angio-RM
Na maioria dos casos observamos deslocamento ou mesmo en-volvimento das artérias intracranianas pelo cordoma. [35] No entanto,
diminuição da luz arterial é raro, devido à consistência amolecida desse tumor. Portanto, na maioria dos casos, uma angio-RM substitui a angiografia digital para avalição dessa doença, ficando esse exame reservado para situações onde há redução da luz das artérias
caró-tida interna (ACI) ou basilar, e também para avalição de circulação colateral e realização de teste de oclusão com balão, quando há risco de ligadura intra-operatória permanente de algum desses vasos. [35]
Tratamento
Cirurgia
A cirurgia para cordomas na base do crânio é sempre desafiadora. Devido a origem óssea do tumor e seu padrão de disseminação pela base do crânio, a remoção total de todas as células tumorais é, na prática, impossível. Portanto a maioria dos autores considera resse-cção total como ausência de lesão na RM de controle, sendo que con-sideramos o termo “resseção máxima” ou “radical” mais apropriado. [2]
Apesar dos avanços nas modalidades de radioterapia, e na ausên-cia, até o momento, de uma terapia farmacológica de eficácia comprovada, a cirurgia com objetivo de resseção máxima da lesão continua sendo a opção mais efetiva no tratamento dos cordomas da base do crânio e a que pode oferecer a maior sobrevida livre de doença. [16, 20, 25, 45, 49]
Di Maio et al demonstrou, em uma meta-análise com 807 casos de cordomas na base do crânio, que pacientes submetidos à ressecção tumoral máxima (RTM) tiveram uma sobrevida livre de progressão da doença em 5 anos de 87%, enquanto os submetidos a ressecção par-cial (RTP) essa taxa foi de 50% (p<0,0001) e, após 10 anos, a sobre-vida livre de doença e sobresobre-vida geral foram de 47% e 95% no grupo RTM versus 25% e 53% no grupo RTP. [20]
Com proposta terapêutica de RTM seguida de radioterapia com prótons, Almefty et al observou que quando não havia tumor residual na RM de controle pós-operatório a taxa de sobrevida livre de reco-rrência em 10 anos foi de 74%, versus 40% quando havia lesão resi-dual evidente (p<0,044). [5]
Rassi et al, em estudo retrospectivo com 18 casos pediátricos, no qual todos os pacientes foram operados com objetivo de remoção radical seguido por radioterapia adjuvante com prótons, observou que pacientes onde foi alcançada RTM tiveram 13 vezes mais chance de viver livre de recorrência do que aqueles que apresentavam lesão residual na RM de controle. [45]
Acessos Cirúrgicos
Transfenoidal estendido
Indicado para lesões na linha média, com pouca extensão lateral, limitadas inferiormente pelo palato duro. Essa técnica é semelhan-te ao acesso transfenoidal sublabial tradicional, mas associado à abertura das paredes anterior, medial e posterior do seio maxilar. A osteotomia maxilar geralmente é unilateral e do lado onde há exten-são lateral da leexten-são, mas também pode ser bilateral em casos espe-ciais. Essa abordagem permite a utilização de técnicas endoscópicas associadas ao microscópio, favorecendo a máxima remoção tumoral, com bom efeito cosmético. A reconstrução da base do crânio duran-te o fechamento deve ser meticulosa, utilizando retalho pediculado (flap naso-septal), gordura, cola de fibrina e fáscia lata se necessário. Eventualmente um dreno lombar pode ser instalado antes do início da cirurgia de maneira profilática. [4, 44] [Figura 3]
Figura 3
A. Dissecção cadavérica mostrando as estruturas expostas pelo acesso transfenoidal estendido. B. Sequencia T1 pós-contraste de RM evidenciando lesão no clivus sugestiva de cordoma com discreta extensao lateral. C. Sequencia T1 pós-contraste com supressão de gordura evidenciando máxima ressecção tumoral. NO: nervo óptico; ACI: artéria carótida interna; P: glândula pituitária; SI: seio
intercavernoso; PB: plexo basilar (após remoção do clivus).
Transoral
A abordagem transoral está indicada para cordomas ocupando o face anterior da junção craniocervical e côndilos occipitais, desde a base do corpo de C2 até o assoalho do seio esfenoidal, e limitada
A língua é mobilizada inferiormente e o palato mole superiormente, revelando a mucosa da parede posterior da faringe que é então inci-sada. A incisão se estende da borda inferior de C2 até a nasofaringe. A mucosa é então mobilizada lateralmente, expondo os músculos longus colli, que são mobilizados lateralmente para expor as estrutu-ras ósseas.
O risco de fistula liquórica nesse acesso é normalmente maior do que nos demais, portanto, se houver suspeita de invasão dural o acesso transcondilar é preferível. [44]
Figura 4 A
Dissecção cadavérica mostrando a exposição cirúrgica pela via transoral. B. Corte sagital de sequência T1 de RM evidenciando lesão em clivus baixo envolvendo C2 e retrofaringe. C. RM pós-operatória evidenciando ressecção radical do tumor.
Trans-zigomático-fossa média
Um dos acessos mais versáteis à base do crânio, que permite uma abordagem multidirecional à tumores que se estendem lateralmente à ACI e para as fossas esfeno-palatina, posterior, média e infratempo-ral. Oferece controle direto da ACI extracraniana e uma rota extradural direta para o seio cavernoso, ápice petroso e terço superior do clivus. A reconstrução deve ser realizada com um grande flap de pericrâ-nio pediculado e gordura, sendo que a fáscia do músculo temporal também é ótima opção para falhas mais posteriores na fossa média, como no ápice petroso. A dissecção adequada e fixação do músculo temporal são fundamentais para um resultado cosmético e funcional adequados. [43] [Figura 5]
Figura 5
A. Dissecção cadavérica (lado direito) mostrando as principais relações anatômicas do acesso trans-zigomático fossa média. B. Sequencia T1 pós-contraste de RM evidenciando lesão envolvendo fossa média, seio cavernoso, seio esfenoidal, ápice petroso e fossa posterior. C. RM em sequência T2 pós-operatória mostrando a gordura utilizada para reconstrução ocupando a fossa média. ACI: artéria carótida interna; AP: ápice petroso; V1, V2 e V3: respectivas divisões do nervo trigêmeo; IV;
nervo troclear; III: nervo oculomotor; NO: nervo óptico.
Transcondilar
Cordomas localizados no clivus inferior, com ou sem extensão lateral à junção craniocervical ou porção superior da coluna cervical, podem ser abordados por essa via.
Seus limites são anteriormente a nasofaringe, posteriormente a junção espinomedular, e superiormente o bulbo jugular e o nervo hipo-glosso. O limite inferior pode variar de acordo com cada caso, sendo que a incisão pode se estender o quão inferior for necessário.
A principal vantagem desse acesso é a exposição segura do aspecto anterior do neuro-eixo através de um corredor cirúrgico curto, direto e estéril. A reconstrução pode ser feita utilizando o músculo obliquo superior para a falha condilar, gordura e fáscia pediculada da porção posterior do musculo temporal para o defeito dural. Os demais múscu-los são retornados à sua posição anatômica. [3, 43] [Figura 6]
Figura 6
A. Dissecção cadavérica (lado direito) evidenciando a rota para o côndilo na abordagem transcondilar. B. Sequencia T2 de RM mostrando lesão com extensão para côndilo occipital. C. TC pós-operatória mostrando o trajeto do osso removido para esse acesso. CO: côndilo occipital; c1: vertebra C1; AV: artéria vertebral.
Técnicas puramente endoscópicas
Abordagens puramente endoscópicas aos cordomas da base do crânio são realizadas em diversos centros atualmente, e permite resultados adequados em casos selecionados. No entanto, com a ideia equivocada dessa técnica ser menos invasiva do que os aces-sos transcranianos tradicionais, muitos pacientes são sub-tratados, devido a dificuldade de obter uma ressecção verdadeiramente ampla por essa via, na maioria dos casos. [18, 23, 24, 53]
Uma alternativa é o uso de técnicas combinadas de microscópio e endoscópio, que oferece exposição adicional e uma visualização melhor da base do crânio. Essa técnica pode ser aplicada na maioria dos acessos tradicionais. [1, 8, 17]
Radioterapia
O papel da radioterapia no tratamento dos cordomas é bem esta-belecido. [5, 9, 16, 22, 31, 37, 45] Forsyth et al demonstrou, em seu estudo com
51 casos de cordomas, dos quais 39 pacientes receberam radiotera-pia pós-operatória, que os pacientes irradiados apresentavam signifi-cantemente uma maior sobrevida livre de doença, principalmente os mais jovens. [22]
As modalidades disponíveis atualmente incluem radiação por partí-culas, radioterapia com intensidade modulada, fracionada, por pró-tons e radiocirurgia estereotáxica, sendo sua eficácia no tratamento
de cordomas diretamente proporcional à dose de irradiação oferecida
[29, 41, 42] e inversamente proporcional ao volume tumoral residual. [31, 37] No entanto, a proximidade desses tumores com estruturas vitais,
como o tronco cerebral, nervos ópticos, glândula pituitária, e lobos temporais, limitam o uso de radioterapia convencional. [27]
A radiação por prótons permite, graças ao efeito “Bragg peak”, que o feixe de radiação deposite baixa dose ao atravessar os tecidos na entrada, um pico de energia cuja profundidade pode ser modulada, e nenhuma dose de saída. [30] Isso permite um tratamento com doses
maiores com menor efeito ao tecido adjacente.
Os resultados da terapia com prótons em cordomas foi primeira-mente descrita por Pearlman e Friedman, que demonstraram o efeito dose-dependente da radiação nos cordomas: pacientes que recebe-ram mais de 80 Gy tiverecebe-ram controle local de 80%, enquanto aqueles que receberam de 40 a 60 Gy tiveram taxa de controle de 20%. [41]
Outras modalidades de radiação por partículas também emprega-das além de prótons são hélio, neon, carbono e nêutrons. [27]
Todas as formas de radioterapia compartilham do risco de déficit neurológico por lesão as estruturas adjacentes, como perda visual tardia, hipopituitarismo e perda auditiva. [31] No entanto, a recidiva
local é uma questão de tempo na maioria dos casos, levando a uma serie de morbidades e redução da sobrevida, portanto, a radioterapia nos cordomas deve fazer, sempre que possível, parte do tratamento.
Quimioterapia
Historicamente a quimioterapia tem pouca eficácia no tratamento de cordomas, [13] mas pode ser uma opção em situações específicas,
como tumores desdiferenciados ou metastáticos, como ferramenta auxiliar à cirurgia radical e radioterapia.
Novos agentes, como o mesilato de imatinib, um inibidor da tirosina quinase que tem como alvo enzimas específicas e fatores de cres-cimento expressados nos cordomas, pode ser uma melhora nessa modalidade, [12] especialmente em jovens com cordomas
Fatores Prognósticos
A sobrevida média de pacientes portadores de cordoma não trata-dos é de 28 meses após o início trata-dos sintomas. [34] A sobrevida após
cirurgia ou radioterapia, ou ambos, pode variar de 3,6 a 6,6 anos, e a grande maioria dos tumores recidivam com o tempo. Em média, a recidiva ocorre entre o segundo e terceiro ano após o tratamento, po-dendo ocorrer até 10 anos após. [2] Fatores como padrão histológico,
idade, tratamento prévio, extensao da resseção tumoral, radioterapia adjuvante, e aberrações citogenética já foram estudas como determi-nantes de prognóstico em cordomas. [16], e a literatura é controversa
em grande parte deles. [5, 51] Coffin et al encontrou altos índices
mitó-ticos, hipercelularidade e pleomorfismo em crianças, especialmente menores que 5 anos, [15] e um pior prognostico nessa população foi
demonstrado por Borba et al. [11] Também foi reportado uma maior
ocorrência de recidiva na presença de aberrações nos cromosso-mos 3, 4, 12, 13 e 14. [6]
Na série pediátrica de Rassi et al, foram estudados diversos fatores prognósticos como diferença entre gêneros, idade no diagnóstico, tratamento prévio, variação histológica, sendo que o único fator que determinou prognóstico de maneira estatisticamente significante foi a extensão da ressecção.
Os fatores comprovadamente determinantes de prognóstico são: aspectos biológicos do tumor (histologia e genética) e extensão da ressecção cirúrgica, onde uma maior ressecção é favorecida pela primeira tentativa, sem aumento da morbidade. [16]
Infelizmente, não há nada até o presente momento que possamos fazer para alterar a genética desses tumores, portanto, a única ma-neira de interferir na história natural dos cordomas, na tentativa de oferecer uma maior sobrevida livre de doença, é através da cirurgia com objetivo resseção máxima, na primeira tentativa, seguida de radioterapia.
Conclusões
Nossas conclusões podem ser expostas na Regra dos 10, descrita por Borba et al. [10]
Regra dos 10:
1. Cordomas são extradurais, portanto, deve-se utilizar um acesso extradural.
2. Devemos explicar ao paciente que frequentemente teremos que realizar mais de uma operação para obter a ressecção máxima. 3. Quanto mais tumor removermos, melhor serão os resultados e
eficácia do tratamento adjuvante. 4. A primeira vez é a melhor.
5. Ressecção máxima significa remover a parte exofítica (mole) e extensa remoção do osso adjacente, o que não está relacionado à maior morbidade.
6. O endoscópio deve ser empregado em todos os casos, e não ape-nas ape-nas abordagens transape-nasal.
7. A neuronavegação auxilia encontrar ilhas de tumor em meio ao osso normal, que não estão visíveis no campo cirúrgico, mas po-dem ser identificadas nos exames de imagem (TC e RM).
8. TC pré-operatória com cortes finos da janela óssea e RM são fun-damentais para o planejamento cirúrgico.
9. O tempo de recidiva é diretamente proporcional à sua primeira ten-tativa de ressecção máxima e à fatores citogenéticos do tumor. 10. Siga o paciente de perto. Em caso de qualquer sinal de recidiva
um novo tratamento deve ser planejado.
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