CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES DE UM PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO ATENDIDOS EM CONSULTA DE ENFERMAGEM
PROFILE OF PATIENTS PARTICIPATING IN A DIABETIC FOOT PREVENTION PROGRAM PROVIDED BY NURSING STAFF
Suzana Fiore Scain, Elenara Franzen RESUMO
Introdução: O pé diabético é o evento final das complicações crônicas do diabetes melito (DM) e inclui vasculopatia e neu-ropatia diabética. Isoladamente ou em conjunto, representam uma problemática para os pés dos pacientes tornando-os vulneráveis.
Objetivo: Identificar o tipo de pé e seus fatores de risco em pacientes ambulatoriais de um hospital geral de atenção terciá-ria.
Métodos: Estudo transversal e retrospectivo, sendo realizado em prontuários. Incluiu-se 1189 pacientes, DM 1 e 2 que tive-ram seus pés examinados pela primeira vez na consulta de enfermagem de 1997 a 2008. A amostra foi por conveniência e os dados foram coletados em duas etapas: 1)de um livro de registros preenchido após o primeiro exame; 2)dos prontuários dos pacientes.
Resultados: Apresentaram DM2 93,1% dos pacientes, 87,5% caucasianos, 50,1% de mulheres, aposentados (33,1%), até oito anos de estudo e casados (66,6%). Tinham pés alterados 676 pacientes (neuropáticos e mistos 27%/28,3%), 69,5% de homens, (P=0,001). A média da hemoglobina glicada foi 7,83±2,16 e os com alterações nos pés tinham mais tempo de du-ração da doença (12,6 anos), eram mais idosos (63 anos) e tabagistas, tinham algum grau de retinopatia, nefropatia, cardi-opatia isquêmica, os achados com significância estatística (P=0,001).
Conclusão: Múltiplos fatores de risco diretos e indiretos para o desenvolvimento de úlceras foram identificados nos pacien-tes, os quais podem aumentar o risco de amputações trazendo um custo pessoal e social elevados.
Palavras-chave: Diabetes melito; fatores de risco; pé diabético; ambulatório hospitalar
ABSTRACT
Background: Diabetic foot is the final event of chronic complications of diabetes mellitus (DM), including diabetic vasculopa-thy and neuropavasculopa-thy. Whether isolated or not, these events pose difficulties for diabetic patients' feet and make them vulner-able.
Aim: The present study was to identify the type of diabetic foot and the risk factors in outpatients of a tertiary-care general hospital.
Methods: Cross-sectional and retrospective study. Data were collected from medical records. We included 1,189 patients with type 1 and 2 DM who had their feet examined for the first time by the nursing staff between 1997 and 2008. We used a convenience sample and data were collected in two phases: first we analyzed the data recorded after the first examination, and then we analyzed the medical records.
Results: DM2 was present in 93.1% of the patients, of whom 87.5% were Caucasians, 50.1% were women, 33.1% were retired, and 66.6% had at most 8 years of schooling and married. In our sample, 676 patients had diabetic feet (27% neuro-pathic and 28.3% mixed) and 69.5% were men (P=0.001). Mean glycated hemoglobin was 7.83±2.16 and the patients with diabetic feet had a longer duration of DM (12.6 years), were older (63 years) and smokers, had some degree of retinopathy, nephropathy, and ischemic heart disease. All these findings showed statistical significance (P=0.001).
Conclusion: Multiple direct and indirect risks factors for the development of ulcers were found in these patients. These fac-tors may increase the chance of amputations leading to high personal and social cost.
Keywords: Diabetes mellitus; risk factors; diabetic foot; outpatient clinic
Rev HCPA 2010;30(4):342-348 O Diabetes Melito (DM) é uma síndrome
metabólica complexa que em longo prazo traz consequências por disfunção e falência de vá-rios órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos (1,2). O impacto do DM é substancial, diminuindo o bem-estar físico, social e econômico das pessoas afetadas. As implicações clínicas da hiperglicemia persistente levam a essas complicações crônicas, represen-tando o principal problema dos pacientes com DM (3) e constituem a principal causa de
morta-lidade (doença cardiovascular) e de morbidade (doença renal, cegueira e amputações dos membros inferiores) (4). O Ministério da Saúde e outras associações avaliam o impacto desfavo-rável da doença, destacando o DM como a cau-sa principal de cegueira adquirida e de amputa-ções de membros inferiores. (2). Ao redor de 15% dos pacientes com diabetes desenvolverão úlceras nos pés ao longo de suas vidas com alto custo econômico e social (5-8). A polineuropatia
distal simétrica (PSD) é um dos mais importan-tes preditores de úlceras e amputações (9-11).
O rápido crescimento do DM2 é atribuído a vários fatores de risco, que são eventos indese-jados associados a uma maior probabilidade de adoecer. Esses fatores não só predispõem ao surgimento de doenças, mas ao seu agrava-mento, sendo eles os de caráter hereditário, ambientais, socioeconômicos e comportamen-tais. Ações de saúde sobre os fatores compor-tamentais são apontados como os de interven-ção mais produtiva (2). O tempo de diabetes acima de 10 anos expõe os pacientes ao risco de ulcerações e amputações nos pés e o taba-gismo está independentemente associado com a incidência da PSD nos pacientes com DM2 (11-15).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma comorbidade frequente entre os indivíduos com DM e aumenta o risco de complicações mi-crovasculares e mami-crovasculares, incluindo in-farto agudo do miocárdio (IAM) acidente vascu-lar cerebral (AVC), doença arterial periférica, retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética (16,17). A diminuição dos níveis do HDL coleste-rol (HDL-C) esteve associada com um aumento do risco de lesões do pé (18).
O pé diabético é o evento final das compli-cações crônicas do DM e incluiu vasculopatia e neuropatia diabética. Isoladamente ou em con-junto, representam uma problemática para os pés dos pacientes diabéticos tornando-os vulne-ráveis ao aparecimento de morbidade significati-va. A partir da identificação desta problemática as enfermeiras do Serviço de Enfermagem em Saúde Pública (SESP) do ambulatório do Hospi-tal de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), inicia-ram um proginicia-rama de prevenção do pé diabético atendendo pacientes na consulta de enferma-gem, onde se identifica os fatores de risco asso-ciados ao surgimento de úlceras, comorbidades e complicações e examina os pés dos pacientes mantendo um intervalo de tempo até o próximo exame de acordo com Consenso Internacional do Pé Diabético (pé normal, isquêmico, neuro-pático ou misto) (6). O cuidado de enfermagem relaciona-se com o grau de comprometimento dos pés dos pacientes com risco para ulcera-ções (grau 0 até o grau 3), segundo a classifica-ção de Wagner (19). A partir dessa avaliaclassifica-ção a enfermeira aplica o processo educativo objeti-vando a mudança de atitude dos pacientes.
À medida que se deseja conhecer mais de-talhadamente esse grupo de pacientes e de qualificar a assistência, o objetivo deste trabalho foi descrever as características demográficas, o controle metabólico, os tipos e os graus de comprometimento dos pés de pacientes com DM bem como identificar os fatores de risco pa-ra ulcepa-rações, comorbidades, complicações e tratamento medicamentoso, no primeiro exame
realizado pelos enfermeiros em consulta de en-fermagem.
MÉTODOS Delineamento
Estudo transversal e retrospectivo sendo derivado de outro estudo que avaliou o desen-volvimento de úlceras em pacientes com DM. Amostra
A população do estudo consistiu na totali-dade dos pacientes com DM tipo 1 e tipo 2 que foram atendidos em consulta de enfermagem e registrados em banco de dados de prevenção do pé diabético, de março de 1997 a outubro de 2008. Pacientes com prontuários incompletos foram excluídos do estudo. Este projeto (06-608) foi aprovado pela Comitê de Ética em Pesquisa vinculado ao Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação do HCPA.
Coleta dos dados
A coleta de dados ocorreu em duas etapas. Primeiramente as informações foram coletadas de um livro de registros preenchido pelas enfer-meiras após o primeiro exame dos pés e incluí-ram a identificação dos pacientes, a avaliação de risco dos pés, a presença de úlceras e sua classificação. Na segunda etapa, foram coleta-dos coleta-dos prontuários coleta-dos pacientes os dacoleta-dos demográficos, uso de medicamentos, o resulta-do de exames, as comorbidades, presença de amputações e as complicações do DM.
Análise de dados
As características descritivas foram calcu-ladas como média ± desvio padrão para variá-veis contínuas e como frequências relativas e absolutas para variáveis categóricas.
Para as comparações das variáveis cate-góricas entre as alterações nos pés utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson. A análise de variância (One-way ANOVA) foi usada para comparar se houve diferença nas variáveis con-tínuas. O nível de significância adotado foi o de 0,05 e foi utilizado o pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences – Professional Sta-tistics (SPSS), versão 18.0.
RESULTADOS
Foram revisados 1317 prontuários de paci-entes com DM tipo 1 e 2 sendo incluídos 1189 havendo 128 perdas (11% do total) por falta do registro da maioria dos dados pesquisados.
Destaca-se que de 1997 até o ano de 2000 as informações foram coletadas do prontuário físico (papel). Alguns dados como o tempo de duração conhecido do diabetes nem sempre constavam no prontuário eletrônico a partir do ano 2000 havendo necessidade de buscar os dados no físico. A descrição das características dos paci-entes no primeiro exame do pé, de 1997 até 2008 pode ser observada na Tabela 1.
Tabela 1- Características dos pacientes durante o primeiro exame dos pés.
VARIÁVEIS DM2 1107 (93,1) Duração do DM (anos) 10,9 ± 8,2 Idade (anos) 60,9 ± 12,3 Sexo feminino 596 (50,1) Caucasianos 1040 (87,5)
Até 8 nos de estudo (N=1014) 792 (66,6) Porto Alegre/Região Metropolitana 1047 (88,1)
Casados 796 (66,9) Ocupação (aposentados) 393 (33,1) Tabagismo Atual 161 (13,6) Passado 297 (25) Alcoolismo Atual 82,0 (6,9) Passado 37,0 (3,1) Uso de medicamentos Anti-hipertensivo 903 (75,9) Anti-hiperglicemiante oral 819 (68,9) Insulina 546 (46,6) Antidislipidêmico 453 (38,1) Nenhum 70 (5,88)
Dados apresentados como média ± desvio-padrão ou núme-ro de casos e porcentagem.
A Tabela 2 inclui dados sobre o controle metabólico, destacando sua importância na pre-venção e identificação precoce das complica-ções microvasculares e macrovasculares (20). Considerando-se isto, a hemoglobina glicada (A1c) está fora do padrão recomendado (>7,0%) (21). Este parâmetro foi o enfatizado porque a A1c é o indicador mais utilizado para predição das complicações crônicas nos estudos epide-miológicos (22,23) e foi feita uma conversão porque houve variações dos padrões da A1c em parte do período estudado (1997 a junho de 2001) (24). Observa-se que o HDL-C é o único dentro dos padrões recomendados pela SBD (25).
Tabela 2 - Índices de controle metabólico. Variáveis Hemoglobina glicada (%) 7,83 ± 2,16 Colesterol total (m/dl) 201,18 ± 51,40 Colesterol LDL-C** (m/dl) 117,06 ± 42,41 Colesterol HDL-C (m/dl) 47,55 ±17,17 Triglicerídeos (m/dl) 180,6 ± 158,40 **Low Density Lipoprotein
Dados apresentados como média ± desvio-padrão.
Na Tabela 3 observam-se os tipos de pés (normal, isquêmico, neuropático e misto) com os fatores de risco para alterações nos pés. Desta-ca-se que as variáveis comorbidades e compli-cações do DM não são mutuamente exclusivas em que um paciente pode ter uma comorbidade ou complicação ou suas associações.
Tabela 3 – Tipos de pés, fatores de risco, comorbidades e complicações.
Variáveis Tipos de pé Normal (N=513) Isquêmico (N=136) Neuropático (N=182) Misto (N=258) Valor P Tabagismo 0,001* No passado 102 (34,3) 42 (14,1) 78 (26,3) 75 (25,3) Atual 57 (35,2) 19 (11,7) 41 (25,3) 45 (27,8) Alcoolismo 0,21* No passado 26 (31,7) 10 (12,2) 19 (23,2) 27 (32,9) Atual 16 (43,2) 5 (13,5) 10 (27,0) 6 (16,2) Idade 59,3 (13,5) 65,1 (9,9) 58,9 (11,7) 64,0 (10,2) <0,001** Tempo de DM 9,0±(7,3) 13,0±(8,8) 12,0±(8,1) 13,0±(8,7) <0,001** Sexo <0,001* Masculino 181 (30,) 84 (14,2) 160 (27,0) 168 (28,3) Feminino 332 (55,7) 52 (8,7) 122 (20,5) 90 (15,1) Dislipidemia 317 (45,5) 91 (13,1) 148 (21,2) 141 (20,2) <0,007* HAS 400 (41,8) 115 (12,0) 226 (23,6) 227 (22,7) <0,12* Obesidade 266 (51,6) 47 (9,1) 113 (21,9) 90 (17,4) <0,001* Retinopatia 135 (31,4) 45 (10,5) 138 (32,1) 112 (26,0) <0,001* Nefropatia 73 (14,2) 30 (11,6) 89 (34,4) 67 (25,9) <0,001* CI 114 (31,8) 68 (19,0) 74 (20,7) 102 (28,5) <0,001* IAM 28 (35,9) 20 (25,6) 8 (10,3) 22 (28,2) <0,001* AVE 25 (29,8) 18 (21,4) 15 (17,9) 26 (31,0) <0,001* Dados apresentados como média ± desvio padrão ou número de casos e porcentagem.
Considerando a totalidade dos pacientes, aqueles que fumaram e aqueles que ainda fu-mavam por ocasião do primeiro exame apresen-taram maior índice de alterações nos pés (is-quêmico, neuropático ou misto), achado com significância estatística (P=0,001). Os pés dos pacientes ex-alcoolistas e alcoolistas atuais não foram diferentes daqueles com os pés normais. O número de homens examinados (593) foi mui-to próximo ao de mulheres (596). As alterações identificadas foram maiores nos homens, com significância estatística (P=0,001) e a maioria foi o de homens com pé neuropático e misto.
Os pacientes com os três tipos de altera-ções nos pés tinham maior tempo de duração do DM (P=0,001), ao redor de 12,6 anos, em rela-ção àqueles pacientes com pés normais, 9 anos. Quando comparamos aos pacientes com altera-ção nos pés entre si não houve diferença signifi-cativa em relação ao tempo de duração do DM.
A idade dos pacientes com pés normais foi igual a dos neuropáticos (59 anos), bem como a dos pacientes com pés isquêmicos em relação a dos mistos (64,6 anos). Contudo, comparando a
idade dos quatro tipos entre si os mistos e os isquêmicos eram mais idosos dos que os neuro-páticos e os normais (P=0,001).
A retinopatia e a nefropatia diabética ocor-reu nos pacientes com alterações nos pés de forma significativa quando comparados aos pacientes com pés normais (P=0,001), princi-palmente nos neuropáticos e nos mistos, da mesma maneira que ocorreu em relação à car-diopatia isquêmica, mas principalmente nos pés mistos. O AVC e o IAM também ocorreram de forma significativamente mais frequente nos pés alterados, sobretudo nos pés isquêmicos e mis-tos.
A hipertensão arterial sistêmica foi uma condição muito frequente nos pacientes, mas não houve diferenças entre todos os tipos de pés pesquisados. Na dislipidemia houve signifi-cância estatística entre os normais e alterados (P=0,007), e a obesidade foi mais prevalente nos pacientes com pés normais (P=0,001).
Na Tabela 4 observam-se os tipos de pé diabético, o grau de úlceras e de amputações.
Tabela 4 - Tipo de pé diabético, grau das úlceras e das amputações. Normal (N=513) Isquêmico (N=136) Neuropático (N=182) Misto (N=258) Valor P
Grau das úlceras <0,001
Grau 1 11(2,1) 26(19,1) 59(20,0) 91(35,3) Grau 2 0 3(2,2) 7(2,5) 15(5,8) Grau 3 1(0,2) 0 3(1,1) 8(3,1) Amputação <0,001 Dedos 4 (0,8) 9(6,6) 28(9,9) 44(17,1) Transmetatarsiana 7 1,4) 8(5,9) 16(5,7) 16(6,2) Infracondiliana 0 5(3,7) 9(3,2) 8(3,1) Supracondiliana 0 2(1,5) 1(4,0) 6(2,3) Desarticulação de quadril 0 0 0 1(0,4)
Valores apresentados em frequências absolutas e relativas.
A maioria dos pacientes atendidos ao pri-meiro exame não apresentava pés normais e não tinha úlceras (P=0,001) e ocorreu da mes-ma mes-maneira em relação às amputações (P=0,001). As úlceras e as amputações que os pacientes com pés normais apresentaram não tinham relação com o diabetes, mas mesmo as-sim foram registradas.
DISCUSSÃO
Pode-se constatar que existem semelhan-ças entre os pacientes pesquisados com os de outros estudos disponíveis considerando as alte-rações ocorridas nos pés de quem tem o diag-nóstico de DM, fatores de risco para ulcerações, comorbidades e complicações. Cabe salientar que o HCPA é um hospital universitário, geral, público e de nível terciário que recebe pacientes de média e alta complexidade.
O propósito essencial da agenda “Pé dia-bético” é o preventivo, mas todos os pacientes
encaminhados com úlceras são tratados e ter amputações não impede seu atendimento e continuidade para que novos eventos não ocor-ram. Portanto, era esperado que a maioria dos pacientes atendidos pelas enfermeiras fosse classificada com os pés normais, mas não foi o que ocorreu. Úlceras e amputações podem ser prevenidas desde que os pacientes que tenham risco sejam efetivamente identificados através de exame regular dos pés. Um exame adequado e a tempo dos pés, inicia-se no momento em que os profissionais de saúde solicitem aos pa-cientes com DM removerem suas meias e sapa-tos, para inspeção minuciosa dos pés (26). A ocorrência do pé diabético é o que se quer evi-tar já que representa um problema econômico significativo, particularmente se a amputação resulta em hospitalização prolongada, reabilita-ção e grande necessidade de cuidados domicili-ares e serviços sociais (7,8).
A PSN é uma complicação crônica comum tanto no DM1 como no DM2 (28%-40%)
(22,23,27). A neuropatia sensório-motora pode afetar pelo menos um terço dos pacientes ido-sos com DM, e as muitas alterações decorrentes predispõe o aparecimento de úlceras (12). O mesmo ocorre em relação à neuropatia autonô-mica que também pode aumentar o risco de in-fecções. Pacientes com DM tem alto risco de desenvolver aterosclerose vascular periférica, mas o surgimento de úlceras puramente isquê-micas é menos frequente (28), mas quando as-sociada à neuropatia o menor trauma leva a ul-cerações e dificuldade de cicatrização (11). En-tre os pés examinados nessa pesquisa a maioria apresentou pés neuropáticos e mistos, e os is-quêmicos apresentaram menos úlceras dos que os neuropáticos ou as duas condições associa-das.
Vários estudos destacaram a importância do controle glicêmico porque a hiperglicemia é um fator de risco para complicações micro e macrovasculares (10-13,22,23). A relevância estrita do controle no sentido de preveni-las de-ve ser reforçada para o paciente, especialmente no DM diagnosticado recentemente. O desen-volvimento da neuropatia está significativamente relacionado com a hiperglicemia mantida e a PSN é um dos mais importantes preditores de úlceras e amputações (10,11). A média da A1c nesse estudo foi 7,83% podendo estar associa-da a um risco maior para o surgimento associa-das alte-rações identificadas nos pacientes (11), por es-tar acima do padrão aceito como adequado (29).
Os homens apresentaram mais alterações entre os quatro tipos de pés identificados, indi-cando que podem necessitar de uma maior a-tenção por parte de quem os examinam para prevenção de úlceras e amputações. Entre os estudos disponíveis existe heterogeneidade em relação ao sexo e o surgimento de alterações nos pés. Em um dos estudos homens não apre-sentaram mais alterações nos pés do que as mulheres (27). Em outros, os homens com úlce-ras representaram 70% do total dos pacientes e a maioria dos pacientes avaliados com pés neu-ropáticos eram homens (10,30) ou a população incluída foi mais de mulheres (31).
O tempo de diabetes acima de 10 anos ex-põe os pacientes ao risco de ulcerações e am-putações nos pés (12) e nessa pesquisa pacien-tes com pés isquêmicos, neuropáticos e mistos tinham mais tempo conhecido de doença do que os pacientes com pés normais, indicando risco (10,30). A duração do DM esteve associada com um aumento na prevalência da neuropatia em mais de 4000 indivíduos acompanhados por 26 anos (32).
A maioria dos pacientes examinados pelas enfermeiras nesse estudo era idosa e indivíduos idosos com diabetes apresentam um risco maior de ulcerações e neuropatia diabética sensório-motora, em comparação com indivíduos mais jovens (33,34). Contudo no nosso estudo os
pa-cientes com pés normais e neuropáticos eram mais jovens do que nos outros dois tipos.
O tabagismo está independentemente as-sociado com a incidência da polineuropatia sen-sitiva distal (PSD) em pacientes com DM2 (14), e na nossa pesquisa os pacientes com pés neu-ropáticos ou mistos fumavam ou fumaram. Con-tudo, há vários estudos que demostraram que o tabagismo pode aparecer de forma indireta no risco de ulcerações nos pés (11,13,27). Entre-tanto, é indiscutível que o fumo nos pacientes com DM traz um alto risco de mortalidade e mor-te prematura associado com complicações ma-crovasculares (22), e é um fator de risco signifi-cativo para as microvasculares (vasculopatia periférica e indices altos de albuminúria) (11,23,27).
A retinopatia diabética precede de forma expressiva as amputações de extremidades e pode refletir a severidade de doença microvas-cular. Isto poderia ser aplicado ao risco de ulce-rações (33). Em vários estágios da nefropatia diabética inclusive os com insuficiência renal crônica foi encontrado um aumento do risco de ulcerações em pés neuropáticos (5). Nessa pesquisa, as duas complicações estiveram pre-sentes nos pacientes com alterações nos pés.
A coexistência de DM e HAS é um fator multiplicativo para aumento de risco no desen-volvimento e progressão das complicações mi-crovasculares e mami-crovasculares. (17). Como já descrito essas complicações poderiam colaborar para um aumento de risco de ulcerações e am-putações. O controle estrito da pressão arterial colabora com a redução do risco para IAM, AVC, amputações e óbitos decorrentes de do-ença vascular periférica (16). Nesse estudo a maioria dos pacientes usava medicamentos anti-hipertensivos e a hipertensão não foi mais fre-quente nos pacientes que tinham alterações nos pés.
A dislipidemia é um dos principais fatores de risco cardiovascular no DM (25) e poderia de uma forma indireta aumentar o risco de ulcera-ções. O perfil lipídico dos pacientes com os pés examinados nessa pesquisa é o padrão de disli-pidemia no DM2 (29). A diminuição dos níveis do HDL-C esteve associada com um aumento do risco de lesões nos pés, incluindo úlceras (18), mas o HDL-C neste estudo não esteve a-baixo dos padrões considerados aceitáveis.
Outros fatores como estado civil casado, estar aposentado e ter até 8 anos de escolari-dade foi semelhante a um estudo para avaliar fatores desencadeantes do pé diabético, embo-ra em nível de atenção primaria e secundária (31). Os caucasianos compuseram a grande maioria dos examinados e estudos demonstra-ram que neles a ocorrência de úlceras (até 69%) é maior do que em asiáticos e negros (10%) (30,33). O alcoolismo pode não estar associado diretamente com as alterações dos pés (14,15),
como nos indivíduos examinados nesse estudo. A obesidade foi mais frequente nos pacientes com pés normais e há uma considerável relação inversa entre obesidade e úlceras nos pés, incando que pacientes com neuropatia e uma di-minuída camada de gordura nos pés teriam um risco aumentado de ulcerações (35,36).
Em conclusão, as características dos paci-entes que tiveram os pés examinados pelas en-fermeiras mostram múltiplos fatores de risco di-retos e indidi-retos para o desenvolvimento de úl-ceras, e estas podem aumentar o risco de am-putações trazendo um custo pessoal e social elevados. Os pacientes apresentam maior com-plexidade por este motivo, característica própria dos que são atendidos nesse hospital terciário. Conhecendo esses aspectos os enfermeiros poderão aprimorar a qualificação da assistência de pacientes com essas condições.
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Recebido: 07/11/2010 Aceito: 04/12/2010
