ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
Objetivo: Definir as principais características da dor da cefaléia refracional em crianças. Métodos: Foram incluídos neste estudo 163 pacientes que não apresentavam nenhuma doença ocular. Os que apresentavam cefaléia eram incluídos no grupo 1 e respondiam a um questionário a respeito das características de sua dor, enquanto os que não apresentavam cefaléia eram colocados no grupo 2. Os pacientes de ambos os grupos eram submetidos a um exame oftalmológico completo, que incluía refração sobre cicloplegia. Foi feita ainda a média das refrações dos pacientes do grupo 2 (sem cefaléia) e dividiu-se, após isso, o grupo 1 em outros dois grupos: grupo 3, formado por pacientes com cefaléia mas refração baixa, e grupo 4, com pacientes com cefaléia e refração alta. Foi feita comparação estatística entre as características da dor dos grupos 3 e 4. Resultados: As principais características da dor dos pacientes do grupo 4 foram as seguintes: início há até seis meses (50%), “em pontada” (50%), freqüência de diariamente a duas vezes por semana (70%), duração de uma hora (50%), localizada na região frontal (60%), bilateralmente (100%), sem irradiação (70%), acompanhada de fotofobia (50%), fonofobia (30%) e náuseas (20%), desencadeada por assistir televisão (30%) e leitura (20%), com melhora ao dormir (50%) ou com uso de analgésicos (30%). Não houve, porém, diferença estatisticamente significativa em nenhuma das características da dor, na comparação entre os grupos 3 e 4. Conclusão: A cefaléia refracional mostrou-se muito rara mesmo em pacientes com alterações refracionais importantes. É importante que o oftalmologista faça uma anamnese detalhada e descubra as principais características da cefaléia para que possa encaminhar o paciente corretamente, levando-o a ter um diagnóstico correto e um manejo adequado de sua dor, podendo, assim, usufruir de melhor qualidade de vida, sem dor.
Descritores: Cefaléia/etiologia; Erros de refração; Transtornos da visão; Criança
ABSTRACT
Objective: To define the main pain characteristics of headache associ-ated with refractive errors in children. Methods: A total of 163 subjects with no eye disorder were included in the study. Group 1 was composed
by subjects with headache, who answered a questionnaire on the char-acteristics of their pain, and Group 2, by those with no headache. All subjects, from the two groups, underwent full ophthalmologic examina-tion that included cyclopegic refracexamina-tion. The mean refracexamina-tions of group 2 subjects (with no chronic headache) were determined. Group 1 was further divided into two other groups: Group 3 – patients with chronic headache but low refraction, and Group 4 – patients with chronic head-ache and high refraction. Statistical analysis was carried out to compare pain characteristics in groups 3 and 4. Results: The pain characteristics in group 4 were: onset up to 6 six months ago (50%), stabbing pain (50%), frequency of daily to twice a week (70%), duration of one hour (50%), located in the frontal region (60%), bilateral (100%), not irradiating (70%), with photophobia (50%), phonophobia (30%) and nausea (20%), triggered by watching television (30%) and reading (20%), improving by sleeping (50%) or the use of analgesics (30%). There was no statistically significant difference between groups 3 and 4. Conclusion: Headache associated with refractive errors was very rare, even in patients with important refractive errors. It is important for the ophthalmologist to make a detailed history and to identify the main characteristics of the pain in chronic headaches in order to refer patients to the best suited specialist, who will diagnose the cause and deliver proper treatment, so that patients can enjoy better quality of life.
Keywords: Headache/etiology; Refractive errors; Vision disorders; Child
INTRODUÇÃO
A cefaléia é um problema muito comum na infância e na adolescência. Um estudo realizado com 9.000 crianças em Uppsala, na Suécia, relata que 40% das crianças aos 7 anos de idade e 75% aos 15 anos já apresentaram pelo
menos um episódio de cefaléia(1).
A cefaléia na infância tem um grande espectro de causas, desde condições benignas como associada à febre até secundárias a tumores ou malformações vasculares cerebrais. Por este motivo, para que seja possível a realização de um diagnóstico correto, é
Características da dor na cefaléia refracional em crianças
Pain characteristics of headache associated with refractive
errors in children
David Kirsch1, Carolina Ayres Vilarinho Corrêa Lima2, Marcia Ferrari Perez3, Andréa Ester Kirsch4, Ricardo Ribeiro5
*Trabalho realizado pela Disciplina de Oftalmologia da Universidade de Santo Amaro – UNISA, São Paulo (SP), Brasil.
1 Pós-Graduando, Universidade de Santo Amaro – UNISA, São Paulo (SP), Brasil. 2 Residente de Oftalmologia da Universidade de Santo Amaro – UNISA, São Paulo (SP), Brasil.
3 Chefe do Setor de Motilidade Extrinsica Ocular, Universidade de Santo Amaro – UNISA, São Paulo (SP), Brasil. 4 Médica Pediatra, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil.
5 Chefe do Setor de Neuroftalmologia da Universidade de Santo Amaro – UNISA, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: David Kirsch – Rua São José 887, ap. 52 – Alto da Boa Vista – CEP 04739-001 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 5521-6696 – e-mail: davidkirsch@uol.com.br Data de submissão: 27/9/2006 – Data de aceite: 24/3/2007
necessária a colaboração de vários especialistas: pediatra, neurologista, otorrinolaringologista, psiquiatra, radiologista e o oftalmologista(2).
A cefaléia causada por erros refracionais não corrigidos ou erroneamente corrigidos é considerada muito rara na literatura. O oftalmologista, entretanto, é o terceiro
especialista mais procurado por pacientes com cefaléia(3).
A Sociedade Internacional de Cefaléias denomina esse tipo de cefaléia de HARE (headache associated with refractive
errors) ou cefaléia refracional. Seus critérios diagnósticos são: erros refrativos não corrigidos e dor em região frontal ou nos olhos, ausente ao acordar, que piora durante o dia
e agrava-se com um esforço visual prolongado(4).
A cefaléia refracional pode ainda estar incluída em um conjunto de sintomas e sinais que ocorrem em conseqüência a um esforço visual pela acomodação,
chamado “astenopia”(5).
O diagnóstico de uma cefaléia é basicamente clínico, sendo muito importante que se obtenham na anamnese informações detalhadas sobre a dor. Apenas eventualmente se faz necessária a solicitação de exames
complementares(6).
Na anamnese as peguntas devem ser realizadas diretamente para a criança ou para os próprios pais. E até mesmo crianças pequenas podem dar informações
surpreendentemente úteis(5).
A anamnese não dirigida, encorajando a criança a falar sobre os seus sintomas é imprescindível no diagnóstico diferencial das cefaléias(7).
Na literatura, porém, é muito escasso o material sobre as características da dor da cefaléia devida a erros refracionais.
OBJETIVOS
Este estudo visa a definir as principais características da dor da cefaléia refracional em crianças.
MÉTODOS
Este estudo foi realizado no Ambulatório de Especialidades de Interlagos da Universidade de Santo Amaro, localizado à Rua Arthur Nascimento Júnior, 120, Jardim Satélite, na cidade de São Paulo, Brasil.
Foram incluídos neste estudo todos os pacientes entre 4 e 15 anos de idade que procuraram a Oftalmologia do Ambulatório de Especialidades de Interlagos para uma primeira consulta de triagem entre junho de 2004 e junho de 2005.
Foram excluídos pacientes com glaucoma, estrabismo (forias ou tropias) ou insuficiência de convergência.
Foi preparado pelo autor um questionário a respeito das características da dor da cefaléia (anexo 1). O questionário foi baseado no estudo de Gouveia e Martins, de abril de 2002, intitulado Headaches associated with
refractive errors: myth or reality?(5).
Todos os pacientes incluídos no estudo respondiam ao questionário. As perguntas eram dirigidas e realizadas pelo próprio autor.
As crianças respondiam às perguntas livremente sem a ajuda dos próprios pais ou de seus acompanhantes.
A primeira pergunta do questionário era a seguinte: “Você tem cefaléia?”. Caso a resposta fosse positiva, o paciente continuava a responder o questionário e era incluído no grupo 1 com pacientes com cefaléia. Caso a resposta fosse negativa, o paciente não precisava mais responder ao questionário e era incluído no grupo 2 com pacientes sem cefaléia.
As questões feitas para os pacientes com cefaléia incluíam: início da dor, tipo, freqüência, duração, local, bilateralidade, irradiação, fatores acompanhantes, fatores desencadeantes e fatores de melhora.
Eram questionadas ainda a sobre a presença de algum outro membro da família com cefaléia.
Os pacientes dos dois grupos eram submetidos a um exame oftalmológico completo, que incluía refração estática, 50 minutos após a instilação de colírio de ciclopentolato.
Foi feita uma média das refrações dos dois grupos, analisando-se os seguintes aspectos: grau esférico, grau cilíndrico, eixo, anisometropia esférica e anisometropia cilíndrica. Para os dados de grau esférico, grau cilíndrico e eixo, foram considerados somente os olhos direitos.
Após feita a média, o grupo 1 (pacientes com cefaléia) foi subdividido em dois grupos: 3 e 4.
O grupo 3 incluía os pacientes com cefaléia, que apresentavam refrações muito semelhantes à média (prováveis cefaléias de causa não refracional).
O grupo 4 incluía pacientes com cefaléia, que apresentavam aspectos refracionais muito discrepantes à media (possíveis cefaléias refracionais).
Foram incluídos no grupo 4 pacientes com grau esférico maior ou igual a 2,50 dioptrias, grau cilíndrico maior ou igual a 1,25 dioptria, anisometropia esférica maior ou igual a 1,50 dioptria e anisometropia cilíndrica maior ou igual a 1,00.
Todos os dados colhidos foram analisados estatisticamente.
Foi realizada comparação entre as características da dor dos pacientes dos grupos 3 e 4 por meio do teste de qui-quadrado.
O resultado do teste de qui-quadrado foi considerado significativo quando p < 0,05.
Todos os pais ou responsáveis pelos pacientes incluídos receberam uma carta de informação e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, permitindo o uso dos dados destes neste estudo.
RESULTADOS
O grupo 1 foi formado por 51 pacientes, destes 35 eram do sexo feminino e 16 do sexo masculino. A média de idade no grupo 1 foi de 10,9 anos, com a idade mínima de 5 anos e máxima de 15 anos.
O grupo 2 foi formado por 62 pacientes, destes 35 eram do sexo feminino e 27 do sexo masculino. A média de idade no grupo 2 foi de 11,22 anos, com a idade mínima de 7 anos e a máxima de 15 anos.
O grupo 3 era formado por 41 pacientes, destes 28 eram do sexo feminino e 13 do sexo masculino.
O grupo 4 era formado por 10 pacientes, destes 7 eram do sexo feminino e 3 do sexo masculino.
A média das refrações no grupo 1 foram as seguintes: grau esférico de 1,09 dioptria, grau cilíndrico de 0,38, anisometropia esférica de 0,2 e anisometropia cilíndrica de 0,17.
No grupo 2, a média de grau esférico foi de 1,22, de grau cilíndrico foi de 0,41, a anisometropia esférica foi de 0,38, e a anisometropia cilíndrica de 0,19 (tabelas 1 a 12).
Tabela 1. Pacientes dos grupos 2 e 3 separados pelo tempo de inicio de cefaléia
Início Grupo 3 Grupo 4 Total
Há até 6 meses 11 5 16
6 a 12 meses 16 4 20
> 12 meses 14 1 15
Total 41 10 51
X2 = 0,226 (não significativo)
Tabela 2. Pacientes dos grupos 3 e 4 separados de acordo com o seu tipo de cefaléia
Tipos Grupo 3 Grupo 4 Total
“Em pontada” 19 (46,4%) 5 (50%) 24 “Em aperto” 13 (31,7%) 2 (20%) 17 “Em queimação” 2 (4,9%) 1 (10%) 3 Não sabe 7 (17%) 2 (20%) 9 Total 41 (100%) 10 (100%) 51 X2 = 0,795 (não significativo)
Tabela 3. Freqüência em que a dor aparecia, citada pelos pacientes dos grupos 3 e 4
Freqüência Grupo 3 Grupo 4 Total
Diariamente a 2 vezes por semana 27 (65,8%) 7 (70%) 16
3 a 4 vezes por mês 10 (24,4%) 2 (20%) 12
1 a 2 vezes por mês 4 (9,8%) 1 (10%) 5
Total 41 10 51
X 2 = 0,910 (não significativo)
Tabela 4. Pacientes do grupo 3 e 4 separados de acordo com a duração da dor da cefaléia
Grupo Total
Duração da dor da cefaléia 3 4
1 hora 25 (60,9%) 5 (50%) 30
1 hora a 1 dia 6 (14,6%) 2 (20%) 8
1 dia 7 (17,1%) 3 (30%) 10
Mais que um dia 3 (7,4%) 0 3
Total 41 (100%) 10 (100%) 51
X 2 =0,631(não significativo)
Tabela 5. Pacientes dos grupos 3 e 4 separados de acordo com a localização da dor da
cefaléia Grupo Total Local 3 4 Região frontal 28 (68%) 6 (60%) 34 Região temporal 9 (22,1%) 3 (30%) 12 Região occipital 1 (2,4%) 0 (0%) 1 Região parietal 1 (2,4%) 1(10%) 2 Periocular 1 (2,4%) 0 (0%) 1 Difusa 1 (2,4%) 0 (0%) 1 Total 41 (100%) 10 (100%) 51 X2= 0,820 (não significativo)
Tabela 6. Pacientes do grupo 3 e 4 em relação à bilateralidade da dor na cefaléia
Grupo Total Bilateralidade da dor 3 4 Bilateral 36 (87,8%) 10 (100%) 46 Unilateral à direita 3(7,4%) 0 3 Unilateral à esquerda 2 (2,4%) 0 2 Total 41 (100%) 10 (100%) 51 X2= 0,509 (não significativo)
Tabela 7. Pacientes dos grupos 3 e 4 em relação ao local de irradiação da dor na cefaléia
Grupo Total Irradiação 3 4 Sem irradiação 26 7 33 Região frontal 5 2 7 Região temporal 4 0 4 Região occipital 1 0 1 Região parietal 2 1 3 Face 3 0 3 Total 41 10 51 X2 = 0,743 (não significativo)
Tabela 8. Porcentagem de pacientes dos grupos 3 e 4, de acordo com fatores que
acompanham sua dor na cefaléia
Fatores acompanhantes Grupo 3 Grupo 4
Fotofobia 53,6% 20%
Fonofobia 39% 10%
Náuseas 31,7% 50%
Vômitos 14,6% 30%
X2 = 0,835 (não significativo)
Tabela 9. Porcentagem de pacientes dos grupos 3 e 4, de acordo com os fatores
desencadeantes de suas cefaléias
Fatores desencadeantes Grupo 3 Grupo 4
Leitura 36,6% 20%
Assistir televisão 31,7% 30%
Exercício 9,7% 0
Não analisável
Tabela 10. Pacientes dos grupos 3 e 4, de acordo com os fatores de melhora para a sua dor
Fatores de melhora Grupo 3 Grupo 4
Dormir 73% 50%
Medicamentos 58,5% 30%
Sem fatores 0% 0%
X2 = 0,102 (não significativo)
Tabela 11. Pacientes em relação ao membro da família com cefaléia
Membros da família Grupo 3 Grupo 4
Mãe 23(53%) 5(50%)
Pai 8(19,5%) 3(30%)
Irmão 2(4,9%) 1(10%)
Avô/Avó 2(4,9%) 1(10%)
DISCUSSÃO
O grupo 3, formado por pacientes com queixa de cefaléia, mas que apresentavam erros refracionais (grau esférico, grau cilíndrico, anisometropia esférica e anisometropia cilíndrica) menores ou pouco acima da média das refrações do grupo 2 (sem cefaléia), representava, então, os pacientes com prováveis cefaléias de causa não refracional. Enquanto o grupo 4, formado por pacientes que apresentavam pelo menos uma característica refracional muito discrepante em relação à média, representava os pacientes com cefaléias de possível causa refracional.
Não houve, entretanto, diferença estatisticamente significativa em nenhuma das características da dor das cefaléias na comparação entre os grupos 3 (prováveis cefaléias de causa não refracional) e 4 (possíveis cefaléias refracionais).
Esse achado pode ser explicado de duas maneiras: 1. O total de pacientes do grupo 4 era muito baixo,
não permitindo que se pudesse conseguir alcançar diferenças estatisticamente significativas na comparação entre os dois grupos.
2. A maior parte dos pacientes do grupo 4 não apresentava cefaléia refracional e sim cefaléia com outra etiologia.
A segunda explicação parece ser a mais lógica, já que é possível notar uma grande semelhança entre as características da cefaléia dos grupos 3 e 4.
A cefaléia refracional é tida na literatura como uma
alteração rara6. Neste estudo, pequeno número de
pacientes com queixa de cefaléia foram considerados como tendo possíveis cefaléias refracionais.
Esse número elevado de pacientes do grupo 4 (com possíveis cefaléias refracionais) também nos leva a acreditar na segunda explicação.
Na literatura, a causa mais freqüente de cefaléias crônicas recorrentes na infância é a enxaqueca ou
migrânea8. Há inclusive estudos que colocam essa
patologia como a causa de mais de 93% de todas as cefaléias na infância7.
Algumas das características da cefaléia encontradas tanto no grupo 3 como no 4 poderiam estar associadas a uma enxaqueca. Segundo o estudo, 100% dos pacientes com enxaqueca apresentam cefaléia aguda, em 94% há melhora da dor ao dormir, náuseas e vômitos acompanham o quadro em 69% dos pacientes e a cefaléia
é do tipo em pontada em 58% dos pacientes2.
Outra causa de cefaléia muito encontrada na literatura é a cefaléia por estresse, cada vez mais freqüente em crianças. Nesses casos é importante questionar o paciente a respeito de algum trauma familiar, como divórcio, caso de alcoolismo ou morte na família. Nesse tipo de cefaléia é muito comum o paciente apresentar história de outros membros da família com dor. Isto ocorre por a criança imitar os sintomas de um adulto, ou por os outros também estarem vivendo os mesmos problemas familiares6.
Nesse estudo, a maior parte dos pacientes apresentava algum outro membro da família com cefaléia. Apenas 24,4% dos pacientes do grupo 3 e 20% dos pacientes do grupo 4 negavam ter alguém na família com cefaléia.
A presença de algum membro da família com cefaléia também é importante na enxaqueca, já que 69% das crianças com esta afecção apresentam história familiar positiva para cefaléia9.
A consulta oftalmológica é um procedimento fácil e barato, quando comparados aos exames de imagem, muitas vezes solicitados pelo neurologista. Estes exames, além de caros, muitas vezes necessitam de sedação da criança.
Por esse motivo, mesmo a cefaléia refracional, sendo uma entidade rara, é importante o encaminhamento da criança para um exame oftalmológico para excluir esse diagnóstico, ou mesmo outras causas oftalmológicas de cefaléia (forias, tropias, insuficiência de convergência, etc.), antes de colocar o paciente diante de procedimentos
mais complicados9.
É importante para o oftalmologista saber definir os pacientes que não apresentam cefaléia refracional e saber encaminhá-los a outro profissional para continuar a procura por um diagnóstico e por um tratamento para essa cefaléia.
O neurologista parece ser o profissional que mais possivelmente poderá tratar os sintomas do pacientes, lembrando que, na literatura, a enxaqueca e a cefaléia por estresse aparecem como as principais etiologias de cefaléia na infância.
É fundamental para o oftalmologista, já que ele é o terceiro profissional mais procurado por pacientes com cefaléia, fazer uma anamnese detalhada e descobrir as principais características daquela cefaléia para que possa encaminhar o paciente corretamente, levando-o a ter um diagnóstico correto e um adequado tratamento da sua dor, podendo, assim, usufruir melhor qualidade
Tabela 12. Características da cefaléia mais freqüentes nos pacientes do grupo 3 e 4
Grupo 3 Grupo 4
Início Entre 6 a 12 meses Há 6 meses
Tipo “Em pontada” “Em pontada”
Freqüência Diariamente a 2 vezes por semana
Diariamente a 2 vezes por semana
Duração 1 hora 1 hora
Localização Região frontal Região frontal
Bilateralidade Bilateralmente Bilateralmente
Irradiação Sem irradiação Sem irradiação
Fatores de melhora Dormir ou uso de analgésicos
Dormir ou uso de analgésicos Fatores acompanhantes Fotofobia, fonofobia e
náuseas
Fotofobia, fonofobia e náuseas
Fatores desencadeantes Assistir à televisão ou leitura
Assistir à televisão ou leitura
de vida, sem dor. A prescrição de óculos para pacientes com diminuição da acuidade visual devida aos erros refracionais é indubitavelmente essencial. Esses óculos serão importantes para a melhora da acuidade visual e para a prevenção da ambliopia, porém nem sempre servirão para a melhora da cefaléia.
CONCLUSÃO
As principais características da dor em pacientes com possível cefaléia refracional notadas neste estudo foram as seguintes: início entre 6 e 12 meses, tipo “em pontada”, freqüência de diariamente a duas vezes por semana, com duração de uma hora, localizada na região frontal, bilateralmente, sem irradiação, acompanhada de fotofobia, fonofobia e náuseas, com melhora ao dormir ou ao uso de analgésicos e desencadeada por leitura ou assistir à televisão. Porém, a maior parte desses pacientes não apresentava cefaléia de causa refracional, mas de outra etiologia.
A cefaléia refracional mostrou-se muito rara, mesmo em pacientes com alterações refracionais importantes.
A prescrição de óculos continua a ser polêmica. Porém devem-se prescrevê-los apenas em alguns casos: quando a anamnese e o exame oftalmológico nos levarem a crer, fortemente, em uma cefaléia refracional e principalmente nos casos em que houver prejuízo da acuidade visual.
REFERÊNCIAS
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9. Lauretti A, Romão E. Vícios de refração e cefaléia habitual em crianças. Rev Bras Oftalmol. 1987;46(2):27-31.
Anexo I (Questionário)
Nome: ... Idade:...
Sexo: masc. ( ) fem. ( ) N. prontuário:
Tem cefaléia? Sim ( ) Não ( )
Início (há quanto tempo):
Tipo da cefaléia: Em pontada ( ) Em aperto ( ) Em queimação ( ) Não sabe ( ) Freqüência: Diariamente ( ) 1X /mês ( ) 2x/mês ( ) 3x/mês ( )
4x/mês ( ) +2x/semana ( ) Constante ( )
Duração: 1hora ( ) 1hora-1 dia ( ) 1 dia ( ) 2 dias ( ) 2dias-1semana ( ) +1 semana ( )
Local: Reg. frontal ( ) Reg. temporal ( ) Reg. occipital ( ) Reg. parietal ( ) Periocular ( ) Difusa ( )
Bilateral ( ) Unilateral: direita ( ) esquerda ( )
Irradiação: Reg. frontal ( ) Reg. temporal ( ) Reg occipital ( ) Reg. Parietal ( ) Pescoço ( ) Face ( ) Outros...
Fatores acompanhantes: Naúseas ( ) Vômitos ( ) Fotofobia ( )
Fonofobia ( ) Sem fatores ( ) Outros...
Fatores desencadeantes: Leitura ( ) TV ( ) Exercício ( )
Outros...
Fatores de melhora: Dormir ( ) Medicamentos ( ) Quais...
Sem fatores ( )
Antecedentes pessoais: Rinite ( ) Asma ( ) Anemia ( )
Trauma ( ) Dermatite atópica ( ) Outros...
Alguém na família tem cefaléia:
Mãe ( ) Pai ( ) Irmão ( ) Avó/avô ( ) Ninguém ( )
Já foi ao oftalmo antes: Não ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) +3x ( ) Já faz uso de correção: Sim ( ) Não ( )
Quem encaminhou: Pediatra ( ) Neuro ( ) ORL ( )
Clínico ( ) Veio por conta própria ( )
ACUIDADE VISUAL: OD
S/C OE
RX CICLO: OD
