PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA DOUTORADO EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
MAURÍCIO BARBIERI MEZOMO
AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DAS DIMENSÕES
ALVEOLARES DA ZONA RETROMOLAR SUPERIOR
EM PACIENTES COM E SEM TERCEIROS MOLARES
Prof. Dr. EDUARDO MARTINELLI SANTAYANA DE LIMA Orientador
Porto Alegre 2017
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MAURÍCIO BARBIERI MEZOMO
AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DAS DIMENSÕES
ALVEOLARES DA ZONA RETROMOLAR SUPERIOR
EM PACIENTES COM E SEM TERCEIROS MOLARES
Tese apresentada como requisito final para obtenção do título de Doutor em Odontologia, na Área de Concentração Ortodontia e Ortopedia Facial, pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Prof. Dr. EDUARDO MARTINELLI SANTAYANA DE LIMA Orientador
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MAURÍCIO BARBIERI MEZOMO
AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DAS DIMENSÕES ALVEOLARES DA ZONA RETROMOLAR SUPERIOR EM PACIENTES COM E SEM
TERCEIROS MOLARES
Esta Tese foi julgada adequada para obtenção do Título de “Doutor em Odontologia” e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre, março de 2017.
_______________________________________ Prof. Dr. Alexandre Bahlis
Diretor da Faculdade de Odontologia da PUCRS
Banca Examinadora:
___________________________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Martinelli Santayana De Lima
Orientador
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
___________________________________________________________ Prof. Dr. Fabrício Batistin Zanatta
Universidade Federal de Santa Maria
___________________________________________________________ Profa. Dra. Mariana Marquezan
Universidade Federal de Santa Maria
___________________________________________________________ Prof. Dr. Roberto Rocha
Universidade Federal de Santa Catarina
____________________________________________________________ Prof. Dr. Rogério Belle
4
“Vá até onde a sua vista alcançar e, ao chegar lá, você
conseguirá enxergar mais longe”.
J. P. Morgan
Dedico esta tese à minha família.
À minha esposa – Carina – teu apoio foi
fundamental para que eu conseguisse alcançar meus
sonhos profissionais. Teu amor e carinho foi
fundamental para que alcançássemos juntos nosso
sonho de ter uma família feliz com filhas
espetaculares. Meu amor por ti cresce a cada dia,
assim como a admiração pela pessoa que és. Eu
nunca acertei tanto na minha vida como quando eu
disse “sim”... E continuarei dizendo sim todos os
dias da minha vida...
Às minhas filhas – Júlia e Lívia – vocês são o
maior presente que a vida poderia me dar, não
sabia que cabia tanto amor e felicidade em meu
coração. Espero que eu e sua mãe consigamos
servir de exemplo de amor e respeito, e que vocês
sejam pessoas felizes e de bem.
Aos meus pais – Mauri e Sonia – pelo exemplo
seres humanos que são e família que souberam
construir. Amo vocês.
À
minhas
irmãs,
cunhados,
sobrinhos
e
sobrinhas. Enorme é meu orgulho de fazer parte de
uma família tão unida, verdadeira nos sentimentos
e honesta nas atitudes. Obrigado pelo apoio.
À minha sogra Maria e sogro Darcir, agradeço o
apoio e confiança em todos estes anos.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Eduardo Martinelli Santayana de
Lima. Obrigado pela orientação, confiança e
amizade. Seu jeito entusiasmado e realista de
ensinar foi muito importante no meu aprendizado.
Muito obrigado.
À Professora Luciane Macedo de Menezes. Pela
vontade de promover formação de excelência aos
alunos, com responsabilidade e ética. Agradeço a
amizade e confiança.
À Professora Susana Maria Deon Rizzatto.
Obrigado pela amizade, excelente convívio e
conhecimentos transmitidos desde os tempos da
especialização.
Ao André Weissheimer. Exemplo de estudante e
profissional. Obrigado por me receber em sua casa
neste período de doutorado e, principalmente, por
estes anos de parceria e amizade.
Ao colega Paulo Ricardo Baccarin Matje,
obrigado pela ajuda e prestatividade na execução
deste trabalho.
Aos amigos Gustavo e Patrícia Dotto, pelo
auxílio no uso dos softwares tomográficos.
6
Aos
colegas
Bruno
Barbo,
Claudia
Kochenborger, Fabiane Azeredo, Fabiano Mattiello,
Gabriela
Schmitz,
Letícia
Jacoby,
Leonardo
Stangler, Renato Garcia, Paulo Ricardo Matje e
Vanessa Dias. A amizade e companheirismo foram
fundamentais durante esses anos de curso.
A Faculdade de Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
representada pelo Prof. Dr. Alexandre Bahlis.
Ao Programa de Pós-graduação em Odontologia
da PUCRS, representado pela Profa. Dra. Ana Maria
Spohr.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia
e do Programa de Pós-Graduação, pelo apoio
durante o curso.
À CAPES, por ter proporcionado a oportunidade
de realizar a minha formação através da bolsa de
estudos.
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RESUMO
Introdução: o objetivo desta tese foi avaliar a anatomia óssea da região
da alveolar da tuberosidade maxilar de pacientes com e sem terceiros molares superiores, além de avaliar a pneumatização do seio maxilar nesta região, em tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) e em radiografia panorâmica reconstruída (RPR) Métodos: no estudo 1, avaliou-se 40 TCFC de indivíduos sem terceiro molar superior (Grupo 0) e 40 TCFC de indivíduos com terceiro molar superior (Grupo 1). Mediu-se a altura e largura radicular do segundo molar superior (2MS), a altura, largura e comprimento ósseo da tuberosidade maxilar, além da pneumatização do seio maxilar nesta região. No estudo 2 foram utilizadas 21 TCFC. Mediu-se a altura da raiz disto-vestibular do segundo molar superior (2MS), altura e comprimento ósseo da tuberosidade maxilar em diferentes localizações. Também foi mensurada a pneumatização do seio maxilar nesta região. As medições foram realizadas em cortes tomográficos específicos e na RPR para comparação entre as técnicas. Resultados: no estudo 1, não houve diferença significativa entre os grupos para o gênero (p=0,85), para a idade (p=0,07) e para as medidas dentárias (p>0,58). Em relação às medidas ósseas, a altura óssea foi menor (p=0,023) no grupo 0 apenas na mensuração realizada 7mm distalmente ao 2MS, a largura da tuberosidade foi maior no grupo 1 (p<0,0001) em todas as mensurações, com exceção da medição realizada 1mm distalmente ao segundo molar, o comprimento ósseo vestibular foi significativamente menor (p<0,005) no grupo 0. A pneumatização do seio maxilar na região da tuberosidade maxilar foi significativamente maior no grupo 0. No estudo 2, encontrou-se alta correlação entre os grupos (ICC=0,929) para a altura radicular. A correlação foi moderada a baixa (ICC<0,603) na comparação entre as medidas nos cortes tomográficos e na RPR para a altura óssea. A correlação para a medida de comprimento ósseo foi alta na região central (ICC>0,921) e moderada na palatina (ICC>0,732), mas baixa na região vestibular (ICC<0,441) quando comparada a medida da RPR às medidas dos cortes tomográficos. Os escores de pneumatização do seio maxilar para a região da tuberosidade maxilar foram bastante similares em ambos os grupos (kappa=0,970). Conclusão: a partir do estudo 1 concluiu-se que as dimensões da tuberosidade maxilar apresentaram variação individual, o grupo 0 apresentou dimensões menores que o grupo 1, principalmente quanto à largura da tuberosidade e comprimento ósseo vestibular, o grupo 0 apresentou índices maiores de pneumatização do seio maxilar em direção à tuberosidade. No estudo 2 as medidas da altura da raiz disto-vestibular do 2MS, comprimento central e palatino da tuberosidade e pneumatização do seio maxilar para a região da tuberosidade obtidas nos cortes tomográficos apresentam alta correlação com as medidas da RPR. Porém a medida de comprimento vestibular, nos cortes tomográficos, apresenta baixa correlação com a medida de comprimento na RPR.
Palavras-Chave: Ortodontia, Tomografia computadorizada de feixe cônico,
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ABSTRACT
Introduction: this thesis aimed to evaluate bone anatomy of the of the
maxillary tuberosity in patients with and without upper third molars, besides evaluating the maxillary sinus pneumatization in this region, in cone beam computed tomography (CBCT) and reconstructed panoramic radiography (RPR). Methods: in study 1, 40 CBCT of individuals without upper third molar (Group 0) and 40 CBCT of individuals with upper third molar (Group 1) were evaluated. The height and radicular width of the upper second molar (USM), the height, width and bone length of the maxillary tuberosity were measured, in addition to the pneumatization of the maxillary sinus in this region. In study 2, 21 CBCT were evaluated, the height of the disto-buccal root of the USM and height and length of the tuberosity bone at different locations was measured. In addition, the pneumatization of the maxillary sinus in this region was scored. Measurements were performed on tomographic slices and on the RPR. Results: in study 1, there was no significant difference between the groups for the gender (p = 0.85), for age (p = 0.07) and for dental measurements (p> 0.58). Bone height was lower (p = 0.023) in group 0 only in the measurement performed 7mm distally to the second molar. The tuberosity width was higher in group 1 (p <0.0001) in all measurements, with the exception of measurement 1mm distally to the second molar. Buccal bone length was significantly lower (p <0.005) in group 0. The maxillary sinus pneumatization in the maxillary tuberosity region was significantly higher in group 0. In study 2, the radicular height showed a high correlation between the groups (ICC = 0.929). A moderate to low correlation (ICC <0.603) was observed for bone heights on comparison between tomographic slices and RPR. The correlation for bone length was high in central (ICC> 0.921) and palatal (ICC> 0.732) regions of the tuberosity, but low in the buccal region (ICC <0.441) when the measure of the RPR was compared to the measurements of tomographic slices. The maxillary sinus pneumatization scores for the maxillary tuberosity region were quite similar in both groups (kappa = 0.970). Conclusion: in study 1, the dimensions of the maxillary tuberosity presented individual variation. Group 0 presented smaller dimensions than group 1, mainly regarding tuberosity width and buccal bone length. Group 0 showed higher scores of maxillary sinus pneumatization towards the tuberosity. In study 2, measurements of the height of the distobuccal root of the USM, central and palatal length of the tuberosity and pneumatization of the maxillary sinus to the tuberosity region obtained in the tomographic slices presented a high correlation with the RPR measurements. However, the measurements of vestibular length showed a low correlation between both techniques.
Keywords: Orthodontics, Cone-beam computed tomography, Maxillary
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SUMÁRIO
1 Introdução... 10 2 Objetivo... 2.1 Objetivo geral... 2.2 Objetivos específicos... 13 13 13 3 Artigo 1... 14 4 Artigo 2... 39 5 Considerações finais... 59 6 Bibliografia geral... 60 Anexo... 6710
1 . INTRODUÇÃO
A Ortodontia é o ramo da Odontologia especializado no diagnóstico, prevenção e correção das irregularidades dentofaciais. Para a correção da maior parte das más oclusões, o movimento dentário induzido por forças mecânicas oriundas de aparelhos ortodônticos deve ser realizado, sendo fundamental para um movimento rápido, seguro, previsível e estável a presença de osso alveolar cobrindo a extensão do ligamento periodontal.1–3
Deficiências de tecido ósseo são problemas em especialidades diversas na medicina e odontologia. Condições fisiológicas como o envelhecimento propiciam perda gradual de tecido ósseo. Todavia, grandes perdas podem ser encontradas em zonas localizadas como em traumatismos, patologias ósseas e em fissuras palatinas.4 Com grande potencial de reparo, o osso é
exigente quanto às condições para que o mesmo ocorra. Assim é necessária boa irrigação sanguínea, estabilidade mecânica e proteção quanto à tecidos próximos com velocidade de proliferação superior à do osso.5 Foram
propostas diversas técnicas cirúrgicas de enxerto ósseo para auxiliar na manutenção e/ou ganho de osso em locais deficientes.6,7
Sabe-se que a formação e sequente manutenção das dimensões dos processos alveolares está diretamente ligada à presença do germe dentário em formação e, posteriormente, de um dente periodontalmente saudável; a perda deste levará à atrofia por absorção vertical e horizontal do tecido ósseo alveolar.8 A remoção dentária desencadeia trauma pronunciado sobre o
ligamento periodontal, vasos sanguíneos e osso alveolar. Durante o reparo da loja cirúrgica, novo osso é formado enquanto todo alvéolo é remodelado. Esses eventos, após exodontia, evidenciam grande perda de volume alveolar que chega a atingir 35% do total, ocorrendo nos períodos iniciais do reparo.8–
10 A perda óssea ocorre, principalmente, às custas da parede alveolar
vestibular, onde o terço cervical sofre maior redução quando comparado ao terço apical. A quantidade de diminuição da espessura óssea alveolar é significativamente maior no sentido horizontal do que no sentido vertical.11
11
A completa manutenção das dimensões do processo alveolar após exodontia convencional nunca foi descrita.11–13 Ao longo dos últimos anos, diversas técnicas foram propostas para conduzir o reparo do processo alveolar após a perda dentária, seja através da preservação do alvéolo ou procedimentos regenerativos.13 O emprego destes procedimentos resulta, de
maneira geral, em menor alteração do contorno alveolar, seja em altura ou espessura, justificando a aplicação de técnica de osteopromoção quando o tamanho original do alvéolo deseja ser preservado.13
A qualidade e quantidade de osso alveolar e tecido gengival em locais para onde dentes serão movimentados ortodonticamente é de fundamental importância para a previsibilidade do tratamento. A movimentação dentária para áreas de deficiência óssea pode levar a perda de inserção, retração gengival, deiscência óssea, exposição de parte da raiz além de dificultar o movimento dentário.3,14,15
Com a propagação da ancoragem esquelética, é cada vez mais frequente a decisão clínica de promover a distalização dos segundos molares a fim de evitar-se exodontia de pré-molares. O tratamento ortodôntico envolvendo este tipo de mecânica vem sendo realizado em grande variedade de más oclusões, como em casos de Classe II com protrusão de dentes superiores, casos de biprotrusão dentária e casos de Classe III com necessidade de descompensação de incisivos superiores.16,17 Com isso, é
bastante comum a indicação de exodontia dos terceiros molares a fim de proporcionar espaço para a distalização dos dentes superiores posteriores. Porém, como não há relatos na literatura da completa preservação das dimensões alveolares após exodontias convencionais,13 além de que
intercorrências transoperatórias durante exodontias de terceiros molares não são raras,18 esta perda óssea pode ser de tamanha magnitude que talvez
reste muito pouco leito ósseo para a movimentação distal do segundo molar superior, promovendo diminuição do volume alveolar útil para a distalização.
Entre os elementos essenciais para a definição do diagnóstico ortodôntico estão os exames de imagem (radiografia convencionais, ressonância magnética, ultrassom e tomografia computadorizada). As radiografias convencionais representam parte da documentação ortodôntica e
12
são amplamente utilizadas para o diagnóstico, análise do crescimento e desenvolvimento craniofacial e avaliação dos resultados do tratamento. Porém, esta modalidade de exame apresenta algumas limitações inerentes ao método de obtenção da imagem (sobreposição de estruturas anatômicas, magnificação da imagem, distorções geométricas). O advento da tomografia computadorizada permitiu a reconstrução de áreas anatômicas e sua visualização em três dimensões, revelando informações sobre forma, densidade e tamanho das estruturas que recobrem individualmente cada dente.19,20
A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), apresenta avanços quando comparadas às tomografias computadorizadas convencionais. Pode-se citar menores custo financeiro e dose de radiação, boa acurácia e disponibilidade de imagens com grande precisão. As imagens de TCFC apresentam grande confiabilidade, tornando possível analisar a espessura e o nível das tábuas ósseas que recobrem os dentes por vestibular e por lingual.19,20,21
Dessa forma, a investigação das estruturas ósseas não é apenas relevante para entender a posição dentária inicial,22 mas também para
determinar a movimentação ortodôntica adequada e a estabilidade oclusal ao final do tratamento ortodôntico. Conhecer essas estruturas anatômicas é importante para o planejamento ortodôntico do paciente,23 especialmente em
situações onde existe discrepância esquelética e há possibilidade de execução de tratamento compensatório, com movimentação ortodôntica dos dentes no sentido anteroposterior.22 Assim é importante avaliar
individualmente a anatomia óssea antes da movimentação dentária, uma vez que extrapolar essas condições anatômicas poderá causar efeitos colaterais iatrogênicos, resultando em deiscências, fenestrações ósseas e recessões gengivais.20,22,24
Porém, apesar da distalização de molares superiores ser bastante frequente nos tratamentos ortodônticos, nenhum estudo avaliou a morfologia e características da região da tuberosidade maxilar como possível provedor de espaço para resolução de apinhamento ou protrusão dentária.
13
2 . OBJETIVO
2.1 Objetivo geral
Avaliar a anatomia óssea na região da tuberosidade maxilar em pacientes com e sem terceiros molares superiores.
2.2 Objetivos específicos
Avaliar a altura, largura e comprimento da porção alveolar da tuberosidade maxilar e a pneumatização do seio maxilar na região da tuberosidade maxilar em pacientes com e sem terceiros molares superiores (Artigo 1).
Comparar as medidas de altura, comprimento e pneumatização obtidas nos diferentes cortes tomográficos com medidas tomadas diretamente na radiografia panorâmica reconstruída a partir da tomografia (Artigo 2).
14
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na ortodontia atual, muita ênfase tem sido dada para a avaliação dos limites ósseos que formam o chamado “envelope do movimento ortodôntico”. Porém, a literatura aborda basicamente os limites anterior e lateral dos processos alveolares, sendo que a região posterior não tem sido explorada.
É comum, na rotina clínica de alguns ortodontistas, a observação do espaço para a distalização de dentes póstero-superiores apenas pela visualização da tuberosidade maxilar em radiografias panorâmicas, também é visto com frequência a indicação para remoção de terceiros molares superiores antes do início do tratamento ortodôntico que envolverá distalização de molares superiores.
Apesar das limitações inerentes aos estudos retrospectivos, a análise dos resultados obtidos por estes dois trabalhos mostra que, no mínimo, maior atenção deve ser dada na avaliação desta região, pois nem todos os pacientes terão volume ósseo suficiente para correção de determinadas más oclusões com a movimentação distal de dentes posteriores. Além disto, a remoção precoce dos terceiros molares pode levar à diminuição acentuada do volume ósseo e pneumatização do seio maxilar, o que poderá trazer dificuldades para o tratamento ortodôntico futuro.
Estudos clínicos prospectivos avaliando a velocidade e quantidade da alteração alveolar após a exodontia de terceiros molares superiores, bem como a influência dessa alteração na movimentação dentária e possíveis efeitos periodontais são necessários para elucidar com maior precisão científica esses questionamentos.
15
6. BIBLIOGRAFIA GERAL
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