UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENFERMAGEM
ALESSANDRA NAZARETH CAINE PEREIRA ROSCANI
SEGURANÇA CIRÚRGICA PERIOPERATÓRIA E INDICADORES DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO EM PACIENTES
SUBMETIDOS À REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
CAMPINAS 2015
ALESSANDRA NAZARETH CAINE PEREIRA ROSCANI
SEGURANÇA CIRÚRGICA PERIOPERATÓRIA E INDICADORES DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO EM PACIENTES
SUBMETIDOS À REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
Tese apresentada à Faculdade de
Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutora em
Ciências da Saúde, Área de Concentração Enfermagem e Trabalho.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Isabel Pedreira de Freitas
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE A VERSÃO FINAL DA TESE
DEFENDIDA PELA ALUNA ALESSANDRA NAZARETH CAINE PEREIRA ROSCANI E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARIA ISABEL PEDREIRA DE FREITAS.
Assinatura da Orientadora
CAMPINAS 2015
Dedicatória
À Deus, que fez este desejo do meu coração possível. Sem Ti, nada somos!
Ao meu marido e nossos filhos, pelo amor que eleva. Somos mais do que os olhos podem ver!
Aos enfermeiros, que acreditam no cuidar. Está além do fazer!
Agradecimentos
Sou grata a Deus, que me concedeu o fôlego de vida, que aquece meu coração nas horas desafiadoras e se mostra, amado de minha alma. Por Sua graça, misericórdia e luz!
Ao meu marido, Rodrigo, que acolhe meus sonhos, partilha alegrias e desafios. Meu amado, companheiro, amigo, suporte... Grata pelo seu amor!
Aos nossos filhos Enzo e Luca, por entender as horas que a mamãe esteve fazendo trabalho. Amo vocês eternamente!
Aos meus pais, pelos princípios que recebi, especialmente pela fé.
Aos pais que a vida me concedeu, Walter e Cida. Pela presença constante e cuidado. Fundamentais.
Aos meus irmãos e suas famílias, que me ajudaram no aprendizado de lutar pelos meus sonhos, que me ensinaram que pequenas coisas quando partilhadas são eternas.
À Professora Dra Maria Isabel Pedreira de Freitas por seus ensinamentos, pela dedicação e carinho. Admiro sua dedicação e contribuição com a realidade prática da enfermagem. Sou grata por abrir sua porta para mim.
Às Professoras Dra. Edinêis de Brito Guirardello e a Profa. Dra. Cristina Maria Galvão, membros da banca examinadora de qualificação e aos membros da banca examinadora de defesa de tese de doutorado Prof. Dr. Antonio Capone Neto, Profa. Dra. Renata Cristina de Campos Pereira Silveira, Prof. Dr.Renato Satovschi Grinbaum por me conceder a honra de suas contribuições em minha formação, pelo aprimoramento do estudo.
Ao Prof. Dr. Antônio Gonçalves de Oliveira Filho membro da banca examinadora de defesa de tese de doutorado por sua disposição e infinita contribuição para a melhoria da prática cirúrgica, dos processos de trabalho e o aprimoramento humano contínuo. Essencial. Sou grata.
Aos suplentes da qualificação Profa. Dra. Maria Helena Baena de Moraes Lopes e a Profa. Dra. Ruth Natalia Teresa Turrini e aos suplentes da banca examinadora de defesa de tese de doutorado Profa. Dra. Adriana Cristina de Oliveira, Prof. Dr. Carlos Emílio Levy, Profa. Dra. Cristina Maria Galvão, Profa. Dra. Vanessa de Brito Poveda, por se disponibilizarem prontamente a contribuir com minha formação.
Ao Prof. Dr. Orlando Petrucci Junior e demais membros da equipe de cirurgia cardíaca, pelo apoio e parceria.
Aos peritos avaliadores do instrumento, por conceder sua valiosa expertise na estapa de validação do instrumento.
Aos queridos pacientes que consentiram participar deste estudo. Vocês são nossa motivação!
À Faculdade de Ciências Médicas e à Faculdade de Enfermagem da Unicamp que propiciaram meu aprimoramento voltado ao ensino e pesquisa.
Aos professores: Prof. Dr. Jose Barreto Campello Carvalheira, Profa. Dra. Edinêis de Brito Guirardello, Profa. Dra. Roberta Cunha MatheusRodrigues, Profa. Dra. Maria Filomena Ceolim e Profa. Dra. Fernanda Cintra, pelos ensinamentos no decorrer do curso de pós-graduação.
À equipe de enfermagem do Centro Cirúrgico, em especial aos enfermeiros, pela parceria constante e fundamental. Não tenho como citar nomes, pois todos vocês são muito na minha vida! A essência da família Centro Cirúrgico!
À equipe de administrativos do Centro Cirúrgico por segurar comigo os dias difíceis de trabalho e por serem pessoas tão especiais e maravilhosas.
À Mariza e Mônica que estiveram comigo no início da jornada e contribuíram para meu crescimento profissional e pessoal. Sou grata pelos bons momentos vividos.
Aos amigos Paula e Alexandre que cada um a sua maneira, estiveram comigo durante parte da jornada e contribuíram para meu crescimento profissional e pessoal. Sou grata pelos momentos especiais, pela competência que eleva e pela amizade.
À grande amiga e irmã Vanessa Aparecida Vilas Boas, parceira de muitas jornadas. Você é especial!
Ao amigo estatístico Henrique, pelo empenho e contribuições nas orientações das análises estatísticas.
Aos funcionários da pós-graduação, especialmente Saulo e Anne, pelo carinho e ajuda durante esta trajetória.
“Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível e, de repente, você estará fazendo o impossível.” São Francisco de Assis
RESUMO
A qualidade de assistência no setor da saúde pode ser aprimorada por meio de estudos de métodos que auxiliem a prevenção de ocorrência de complicações que comprometem a segurança do paciente.O modelo unificado de Donabedian para a qualidade em saúde é utilizado para avaliar indicadores de estrutura, processo e resultado para a segurança cirúrgica. O estudo teve como objetivo desenvolver um checklist de segurança cirúrgica para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico e avaliar indicadores de qualidade relacionados a esta prevenção. Trata-se de um estudo quantitativo, metodológico, de corte transversal, quase experimental que foi desenvolvido em duas etapas. A primeira etapa compreende a construção e validação de conteúdo de um checklist de segurança cirúrgica perioperatória construído com base na literatura e experiência profissional dos pesquisadores e validado por peritos quanto ao seu conteúdo. Para a análise da concordância entre os juízes utilizou-se o coeficiente de concordância de Kendall e, para verificar se a opinião dos juízes diferiu significativamente, o teste de Cochran. Considerou-se o nível de concordância superior a 80% para se manter um item. O instrumento foi validado por sete peritos. Na primeira avaliação do instrumento, obteve-se Kendall de 0,230 (p=0,000) para pertinência e de 0,39 (p=0,015) para clareza. Após reformulação e nova avaliação, obteve-se concordância absoluta para pertinência. Quanto ao critério clareza, a opinião dos peritos não diferiu significativamente (p – valor = 0,112). Tanto na primeira, quanto na segunda avaliação houve concordância entre os peritos quanto à abrangência. A segunda etapa objetivou utilizar o checklist validado para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico e avaliar indicadores de qualidade em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica num hospital público universitário. Compuseram a amostra 76 pacientes, dos quais 37(49%) estavam no grupo controle e 39(51%) no grupo experimento. A incidência de infecção de sítio foi de 16% do total da amostra (12 pacientes), sendo que 8 pacientes (67% dos que apresentaram infecção) eram do grupo controle e 4 pacientes (33% dos que apresentaram infecção) do grupo experimento. Dos 13 indicadores propostos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 11 foram avaliados, sendo três indicadores de estrutura, sete de processo e um indicador de resultado. Na análise dos dados, após ajuste do modelo multivariado, apenas as variáveis banho pré-operatório (p=0,02) e glicemia menor que 180 mg/dl no término do procedimento (p=0,01) foram estatisticamente significantes em relação à
infecção. O instrumento modificado foi validado em relação ao seu conteúdo fica disponível em um sistema informatizado em plataforma web para monitorar sua execução e os indicadores de segurança em tempo real. O uso do Checklist para prevenção de infecção de sítio cirúrgico no grupo experimento, mostrou neste estudo uma melhoria de 50% no indicador de taxa de incidência de infecção em relação ao grupo controle.
Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem
Palavras-chave: Enfermagem; Lista de Checagem; Indicadores de Qualidade em Assistência a Saúde; Infecção da Ferida Operatória; Segurança do Paciente; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios; Enfermagem Perioperatória; Garantia da Qualidade dos Cuidados de Saúde.
Abstract
The quality of health care may be improved by studying methods to prevent complications that decreases patient’s safety. The unified quality of health model from Donabedian is used to evaluate indicators of structure, process and outcomes related to surgical safety. The study aimed to develop a surgical safety checklist in order to prevent surgical wound infection and evaluate quality indicators related to that prevention. It was a quantitative, methodological, transversal cut, quasi-experimental study developed in 2 stages. The first stage accomplished the construction and validation of a perioperative surgical safety checklist built based on the current literature and researchers’ professional experience. The checklist was analyzed regarding its contents by experts. To analyze the concordance between the judges, the Kendall's concordance coefficient was used ,and, to check the significance of judges divergence was the Cochran test. The concordance level greater than 80% was established to mantain an item in the instrument. Results: the instrument has been validated by seven experts. At the first evaluation, the coefficient of Kendall was 0.230 (p = 0.000) for pertinence and 0.390 (p = 0.015) for clarity. After reformulation of the instrument and a new evaluation, there was absolute concordance for pertinence. Regarding the clarity criteria, the experts opinion had no significant divergence (p – valor = 0.112). Even in the first, as in the second evaluation, there was concordance between the experts regarding the coverage. The second stage of the study aimed to apply the validated checklist to prevent surgical wound infection and evaluate the quality indicators for patients underwent to coronary by-pass surgeries in a public university hospital. The sample was composed for 76 patients. These are 37 (49%) from the control group and 39 (51%) from the experimental group. The wound infection incidence was 16% (12 patients) among all patients, being 8 patients from the control group (67% of the ones who had infection) and 4 patients (33% of the ones who had infection) from the experimental group. From 13 indicators proposed by Sanitary Surveillance National Agency, 11 have been evaluated. These are three indicators related to structure, seven related to process and one related to outcome. After data analysis and the multivariate model adjust, only presurgical bath (p=0.02) and glycemic level lower than 180 mg/dl at the end of procedure (p=0.01) has showed statistical significance for infection occurrence. In this study, the use of the Checklist for prevention of surgical site
infection in the experimental group showed an improvement of 50% in the indicator of infection incidence rate compared with the control group.
Research Interests: Health Care Process and Nursing
Keywords: Nursing; Checklist; Quality Indicators, Health Care; Surgical Wound Infection; Patient Safety; Surgical Procedures, Operative; Perioperative Nursing; Quality assurance health care.
Sumário Resumo 11 Abstract 13 1. Introdução ... 17 2. Objetivos ... 31 3. Método ... 35 4. Capítulo 1... 53 5. Capítulo 2... 77 6. Discussão... 105
7. Contribuição com o campo do estudo – Produto resultante ... 115
8. Conclusão ... 119
9. Referências bibliográficas ... 123
10. Apêndices ... 139
10.1. Apêndice I - Checklist validado ... 141
10.2. Apêndice II - Ficha de caracterização da amostra ... 142
10.3. Apêndice III – Instrumento Institucional ... 143
10.4. Apêndice IV – Termo de consentimento livre e esclarecido... 144
10.5. Apêndice V – Layout do Sistema informatizado desenvolvido... 146
11. Anexos ... 149
11.1. Anexo I - Aprovação do Comitê de Ética ... 151
11.2. Anexo II - Lista de verificação de segurança cirúrgica de Segurança Cirúrgica proposta pela OMS ... 154
1. Introdução Assistência em Saúde
A qualidade de assistência no setor da saúde pode ser aprimorada por meio de estudos de métodos que auxiliem a prevenção de ocorrência de complicações que comprometem a segurança do paciente.
O início dos estudos que buscam a reflexão dos processos de assistência em saúde, em especial, da ocorrência de eventos adversos data de 1974, porém as primeiras publicações só aparecem a partir de 1978(1). Observa-se ainda que nas duas décadas subsequente o tema foi abordado por poucos estudos(2-4).
Este campo da ciência, o cuidado em saúde, obteve grande destaque no cenário mundial após a publicação do relatório e posterior livro “Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro”(5-6) do Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos. Dentre os resultados do estudo, ressaltou-se o conhecimento do impacto dos eventos adversos nas estimativas de mortalidade e custos da assistência em saúde. Sua publicação selou a importância destes resultados para os indivíduos e, consequentemente, para as instituições e governos.
Desde então, observa-se um número crescente de estudos que avaliam a ocorrência de eventos adversos na assistência em saúde (7-20). Com base nos padrões de segurança da aviação(21), que estuda os erros para aprimorar a qualidade dos processos, as ciências da saúde têm buscado instituir métodos que objetivam garantir a segurança do paciente, consolidando-se assim, como área de conhecimento primordial na formação do profissional de saúde(22).
Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) têm demonstrado que dezenas de milhares de pessoas ao redor do mundo sofrem danos incapacitantes ou morrem em decorrência de assistência insegura à saúde. Cerca de um entre dez pacientes é vítima de danos consequentes da assistência recebida em centros hospitalares dotados de recursos e tecnologia adequados(23).
Eventos Adversos são definidos como complicações indesejadas de natureza danosa ou prejudicial, decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à evolução natural da doença de base e que comprometem a segurança do paciente(24).
Sabe-se que quando comparadas a assistência em saúde e outros setores do mercado em relação aos níveis de erro, a primeira apresenta uma alta taxa de erros com baixa produtividade e eficiência(25) e, quando observado, a questão da segurança, ela é classificada como área de alto risco de morte (>1/1000)(26).
Desse modo, as ocorrências de eventos adversos constituem importantes indicadores da qualidade da assistência, sendo necessário que as instituições de saúde, interessadas na segurança de seus clientes, desenvolvam programas que monitorem as falhas para agir de modo efetivo em sua prevenção.
Neste cenário, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2004, estabelece a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, com o objetivo de despertar a consciência profissional e o comprometimento político para melhorar a segurança na assistência à saúde e apoiar os estados membros no desenvolvimento de políticas públicas e na indução de boas práticas assistenciais (27).
A cirurgia e a segurança
O ambiente cirúrgico torna-se cada dia mais complexo e a realidade de risco e de insegurança que permeiam este processo é uma demanda a ser trabalhada pelas instituições de assistência em saúde. Por um lado, a execução da cirurgia pode diminuir drasticamente mortes e incapacidades no mundo, por exemplo, a assistência cirúrgica é responsável por 65% da cura e controle do câncer(28). Por outro lado de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) foram realizadas 234 milhões de cirurgias no mundo e cerca de dois milhões de pessoas morrem por ano em decorrência da assistência cirúrgica e, complicações ocorrem em sete milhões de pessoas(29-30), sendo que 50% das complicações e mortes são consideradas evitáveis(30-33).
Para cada 300 pacientes admitidos nos hospitais, um morre em virtude de procedimentos cirúrgicos (30). Assim, as complicações cirúrgicas são responsáveis por grande proporção das mortes e injúrias que podem ser evitadas em todo o mundo.
Em países desenvolvidos, complicações importantes são relatadas entre 3% e 16% dos procedimentos cirúrgicos em pacientes internados, com taxas de incapacidade permanente ou morte em aproximadamente 0,4% e 0,8% (31-33). Em países em desenvolvimento, os estudos sugerem uma taxa de mortalidade de 5% a 10% durante cirurgias mais extensas (34-35).
Portanto, a cirurgia como procedimento multiprofissional, se destaca junto à área de assistência a saúde não só pelos benefícios proporcionados aos usuários do sistema de saúde, mas também, pelos eventos adversos evitáveis ocorridos durante este processo(29-35).
Dado sua magnitude e a realidade de área de risco, a segurança cirúrgica foi escolhida pela OMS para o segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente em 2007–2008. O objetivo deste desafio global foi aumentar os padrões de qualidade almejados em cirurgia nos serviços de saúde de qualquer lugar do mundo e contempla quatro áreas: Prevenção de infecção de sítio cirúrgico; Anestesia segura; Equipes cirúrgicas seguras (Trabalho em equipe) e; Indicadores de assistência cirúrgica nos serviços de saúde(30).
A infecção de sítio cirúrgico
A demonstração da qualidade nos cuidados de saúde inclui a documentação dos resultados obtidos no atendimento ao paciente. Entre os resultados passíveis de serem mensurados estão às infecções hospitalares(36), e dentre elas, destaca-se a infecção de sítio cirúrgico (ISC).
Como a ISC é uma complicação do ato cirúrgico que pode ser evitável, é necessário um grande esforço para mantê-la em níveis aceitáveis, de tal modo que a análise de seus índices constitui hoje, um indicador da qualidade de hospitais e de equipes cirúrgicas (37-42).
Embora tenham ocorrido grandes avanços, a ISC continua a ser uma das mais temidas complicações decorrentes do ato operatório, pois se destaca como sendo geralmente um episódio grave, de alto custo e que está associada ao aumento da morbidade e mortalidade, bem como dos custos atribuídos ao tratamento e à hospitalização prolongada (43-48).
Estudos apontam, que os pacientes quando infectados têm duas vezes mais chance de falecer, passar algum tempo na unidade de tratamento intensivo e cinco vezes mais de serem readmitidos após a alta (49-52).
Observada como preocupação significativa na saúde pública mundial, a OMS estabelece como meta reduzir, até 2020, em 25% as taxas de infecção em sítio cirúrgico, o que implica em queda significativa na morbimortalidade (30).
Segundo a Aliança Mundial para Segurança do Paciente, a ISC contribui em cerca de 15% de todas as infecções relacionadas a assistência à saúde e em cerca de 37% das infecções de pacientes cirúrgicos adquiridas em instituição hospitalar (53).
No Brasil, a ISC é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde, ocupando a terceira posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados(54). Estudo nacional realizado pelo Ministério da Saúde em 1999 encontrou uma taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirúrgicos analisados (55-56).
A ISC é a complicação mais frequente no paciente operado.(57). De acordo com o Centers of Disease Control and Prevention (CDC) é definida de acordo com o seguinte critério: ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até um ano, se houver colocação de prótese. São classificadas em incisional superficial, quando envolve pele e subcutâneo à incisão; incisional profunda, quando envolve tecidos moles profundos à incisão como fáscia e/ou músculos e de órgãos/ cavidade, quando envolve qualquer órgão ou cavidade(58-59) .
Estudos têm demonstrado que a ocorrência de ISC está relacionada principalmente ao processo de trabalho envolvido na assistência ao paciente cirúrgico(60-61). Quando avaliada a análise de causa-raiz da ISC observa-se conforme descrito na figura 1, que o maior número de fatores que influenciam a ocorrência de ISC estão relacionados ao processo de trabalho das equipes cirúrgicas.
O programa Internacional de Segurança Cirúrgica e seus objetivos O programa instituído pela OMS, “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” traz como objetivo central definir um conjunto de estatísticas demográficas para cirurgia que incorpore medidas de estrutura e resultado e que rastreie os esforços do processo, tais como o uso de uma checklist de segurança em sala operatória e a implementação de protocolos padronizados para assistência, visando melhorar a segurança do cuidado cirúrgico em todo o mundo e definindo padrões de segurança que possam ser aplicados em todos os países membros da OMS (30).
Para isto propõe dez objetivos específicos a serem trabalhados pelas instituições. Dentre eles destacam-se o primeiro: “a equipe irá operar o local correto do
paciente correto”, o sexto: “a equipe usará de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção no sítio cirúrgico” e o décimo: “os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos”.
Com base nos padrões de segurança da aviação (21) e considerando o erro inerente ao processo de cognição humana, é proposto um instrumento de “checklist” de segurança cirúrgica (30) (Anexo II) ou lista de verificação de segurança cirúrgica junto aos serviços de saúde para ser executada dentro da sala operatória.
O checklist de segurança cirúrgica é considerado um elemento chave para a redução de eventos adversos e complicações (62-68) e visa ajudar a garantir que as equipes cirúrgicas sigam de forma consistente algumas medidas de segurança críticas. No entanto, mesmo após a OMS dar o primeiro passo ao apresentar o checklist de segurança cirúrgica, e mesmo após os resultados positivos das pesquisas realizadas (69-74), fica claro que a lista proposta pela OMS é apenas uma lista básica, na qual adaptações e modificações são extremamente estimuladas como uma possibilidade de aprimoramento dos objetivos do instrumento(30,70).
Considerando-se a ISC, como um tipo de infecção previsívelou evitável, pois se pode interferir na cadeia de transmissão dos microrganismos, sua prevenção é enfatizada no sexto objetivo da campanha: “A equipe usará de maneira sistemática,
Mundial para a Segurança do Paciente estabelece uma categorização de recomendações a serem desenvolvidas pelas equipes cirúrgicas e instituições(30).
Dentre as altamente recomendadas estão: Administrar antimicrobianos até 60 minutos antes da incisão cirúrgica, em todos os casos cirúrgicos limpo-contaminado e considerados para uso em qualquer caso de cirurgia limpa; repetir os antimicrobianos profiláticos se o procedimento cirúrgico durar mais de quatro horas ou se houver evidência de sangramento transoperatório excessivo; interromper o antimicrobiano dentro de 24 horas após o procedimento, e nos casos de cirúrgica cardíaca em 48h; estabelecer uma rotina no processo de esterilização que inclua métodos de verificação da esterilidade de todos os instrumentais, aparelhos e materiais. Indicadores de esterilidade dos equipamentos que também serão introduzidos dentro do campo operatório; remoção de pelos no sítio cirúrgico menos de duas horas antes da cirurgia; etc(30,55-56,59-60).
As recomendações são propostas com base em vários estudos que demonstram que intervenções como as descritas anteriormente reduzem a ocorrência de infecção nas instituições de saúde(30,55-56,59-61,74).
Avaliação dos resultados cirúrgicos
Considera-se também para o estudo, o décimo objetivo do programa: “Os
hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos” (30).
O programa estabelece o modelo Unificado para a Qualidade em Saúde proposto por Donabedian (75), para mensurar o fornecimento da assistência à saúde.
A estrutura do modelo é baseada em três alvos potenciais da avaliação do cuidado em saúde: "estruturas", "processos" e "resultados", estabelecendo a avaliação de indicadores específicos para cada alvo.
Indicadores são entendidos como representações quantitativas de resultados, situações ou ocorrências, constituindo-se em poderosa ferramenta gerencial para o monitoramento, mensuração e avaliação da qualidade e produtividade,
fornecendo subsídios imprescindíveis para os gestores, sobretudo daqueles que prestam cuidado hospitalar (76).
Donabedian estabelece os indicadores conforme abaixo:
• Indicadores de estrutura: permite a avaliação da infraestrutura de um sistema de saúde. Representam as condições do sistema para prestar a assistência. Inclui o recurso humano (número e qualificação dos profissionais), a área física (instalações), os equipamentos e materiais disponíveis.
• Indicadores de processo: permite a avaliação da qualidade da realização ou do fornecimento da assistência à saúde. Inclui diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e educação ao paciente.
• Indicadores de resultado permitem a avaliação dos resultados ou do impacto na saúde de uma população. São alterações desejáveis ou indesejáveis em indivíduos ou populações, que podem ser atribuídas à assistência à saúde.
A solidez do modelo de Donabedian(75) reside nas relações entre estes indicadores. A estrutura influencia o processo e, o processo, por sua vez, influencia o resultado. Uma avaliação completa do fornecimento da assistência à saúde requer a compreensão de todos os três elementos individualmente e das relações entre eles.
A infecção de sítio cirúrgico em cirurgia de revascularização miocárdica: um indicador de segurança do paciente para a prevenção e controle de infecção
A infecção de sítio cirúrgico em revascularização miocárdica é mundialmente monitorada como um indicador de segurança do paciente para a prevenção e controle de infecção por se tratar de uma cirurgia classificada como limpa, ou seja, aquela realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, cirurgia eletiva com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta, na qual não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário(30,56,77).
Estudos apontam que a taxa de ISC em revascularização miocárdica pode variar de 0,4 a 20% e está associada a altos índices de morbidade e mortalidade(78-93), sendo que grande parte só é diagnosticada mediante a vigilância pós-alta(83-84,88).
A literatura internacional apresenta estudo de revisão sistemática que descreve variação da taxa de incidência de ISC entre 2 e 10%(85). Outro estudo recente em hospitais japoneses apresenta taxa de incidência de ISC de 4,5%(86). No Canadá, verificou-se que de 1995 a 2012 foram submetidos a cirurgia cardíaca 19333 pacientes e, destes, 2726 (14%) apresentaram alguma infecção no pós-operatório e a taxa de ISC superficial foi de 2,3%(87). Na Austrália, em 10 anos de vigilância, a taxa foi de 3,6%(88). Na Itália, em 18 meses de acompanhamento foi de 3,4%(89). Nos EUA estudos apontam variação de 0,4 a 2,7%(90-91). No Brasil, no entanto, estudos apontam taxa de incidência de ISC que varia de 2,4 a 19,6%(78, 82, 92-93).
Entretanto, quando realizado a vigilância pós-alta após a cirurgia cardíaca, estudo australiano aponta aumento de 108% no número de casos, de 3,6% para 7,5%(87). Outro estudo nacional, descreve uma taxa de incidência de ISC no pós-operatório de 20%(83).
A reflexão
Muitos estudos têm descrito os fatores de risco clínicos do paciente associados à ocorrência de ISC(36-38,43,53,58-60,74,94-95) e o impacto desta complicação no cenário da avaliação da qualidade da assistência (3,5,7,39,49) e da segurança do paciente cirúrgico(7,27,30,40,41,62). No entanto, poucos estudos(60-61,63) têm descrito intervenções no processo de trabalho referente ao procedimento cirúrgico que podem estabelecer estratégias de barreira para prevenir a ocorrência de ISC. Por isso, definir intervenções baseadas em evidências para estabelecer um processo de trabalho mais seguro e garantir a melhoria dos resultados é fator decisivo para a qualidade da assistência em saúde.
Com base no modelo unificado para a qualidade em saúde de Donabedian, considera-se a ocorrência de ISC, um indicador de resultado da assistência, ou seja, da interação dos processos de trabalho e da estrutura de um serviço de saúde para a assistência ao paciente cirúrgico.
Frente ao protocolo “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, reconheceu-se no
checklist de segurança cirúrgica, uma ferramenta eficaz, ou seja, uma estrutura
ISC). Associado a esta ferramenta, a vivência da prática da pesquisadora como enfermeira assistencial em bloco operatório, optou-se por criar e validar um instrumento novo baseado naquele recomendado pela OMS e direcionado para a prevenção da complicação mais comum, a infecção de sítio cirúrgico.
Ressalta-se que, além do proposto no checklist da OMS direcionado para ser executado dentro de sala operatória, o checklist desenvolvido neste estudo ampliou as checagens de segurança para todo o trajeto dentro do ambiente cirúrgico pois, na prática, evidencia-se que muitas situações de risco de ocorrência de eventos adversos ou complicações, podem ser evidenciadas antes de o paciente ser encaminhado para a sala operatória.
Deste modo, o presente estudo foi desenvolvido considerando o macrofluxo do modelo unificado para a qualidade em saúde de Donabedian descrito na Figura 2.
Propõe-se então atuar no cenário da prática com uma estrutura direcionada para utilização no processo de trabalho que é o procedimento cirúrgico e em seguida avaliar se esta intervenção apresenta um resultado positivo na taxa de incidência de infecção de sítio cirúrgico.
Além de operar o paciente certo, no local certo com o procedimento certo como proposto pela OMS, busca-se também, verificar passos preconizados pela literatura que objetivem a prevenção de ISC.
Entende-se que o reconhecimento da real dimensão de segurança do paciente representa uma oportunidade ímpar para o aprimoramento da segurança dos pacientes cirúrgicos.
Objetivos
Objetivo Geral:
O presente estudo tem como objetivo principal desenvolver um checklist de segurança perioperatória para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico.
Objetivos específicos:
a) Construir e avaliar a validade de conteúdo do instrumento proposto;
b) Aplicar o checklist de segurança perioperatória para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico após sua validação;
c) Mensurar a incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico sem e com a utilização do
checklist validado;
d) Avaliar indicadores de prevenção de infecção de sítio cirúrgico na população em estudo;
3. Método
3.1. Etapas do estudo
3.1.1. Etapa 1 – Elaboração e validação da checklist de segurança cirúrgica para prevenção de infecção
Esta fase caracterizou-se pela elaboração de um instrumento, denominado
Checklist de Segurança Perioperatória, construído com base na literatura e experiência
profissional dos pesquisadores. Este instrumento foi elaborado a partir do modelo proposto pela OMS e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (Anexo II). Posteriormente o checklist proposto foi submetido às avaliações dos peritos até chegar-se à sua forma final (Apêndice I). As etapas desta fase estão resumidas na figura 3.
Elaboração do Instrumento
O modelo proposto pela OMS contempla três momentos do ato cirúrgico dentro da sala operatória: Identificação, Confirmação e Registro. A proposta desta lista de verificação é a de coletar os dados antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair de sala operatória (Anexo II). No instrumento elaborado (Apêndice I) no presente estudo, a etapa da identificação do paciente foi coletada no cabeçalho do instrumento. Em seguida, estabeleceram-se cinco momentos do contexto cirúrgico a serem investigados: admissão no Centro Cirúrgico, período antes do início da anestesia e da distribuição de campos, período antes da incisão cirúrgica, período antes da saída de sala operatória e período antes da saída de recuperação pós-anestésica. Estas inclusões tiveram por objetivo checar não apenas o procedimento certo, no local certo e paciente certo como a lista da OMS, mas, também, dar ênfase à prevenção de infecção de sítio cirúrgico, uma complicação evitável do procedimento.
A primeira versão do instrumento foi composta por 48 itens distribuídos em seis seções. Cada seção teve como proposta verificar itens de segurança relacionados à assistência prestada ao paciente de acordo com a especificidade do momento em que o paciente estava passando conforme explicado a seguir.
Seção 1 – Cabeçalho: preenchido no momento em que o paciente entra na sala de preparo cirúrgico, local em que todos os pacientes são recepcionados ao chegarem de seus locais de origem. Teve como finalidade obter dados de identificação e caracterização do paciente, da cirurgia proposta e da equipe cirúrgica.
Seção 2 - Admissão no centro cirúrgico: ocorre no mesmo local descrito anteriormente. Tem como finalidade obter dados sobre as condições de recebimento do paciente e do seu preparo para o procedimento, conhecimento do paciente sobre o ato cirúrgico, demarcação de sítio cirúrgico (caso exista), além de verificar a presença de itens de segurança como a pulseira de identificação e adesivos impressos com dados do paciente para serem colocados nas amostras ou exames extraídos durante o ato operatório e presença de dispositivos invasivos. Neste momento inicia-se o processo preventivo de infecção, pois é verificada a adequação de processo e estrutura
necessária para a realização do procedimento cirúrgico conforme as diretrizes estabelecidas(30,55-56,59). Verifica-se a adequação do banho pré-operatório, da remoção de pelos e da temperatura do paciente.
Seção 3 - Momento antes do início da anestesia: ocorre quando o paciente entra na sala de operação. Uma de suas finalidades é conferir as informações obtidas na sala de preparo sobre sua identificação e sobre adequação da montagem da sala para o procedimento proposto para aquele paciente. Neste momento, são avaliados dados para garantir uma cirurgia segura, como o funcionamento dos equipamentos, medidas preventivas de queimaduras relacionadas ao uso do eletro-cautério, posicionamento cirúrgico, monitorização do processo de esterilização e das condições clínicas do paciente. Referente ao processo de prevenção de infecção, verifica-se a glicemia do paciente e indicadores de esterilidade dos materiais.
Seção 4 - Momento antes da incisão cirúrgica: ocorre imediatamente antes da equipe efetivamente iniciar o ato operatório. Tem como finalidade obter dados específicos sobre a equipe de saúde que atua no procedimento e sobre intercorrências que possam ser previstas e controladas adequadamente. Neste momento, a equipe partilha o “aqui e agora” do ato individualizado a ser realizado. Neste momento, como processo preventivo da infecção é verificado se a antibiótico profilaxia foi realizada.
Seção 5 - Momento antes da saída de sala operatória: ocorre após o término do ato cirúrgico. Tem como finalidade verificar possíveis intercorrências durante o ato cirúrgico e itens específicos de segurança como contagem de compressas, agulhas, conferência do número de instrumentais, dentre outras. Neste momento, é verificada a colocação dos adesivos encaminhados para identificação de amostras de exames colhidos do paciente. A checagem se a paramentação cirúrgica foi mantida adequada durante todo o procedimento e a ocorrência de alguma não conformidade relacionada à materiais, equipamentos ou instrumental durante o ato operatório que podem interferir no resultado do ato cirúrgico em relação a tempo cirúrgico e, em consequência, na ocorrência de infecção.
Seção 6 - Momento antes da saída do centro cirúrgico: ocorre ao término da assistência ao paciente no complexo do centro cirúrgico. Pode ocorrer dentro da sala
operatória para os pacientes que serão encaminhados diretamente para as unidades de internação especializadas ou na sala de recuperação anestésica. Tem como finalidade verificar a presença de dispositivos invasivos e efetuar seus cuidados para um transporte seguro e também verificar eventuais recomendações específicas para aquele ato operatório.
O instrumento também considera em todas suas etapas, a identificação dos profissionais envolvidos com aquele ato operatório.
Desenvolvimento e Validação de conteúdo do instrumento
A validação refere-se ao grau que um instrumento mede aquilo que supõe estar medindo. Existem três tipos de validade de um instrumento: validade de conteúdo, validade de constructo e validade relacionada a um critério(96-97).
Nesse estudo, foi realizada a validade de conteúdo, a qual analisa o conteúdo do instrumento, ou seja, foi verificado se os itens constituem representativamente aquilo que se propõem avaliar. Essa validação foi decidida para otimizar o uso do instrumento na instituição em questão, como propõe a Organização Mundial da Saúde, ao estimular que as unidades desenvolvam listas de verificação modificadas e que atendam às necessidades da prática local.
Na validação de conteúdo avaliam-se quão representativas são as perguntas do instrumento dentro do universo de todas as perguntas que poderiam ser elaboradas para esse tópico(96-99). Essa avaliação é realizada por um grupo de peritos com reconhecido saber e publicações na área de estudo ou com experiência em validação de instrumentos. A submissão do instrumento ao julgamento de um grupo de peritos é proposta para avaliação da pertinência, clareza e abrangência de seus itens.
Considerou-se pertinência como a propriedade que avalia se os itens realmente refletem os conceitos envolvidos, se são relevantes e se são adequados para atingir os objetivos propostos pela pesquisa. Clareza, foi considerada como a propriedade que avalia se a redação dos itens está adequada, se foram redigidos de forma a serem compreensíveis e se expressam exatamente o que se espera medir. Abrangência foi considerada como a propriedade em que se avalia o instrumento como
um todo, avaliando-se se cada tópico principal contém um conjunto de itens adequados e se todas as dimensões foram incluídas(96-99).
Análise dos dados
Os dados obtidos das avaliações do instrumento pelos peritos foram submetidos à análise estatística descritiva, com o uso do programa Microsoft Excel®. A avaliação do grau de concordância entre os peritos e demais análises estatísticas dos dados foram realizadas com o auxílio do software estatístico Statistical Analysis System® (SAS) versão 9.2.
O coeficiente de concordância de Kendall (W) foi utilizado para avaliar a concordância entre os peritos nos critérios de pertinência, clareza e abrangência do instrumento. O coeficiente de concordância de Kendall (W) pode variar de 0 a 1. Um valor elevado de W (W ≥ 0,66) indica que os peritos concordam entre si. Referente à clareza dos itens, foi utilizado o Teste Q de Cochran, para verificar se a opinião dos peritos difere significativamente, o que pode ser entendido como discordância entre eles. Considerouse a variação de 1 a 1, na qual a 1 referese à opção “está claro” e o -1 à opção “não está claro”. Para incorporação das sugestões dos peritos nos itens avaliados do instrumento, foi considerada a concordância obtida em cada um deles. Como critério de aceitação do item, foi estabelecido que aqueles com percentual de concordância maior que 80% para pertinência ou clareza seriam aceitos e os que obtivessem concordância menor ou igual a 80%, seriam excluídos ou alterados. O nível de significância adotado foi de 5%(100-101).
3.1.2 – Etapa 2 – Aplicação do Checklist validado
Nesta etapa foi realizado um estudo quantitativo, prospectivo e quase experimental somente depois (96-97). Optou-se pelo desenho quase experimental, devido à impossibilidade de randomização dos sujeitos. Como a proposta de intervenção para o estudo está relacionada ao processo de trabalho realizado pela equipe cirúrgica, entende-se que uma vez alterado este processo, não é possível assegurar a validade interna para a utilização do paradigma anterior, ou seja, uma vez vivenciado o novo modelo, acredita-se que este influenciará a conduta dos envolvidos nos demais
procedimentos para fazer a verificação de itens relacionados à prevenção de infecção de sítio cirúrgico.
Local do estudo
O estudo foi realizado em um hospital público universitário, com 409 leitos, localizado no interior do estado de São Paulo, região Sudeste do Brasil, e que é referência para o município e sua macrorregião composta por uma população aproximada de 6.214.389 pessoas.
População de estudo
Optou-se pelo acompanhamento de pacientes submetidos à revascularização miocárdica tanto pelo fato do procedimento ser classificado como cirurgia limpa, ser preconizado pela literatura científica como um indicador de segurança do paciente para a prevenção e controle de infecção(38-40) e ser um procedimento com histórico de registro e acompanhamento já realizado na instituição, quanto pelo fato de controlar a validade externa dos dados, haja visto que no local de estudo há apenas uma equipe de cirurgia cardíaca, que opera em sala operatória exclusiva e, em especial no período de coleta de dados, a especialidade não contou com novos residentes ingressantes. Deste modo, controlou-se tanto questões ambientais que podem influenciar na ocorrência de infecção (ar condicionado da sala operatória ser sempre o mesmo) e questões de profissionais de saúde que atuam na cirurgia (o residente ser sempre o mesmo e, portanto, a equipe ser sempre a mesma).
Para a amostra, considerou-se os pacientes que atenderam aos seguintes critérios de inclusão:
Ser submetido à cirurgia de revascularização miocárdica eletiva; Ser maior de 18 anos;
Ser submetido à circulação extracorpórea (CEC) durante o procedimento.
Estar em antibiótico terapia há mais de três dias devido infecção prévia;
Ter patologias que exigissem procedimentos associados à revascularização miocárdica;
Apresentar morbidades que exigissem precaução específica determinada pela comissão de controle de infecção hospitalar institucional, como: precaução para gotículas;
Pacientes submetidos à reoperação. Tamanho da Amostra Excluído
Adotou-se uma amostragem não probabilística do tipo amostra por conveniência(102-106) no período de 12 meses, que compreendeu do dia um de fevereiro de 2013 a 31 de janeiro de 2014.
Procedimento de Coleta de Dados
Os dados foram coletados pela pesquisadora mediante um protocolo de coleta de dados de caracterização desenvolvido para o estudo (Apêndice II).
A coleta dos dados foi realizada no período de um fevereiro de 2013 a 31 de janeiro de 2014 conforme descrito abaixo e esquematizado na figura 4.
Mediante o agendamento cirúrgico da Disciplina de Cirurgia Cardíaca, no dia anterior à cirurgia, o paciente foi orientado quanto aos objetivos do trabalho e convidado a participar do estudo. Após o seu consentimento, iniciou-se a coleta de dados de caracterização da amostra no dia que antecedeu a cirurgia. Os grupos controle e experimento foram formados por pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico com aplicação do checklist institucional no período de 01 de fevereiro a 31 de julho de 2013 (Grupo Controle) e por pacientes submetidos à cirurgia com aplicação do checklist validado no período de 01 de agosto de 2013 a 31 de janeiro de 2014 (Grupo Experimento). Visitas diárias na Unidade de Terapia Intensiva e posteriormente, na Unidade de internação foram realizadas pessoalmente pela pesquisadora até a alta hospitalar do paciente. O acompanhamento ambulatorial foi realizado para cada
paciente por um período mínimo de 30 dias após a cirurgia através das anotações das consultas de retorno e dos registros da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da instituição. A principal fonte de coleta de dados foi o prontuário do paciente, conforme proposto pela ANVISA(56).
Instrumento para coleta de dados
Foram utilizados para o estudo três instrumentos:
1. Instrumento de caracterização da amostra (Apêndice II). Este instrumento objetiva colher dados da evolução clínica do paciente e dados específicos necessários para o cálculo dos indicadores propostos para o estudo. Foi dividido em sete momentos para coleta de dados: Caracterização, Pré-operatório, Intra-operatório, Pós-operatório, Complicações pós-operatórias (até 7 dias), retorno pós-operatório e complicações pós operatórias (até 30 dias).
A caracterização, registra informações sociodemográficas relacionados aos aspectos pessoais e fatores de risco para ISC como: idade, sexo, estado civil, número de registro, peso, altura, etc. No pré-operatório, registram-se informações referentes aos processos de trabalho como horário de banho, produto utilizado, horário da remoção de pelos, etc. No intra-operatório, tempos cirúrgicos específicos, como tempo de CEC e horário do antibiótico profilático. No pós-operatório, há informações da remoção do curativo, duração da antibiótico profilaxia e níveis glicêmicos pós operatórios. Na secção “Complicações” avaliam-se alterações específicas relacionadas a sinais de infecção e uso de antibiótico além do profilático. No “retorno”, há informações do acompanhamento pós operatório, das consultas de seguimento ambulatorial e da ocorrência de retornos no pronto atendimento como sistema de monitoração para detecção de ISC. No último momento, verifica-se se houve registro de ISC na base de indicadores acompanhados pela CCIH como sistema de monitoração para detecção de ISC.
2. Checklist institucional (Apêndice III): Instrumento primário da instituição, desenvolvido pela pesquisadora. Continha adequações, no entanto sem direcionamento para a prevenção de infecção e sem validação quanto ao seu conteúdo.
3. Checklist perioperatório para prevenção de infecção de sítio cirúrgico (Apêndice I): instrumento validado quanto ao seu conteúdo por peritos da temática para este estudo.
Critérios definidores de infecção cirúrgica incisional superficial (ISC) Para o presente estudo foram considerados como critérios definidores de infecção de sítio cirúrgico incisional a infecção que ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo. Deve também apresentar pelo menos uma das seguintes características: drenagem purulenta da incisão superficial; cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial obtido assepticamente (não são considerados resultados de culturas colhidas por swab); incisão superficial deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, exceto se a cultura for negativa e diagnóstico de infecção superficial dado pelo médico assistente.
Vigilância pós-alta
Conforme recomendação do CDC(37,58-59) optou-se por estabelecer uma vigilância ampliada para o período após a alta hospitalar para os pacientes do estudo. Pois, como na maioria das instituições, na prática a vigilância ocorre apenas durante o período de internação e ou mediante o uso de antibioticoterapia no pós operatório.
Na vigilância pós-alta considerou-se o seguimento dos pacientes do estudo até o trigésimo dia de pós-operatório, mediante a avaliação da equipe cirúrgica nos retornos dos pacientes no ambulatório de cirurgia.
Acompanhamento dos sujeitos
Se detectada infecção do sítio cirúrgico durante a internação no pós-operatório, os exames microbiológicos e os resultados foram acompanhados junto ao cirurgião ou médico responsável para conduta médica e também junto à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) para acompanhamento e encaminhamentos.
Definição de variáveis do estudo
Variável Dependente: É o resultado que se quer atingir. É a conseqüência que varia de acordo com a variável independente, que nesta pesquisa corresponde à incidência de infecção de sítio cirúrgico em pacientes submetidos à revascularização miocárdica, ou seja, o desfecho proposto para o estudo foi à infecção de sítio cirúrgico incisional superficial até o trigésimo dia após a cirurgia.
Variável Independente: É aquela que pode causar ou influenciar a dependente, que nesta pesquisa corresponde a utilização do checklist de segurança cirúrgica perioperatório.
Análise dos indicadores do estudo
Definição dos indicadores
Os indicadores avaliados neste estudo foram os indicadores propostos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA) (56) conforme se segue.
I. Indicadores de Resultados
O procedimento selecionado para a vigilância foi a cirurgia de revascularização miocárdica por atender aos critérios de cálculo propostos para a taxa de incidência: Ser realizado com frequência diária no local de estudo; Ser procedimento limpo de grande porte e complexidade, ser procedimento relevante e já acompanhado como indicador na instituição; ser cirurgia eletiva com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem ou com drenagem fechada, que não abrem víscera oca ou mucosa priorizando a vigilância do procedimento com menor risco intrínseco de infecção. Levou-se em consideração também a recomendação do acúmulo mínimo (denominador) de 30 procedimentos no período considerado para o cálculo e a fórmula proposta a seguir.
=nº de ISC em cirurgia revascularização miocárdica
II. Indicadores de Processo para a prevenção de infecção do sítio cirúrgico pré e intra-operatório
Os indicadores de processo e estrutura foram considerados conforme descrito na Figura 5.
Figura 5 - Descrição dos indicadores de processo***.
*Indicadores não mensurados neste estudo.** Para o presente estudo foi considerado glicemia ≤ 180mg/dl.(73). ***Fonte: Agência Nacional De Vigilância Sanitária (ANVISA). Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à
Assistência à Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. 2013. 80p.
Para o cálculo dos indicadores consideraram-se as formulas conforme abaixo.
1. Cirurgia eletiva com tempo de internação pré operatória ≤ 24h $º %&% ' ()*+*,) - ' %). - (&/ % /0&
)1% *1 çã& 0*é &0 * %ó*) ≤ 24ℎ
$º %&% ' ()*+*,) - ' %). - * ')8 - 100 2. Tricotomia com intervalo ≤ 2h
$º %&% ' ()*+*,) - ' %). - 9+ * ')8 * / %*)(&%&/) (&/ )1% *. '& ≤ 2 ℎ&* -$º %&% ' ()*+*,) - . ') - 9+
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100
3. Tricotomia com aparador ou tesoura
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100
4. Antibioticoprofilaxia realizada até 1 hora antes da incisão
$º 0*&:)' ) - )1)() - +/ ℎ&* 1% - )1()-ã&
$º 0*&:)' ) - . ') - 100 5. Antissepsia do campo operatório
$º %&% ' ()*+*,) ' %). (+; (&1 )çõ )1%* − &0 * %ó*) -ã& (&1-) * - 9+
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100
6. Duração da antibioticoprofilaxia
&% ' ()*+*,) - (&/ +%)')8 çã& 1%)>)&%)(&0*&:)' ) 0&* % /0& ≤ 24ℎ&*
-&% ' ()*+*,) - (&/ +%)')8 çã& 1%)>)&%)(&0*&:)' ) 100
7. Para cirurgia cardíaca recomenda-se a aplicação de um indicador de controle glicêmico no pós-operatório imediato
&% ' ()*+*,) - ( * í ( - (&/ ,')( /) ≤ 200/, ' 1 0*)/ )* 6ℎ 0ó − &0 * %ó*)
III. Indicadores de estrutura
Os indicadores de estrutura foram considerados conforme descrito na Figura 6.
Figura 6 - Descrição das condições estruturais do Centro Cirúrgico.
Fonte: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. 2013. 22p.
Para calcular o indicador de adequação estrutural foi utilizada a fórmula abaixo.
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100
Tratamento e Análise Estatística
Os dados coletados foram analisados por meio do software Statistical
Analysis System® (SAS) versão 9.2 e os resultados apresentados segundo a
distribuição de frequências e medidas estatísticas descritivas tais como: média aritmética, desvio-padrão, valores mínimo e máximo para as variáveis quantitativas.
Para comparar a variável de infecção do sítio cirúrgico com relação às variáveis contínuas avaliadas (idade, índice de massa corpórea, temperatura mínima e máxima, glicemia no período préoperatório e até 48 horas após o término do procedimento, número de enxertos, tempo de infusão do antibióticoprofilático, duração da cirurgia, tempo de internação pré e pós-procedimento), utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para estudar as associações entre a variável de infecção do sítio cirúrgico e as variáveis categóricas (Grupo de estudo, presença de doença crônica, American Society For Anesthesiology - ASA , temperatura maior que 38ºC, glicemia maior que 180 mg/dl) foi aplicado o teste Qui-quadrado. Para os casos onde pelo menos 20% das caselas da tabela de valores esperados apresentavam contagem menor do que 5 foi aplicado o teste exato de Fisher(100-106).
Posteriormente, foram incluídas no modelo de regressão logística binária as variáveis que apresentaram valor de p menor que 0,20 para os testes de associação ou de comparação com a variável desfecho ISC, ajustou-se o modelo de regressão logística múltipla com o intervalo de confiança (IC) de 95%.
Para avaliar os indicadores de estrutura, processo e resultado para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico entre os dois grupos foi feita a análise das associações entre a variável de infecção do sítio cirúrgico e os indicadores de estudo através do teste Qui-quadrado. Para os casos onde pelo menos 20% das caselas da tabela de valores esperados apresentavam contagem menor do que 5 foi aplicado o teste exato de Fisher.
Para todas as análises foi considerado um nível de significância igual a 5%(100-106).
Aspectos Éticos do Estudo
O projeto foi submetido à plataforma Brasil e foi aprovado por meio do parecer no 182.225/2012 (Anexo I).
Os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão para participar do estudo foram abordados pela pesquisadora a fim de serem orientados quanto aos
objetivos e implicações do estudo e os que concordaram, foram solicitados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice IV). Ficando o paciente de posse de uma cópia. Foram esclarecidas quaisquer dúvidas. Após o consentimento, foi iniciada a coleta de dados no prontuário.
A pesquisa está em acordo com a Resolução 466/12, que trata das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, não apresentando quaisquer riscos à dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual dos participantes.
Validação de checklist cirúrgico para prevenção de infecção de sítio cirúrgico
Alessandra Nazareth Cainé Pereira RoscaniI Edmundo Machado Ferraz II Antônio Gonçalves de Oliveira FilhoIII Maria Isabel Pedreira de FreitasI
IFaculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. IIUniversidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
IIIFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Objetivo: Construir e validar checklist cirúrgico para segurança do paciente e prevenção de infecção de sítio cirúrgico.
Método: Pesquisa quantitativa realizada para validar instrumento criado e utilizado em cirurgia segura. O instrumento foi validado por sete peritos. Para concordância entre os juízes utilizou-se o coeficiente de concordância de Kendall e para verificar se a opinião dos juízes diferiu significativamente, o teste de Cochran. O instrumento é validado se houver concordância entre os juízes e a clareza for significante.
Resultados: Na primeira avaliação do instrumento, obteve-se Kendall de 0,230 para pertinência e 0,39 para clareza, o que implicou em reformulação do checklist. Após a reformulação, obteve-se concordância absoluta para pertinência e não houve diferença significativa para clareza. Com o instrumento validado, foi criado um sistema informatizado para inserção dos dados coletados nas cirurgias.
Conclusão: O instrumento criado foi validado e pode auxiliar na segurança do paciente e prevenção de infecção de sítio cirúrgico.
Descritores: Enfermagem de Centro Cirúrgico; Enfermagem perioperatória; Serviço Hospitalar de Enfermagem; Infecção de Ferida Operatória; Segurança do Paciente.
Introdução
Os riscos ao paciente são uma realidade presente na assistência cirúrgica e cabe às equipes envolvidas no processo propor estratégias e estabelecer barreiras para a garantir a segurança do paciente.
O programa instituído pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2008, “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, é um desafio global que tem como objetivo aumentar os padrões de qualidade da assistência cirúrgica em serviços de saúde de todo o mundo. Este programa foca a atenção nos fundamentos e práticas da segurança cirúrgica, observando a necessidade de investimento na melhoria da qualidade e garantia da segurança nas intervenções cirúrgicas que resultem progressivamente em mais vidas salvas com menos danos ao paciente. (1)
O desafio descreve quatro áreas para a atuação. A primeira é: prevenção de infecções de sítio cirúrgico, a segunda, anestesia segura, a terceira, equipes cirúrgicas seguras e a quarta, indicadores da assistência cirúrgica. (1)
A OMS propõe como estratégia para consolidar a segurança cirúrgica que as equipes operatórias sigam dez objetivos básicos e essenciais frente à realização de qualquer procedimento cirúrgico e estabelece ainda, como objetivo central do programa, definir um conjunto de estatísticas demográficas para cirurgia que incorpore medidas de estrutura e resultado e que rastreie os esforços do processo, tais como o uso de um
checklist de segurança em sala operatória. (1)
O checklist de segurança cirúrgica é considerado um elemento chave para a redução de eventos adversos (1-7) e visa garantir que as equipes cirúrgicas sigam de forma consistente algumas medidas de segurança críticas de modo a aumentar a segurança dos procedimentos cirúrgicos, reforçar as práticas de segurança aceitas e promover melhor comunicação e trabalho na equipe cirúrgica. No entanto, a lista proposta pela OMS é apenas uma lista básica, portanto adaptações e modificações deste instrumento são extremamente estimuladas e recomendadas. (1-3)
Infecção relacionada à assistência à saúde é definida como aquela adquirida após a admissão do paciente em uma instituição de assistência à saúde.(8) Infecção de sítio cirúrgico (ISC) é a complicação mais frequente do paciente operado,(9) contribui
com cerca de 15% de todas as infecções relacionadas a assistência à saúde e com cerca de 37% das infecções de pacientes cirúrgicos adquiridas em hospitais.(1,10)
No Brasil, a ISC é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde, ocupando a terceira posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo de 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. Estudo nacional realizado pelo Ministério da Saúde em 1999 encontrou taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirúrgicos analisados.(10)
Observada a importância que os procedimentos cirúrgicos representam, a OMS estabelece como meta até 2020, reduzir 25% das taxas de infecção em sítio cirúrgico, o que implicará em queda significativa na morbidade e mortalidade.(1)
A ISC é uma das mais temidas complicações decorrentes do procedimento cirúrgico, pois se destaca como um episódio grave, de alto custo e associado ao aumento da morbidade e mortalidade(1,10-11) Pacientes infectados têm duas vezes mais chances de falecer ou passar algum tempo na unidade de tratamento intensivo e cinco vezes mais chances de serem readmitidos após a alta.(12-14).
Da vivência profissional e centro cirúrgico surgiu a necessidade de avaliar as áreas para a atuação em conjunto com os dez objetivos propostos pelo programa da OMS. Ressalta-se que a relação de risco existente entre o procedimento cirúrgico e a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico compreende especificamente o sexto objetivo do programa, “A equipe usará de maneira sistemática, métodos conhecidos para
minimizar o risco de infecção no sítio cirúrgico” e as recomendações a serem
desenvolvidas pelas equipes cirúrgicas e instituições.(1) Assim, a estratégia para estabelecer barreiras e efetivar melhorias na assistência cirúrgica, foi agregar ao
checklist, proposto pela OMS, etapas de verificação de segurança para a prevenção de
infecção de sítio cirúrgico em todos os momentos da assistência no ambiente cirúrgico. Dessa forma, este estudo teve como objetivo construir e validar um instrumento de verificação de segurança cirúrgica para aumentar a segurança do paciente e para auxiliar na prevenção de infecção de sítio cirúrgico.
Método
Pesquisa metodológica de abordagem quantitativa, para validação de
checklist de segurança cirúrgica criado para segurança do paciente e para prevenção
de infecção de sítio cirúrgico. O Instrumento foi construído baseado no checklist apresentado pela OMS em 2008 (Anexo1), no conhecimento científico publicado sobre o tema e na experiência profissional dos pesquisadores que atuam em uma instituição de saúde que está em fase de consolidação da implantação do protocolo de segurança do paciente. Após a sua construção, o instrumento foi submetido à avaliação de peritos para a validação de seu conteúdo.
Elaboração do Instrumento
A validação foi decidida para aperfeiçoar o seu uso na instituição em questão, como propõe a Organização Mundial da Saúde ao estimular as unidades para que desenvolvam listas de verificação modificadas que atendam às necessidades da prática.
O modelo proposto pela OMS compreende três momentos do ato cirúrgico dentro da sala operatória: Identificação, Confirmação e Registro. A proposta desta lista de verificação é: coletar os dados antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair de sala operatória (Anexo1).
No instrumento criado neste estudo a identificação foi coletada no cabeçalho do instrumento. Em seguida, estabeleceram-se cinco momentos do contexto cirúrgico a serem investigados: admissão no centro cirúrgico, períodos antes do início da anestesia antes da incisão cirúrgica, antes da saída de sala operatória e antes da saída de recuperação pós-anestésica. Esta inclusão teve por objetivo checar não apenas o procedimento certo, no local certo e no paciente certo como preconiza a lista da OMS, mas dar, inclusive, ênfase à prevenção de infecção de sítio cirúrgico, uma complicação evitável do procedimento.
A primeira versão do instrumento foi composta por 48 itens distribuídos em seis sessões. Cada sessão teve como proposta verificar itens de segurança relacionados à assistência prestada ao paciente de acordo com a especificidade do momento em que o paciente estava passando. O cabeçalho é preenchido no momento
