função renal. A estenose das artérias renais (EAR), capaz de reduzir a pressão de perfusão e o fluxo sanguíneo renal, é a mais importante etiologia de HRV e a segunda maior causa de hipertensão secundária. Exige para seu diagnóstico a presença de estenose completa ou parcial (superior a 70%) de uma ou ambas artérias renais, embo-ra alguns autores considerem necessária a normalização da pressão arterial após a correção da lesão.(2)
A HRV pode apresentar-se sob a forma de EAR assinto-mática, hipertensão renovascular propriamente dita ou nefropatia isquêmica, condições que podem ocorrer isola-da ou simultaneamente. Sua prevalência varia considera-velmente, mas em média situa-se entre 1 e 5%, alcançan-do até 30% a 45% em situações criteriosamente selecio-nadas em serviços de referência. Sua exata prevalência não pode ser estimada porque não existem estudos em populações de hipertensos não selecionados.(3)
Essa doença requer conhecimentos especializados para que condutas diagnósticas e decisões terapêuticas corretas sejam tomadas em tempo de não produzirem deterioração da função renal. O fato de a EAR representar a principal causa potencialmente curável de hipertensão secundária aponta para a necessidade de investigar os casos suspeitos, de acordo com as melhores evidências científicas e considerando-se a relação custo-benefício dessa investigação.(3)
Os dados clínicos obtidos por meio da anamnese e do exame físico, associados aos exames complementares, estabelecem índices de probabilidade de diagnóstico da doença, úteis para orientar o rastreamento dos casos sus-peitos. Convém lembrar que o diagnóstico de doença renovascular exige a demonstração da EAR pela arterio-grafia intra-arterial, enquanto os de HRV, ou nefropatia isquêmica, são obtidos de forma definitiva pela evidência de isquemia renal por métodos não invasivos, ou pelo sucesso de um procedimento de revascularização renal, avaliado pela redução da pressão arterial e melhora da função renal.(4)Os objetivos deste artigo são revisar alguns
princípios da prevalência, etiologia, fisiopatologia e diag-nóstico da EAR e analisar os critérios e riscos da indicação de arteriografia renal na prática clínica.
Estenose de artéria renal: prevalência, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e quadro clínico A EAR, e/ou de seus ramos, tem a ateroesclerose como a etiologia mais prevalente, responsável por 90% dos casos de HRV. A segunda etiologia é a displasia fibro-muscular - cerca de 9% ou mais dos casos. Esta é mais fre-quente em mulheres jovens e de cor branca. Seguem as demais causas, com frequência bem mais baixa: arterites, embolias, aneurismas, fístulas, mal-formações arterio-venosas, entre outras.(4,5)Kaplan classifica as lesões renais Luiz César Nazário Scala
Prof. Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT); Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo; Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Coordenador de Epidemiologia Cardiovascular – Instituto de Saúde Coletiva/UFMT; Coordenador da Unidade de Hipertensão Arterial do Hospital Universitário Júlio Müller/UFMT
Cibele Isaac Saad Rodrigues
Profª Titular da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, campus Sorocaba / PUC-SP; Mestre e Doutora em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Coordenadora Acadêmica do Hospital Santa Lucinda; Diretora do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Nefrologia; Secretária da Sociedade Brasileira de Hipertensão
como intrínsecas, citadas acima, e extrínsecas. Entre as extrínsecas, mais raras, estão os tumores, hematomas subcapsulares ou perirrenais, fibroses (retroperitoneal, banda fibrosa congênita), etc.(4)
As lesões ateroescleróticas acometem mais o óstio e o 1/3 proximal das artérias renais, enquanto as fibrodisplási-cas envolvem as porções mais distais e a camada média da parede do vaso, em geral de forma bilateral. A estenose aterosclerótica da artéria renal é geralmente progressiva. Aproximadamente 40% das lesões acima de 75% evoluem para obstrução total entre um a cinco anos.(6,7)Entretanto, a
identificação anatômica de uma lesão vascular renal em pacientes hipertensos não estabelece, por si só, o diagnós-tico de HRV ou o seu papel fisiológico(1). Considerando que a
hipertensão essencial pode causar o desenvolvimento de placas ateromatosas sem significado funcional, é importan-te demonstrar a presença de isquemia renal, o mecanismo diretamente responsável pela elevação da pressão arterial e pelo comprometimento da função renal.(3)
Na população geral de hipertensos, a EAR é a causa mais frequente de hipertensão secundária, de 2% a 5% dos casos. Em pacientes idosos, com hipertensão grave, refratária ou acelerada/maligna, esses números podem atingir de 15% a 45%.(8) Em um grande estudo
epidemio-lógico americano, com mais de 1 milhão de idosos acima de 67 anos, a estimativa de diagnóstico de EAR foi de 3,7 por 1000 pacientes por ano.(9)
Estudos epidemiológicos estabelecem uma forte asso-ciação entre a EAR aterosclerótica e risco cardiovascular(1).
A EAR é comumente associada à doença aterosclerótica de outros territórios vasculares, por acometer com maior fre-quência a população idosa. Assim, arteriografias renais de grupos específicos de pacientes demostraram as seguintes prevalências de lesões estenóticas renais, superiores a 50% da luz do vaso: 22,2% em renais crônicos acima de 50 anos de idade(10); 27,6% em portadores de doença
arte-rial obstrutiva periférica(11); 15,2% em casos de
coronario-patia obstrutiva crônica(12), e 34% em pacientes acima de
70 anos, com insuficiência cardíaca congestiva.(13) Em
autópsias, foram descritas lesões renais superiores a 75% da luz do vaso em 10,4% de pacientes com acidente vas-cular encefálico(14) e em 12% de pacientes com infarto
agudo do miocárdio.(15)Especificamente nos
coronariopa-tas foram observadas as seguintes prevalências de lesões ateroescleróticas renais: 5,5% em uniarteriais, 9,7% em biarteriais e 15,1% em triarteriais.(16)
Quanto à fisiopatologia, a hipertensão na doença renovascular é causada pela ativação do sistema renina-angiotensina, pela retenção de sódio e água, além da interação desses dois mecanismos com outros sistemas pressores, entre os quais o sistema nervoso simpático.(1,2)
Para desencadear isquemia renal e suas consequências fisiopatológicas, a restrição luminal da artéria renal deve ser superior a 70%, suficiente para causar redução da
pressão de perfusão e do fluxo renal. Considera-se esteno-se significativa de artéria renal a que oclui pelo menos 70% da luz do vaso estimada visualmente com gradiente de lesão maior que 20 mmHg ou gradiente médio maior que 10 mmHg.(2)Comprometimento mais acentuado
des-ses parâmetros pode ocorrer com pequenas reduções adi-cionais da luz da artéria.(2) Embora o rim mantenha sua
função preservada ao longo de um amplo espectro de autorregulação, a redução sustentada da perfusão renal leva a doença microvascular, rarefação vascular e, final-mente, a fibrose intersticial.(1)
O quadro clínico clássico de EAR é representado por paciente portador de hipertensão resistente, com início após os 50 anos, disfunção renal, insuficiência cardíaca (edema pulmonar hipertensivo súbito), sem história fami-liar de hipertensão arterial.(2)
As características clínicas mais indicativas de EAR estão apresentadas na Tabela 1. Início abrupto ou tardio de qua-dro hipertensivo, refratariedade, hipocalemia, resposta exa-gerada aos inibidores da enzima conversora de angiotensi-na (IECA), edema agudo pulmoangiotensi-nar de repetição, insuficiên-cia cardíaca descompensada etc. sugerem efetivamente um quadro hipertensivo causado por isquemia renal e hiperati-vidade do SRAA.(17-19) Achados clínicos como presença de
sopros, assimetria de pulsos em presença de aterosclerose, indicam a possibilidade de EAR, mas não sua relação causal com o quadro hipertensivo e a disfunção renal.
Aterosclérótica
Início abrupto da hipertensão arterial, antes dos 30 ou após os 50 anos
Hipertensão estágio II ou III, acelerada ou maligna Hipertensão refratária à múltipla terapia
Hipertensão estágio II ou III na presença de aterosclerose difusa Presença de sopro epigástrico sistólico/diastólico
Hipertensão estágio II ou III com insuficiência renal sem explicação
Azotemia significativa induzida por inibidor da enzima conversora da angiotensina ou por bloqueador do receptor da angiotensina Assimetria no tamanho renal
Edema pulmonar sem causa aparente em paciente com hipertensão
Displasia fibromuscular Sopros abdominais
Assimeteria de pulsos femurais
Aumento de creatinina em indivíduo jovem Tabela I
Características sugestivas de hipertensão renovascular
utilizar um único exame que pudesse diferenciar os porta-dores, dos não portadores de HRV. A baixa prevalência de doença renovascular entre os hipertensos torna necessário um rastreamento para todos pacientes suspeitos. Considerando que somente 5% dos portadores de hiper-tensão arterial têm HRV(1), tanto o rastreamento, como a
Assim, a investigação complementar prévia é baseada nos achados clínicos, considerando-se a probabilidade de diag-nóstico de HRV. A Tabela 2 apresenta os índices clínicos de probabilidade e a proposta de investigação da HRV, segun-do Mann e Pickering (1992), revisasegun-do por Kaplan (2010). Essas características reforçam a importância que o médico
generalista deve atribuir ao diagnóstico da EAR fundamen-tado em critérios clínicos.(2)
A arteriografia pode ser indicada diretamente quando há alta chance da existência da EAR, mas os métodos não invasivos de triagem ajudam na detecção dos possíveis portadores, sobretudo naqueles pacientes com probabili-dade intermediária para o diagnóstico. São métodos baseados na identificação da estenose ou nos seus efeitos hemodinâmicos ou funcionais, sendo os mais utilizados para rastreamento de HRV o Doppler de artérias renais, a cintilografia renal dinâmica (renograma), a angiotomogra-fia e a angiograangiotomogra-fia por ressonância magnética.(20-22)
A angiografia por contraste (arteriografia renal ou angiografia por subtracão digital) é considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico da EAR. É um exame inva-sivo de excelente resolução, de alta sensibilidade e alta especificidade, que permite avaliar o gradiente de pres-são, o grau e o tipo da possível lesão «culpada», com o objetivo de orientar uma terapêutica adequada e bem
conduzida. Sob visualização direta permite definir a loca-lização anatômica e a existência, ou não, de circulação colateral. A arteriografia renal deve ser indicada em indi-víduos com história clínica suspeita de HRV, após a realiza-ção de, ao menos, um dos exames de rastreamento, habi-tualmente a ultrassonografia com Doppler das artérias renais executada por profissional experiente.(23)
A maior limitação desse exame é não propiciar informa-ções quanto à fisiologia, hemodinâmica ou o significado clí-nico do grau da lesão, mesmo em presença de EAR. Por isso, um grande número de testes diagnósticos tem sido propos-to com a finalidade de minimizar as possíveis complicações da angiografia e possibilitar o diagnóstico funcional, e não apenas anatômico da lesão. A escolha depende, em grande parte, da disponibilidade e experiência do serviço executan-te.(23)Não existe ainda um teste que determine um elo
cau-sal entre EAR e HRV. Deve-se intervir quando houver evi-dências de que a estenose do vaso está contribuindo para o aumento da PA ou piora da função renal.
Tabela 2
Investigação complementar baseada nos índices clínicos de probabilidade de diagnóstico de Hipertensão Renovascular
DAC = doença arterial coronária; DAOP = doença arterial obstrutiva periférica; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; IECA = inibidor de conversão da angioten-sina; BRA = bloqueador de receptor da angiotensina II; USG = ultrassonografia; ATC = angiotomografia; ARNM= angiorresonância nuclear magnética. Fonte: Modificado de Mann e Pickering (1992)(28); Kaplan (2010)(
Grupos de pacientes Sequência de investigação/tratamento
Baixa probabilidade (0,2%) Acompanhamento clínico
Hipertensão limítrofe, estágio 1,2, não complicada Tratar os Fatores de Risco
Média Probabilidade (5% a 15%) Testes não invasivos
- Hipertensão estágio 3 ou refratária USG com Doppler de renais,Resistive Index - Hipertensão recente em idade <30 ou >50 anos Renograma com captopril
Sopros abdominais, lombares Dosagem de renina em veias renais
- Assimetria de pulsos, hipocalemia ↓
- Tabagistas, diabetes ou DAC ateromatosa evidente, Se positivo: ATC, ARNM, Arteriografia renal cerebral, carotídea, DAOP Se negativo: interromper a investigação
- Piora da função renal ou ICC inexplicável ↓
- Resposta pressórica exagerada com IECA ou BRA Se positivo: angioplastia renal, revascularização
Alta Probabilidade (25%) Arteriografia Renal
- Hipertensão estágio 3 ou refratária com ou sem intervenção clínica ou percutânea - Hipertensão acelerada, maligna
- Hipertensão com insuficiência renal progressiva - Hipercreatinemia induzida por IECA, BRA - Assimetria de tamanho, ou função renal
Os testes diagnósticos da HRV e da EAR dividem-se em dois grandes grupos: os morfológicos, que detectam a alte-ração anatômica, e os funcionais, que identificam o trans-torno fisiológico ou funcional da lesão. Entre os últimos citam-se a atividade de renina plasmática, o teste de reni-na plasmática sensibilizada com captopril, a dosagem de renina de veias renais e a cintilografia renal sensibilizada com o captopril. Os exames morfológicos mais utilizados na prática clínica são a ultrassonografia com Doppler das arté-rias renais, angiografia digital, angiorresonância magnéti-ca e a arteriografia renal convencional.(23)A Tabela 3
resu-me os principais exaresu-mes utilizados para o rastrearesu-mento da HRV, com as respectivas sensibilidades e especificidades, segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.
Em alguns casos, esses testes têm revelado a capaci-dade de predizer a resposta clínica da intervenção realiza-da, seja angioplastia, seja cirurgia. Contudo, os testes fun-cionais possuem importantes limitações: primeiro, sua acurácia é menor na presença de insuficiência renal ou doença bilateral e, além disso, esses estudos muitas vezes requerem descontinuidade da medicação anti-hipertensi-va que afeta o SRAA. Portanto, são mais apropriados para pacientes com suspeita clínica de fibrodisplasia ou doença ateromatosa não complicada, com função renal normal.(23)
Do mesmo modo que a angiografia convencional, os testes de imagem priorizam predominantemente a pre-sença anatômica da EAR, não o significado clínico nem funcional da lesão. Têm maior acurácia para lesões obstru-tivas da artéria renal principal em sua porção proximal, comumente encontrada em pacientes com doença ateros-clerótica. A acurácia diminui em pacientes com estenose distal ou de ramo acessório, fato mais comum na fibrodis-plasia. Com base nesse perfil, os testes de imagem são mais apropriados para pacientes com suspeita de doença ateromatosa complicada e/ou disfunção renal.(23)A
acurá-cia de qualquer método diagnóstico é operador ou intér-prete dependente. Frequentemente os resultados de uma instituição não serão reprodutíveis em outra, devido à diversidade de experiências, equipamentos e técnicas.
Por tratar-se de um método diagnóstico invasivo, a arteriografia renal deve ser reservada aos pacientes com forte suspeita clínica, pois em algumas ocasiões
complica-ções poderão estar presentes. Os riscos estão relacionados à nefrotoxicidade do contraste e às complicações da pun-ção, como infecpun-ção, hemorragia, formação de pesudo-aneurisma, entre outras. O mecanismo de dano renal pelo contraste ainda não está bem estabelecido. É possível que exista a combinação de isquemia devido à vasoconstrição e efeito direto de toxicidade tubular mediada por espécies reativas de oxigênio.(24)
Novos contrastes à base de dióxido de carbono (CO2),
parecem fornecer imagens qualitativamente semelhantes ao contraste convencional, com o benefício de não serem nefrotóxicos.(25)No entanto, mesmo nos casos bem
indica-dos, deve-se atentar para as seguintes orientações e con-traindicações, a seguir enumeradas:
1. O jejum de pelo menos seis horas deve ser preconi-zado para que, se houver complicações, as possíveis inter-venções possam ser realizadas.
2. As medicações de uso habitual não devem ser sus-pensas, exceto os anticoagulantes de uso oral, que deve-rão ser retirados aproximadamente uma semana antes do exame, certificando-se que o INR esteja abaixo de 1,5.
3. Atenção especial deve ser dada à utilização de met-formina em diabéticos e intolerantes à glicose, cuja sus-pensão deve ocorrer, pelo menos, 48 horas antes da arte-riografia, pelo aumento do risco de acidose láctica. Considerar que a Idade e o déficit prévio de função renal são fatores de risco adicionais para esta complicação. A reintrodução da metformina está condicionada à avaliação da função renal pós-contraste. Em geral, recomenda-se esperar 48 horas para afastar o risco de nefropatia induzi-da pelo contraste.(26)
4. Pacientes com história de hipersensibilidade ao con-traste deverão ser avaliados quanto ao uso prévio de cor-ticóides ou anti-histamínicos, antes da arteriografia.
5. Portadores de disfunção renal, ou sob-risco de desenvolvê-la, poderão ser internados para adequada hidratação com soro fisiológico, suspensão de drogas potencialmente nefrotóxicas e uso de contraste de menor nefrotoxicidade. As evidências mostram que a hidratação, ao diluir o contraste que entra nos túbulos renais, é a estra-tégia mais efetiva em reduzir a incidência da nefropatia induzida por contraste. O uso de meios de osmolaridade
* Na identificação de estenoses da artéria renal acima de 50%. Fonte: VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.(29)
Tabela 3
Principais testes detecção de hipertensão renovascular
Tipo de teste Sensibilidade (%) Especificidade (%)
Cintilografia com captopril 92–94 95-75
Ultrassom com Doppler Renais 84–91 95–97
Angiorresonância magnética * 90-95 95
Angiotomografia 85-99 90
mostrou resultados confiáveis para se preconize seu uso profilático e sua administração intravenosa é off label.(27)
6. Pacientes renais crônicos sem função renal residual, em programa hemodialítico podem utilizar contraste. O médico assistente deverá se preocupar apenas com a sobrecarga volumétrica associada ao efeito osmótico do contraste, em especial nos indivíduos com insuficiência cardíaca prévia. Assim, a diálise pode ser prescrita no dia que antecede o exame, ou após as primeiras 24 horas. Mas, se houver função renal residual o paciente terá alto risco para desenvolver nefropatia induzida pelo contraste. Para finalizar, por não ser escopo deste artigo, vamos apenas ressaltar a importância de se ter grande cautela nas indicações de tratamento por revascularização nas EAR de origem aterosclerótica, com ou sem stent. Os estudos mais recentes e bem conduzidos não têm demonstrado benefícios superiores ao tratamento conservador nos des-fechos primários e secundários, além de ser notável ainda, um aumento substantivo nas complicações derivadas de tais intervenções(30). O tratamento anti-hipertensivo deve
incluir inibidores da ECA ou Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II, exceto em estenoses bilaterais e
sempre com monitoramento da função renal. Modificações no estilo de vida, tratamento das condições associadas e o estabelecimento de metas de controle pressórico são medidas adequadas para todos os pacien-tes com EAR e HRV.
Luiz César Nazário Scala Cibele Isaac Saad Rodrigues
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