Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 11 A IMPORTÂNCIA DO SERVIÇO SOCIAL NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE MENTAL
Alexandre Batista Ferreira, Kesia Miriam Santos de Araújo
Resumo: O presente artigo apresenta uma abordagem reflexiva sobre a discussão da prática profissional do Serviço Social na saúde mental, a partir do estágio curricular desenvolvido no Instituto de Saúde Mental, vinculado à Secretaria de Saúde do Distrito Federal. O trabalho apresenta um breve histórico da atuação do Serviço Social na saúde mental, com ênfase na Reforma Psiquiátrica no Brasil e suas implicações na prática profissional. Trata-se de um estudo narrativo com o objetivo de mostrar, à luz da literatura nacional, a participação do Serviço Social nas instituições que cuidam dos portadores de transtorno mental, principalmente a partir das observações feitas durante o convívio com assistentes sociais no estágio desenvolvido no Instituto acima mencionado. O artigo tenta fazer uma explanação, traçando um perfil quase didático, dos mecanismos existentes nos atendimentos realizados pelos Centro de Atenção Psicossocial-CAPS, os quais são fundamentais para o processo de reabilitação e ressocialização dos usuários dos serviços de saúde mental. O principal objetivo do texto é mostrar a importância da atuação do Serviço Social na área de Saúde Mental, destacando-se o papel do assistente social, cuja profissionalização lhes exigem uma atitude de maior flexibilidade nas intervenções, o que na maioria das vezes implica em uma indefinição quanto à posição ocupada pela profissão na referida área. Contudo, a ação profissional do assistente social é fundamental na construção de uma rede de cuidados no atendimento integral, tendo como compromisso a plena cidadania do usuário dos serviços de saúde mental, contribuindo para a efetivação de tratamentos dignos para esses pacientes.
Palavras-chave: Serviço social; Saúde mental; Reforma psiquiátrica; Política de saúde mental; Assistentes sociais; Profissionalização e usuários.
Abstract: This paper presents a reflective approach to discussion of the professional practice
of social work in mental health, from the stage curriculum developed at the Institute of Mental Health (ISM), linked to the Department of Health of the Federal District. The paper presents a brief history of the role of social work in mental health, with emphasis on the psychiatric reform in Brazil and its implications for professional practice. This is a study narrative in order to show, in the light of national literature, the participation of Social institutions that care for the mentally ill, mainly from observations made during the interaction with social workers in the developed stage the Institute above. The article tries to make an explanation, tracing a profile almost didactic, existing mechanisms in care provided by CAPs, which are fundamental to the process of rehabilitation and resocialization of users of mental health services. The main objective of this paper is to show the importance of the role of Social Work in Mental Health area, highlighting the role of the social worker, whose professionalism requires them an attitude of greater flexibility in interventions, which most often involves a blurring as to the position occupied by the profession in that area. However, the action of the professional social worker is crucial in building a network of care in comprehensive care,
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 12 with a commitment to full citizenship user of mental health services, contributing to the realization of worthy treatments for these patients.
Keywords: Social services; Mental health; Psychiatric reform; Mental health policy; Social
workers; Professionalization and users.
Introdução
O ponto de partida para a realização deste trabalho foi a vivência como estagiário no Instituto de Saúde Mental – ISM, onde observei que a saúde mental, no contexto geral, enfrenta dificuldades para seguir as políticas vigentes, as quais se destacam por servirem de alternativas ao tratamento desumano que eram submetidos as pessoas com transtornos mentais nos hospitais psiquiátricos e manicômios.
Para um entendimento mais profundo da questão, o trabalho foi dividido em tópicos, sendo que no primeiro é apresentada a Metodologia. No segundo tópico procurou-se dar importância aos principais aspectos históricos da questão da saúde mental no Brasil, realçando os principais pontos pelo qual passou o assunto ao longo da história. No terceiro tópico focou-se na Política de Saúde Mental, fazendo correlação com a seguridade social, dando destaque aos movimentos da reforma psiquiátrica, os quais vêm representando um grande avanço nas práticas em Saúde Mental com grandes melhorias para os usuários como um todo.
Em seguida, no quarto tópico, procurou-se tecer comentários específicos sobre a Saúde Mental no Distrito Federal, com destaque para a atuação do Instituto de Saúde Mental – ISM, suas atribuições, atuações e contribuições como forma de minorar a problemática da saúde mental no contexto do município. Constatou-se que a ressocialização e a proteção dos direitos dos pacientes psiquiátricos, somente seriam efetivados por meio de práticas do Serviço Social que fossem baseadas em uma Reforma Psiquiátrica autêntica.
Finalmente, no quinto tópico foram comentadas a atuação do Serviço Social na área de saúde como um todo, a implementação do Sistema Único de Saúde – SUS - e os seus principais desafios, a fim de que se entenda a relação da prática profissional do Serviço Social na saúde e o Projeto Ético-Político do Serviço Social, a partir dos anos 1990. Por fim, são apresentadas as considerações finais e a referência bibliográfica.
O assistente social enquanto defensor dos direitos humanos, conforme prevê o Código de Ética Profissional do Assistente Social, tem como princípios a busca pela concretização desses direitos e, no caso em particular da saúde, a tudo que prevê a Constituição Federal de 1998 e a Lei Orgânica da Saúde - LOS (Lei Federal nº 8.080/1990).
Há ainda um longo caminho a percorrer, muito embora a legislação psiquiátrica tenha implementado novas políticas de proteção e bem-estar às pessoas com transtornos mentais, visando à sua proteção e recuperação. No entanto, existe uma falta de fiscalização e controle na aplicação dessas Leis, não atendendo em número suficiente à demanda da população, que acaba sendo abandonada pela família.
Espera-se, com este relato, contribuir para reflexão sobre a prática profissional nas instituições que cuidam do assunto, na defesa do acesso universal dos usuários ao direito, à
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 13 saúde e suas formas de inserção social, articulando de forma criativa os princípios da ética profissional e do cumprimento das leis estabelecidas.
Metodologia
Estes dados foram obtidos por ocasião do Estágio Supervisionado I e II, ocorrido no período de março a outubro de 2010, cumprido no Instituto de Saúde Mental - ISM, no Distrito Federal, instituição de atendimento psicossocial aos moradores, principalmente da região de abrangência, quais sejam: Riacho Fundo I e II, Núcleo Bandeirante, Recanto das Emas, Candangolândia e Setor Park Way.
Durante o estágio, foi realizada uma pesquisa de natureza qualitativa e exploratória, apontada por Minayo (2011) como o modo que o investigador vai propondo um novo discurso interpretativo, e responde a questões muito particulares.
Dessa forma, foi realizada a pesquisa bibliográfica acerca do tema, tendo como os principais autores de referência Amarantes (1994), Bisneto (2009) e Bravo (2004). E na sequência, também, uma pesquisa documental a partir dos relatórios do Serviço Social do ISM, dos registros do estágio, que constam no diário de campo e nos relatórios de Estágio Supervisionado I e II.
A análise dos dados foi realizada a partir da análise de conteúdo. Minayo (2003, p. 74) enfatiza a análise visando verificar hipóteses e/ou descobrir o que está por trás de cada conteúdo manifesto: “[...] o que está escrito, falado, mapeado, figurativamente desenhado e/ou simbolicamente explicitado sempre será o ponto de partida para a identificação do conteúdo manifesto seja ele explícito e/ou latente”. A pesquisa também se estendeu aos artigos institucionais do Ministério da Saúde, do Ministério Público e de pesquisa na Internet, como forma de enriquecer o conteúdo do trabalho.
Aspectos históricos
A internação de pessoas perturbadas de transtornos mentais no Brasil tem início na metade do século XIX, com a inauguração no Rio de Janeiro, em 1852, do Hospício Pedro II, cujo modelo hospitalocêntrico/hospiciocêntrico de assistência psiquiátrica não considerava o louco e a loucura como doença, não sendo assistido por especialistas.
Ressalta-se, ainda, que a oferta desse atendimento hospitalar concentrava-se nos centros de maior desenvolvimento econômico do país, ficando grandes regiões carentes de qualquer recurso de assistência em saúde mental.
Em 1890, foi criada a Assistência Médica Legal a Alienados. No governo Getúlio Vargas surgiu o Decreto nº 24.559, de 03 de julho de 1934, que dispunha sobre a profilaxia mental, assistência à proteção à pessoa dos psicopatas, sendo que a primeira lei somente foi instituída em 1903, pelo Decreto nº 1.132, de 22 de dezembro. Em 1941, foi criado o Serviço Nacional de Doenças Mentais.
Somente a partir dos anos 70, começaram as experiências de transformação da assistência à saúde mental, pautada pelas reformas nas instituições psiquiátricas e mais tarde pela proposição de um modelo centrado na comunidade e substitutivo ao modelo do hospital especializado.
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 14 Com a Constituição de 1988, cria-se o Sistema Único de Saúde (SUS) e são estabelecidas as condições institucionais para a implementação de novas políticas de saúde, entre as quais a de saúde mental.
Diversos foram os movimentos em prol de melhorias e da modernização do modelo manicomial, cuja revisão seguia para os serviços extra–hospitalares, executados por equipes multiprofissionais e para a progressiva diminuição dos leitos psiquiátricos asilares e sua substituição por leitos psiquiátricos em hospitais gerais públicos.
É nesse contexto que surge e foi aprovado pelo Congresso Nacional o Projeto de Lei nº 3.657/89, do Deputado Paulo Delgado (PT- Minas Gerais), que dispõe sobre a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por novas modalidades de atendimento, tais como: Hospitais-Dia, Centros de Núcleos de Atenção Psicossocial, Residências Terapêuticas e regulamentação à internação compulsória.
Em 1990, o Brasil torna-se signatário da Declaração de Caracas, a qual propõe a reestruturação da assistência psiquiátrica, sendo que em 2001 é aprovada a Lei Federal nº 10.216, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, dando origem à Política de Saúde Mental, que visa garantir o cuidado ao paciente com transtorno mental principalmente no que se refere ao seu isolamento do convívio com a família e com a sociedade como um todo.
A política de saúde mental no contexto da seguridade social
Segundo Pereira (2008), a política considerada Política Pública é uma ramificação da Ciência Política que recebeu essa conotação nos Estados Unidos da América e nos países da Europa, no pós Segunda Guerra Mundial (precisamente após 1945), no intuito de contribuir com o processo de compreensão não só do funcionamento das instituições sociais em particular, ou do caráter normativo dessas, mas compreender a relação que se estabelece entre governos e cidadãos.
A concepção de “necessidades sociais” apresentada por Pereira (2008) dimensiona as políticas públicas para a esfera dos direitos e, de certa maneira, amplia o seu âmbito de atendimento em detrimento das imposições individualistas, principalmente no mundo atual, regido predominantemente pelo neoliberalismo.
Sobre esse modelo político-administrativo de governo imposto aos Estados Nacionais, Lourau (2009) afirma ser uma estratégia de priorização de incentivo ao mercado em detrimento dos serviços sociais. Para essa autora, esse modelo de governo baseia-se no baixo investimento nas políticas sociais, o que faz com que sejam estruturados serviços sociais em condições diferenciadas, condicionados à inserção dos indivíduos no mercado. Trata-se da criação de políticas públicas referenciadas na lógica do mercado que, conforme Alves (2009) estabelecem um tipo de “cidadão-consumidor”, o qual não tendo suas necessidades básicas imediatas asseguradas pelo Estado, se sujeita ao setor privado.
Estabelecer portarias ministeriais que normatizem e regulamentem os Centros de Convivência e Cooperativas como serviços de rede substitutiva de Saúde Mental, como forma de garantia de financiamento nas três esferas governamentais – federal, estadual e municipal. Os serviços
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 15 de saúde mental existentes na maioria das cidades brasileiras têm se dedicado com afinco à desinstitucionalização de pacientes cronicamente asilados, ao tratamento de casos graves, às crises, etc. Uma grande parte do sofrimento psíquico menos grave continua sendo objeto do trabalho de ambulatórios e da Atenção Básica (AB) em qualquer uma de suas formas.
A Política de Saúde Mental no Brasil promove a redução programada de leitos psiquiátricos de longa duração, incentivando as internações por curta duração no âmbito dos hospitais gerais, objetivando oferecer um tratamento digno e humanizado àquelas pessoas que sofrem de transtornos mentais, visando à integração delas à vida em comunidade. Para isso foram criadas alternativas como os Hospitais-Dia e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs), como forma de oferecer melhores condições de tratamento e um acompanhamento adequado a cada paciente.
Os CAPS, dentro da atual Política de Saúde Mental do Ministério da Saúde, são considerados dispositivos estratégicos para a organização da rede de atenção em saúde mental. Eles devem ser territorializados, ou seja, devem estar circunscritos no espaço de convívio social (família, escola, trabalho, igreja, etc.) daqueles usuários que os frequentam. Deve ser um serviço que resgata as potencialidades dos recursos comunitários à sua volta, pois todos esses recursos devem ser incluídos nos cuidados em saúde mental. A reinserção social pode se dá a partir do CAPS, mas sempre em direção à comunidade.
O cenário atual da Política Nacional de Saúde Mental enfatiza: uma tendência de reversão do modelo hospitalar para uma ampliação significativa da rede extra–hospitalar, de base comunitária, entendimento das questões de álcool e outras drogas como problema de saúde pública e como prioridade de governo e ratificação das diretrizes do SUS pela Lei Federal 10. 216/01 e III Conferência Nacional de Saúde Mental, alguns dados importantes atuais: 3% de população geral sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, 6% da população apresentam transtornos psiquiátricos graves decorrentes de uso de álcool e outras drogas, 12% da população necessitam de algum atendimento em saúde mental e seja contínuo ou eventual, somente 2,3% do orçamento anual do SUS vai para Saúde Mental. (BRASIL, 2005).
Após a incorporação da saúde no texto constitucional, a área da saúde mental passa a ser regulamentado pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei esta de criação do Sistema Único de Saúde - SUS, o qual dispõe sobre as ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde, representando uma importante conquista para a sociedade brasileira. A doença mental era uma questão largamente privada, basicamente determinada pelos costumes, o poder público só intervia em assunto de direito (validação ou anulação de casamento em que um dos cônjuges enlouquecia ou se curava, proteção da propriedade de insanos perdulários). O próprio conceito de doença mental era muito mais restrito do que nos dias de hoje, pois limitava-se aos aspectos eminentemente exteriores da loucura, ao comportamento diretamente observável, mormente quando esse se constituía em estorvo para o ambiente familiar imediato e para a comunidade.
O final do século XVIII, com as idéias do Iluminismo, os princípios da Revolução Francesa, a declaração dos direitos do homem nos Estados Unidos, viu crescer o movimento de denúncias contra as interações – leia-se <<sequestrações>> - arbitrárias dos doentes mentais, seu confinamento em promiscuidade com toda a espécie de marginalizados sociais e as torturas, disfarçadas ou não sob a forma de tratamento médico em que eram vítimas.
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 16 Refiro-me à escassez de dados e informações; contrariamente às suas irmãs da Europa, dos Estados Unidos e mesmo de alguns países da América Latina, a psiquiatria brasileira tem revelado extraordinário pudor em desnudar-se em público. [...] Se, por um lado, a farta disponibilidade desses dados permite que se avance na compreensão das articulações que a psiquiatria tem mantido com a sociedade e no entendimento das funções que esta lhe outorga, por outro lado, não seria descabido supor que sua escassez esconde a existência de uma tendência central que se manteve intocada ao longo do tempo e não pode ser claramente enunciada (RESENDE, 2000, p. 17).
No Brasil, o doente mental faz sua aparição na cena das cidades, igualmente em meio a um contexto de desordem e ameaça à paz social.
O destino do doente mental seguirá irremediavelmente paralelo ao dos marginalizados de outra natureza: exclusão em hospitais, arremedos de prisões, reeducação por laborterapias, caricaturas de campos de trabalhos forçados.
O processo de reforma da assistência psiquiátrica se consolida na década de 80, em países como Estados Unidos, França, Canadá, Itália, Inglaterra, Finlândia, Jamaica e outras nações, conquistando o apoio e o reconhecimento oficial de governos nacionais e de organismos internacionais. Tal suporte oficial reflete-se na reestruturação de políticas públicas de saúde dirigidas à atenção em saúde mental e em esforços legislativos no sentido de dar respaldo legal à transformação das práticas psiquiátricas e ampliar e proteger os direitos à cidadania dos doentes mentais.
No Brasil, desde a década de 70, a Reforma Psiquiátrica conta tanto com a participação efetiva do Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental e a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) quanto de órgãos governamentais responsáveis pela assistência, notadamente o Ministério de Saúde e o da Previdência Social.
O Ministério da Saúde, seguindo os compromissos internacionais assumidos pelo governo brasileiro, adota as diretrizes estabelecidas pela “Declaração de Caracas”, documento produzido pela Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica no Continente, a qual, convocada pela Organização Pan-Americana de Saúde e a Organização Mundial de Saúde, realizou-se em Caracas, na Venezuela, em novembro de 1990. Tais diretrizes propõem fundamentalmente a superação do hospital psiquiátrico com serviço central de atenção em saúde mental, à humanização dos hospitais psiquiátricos existentes e à ampliação dos direitos das pessoas com transtornos mentais.
Esse movimento de reforma psiquiátrica que propõe a substituição do modelo asilar-manicomial por um modelo de comunidade terapêutica, depois ambulatorial e, atualmente comunitária, baseia-se em prática de reintegração social e no enriquecimento e diversificação das formas de tratamento. Conceito como os de deshospitalização e desinstituicionalização passam a guiar um processo de deslocamento do foco dominante das ações em saúde mental da área intra-hospitalar especializada para a extra-hospitalar, onde serviços ambulatoriais, Hospitais-Dia e Centro de Atenção Diária, todos referidos à comunidade passam gradativamente a assumir e dividir o papel da assistência em saúde mental, até então restrita à internação em hospício. Por outro lado, naquelas situações agudas onde as internações mostram-se inevitáveis, passa-se a preconizar que essas sejam de duração breve e realizada em enfermarias de hospitais gerais, instituições que concentram as tecnologias profissionais e
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 17 de equipamentos necessários nesses casos e não nos velhos moldes, cuja característica inseparável é a indigência tecnológica generalizada. Ao mesmo tempo, questões como o trabalho em equipes multiprofissional e interdisciplinar, a pluralidade dos saberes e a complexidade das ações e dos serviços assistenciais passam a dominar o campo acadêmico e profissional como requisitos fundamentais para o processo de reforma psiquiátrica. Diante disso, o rumo da Política de Saúde Mental tem se refletido no conjunto de atenção à saúde mental no SUS, para a expansão e consolidação de uma rede de atenção extra-hospitalar, conforme preconiza as Legislações existência em Saúde Mental a partir da década de 1990.
O papel estratégico dos CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), dentre todos os dispositivos de atenção à saúde mental é o que tem maior valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira. Com o surgimento desses serviços, passou-se a demonstrar grandes possibilidades na organização de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico. Os CAPS têm como função de prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando assim as internações em Hospitais Psiquiátricos, promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais por meio de ações intersetoriais, regular a entrada na rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação e dar suporte à atenção à saúde mental na rede básica.
Os CAPS devem ser substitutivos e não complementares aos Hospitais Psiquiátricos, cabendo o acolhimento e a atenção às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laços sociais do usuário, sendo assim, o núcleo de uma nova clínica, diferenciando-se pelo porte, capacidade de atendimento, clientela e organizam-se de acordo com o perfil populacional do município.Nesorganizam-se organizam-sentido, classificam–organizam-se como: CAPS I – são os centros de menor porte, capazes de oferecer uma resposta às demandas em municípios, com população entre 20.000 e 50.000 habitantes; os CAPS II – são serviços de médio porte e dão cobertura a municípios com mais de 50.000 habitantes, sua clientela é composta de adultos com transtornos mentais severos e persistentes; os CAPS III – são os serviços de maior porte da rede, dão cobertura aos grandes municípios, prestando serviços de grandes complexidades, funcionando 24 horas todos os dias da semana. Esses serviços têm capacidade para realizar o acompanhamento de até 450 pessoas/mês, os CAPS – especializados em atendimento de crianças e adolescentes com transtornos mentais e os CAPS Ad – especializados em atender pessoas que fazem uso de álcool e outras drogas.
O perfil populacional dos municípios é sem dúvida um dos principais critérios para o planejamento das redes de atenção à saúde mental nas cidades e para a implementação de Centros de Atenção Psicossocial, articulado com as instâncias de gestão do SUS, de forma a responder melhor as demandas de saúde mental observadas.
O modelo de atenção aos pacientes com transtornos mentais, previsto pelo Ministério da Saúde para o SUS, busca garantir os direitos conferidos na Lei nº 10.216/01, direito de ser tratado preferencialmente em serviços comunitários de saúde mental, direito à inserção na família, no trabalho e na comunidade.
Para tanto, o Ministério da Saúde tem perseguido a mudança do modelo hospitalocêntrico para um modelo baseado na excepcionalidade da internação e prevalência de assistência extra-hospitalar. Nesse sentido, foram criados os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) para possibilitar a alta de pacientes para os quais a volta à família tornou-se impossível ou
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 18 inadequada à reinserção social e o Programa de Volta para a Casa (PVC), que é um dos instrumentos mais efetivos para a reintegração social das pessoas com longo histórico de hospitalização, onde estão previstos pagamentos mensais de auxílio reabilitação aos seus beneficiários.
O Brasil participou da Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica no Continente – Organização Pan–Americana de Saúde - OPAS- e é signatário, desde 1990, da Declaração de Caracas, comprometendo-se em desenvolver esforços no sentido de superar o modelo de hospital psiquiátrico como serviço central para o tratamento das pessoas portadoras de transtornos mentais. Portanto, o Ministério da Saúde define uma nova política de saúde mental no país, que redireciona paulatinamente os recursos de assistência psiquiátrica para um modelo substitutivo de base comunitária. Incentiva-se a criação de serviços de saúde mental de atuação comunitária, pública, de base territorial, ao mesmo tempo em que se determina a implementação de critérios mínimos de adequação e humanização do parque hospitalar especializado.
A saúde mental no Distrito Federal
O Distrito Federal não teve um avanço significativo na Reforma Psiquiátrica. Ocupa uma posição inferior às demais unidades da Federação no que diz respeito a cobertura de atenção à saúde mental. Ocupando a pior colocação entre todas as 27 regiões do Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde e com a população de aproximadamente 2,6 milhões de habitantes, possui apenas 6 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
As precariedades dos serviços substitutivos implantados já proporcionam uma demanda reprimida considerável, fugindo, assim, das recomendações observadas em lei, que prevê que na verdade, dada a população existente, seriam necessários 48 unidades de Atenção Psicossocial para atender todo o Distrito Federal.
No Plano Piloto, há apenas um Centro de Atenção para atender pacientes que sofrem de problemas de psicose, neuroses graves e transtornos diversos de origem particular. Diante desse problema, profissionais da área, parentes de doentes e membros da sociedade civil se mobilizam a fim de sensibilizar a sociedade para a carência do setor e solicitar junto ao Governo do Distrito Federal - GDF - espaço apropriado para o atendimento desses pacientes. A Política de Saúde Mental, no Distrito Federal, está a cargo da Coordenação de Saúde Mental – COSAM, a qual tem a responsabilidade de gerir as ideias de implementação, gerenciamento, supervisão e treinamento dos profissionais dos serviços generalizados em saúde mental e é subordinado à Diretoria de Saúde Mental - DISAM.
A Gerência de Saúde Mental - GESAM - é uma unidade orgânica de assessoramento superior, subordinado à Subsecretaria de Atenção à Saúde – SAS, a qual tem como principais atribuições: propor e participar da formulação de políticas públicas, planos e programas, estratégias em saúde mental no DF, de acordo com as diretrizes emanadas do Ministério da Saúde, promover e participar de estudos que visam a reorientação e reestruturação da saúde mental no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS - e propor e acompanhar a aplicação de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde mental.
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 19 No Distrito Federal existe uma grande demanda pelos serviços descentralizados relacionados aos usuários dos programas de Atenção à Saúde Mental. A Reforma Psiquiátrica prever espaços nos centros urbanos para a inserção social das pessoas com sofrimento psíquico, acabando com as instituições de caráter asilar. O Plano Diretor de Ordenamento Territorial do Distrito Federal - PDOT - não prevê áreas para o funcionamento de CAPS, Hospitais–Dia, Hospitais–Noite e Residências Terapêuticas fora do Setor Hospitalar de Brasília. É preciso que ocorram mudanças da lei de zoneamento urbano, a fim de resguardar e incorporar as atividades previstas na Reforma Psiquiátrica. Esse tipo de situação tem causado uma demanda exagerada nos serviços públicos do DF, especialmente no único hospital especializado em tratamento dos transtornos mentais, o Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), que já conta com 36 anos de atuação, atendendo uma demanda referenciada pelos Centros de Saúde regionais de Taguatinga, Ceilândia e Samambaia, entre outros.
A rede de Saúde Mental do Distrito Federal conta atualmente com leitos hospitalares na Unidade de Psiquiatria do Hospital de Base e cinco ambulatórios de psiquiatria em funcionamento nos hospitais regionais (Asa Norte, Ceilândia, Gama, Paranoá e Planaltina), Instituto de Saúde Mental - ISM, que é responsável por determinados atendimentos ambulatoriais, para usuários de transtornos mentais graves e ainda com o Centro de Orientação Médica Psicopedagógica – COMPP, que atende crianças e adolescentes vítimas de violência, problemas de aprendizado, autismo e transtornos mentais.
Para esses serviços, e com finalidade substitutivas, foram cadastradas no Ministério da Saúde três CAPS: CAPS; CAPSi; CAPS I e CAPS Ad, os quais não têm limitações na área de abrangência exclusiva, sendo responsáveis pelo atendimento em todo o DF em suas especificidades. Recentemente foi inaugurado o CAPS II na DRS – Paranoá, que como CAPS Ad II conta com os profissionais da Fundação Zerbini para o desenvolvimento de suas atividades técnicas.
Instituto de saúde mental
O Instituto de Saúde Mental - ISM - é vinculado à Secretaria de Saúde do Distrito Federal, fundado em 10 de junho de 1987, e marcou o ingresso da Capital Federal nos moldes da Reforma Psiquiátrica.
Essa instituição nasceu como forma de adaptar o modelo de assistência à saúde mental, nos moldes de uma nova situação de tratamento preconizado pela Reforma, abandonando o modelo antigo que era centrado no esquema de hospitalocêntrico (médico, hospital, camisa de força e psicotrópicos), para enfatizar a pessoa e os direitos humanos principalmente.
O Instituto de Saúde Mental – ISM, que tem como público alvo pessoas adultas acima de 18 anos, portadoras de transtornos mentais graves e persistentes, com evidências nas neuroses e psicoses, oferece assistência nos regimes de Hospital–Dia e Ambulatórios, dispondo também de um CAPSi I. Exercem seus determinados papéis há 25 anos e tem como localização a Granja do Riacho Fundo, tendo como área de abrangência: Riacho Fundo I e II, Recanto das Emas, Núcleo Bandeirante e Candangolândia. Desenvolve programas e projetos visando o acolhimento, matriciamento, atividades e oficinas terapêuticas, centro de convivência, acompanhamento psiquiátrico, visita domiciliar e programa vida em casa, terapia comunitária, ressocialização de pacientes em conflitos com a lei, programa de geração de renda e atendimento à pessoa vítima de violência.
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 20 Como instituição aberta de saúde mental, o ISM tem entre seus objetivos os seguintes atributos: a garantia do direito de ir e vir dos usuários, considerando-os sempre sujeito de transformação, a busca de clareza na comunicação por meio de uma gestão participativa e uma tentativa de horizontalização do poder e do saber, e a prática da interdisciplinaridade e da convivência, como espaço da proposta terapêutica.
Assim, o Instituto de Saúde Mental (ISM) atua em três serviços prioritários que servem de facilitadores à consecução dos objetivos, quais sejam: Centro de Atenção Psicossocial - CAPS, Ambulatório e Casa de Passagem.
Um dos mais solicitados é o Ambulatório, que tem a capacidade de atender até 1.000 (mil) usuários. O CAPS recebe, aproximadamente, 200 usuários. Por sua vez, a Casa de Passagem tem 32 moradores (24 homens e 08 mulheres). Entretanto, esses serviços são insuficientes para atender à demanda existente. Atualmente cerca de 1.000 (mil) pessoas aguardam em uma de fila em lista de espera para participar do Grupo de Acolhimento que é a porta de entrada para os usuários dos serviços do ISM.
No CAPS do Instituto de Saúde Mental - ISM - do Distrito Federal, são realizadas reuniões semanais dos grupos, entre profissionais das diferentes áreas (psiquiatra, enfermeiro, técnicos de enfermagem, psicólogo, assistente social e nutricionista), que participam de forma interdisciplinar para debater os casos dos usuários, organizando projetos terapêuticos individuais e estratégias de intervenção.
A atuação do serviço social na área de saúde mental
Historicamente tem–se observado que o Serviço Social na área da Saúde, como um todo, vem desenvolvendo diversas formas de atuação profissional, devido à complexidade das transformações que a Política em apreço vem sofrendo com as Reformas e a própria instituição do SUS.
A partir da década de 90, observa-se que a trajetória de Serviço Social na área da saúde tem enfrentado alguns desafios para atingir sua maioridade intelectual, tendo por meta a articulação com os demais profissionais de saúde e os movimentos sociais. Assim, compreende-se que cabe ao Serviço Social, em uma ação articulada com outros segmentos que defendem a melhoria do Sistema Único de Saúde - SUS, formular estratégias que busquem reforçar ou criar experiências nos serviços de saúde que efetivem o direito social à saúde, levando-se em conta que o trabalho do assistente social, que queira se nortear pelo projeto-ético profissionalmente, deve está articulado com o Projeto de Reformas Sanitárias (MATOS, 2003; BRAVOS e MATOS, 2004).
Observa-se que diante do desmate das políticas públicas, em particular a da saúde mental, dentro de um contexto neoliberal, são impostos limites à atual conjuntura que manda reduzir os gastos sociais. Ora, diante disso, o Serviço Social necessita buscar novas possibilidades de intervenção e torna-se indispensável à ruptura do conservadorismo presente na atuação profissional.
Ao analisarmos a atuação do Serviço Social junto ao Grupo Esperança, verifica-se que o processo de reabilitação social dos participantes do grupo, bem como o fortalecimento dos vínculos familiares se dão a partir do envolvimento familiar no tratamento. Ele trabalha na
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 21 perspectiva de interagir a família no tratamento por meio de informação sobre a doença, sobre os medicamentos que serão utilizados pelo usuário, bem como suas reações. Levando-se em conta a existência de dúvidas, o receio desses familiares, a troca das experiências e os esclarecimentos. Ainda, em relação ao doente mental, o Grupo sempre busca resgatar a dignidade e a autoestima, fazendo com que ele perceba que a doença não o impede de viver, propondo aos participadores a reabilitação, ou seja, reformar o cotidiano da vida.
Em suas observações sobre a doença mental, Lévi – Strauss, percebe que as doenças mentais podem ser também consideradas como incidência sociológica na conduta do indivíduo cuja história e constituições pessoais se dissociaram parcialmente do sistema simbólico do grupo dele ser alienado. E mais: que a saúde individual do espírito implica participação da vida social, como a recusa em prestar-se a essa participação (sempre em obediência às modalidades impostas) corresponde ao surgimento das perturbações mentais.
A renovação do Serviço Social no Brasil ocorre a partir de meados dos anos 1980. Segundo Neto (1996), é possível identificar três tendências na disputa: a modernização com influências do funcionalismo, a reatualização do conservadorismo com recursos à fenomenologia e a intenção de ruptura responsável pela interlocução com o marxismo.
A intervenção do Serviço Social na área de saúde mental é de grande relevância institucional, pois mediante o assistente social, que se (re)conhece a história de vida de cada usuário, por meio de instrumental específico da categoria, que viabiliza todo o seu traçado histórico, ou seja, procura-se resgatar a sua história, bem como seus projetos e internações. Após essa tentativa, busca-se intervir na rede social do usuário como forma de reinseri-lo em seu contexto sócio familiar, por meio da desmistificação da doença no meio social. Contudo, ao contrário do que indica uma análise voltada exclusivamente para a relação entre condutas alienadas, ordem social e sanção, que parece restringir sua atenção à intervenção psiquiátrica, opera tendo como referências o universo bem mais amplo de desvios sociais. As práticas voltadas para os considerados doentes mentais apresentam a mesma lógica que move os mecanismos de dominação e imposição da lei e da ordem. Dentro de uma perspectiva sociológica, torna-se muito difícil discerni-las do conjunto de instituições aparelhadas para vigiar e classificar, punir e produzir as condutas consideradas criminosas e controlar as camadas populares urbanas percebidas como classes perigosas. (PAIXÃO, 1985, p. 11-44). Essa prática é realizada de forma peculiar, respeitando-se sempre a individualidade de cada um, pois por saúde entendemos que “é ter meio de traçar um caminho pessoal e original, em direção ao bem-estar físico, psíquico e social” (DEJOURS, 1986, p. 11). Muitas vezes, contribuímos nesse traçado e nem percebemos que estamos “fazendo saúde mental”.
O assistente social participa de todas as etapas da atenção da saúde mental, desde o planejamento e execução das ações de promoção e prevenção das situações de risco de adoecimento mental, nas atividades de acolhimento, reabilitação e tratamento terapêutico até a consolidação da reinserção social do usuário. Portanto, em razão do seu desempenho e saber profissional, sua atuação na equipe interdisciplinar é fundamental, pois contribui de forma enriquecedora e única no olhar “circular” e na intervenção “empática, acessível e resolutiva” junto ao usuário, sujeito principal do atendimento multidisciplinar e consequentemente do Sistema Único de Saúde – SUS.
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 22 Pensar hoje em uma atuação competente e crítica do Serviço Social na área de saúde, consistem em está articulado e sintonizado ao movimento dos trabalhadores e usuários que lutam pela real efetivação do SUS, facilitar o acesso dos usuários aos serviços de saúde pertinentes, tentar construir ou efetivar juntamente com os trabalhadores da saúde espaços nas unidades e nas decisões a serem tomadas, elaborar e participar de projetos de educação permanente, buscar assessoria técnica e sistematizar o trabalho desenvolvido e efetivar assessoria aos movimentos sociais, ampliado os canais de participar de saúde e visando o aprofundamento dos direitos conquistados.
Vale a pena ressaltar que além do referencial teórico e bibliográfico, o assistente social é também norteado pelas legislações existentes em Saúde Mental, que regem o atendimento, tratamento e acompanhamento do usuário. Nesse trabalho, foram contempladas as atribuições do Serviço Social nas unidades especializadas preconizados pela Reforma Psiquiátrica (Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001, Portaria GM nº 816, Portaria GM nº 106) e Legislação Estadual – Distrito Federal (Lei nº 975, de 12 dezembro de 1995).
A atuação do Serviço Social no Grupo se compõe de uma equipe interdisciplinar, sendo que a especificidade do social diz respeito às questões sociais como um todo, como, por exemplo, as relações familiares em conflito, a desinformação sobre os direitos previdenciários, o acesso às perspectivas de se requerer um benefício assistencial, como o BPC/LOAS, também o comparecimento no CRAS (Centro de Referência em Assistência Social) para providências de um cadastro para a aquisição de algum recurso que lhes sejam fornecidos pelos critérios exigidos.
Em detrimentos do escasso recurso humano, essa atuação de forma sistemática fica limitada, pois temos uma intervenção integralizada, embora temos a coerência de intervir contextualmente. Logo, observamos que essa intervenção exige uma abordagem nos níveis sociopolíticas, nos aspectos da moradia, lazer, trabalho, previdenciário e familiares.
Com a Constituição Federal de 1988, foi considerada a conquista da saúde como um direito de todos e dever do Estado. A saúde juntamente com a assistência social e providência social passaram a integrar a Seguridade Social. Nesse sentido, o profissional do Serviço Social deve por meio de seu conhecimento teórico metodológico das questões sociais na saúde, criar os meios necessários para que os usuários (cidadãos em geral) possam adquirir consciência de seu direito à saúde, como é dever do Estado, bem como fortalecer o caráter público das ações e serviços de seguridade social.
O Serviço Social na sua atuação faz interface com as outras categorias profissionais, procurando intervir de forma interdisciplinar, objetivando a atenção integral do usuário/família. Vale ressaltar que é dada ênfase à intervenção grupal como forma de desmistificar a situação, tanto de forma intra como extra familiar. O Serviço Social é responsável pelo diagnóstico socioeconômico familiar, bem como pela intervenção nos seus variados aspectos.
A intervenção do Serviço Social na área de saúde mental é de grande relevância institucional, pois mediante o assistente social, que se (re)conhece a história de vida de cada usuário, por meio de instrumental específico da categoria, que viabiliza todo o seu traçado histórico, ou seja, procura-se resgatar a sua história, bem como seus projetos e internações. Após essa tentativa, busca-se intervir na rede social do usuário como forma de reinseri-lo em seu
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 23 contexto sócio familiar, por meio da desmistificação da doença no meio social. O assistente social é também norteado pelas legislações existentes em saúde mental que regem o atendimento, tratamento e acompanhamento ao usuário de saúde mental.
O profissional de Serviço Social deve articular-se com os demais profissionais, trabalhando com uma equipe multi e interdisciplinar da saúde, para juntos defenderem o SUS e formular estratégias para a consolidação dos direitos à saúde. O assistente social tem o dever de ampliar a sua ação profissional, além da ação direta com os usuários e atuar também em planejamento, gestão, assessoria, investigação, formação de recursos humanos e nos mecanismos de controle social, podendo suas atribuições serem desenvolvidas nos diversos espaços com relevância para determinadas ações a partir da área de trabalho.
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução de risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, 1988). Ressalta-se, também, que a saúde da população não depende somente do SUS, mas também de investimento de recursos de políticas econômicas e sociais. A garantia do emprego, salário moradia, saneamento básico, comida, educação, lazer e transporte interferem nas condições da saúde e vida. Saúde não é só atendimento médico, mas também educação, recuperação e reabilitação, conforme está previsto em Lei.
Segundo Mioto (2004), a sua discussão envolve inúmeros aspectos como as diferentes configurações familiares, as relações que a família vem estabelecendo com outras esferas da sociedade, tais como: Estado, sociedade civil e mercado, bem como os processos familiares. Nesse processo de construção, a família pode-se constituir no decorrer de sua vida ou em alguns momentos dela, tanto num espaço de felicidade como num espaço de infelicidade. Tanto num espaço de desenvolvimento para si e para seus membros, como num espaço de limitações e sofrimentos. (MIOTO, 1997, p. 117).
Segundo Buckley, os sistemas vivos, sejam indivíduos ou organizações, são analisados como “sistemas abertos”, mantendo um contínuo intercâmbio de matéria/energia/informação com o ambiente. A Teoria de Sistema permite reconceituar os fenômenos em uma abordagem global, permitindo a inter-relação e integração de assuntos que são, na maioria das vezes, de natureza completamente diferentes. Acolher indistintamente famílias com suas mais variadas histórias que de forma direta ou indireta procuram justificar a busca do serviço para tratamento, o que involuntariamente acaba contribuindo para a hipótese diagnóstica e posterior encaminhamento, seja este interno ou externo.
Percebe-se uma infinidade de atribuições ao assistente social nos vários contextos onde são exercidas as relações sociais, levando-se em conta que o profissional é mediador de tais relações. Assim o mesmo deve manter uma postura ética, comprometida com o bem-estar e a prestação de um bom serviço ao usuário, como está previsto no inciso do Art. 5º do Código de Ética dos Assistentes Sociais de 1993, que assinala que é dever do assistente social “contribuir para a criação de mecanismos que venham desburocratizar a relação com os usuários, no sentido de agilizar e melhorar os serviços prestados” (BRASIL, 1993).
São relevantes os entraves que atrapalham o exercício profissional dos mesmos. Nas instituições, principalmente de cunho privado, com o não reconhecimento das suas atribuições
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 24 e a ausência de autonomia na elaboração de medidas para um atendimento eficaz ao usuário, visto que todo o exercício profissional é feito segundo as normas da instituição.
Considerações finais
Cabe ao assistente social, não só orientar sobre direitos, mas estimular os usuários para que os mesmos possam reivindicar uma melhor qualidade dos serviços a eles oferecidos, como forma de garantir a efetivação da cidadania. Visualizei essa postura profissional durante o estágio, que o mesmo assistente social que luta pelo cumprimento dos direitos dos usuários na Instituição, muitas vezes não o respeita por falta de recursos, de capacitação ou de excesso de trabalho em função do número reduzido de funcionários ou por condições de natureza subjetiva.
Para que no mercado tenha assistentes sociais capacitados para atender a demanda dos usuários, necessário se faz uma formação profissional de qualidade, com capacitação continuada a fim de que não se perpetue a prática conservadora, uma vez que as demandas cada vez mais se tornam complexas com o agravamento da questão social. Outra ênfase deve ser dada ao desenvolvimento do conhecimento e da pesquisa, como forma de melhorar a formação e consequentemente a prática dos profissionais do ramo. A pesquisa social é um dos componentes necessários para a formação do perfil moderno do profissional de Serviço Social, na medida em que possibilita uma ampla formação teórica e uma perspectiva crítico-investigativa, fazendo com que o assistente social não seja meramente um técnico-operativo. Entendemos que o trabalho do assistente social deverá sempre está direcionado, buscando estratégias que ultrapassem a atuação institucional, de forma a conhecer a realidade enfrentada pelo usuário na sua plenitude, bem como os serviços possíveis de serem acessados. O conhecimento desses serviços, formas de acesso e seu funcionamento são as ferramentas com que devam trabalhar o assistente social, além de ser entendido como mecanismo inicial para a construção de uma rede de cuidados. Assim, o trabalho do assistente social está diretamente relacionado com o processo de formulação, execução e acompanhamento de ações que visem à promoção da saúde e o bem-estar, levando em conta as variantes envolvidas no processo de saúde, sendo o objeto da profissão a questão social em toda sua plenitude.
A experiência vivida durante os estágios curriculares, dentro do Instituto de Saúde Mental - ISM - foram de grande valia, na medida em que trouxeram inúmeros conhecimentos e a percepção de como muitas vezes ações tão pequenas resultam em grandes conquistas, melhoria do atendimento e da qualidade de vida dos usuários. Assim, criou-se o entendimento de que a ação profissional de assistência social não se concretiza somente em uma ação, mas sim dentro de complexo quadro da vida cotidiana que envolve os cuidados e/ou cuidadores dos portadores de transtorno mental.
Mediante o exposto, identifica-se que o assistente social enfrenta vários desafios na vida profissional cotidiana, e cada vez mais são chamados a fornecerem respostas condizentes com a realidade institucional. No campo da saúde e atuando no âmbito do SUS, ele se depara com desafios quando à materialização de suas intervenções, tendo em vista a dificuldade em acessar os bens e serviços do sistema nacional de saúde, muito embora o trabalho profissional
Periódico Científico Projeção, Direito e Sociedade | v.6 | n.1 25 do assistente social tem sido requisitado cada vez mais nos espaços públicos de saúde, em especial na área hospitalar.
Finalmente, entendo que cabe ao assistente social não só orientar sobre os direitos, mas estimular os usuários das Instituições de Saúde Mental no Brasil para que eles possam reivindicar uma melhoria na qualidade dos serviços a eles oferecidos, como forma de praticar a cidadania e forçar mudanças no modelo assistencial, as quais de certa forma já estão ocorrendo de maneira tímida, mas que podem contribuir sensivelmente para o desenvolvimento humano e social. Mas para que isso ocorra plenamente é necessária a mobilização das categorias profissionais e da sociedade civil, de forma a se organizarem a fim de concretizar uma Reforma Psiquiátrica autêntica, garantindo uma ampla rede como forma de reduzir o isolamento e a exclusão dos portadores de transtorno mental, senão estaremos condenados a perpetuar as práticas conservadoras, dificultando a concretização de um suporte social efetivo para a inserção e o pleno bem-estar físico, mental e social dos que necessitam usar as Instituições de Saúde Mental no Brasil.
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