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COMISSÃO EXAMINADORA
_______________________________________
Prof
aDr
aMaria Jacira Silva Simões
(Membro Titular – Orientador/Presidente) Faculdade de Ciências Farmacêuticas
UNESP - Araraquara
________________________________________
Prof. Dr.
(Membro)__________________________________________
Prof. Dr.
(Membro)__________________________________________
Prof. Dr.
(Membro)__________________________________________
Prof. Dr.
(Membro)Araraquara, _____ de ____________________ de ________
Aos meus pais, Yara e Feliciano (“in memorian”),
pelo apoio, incentivo e por acreditarem em meus sonhos.
Ao meu esposo Sérgio e aos meus filhos,
Sérgio, Eduardo e Fernando, pelo amor, paciência
e incentivo no decorrer deste trabalho.
Agradecimentos
À Profa. Dra. Maria Jacira Silva Simões, pela orientação, dedicação, amizade, apoio e compreensão na realização deste trabalho.
Ao Prof. Amauri Antiquera Leite, pela amizade, e pela oportunidade de realização deste trabalho utilizando os aparelhos e o espaço físico do Laboratório de Hematologia Clínica da Faculdade de Ciências Farmacêuticas Araraquara - UNESP.
À Profa. Dra Cláudia Benedita dos Santos, pela disponibilidade, amizade e pela colaboração na conclusão deste trabalho.
Aos funcionários do Laboratório Clínico da Faculdade de Ciências Farmacêuticas Araraquara – UNESP, pela colaboração na realização das análises bioquímicas e hematológicas.
Aos membros da banca examinadora, Prof. Dr. Milton Roberto Laprega, Profa Dra Maria Lúcia Zanetti, Profa Dra Ana Emilia Pace,, Prof. Dr. Rodolpho Telarolli Júnior, e , a Profa. Dra Maria Jacira Silva Simões pelas sugestões, correções e críticas que enriqueceram esta tese.
À amiga Cristina Marta de Oliveira Barbieri pela valiosa colaboração na execução deste trabalho.
Às amigas Fernanda Kinochi e Eliane Maria Ravasi Stéfano Simionato pelo apoio constante durante essa jornada e pela amizade.
Aos docentes do Departamento de Análises Clínicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara da Universidade Estadual Paulista, pela dedicação e amizade.
Aos médicos, enfermeiros e funcionários do Centro de Reabilitação da Prefeitura Municipal de Araraquara, pela paciência, carinho e auxílio no decorrer do trabalho.
Aos colegas do curso de Pós-Graduação, pela saudável convivência e amizade.
Aos funcionários da biblioteca da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade Estadual Paulista de Araraquara, pela valiosa contribuição no desenvolvimento deste trabalho.
À Cláudia Lúcia Molina, à Sônia Ornellas e à Laura Rosin, da Seção de Pós-Graduação, pela paciência e eficiência nas informações e serviços prestados.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo apoio financeiro e científico que possibilitou a realização deste trabalho.
A todos os idosos do Centro de Reabilitação da Prefeitura Municipal de Araraquara que participaram deste trabalho, pelas lições de vida, boa vontade e colaboração.
A todos que direta ou indiretamente me auxiliaram neste trabalho.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar os fatores de risco relacionados às doenças cardiovasculares, em idosos diabéticos do tipo 2 e verificar a associação desses fatores, segundo sexo e faixa etária. O estudo observacional foi feito com 100 idosos atendidos no Centro Regional de Reabilitação de Araraquara (CRRA), São Paulo, Brasil, de março a dezembro de 2004. O estudo incluiu as características sociodemográficas da população. A idade média da população de estudo foi 71 anos, sendo a maioria formada por indivíduos casados, do sexo feminino, brancos e economicamente inativos. Cerca de 59% dos indivíduos possuíam menos de sete anos de estudo, 38% tinham renda familiar per capita de até um salário mínimo, caracterizando uma população de baixa renda e baixa escolaridade. Quanto aos hábitos e estilo de vida, predominaram os indivíduos que mantinham dietas adequadas, sedentários, não fumantes e não etilistas. Prevaleceram os antecedentes pessoais de hipertensão arterial, obesidade e hipercolesterolemia e os antecedentes familiares foram diabetes, doenças cardiovasculares e hipertensão arterial. A população apresentou, 42% de sobrepeso e 38% de obesidade classe I e II e valores inadequados de circunferência de cintura (71%) e de razão cintura-quadril (84%). Em relação aos fatores de risco para doenças cardiovasculares, mais da metade eram hipertensos, possuíam hipercolesterolemia, hipertrigliceremia, tinham valores elevados de LDL-colesterol (84%) e 59% níveis de HDL-colesterol, abaixo dos valores de referência. A maioria apresentou valores elevados de glicemia de jejum, hemoglobina glicada, fibrinogênio e foram categorizados como de risco cardiovascular. Os resultados, portanto, mostraram uma freqüência elevada de fatores de risco cardiovasculares na população estudada, com diferenças segundo o sexo e a idade.
ABSTRACT
The aim of this study was to analyze the risk factors related to the cardiovascular illnesses in diabetic type 2 elderly people and to verify the association of these factors according to sex and age group. An observational study was carried out on 100 elderly persons, attended at the Rehabilitation Center of Araraquara (CRRA), São Paulo, Brazil, from march to december 2004. The social demographic characteristics of the population was also studied. The average age of the study population was 71 years, the majority married, feminine, white and economically inactive. About 59% of them had less than 7 years of study, 38% held a minimum wage “per capita” familiar income, characterizing a population of low income and of low educational level. As to the habits and style of life, the individuals had an adjusted diet, were sedentary, non smoking and non alcoholics. The personal antecedents were arterial hypertension, obesity and hypercholesterolemia and the familiar antecedents were diabetes, cardiovascular illnesses and arterial hypertension. The population not only presented 42% of overweight and 38% of obesity class I and II, but also inadequate values of circumference of waist (71%) and waist-to-hip ratio (84%). In relation to the risk factors for cardiovascular diseases, it was observed that more than half had hypertension, hypercholesterolaemia, hypertriglyceridaemia. 84% had high values of LDL-cholesterol and 59% HDL-cholesterol levels below the values of reference. The majority presented high levels of fasting glycemia, glycohemoglobin, fibrinogen and was categorized as of cardiovascular risk. The results showed the high frequency of cardiovascular risk factors in the studied population, with differences according to sex and the age.
Lista de Tabelas e Figura
TABELA PÁGINA
1. Classificação de obesidade, de acordo com o Índice de massa corporal (IMC). 44 2. Classificação da pressão arterial (> 18 anos). 45 3. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo sexo
e faixa etária. Araraquara. S P. 2004. 54 4. i Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo
aracterísticas demográficas, socioeconômicas e sexo. Araraquara. S P. 2004. 55 5. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo as
características do estilo de vida e sexo. Araraquara. S P. 2004. 57 6. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo os
antecedentes pessoais e familiares referidos de risco cardiovascular. Araraquara. S P. 2004.
59
7. Distribuição dos idosos estudados, segundo os antecedentes pessoais e
familiares para doenças cardiovasculares. Araraquara. S P. 2004. 60 8. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo os
antecedentes pessoais e familiares para a hipertensão arterial. Araraquara. S P. 2004.
60
9. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo o Índice de Massa Corporal (IMC), sexo e faixa etária (anos). Araraquara. S P. 2004.
62
10. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo sexo e
circunferência da cintura (cm). Araraquara. S P. 2004. 63 11. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo sexo
e razão cintura-quadril (RCQ) Araraquara. S P. 2004. 63 12. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo as
variáveis clínicas e bioquímicas por sexo, associadas à doença cardiovascular. Araraquara. S P. 2004.
64
13. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo o
controle glicêmico, IMC (Kg/m2), CC (cm) e RCQ. Araraquara. S P. 2004. 66 14. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo a
associação entre o controle glicêmico e alguns fatores de risco para as doenças cardiovasculares. Araraquara. S P. 2004.
68
15. Distribuição dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA, segundo número de fatores de risco para doenças cardiovasculares identificados e sexo. Araraquara. S P. 2004.
69
FIGURA
Figura 1 Distribuição percentual do estado nutricional em relação ao índice de massa corporal (IMC) dos idosos diabéticos do tipo 2, atendidos no CRRA. Araraquara. S P. 2004.
Abreviaturas e símbolos
ADA DCV DM DM 2 SEADE HAS HbA1 HDL IBGE IMC IRAS IRI LDL PAD PAI-1 PAS PRIME RCQ SBC SBD SRH SRI UKPDS WHO/OMSAmerican Diabetes Association Doenças cardiovasculares Diabetes mellitus
Diabetes mellitus do tipo 2
Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados Hipertensão arterial sistêmica
Hemoglobina glicada High Density Lipoprotein
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Índice de massa corporal
Insulin Resistance Atherosclerosis Imunoreatividade insulínica Low Density Lipoprotein Pressão arterial diastólica
Plasminogen Inhibitor Activator-1 Pressão arterial sistólica
Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction Razão cintura/quadril
Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Diabetes Sociedade Brasileira de Hipertensão Síndrome de resistência à insulina
United Kingdom Prospective Diabetes Study
SUMÁRIO
Abreviaturas e símbolos ... 11
1. INTRODUÇÃO ... 13
1.1 Epidemiologia do envelhecimento e a saúde do idoso ... 13
1.2 Doenças crônicas não transmissíveis: doenças cardiovasculares ... 16
1.3 Fatores de risco relacionados às doenças cardiovasculares... 18
2. JUSTIFICATIVA... 35 3 OBJETIVOS ... 37 2.1 Geral ... 37 2.2 Específicos ... 37 4. METODOLOGIA ... 38 4.1 Tipo de estudo... 38 4.2 Local do estudo ... 38 4.3 Período do estudo ... 39 4.4 Universo do estudo... ...39 4.5 Critérios de inclusão...40 4.6 Critérios de exclusão ... 40 4.7 População do estudo... 40
4.8 Definição e categorização das variáveis do estudo ... 40
4.8.1 Variáveis sociodemográficas... 40
4.8.2 Variáveis relacionadas ao estilo de vida... 41
4.8.3 Variáveis relacionadas aos antecedentes pessoais... 43
4.8.4 Variáveis relacionadas aos antecedentes familiares ... 43
4.8.5 Variáveis relacionadas aos dados clínicos e bioquímicos ... 44
4.9 Procedimentos de coleta de dados... 49
4.9.1 Instrumento de coleta de dados ... 49
4.9.2 Validação do instrumento ... 49
4.9.3 Operacionalização da coleta de dados... 50
4.10. Processamento e análise de dados ... 52
5. ASPECTOS ÉTICOS ... 53 6. RESULTADOS... 54 6.1 Características da população ... 54 7. DISCUSSÃO ... 70 8. CONCLUSÕES ... 82 9. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 84 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 86 ANEXOS Anexo 1 ... 104 Anexo 2 ... 107 Anexo 3 ... 109 Anexo 4 ... 110 Anexo 5 ... 111 Anexo 6 ... 119
1. INTRODUÇÃO
1.1. Epidemiologia do envelhecimento e a saúde do idoso
A Epidemiologia do envelhecimento é uma área emergente com estudos nos fatores determinantes da longevidade e das transições demográficas e epidemiológicas; nas investigações da etiologia das doenças e na avaliação de serviços de saúde (EBRAHIM, 1996).
Nesta direção, a base demográfica para o envelhecimento de uma população é complexa e resultante de diversos fatores, tais como, a redução das taxas de mortalidade e fecundidade, que também exercem um efeito decisivo sobre o aumento da expectativa de vida (KALACHE et al., 1987; RAMOS et al., 1987; VERAS, 1988).
Com o envelhecimento ocorre um predomínio de morbidade e mortalidade por doenças crônicas, que muitas vezes levam a redução da capacidade funcional e à dependência. O processo de transição demográfica descreve as transformações na dinâmica demográfica do Brasil, caracterizado pela gradual mudança de alta mortalidade/ alta fecundidade para a de baixa mortalidade/ baixa fecundidade, com um conseqüente envelhecimento de sua população (RAMOS et al., 1987; VERAS, 1988). Uma das conseqüências deste processo é o aumento do número de idosos com maior susceptibilidade a agravos à saúde e pior qualidade de vida (LESSA, 1998). Mudanças importantes também têm ocorrido nas recentes pirâmides populacionais, nas quais a redução da fecundidade e o aumento da expectativa de vida provocam o aumento do ápice e o estreitamento da base. Nos últimos anos, a proporção de idosos cresceu de 6,1% para 8,6% e a fecundidade reduziu-se de 4,4 para 2,15 filhos por mulher (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Estudos epidemiológicos sobre o envelhecimento devem investigar a distribuição das doenças e as condições relacionadas à saúde dos idosos a fim de subsidiar o planejamento dos serviços e atenção à saúde desta população e conseqüentes ações que os beneficiem (COSTA, 2003).
O envelhecimento populacional brasileiro, com conseqüente aumento do número de idosos é um processo demográfico em ritmo acelerado, que representa um grande desafio para o sistema de saúde, pela maior incidência de doenças crônicas e incapacidades físicas, levando a uma maciça utilização da assistência social e de saúde (CHAIMOWICZ, 1997).
Em 1950, o Brasil era o 16o do mundo em relação aos idosos e projeções atuais mostram que, em 2025 o país alcançará o sexto lugar, com mais de 32 milhões de indivíduos com 60 anos e mais, com uma taxa de crescimento cerca de 15 vezes maior, enquanto a população como um todo terá aumentado cerca de cinco vezes (RAMOS et al., 1987; VERAS, 1994; VERAS et al., 1995; SILVESTRE et al., 1996). No Brasil, a principal característica do crescimento da população idosa é o crescimento acelerado.
No Brasil, ainda, são raros estudos epidemiológicos populacionais que fornecem informações sobre idosos. Foram realizadas pesquisas no Rio de Janeiro/RJ (VERAS, 1992), São Paulo/SP (RAMOS; GOIHMAN, 1989; RAMOS et al., 1993, 1998), Bambuí/MG (LIMA-COSTA et al., 2000a), Porto Alegre/RS (Conselho Estadual do Idoso, 1997),
Veranópolis/RS (MARAFON et al., 2003) e em 1998 foi realizado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 1998) um inquérito como suplemento da Pesquisa Nacional de Amostras por Domicílio (PNAD 98).
Por outro lado, o aumento do envelhecimento populacional tem requerido cada vez mais programas da saúde do idoso que promovam o envelhecimento ativo, que é caracterizado pela preservação de capacidades e do potencial de desenvolvimento do indivíduo (WHO, 2002).
Atualmente as doenças crônicas são um dos principais problemas de Saúde Pública, em decorrência dos crescentes custos econômicos e sociais. Elas são responsáveis por 59% dos óbitos e por 43% das morbidades ocorridas no mundo trazendo novos desafios para as políticas públicas, como a promoção e a prevenção de danos à saúde (OMS, 2001). Os programas de prevenção constituem importante instrumento de apoio às decisões necessárias à dinâmica dos sistemas e serviços de saúde, na implantação das políticas de Saúde e tomada de decisões (NOVAES, 2000).
Nos últimos quinze anos ocorreram avanços significativos nas condições de saúde da população. Isto pode ser verificado sob uma ótica predominantemente médica, através do acompanhamento dos resultados obtidos pelos programas de atenção à saúde. O cenário atual de intervenção em promoção à saúde aponta a qualidade de vida como o objetivo básico do ser humano (MELLO, 2000).
A promoção da Saúde é o conjunto de ações, intervenções, propostas, processo e movimentos que, atacando as causas mais básicas das doenças e prevenindo-as para novas formas ou condições de trabalho, de vida e de relacionamento do homem consigo mesmo, com os seus semelhantes e com o meio, podem influenciar decisões individuais, de grupo e coletivas que têm como objetivo melhorar a qualidade de vida dos seres humanos (LEFÉVRE, 1998).
O nível primário de prevenção é a intervenção dirigida às pessoas suscetíveis, antes do desenvolvimento de uma doença. Neste nível estão inseridas as recomendações para mudanças no estilo de vida e ações educativas e informativas. A prevenção secundária visa o controle das morbidades, e as ações são destinadas aos indivíduos assintomáticos, mas que pertençam a grupos de risco, a fim de que não adoeçam ou que a doença seja detectada precocemente. Neste estágio as ações e estratégias são determinadas pelo sistema de saúde conforme o maior custo-efetividade. O nível terciário de prevenção pode ser referido como o controle das complicações e incapacidades nos indivíduos que já estão doentes, pela assistência a saúde regular (SILVA JÚNIOR et al., 2003).
Conforme aumenta o número de idosos, maior a necessidade de recursos para manter suas necessidades específicas. Como o idoso requer mais atenção dos serviços de assistência social e de saúde, é urgente a adoção de políticas sociais que atendam às suas necessidades (FERNANDES, 1981; TELAROLLI JUNIOR et al., 1996).
A manutenção da saúde dos idosos vem se tornando uma prioridade em Saúde Pública, no que se refere aos cuidados primários, em virtude da alta prevalência de doenças crônico-degenerativas que requerem um elevado custo para o sistema de saúde e geram incapacidades, o que afeta a autonomia e a independência deste grupo populacional (CHAIMOWICZ, 1997).
1.2. Doenças crônicas não transmissíveis: doenças cardiovasculares
O conceito de doenças crônico-degenerativas envolve as patologias com longo período de latência, assintomáticas, curso clínico lento e com múltiplos e complexos fatores de risco (LESSA, 1998). São consideradas doenças crônicas: as cardiovasculares, a diabetes, a hipertensão arterial, vários tipos de cânceres, as doenças auto-imunes entre outros. Atualmente foram acrescentados, todos os agravos não-transmissíveis, como as lesões causadas pela violência e os acidentes, sendo denominadas de Doenças e Agravos Não-Transmissíveis (DANT) (SILVA JUNIOR et al., 2003).
As doenças cardiovasculares (DCV) constituem várias afecções separadas, com etiologias e manifestações clínicas diversas, como a doença arterial coronária, a doença vascular cerebral e a doença vascular periférica (FRIEDEWALD, 1997). As DCV como uma complicação da aterosclerose é atualmente uma das principais causas de morbi-mortalidade entre os idosos, especialmente nos países desenvolvidos (FLETCHER; BULPITT, 1992). Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) (2003), as principais doenças cardiovasculares compreendem as doenças coronarianas (doença isquêmica cardíaca e
infarto), doença vascular cerebral, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca e doença cardíaca reumática.
Durante os últimos anos temos assistido a uma diminuição da mortalidade por doenças cardiovasculares nos países desenvolvidos, enquanto que o inverso tem ocorrido nos países em desenvolvimento, como o Brasil, com o aumento da morbi-mortalidade tornando-se um dos maiores problemas de Saúde Pública. O Brasil vem passando por um fenômeno de transição epidemiológica, onde se observa uma diminuição na mortalidade por doenças infecciosas e um expressivo crescimento na mortalidade pelas doenças crônico-degenerativas, como as DCV (RAMOS et al., 1987; VERAS, 1988). Na década de 30, estas eram responsáveis por apenas, 11,8% dos óbitos e em 1996 atingiu um percentual de 27,4% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
No presente estudo destaca-se a diabetes mellitus (DM) como uma condição agravante para as doenças cardiovasculares. Esta em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) é a principal causa de mortalidade, segundo os dados do United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), sendo que o controle rigoroso da hiperglicemia e da hipertensão arterial é capaz de reduzir a mortalidade e as complicações pela diabetes mellitus (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2001). Em diabéticos, o risco relativo de morte por problemas cardiovasculares, ajustados para a idade é cerca de três vezes maior do que para a população em geral (STAMLER, 1993). Nos últimos anos, um estudo observacional mostrou que é similar o risco de mortalidade por doenças cardiovasculares de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e os indivíduos não-diabéticos que já sofreram infarto de miocárdio (HAFFNER et al., 1998).
Mulheres com diabetes do tipo 2, principalmente as pós-menopáusicas apresentam um risco relativo para doenças cardiovasculares 3,5 vezes maior do que os homens com a mesma
enfermidade. Parece que o efeito protetor cardiovascular do estrógeno no sexo feminino é anulado pelo diabetes (O’BRIEN et al., 1998).
Os mecanismos que levam a aceleração da aterosclerose em diabéticos ainda não são completamente conhecidos. Mas sabe-se que a ação da hiperglicemia sobre a vasculatura, a resistência à insulina e a associação da DM com outros fatores de risco podem favorecer essa condição (HAUFFNER et al., 1998). Indivíduos com esta enfermidade possuem comumente uma anormal e aterogênica dislipidemia, caracterizada por valores elevados de triglicérides e baixos de HDL, assim como partículas menores e mais densas de LDL (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2005).
Indivíduos com DM 2 tem uma fase pré-clínica que geralmente é assintomática e com freqüência pode continuar sem diagnóstico por muitos anos (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2005a). Em geral, o diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2 dificilmente é
feito antes das complicações crônicas aparecerem e aproximadamente um terço dos indivíduos com esta doença pode não ser diagnosticados (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION POSITION STATEMENT, 2006).
Estudos clínicos têm mostrado a eficácia de reduzir fatores de risco cardiovascular na prevenção ou retardamento das doenças cardiovasculares. Os profissionais de saúde devem estar alertas aos sinais e sintomas da doença aterosclerótica (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION POSITION STATEMENT, 2006).
1.3. Fatores de risco relacionados às doenças cardiovasculares
Os fatores de risco cardiovasculares são traços ou características que estão associados a um maior risco de desenvolver a enfermidade (BRASIL - MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993). As manifestações clínicas das afecções crônicas podem ser assintomáticas, e aparecem geralmente após longa evolução, o que dificulta um diagnóstico clínico precoce. Estudos
epidemiológicos mostraram a correlação entre determinadas doenças e determinados fatores de risco e que uma menor exposição ou remoção desses fatores pode diminuir a incidência de eventos coronários (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DISLIPIDEMIAS, 1996).
A definição do termo risco surgiu em 1961 como a probabilidade de um resultado adverso, ou fator, que aumenta essa probabilidade (KANNEL, 1961). O estudo de Framingham, que investigou a epidemiologia das doenças cardiovasculares, identificou os fatores de risco mais importantes para as doenças cardiovasculares (KANNEL, 1976). Os fatores de risco podem ser classificados em relação à possibilidade de serem ou não modificáveis através de intervenções na mudança do estilo de vida e/ou utilização de medicamentos. Dentre os fatores de risco não modificáveis, estão a idade, o sexo e a história familiar para as DCV. As dislipidemias, a diabetes, a hipertensão arterial, o tabagismo, o sedentarismo, a obesidade e o estresse são fatores modificáveis, enquanto o fibrinogênio, o HDL-colesterol, a homocisteína são considerados fatores parcialmente modificáveis (SILVA & MARCHI, 1997).
Vários estudos epidemiológicos têm comprovado a associação de doenças crônicas com fatores de risco, principalmente o tabagismo, o etilismo, a hipertensão arterial, o excesso de peso, a hipercolesterolemia, o sedentarismo e o baixo consumo de frutas e hortaliças (WHO, 2002). Estimativas da Organização Mundial de Saúde consideram que estes fatores fazem parte de uma lista com os 14 fatores de risco que mais contribuem para a carga total de doenças no mundo (WHO, 2002b).
No Brasil, o monitoramento de fatores de risco para doenças crônicas não vem sendo satisfatório, embora seja relevante para o entendimento do perfil epidemiológico da população, sendo o alto custo e a complexidade de realização de inquéritos domiciliares um das razões para explicar esta situação. Observa-se um crescimento da obesidade e de padrões indesejáveis de consumo alimentar e de atividade física (MONTEIRO et al., 2005).
Stuck et al. (1999) fizeram uma meta-análise de estudos realizados nos Estados Unidos e mostraram uma forte evidência de alguns fatores, tais como: tabagismo, inatividade física, aumento e diminuição do índice de massa corporal, ausência ou consumo elevado de bebidas alcoólicas, depressão e isolamento social como causas de futuras incapacidades funcionais.
Com o envelhecimento importantes modificações morfológicas e funcionais podem ocorrer, independentemente das patologias associadas. As artérias perdem elasticidade, tornando-se mais rígidas. Nas túnicas médias, as camadas musculares lisas se espessam e elevam-se as calcificações. O comprometimento da condução cardíaca e a redução da função barorreceptora são outras modificações observadas com o avançar dos anos (ZASLAVSKY; GUS, 2002). Uma menor atividade lipolítica lipossômica pode facilitar o acúmulo de lípides na parede arterial (GIANNINI et al., 1984).
A ocorrência de doença coronariana nos homens até os 55 anos é cerca de 3 a 4 vezes maior do que nas mulheres. Acima desta idade, com o advento da menopausa o risco na população feminina aumenta gradativamente atingindo níveis semelhantes aos dos homens em torno dos 75 anos (LENNER; KANNEL, 1986).
Existe uma forte associação entre coronariopatia e influência familiar de complicações da aterosclerose, os parentes em primeiro grau de indivíduos com doença arterial coronariana têm riscos maiores de desenvolver a doença quando comparada à população em geral (HUNT et al., 1986).
O tabagismo, um dos maiores fatores de risco para as DCV, pode ser totalmente modificável, pelo abandono do hábito de fumar. Entre os efeitos adversos da nicotina estão a estimulação adrenérgica, a agregação plaquetária, a redução do HDL-colesterol, a disfunção endotelial e o aumento do fibrinogênio plasmático (LANSTIOLA, 1991).
A atividade física regular traz inúmeros benefícios, mesmo para a população idosa, pois combate a obesidade, eleva a sensibilidade à insulina, abaixa os níveis pressóricos e
melhora o perfil lipídico, além de exercer um efeito positivo para o estresse, a depressão, a insônia, portanto melhorando a qualidade de vida dos indivíduos (CARVALHO FILHO et al., 1996). Um inquérito domiciliar realizado em 1996/97 estimou os padrões de freqüência de atividades físicas no lazer nas regiões nordeste e sudeste do Brasil e apontou um padrão de atividade física, mais sedentário, que favorece muito a ocorrência de doenças crônicas (MONTEIRO et al., 2003).
Antes do estudo de Framingham, já se sabia que a hipercolesterolemia estava relacionada a maior incidência de aterosclerose das coronárias, mas existem paradoxos que não são explicados, como indivíduos infartados jovens, com níveis normais de colesterol e idosos com altas taxas de colesterol que não apresentam complicações ateroscleróticas (KRUMHOLZ et al., 1994; FRANÇA, 2002). Nos últimos anos, observou-se em várias publicações a presença de marcadores da inflamação na formação da aterogênese, assim como o papel destes associado à progressão e instabilização da placa aterosclerótica (FRANÇA, 2002; PETER LIBBY, 2003; ROSS, 1999). Ross, (1999) e Saikku et al. (1988), publicaram as evidências sorológicas e patológicas da associação da clamídia na patogenia das doenças cardiovasculares (SAIAKKU et al., 1988; ROSS, 1999). Após estes estudos, outros foram publicados sugerindo que as infecções bacterianas e virais, em particular, por citomegalovírus,
Helicobacter pylori, clamídia e vírus do herpes, estejam relacionados com a etiopatogenia da
aterosclerose (MACAMBIRA, 2001).
Os macrófagos possuem receptores específicos para realizar a endocitose da LDL, esta quando modificada por oxidação ou glicosilação sofre captação por varredura pelos macrófagos, que ultrapassa a sua capacidade de metabolização, formando as “foam cells” ou “células espumosas”, modifica suas características, perdendo a sua capacidade de removedor de gordura e pode levá-lo à morte. Elas também se tornam citotóxicas, liberando citoquinas e imunogênicas, alterando a função celular. (SCWARTZ et al., 1992; FRANÇA, 2002) A
oxidação das LDL ocorre pelo estresse oxidativo e a glicosilação pela ligação da glicose às lipoproteínas. Ambos processos modificam as características da LDL (FRANÇA, 2002). Hiperglicemia pode provocar uma disfunção endotelial pela glicosilação da LDL e iniciar um processo de aterosclerose (SCWARTZ et al., 1992; FRANÇA, 2002).
A arteriosclerose é um processo dinâmico resultante de múltiplos fatores que contribuem para a degeneração da parede das artérias. A intensidade e a duração das injúrias definem a intensidade das alterações. Portanto a identificação dos fatores de risco para a arteriosclerose é importante para a adoção de medidas preventivas. Alguns estudos sugerem que a ruptura das placas esteja mais relacionada a suas características bioquímicas e morfológicas do que com o grau de estenose (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2001). Alencar et al., estudando os fatores de risco para arteriosclerose na população idosa da cidade de São Paulo, observaram que nesta faixa etária, os fatores de risco para a aterosclerose e suas complicações persistem, mas com diferenças na prevalência entre os sexos, sugerindo que os fatores de risco podem mudar com o processo de envelhecimento (ALENCAR et al., 2000).
A obesidade é um distúrbio nutricional e metabólico que se caracteriza por um excesso de tecido adiposo no organismo. Hoje é considerada uma doença crônica e representa um risco para a saúde devido à associação com numerosas complicações metabólicas, como a diabetes mellitus tipo 2, as dislipidemias e as doenças cardiovasculares que acarretam uma maior morbimortalidade (BRAY et al., 1992). A obesidade desempenha um papel importante para o desenvolvimento do diabetes mellitus do tipo 2 porque diminui o número de receptores da insulina nas células alvo desta por todo o corpo, tornando assim a quantidade de insulina disponível, menos eficaz na promoção de seus efeitos metabólicos usuais (BRAY et al., 1992).
O excesso de peso tem alcançado proporções epidêmicas no mundo e tem apresentado uma tendência crescente nos últimos anos, atingindo de 50 a 75% da população adulta (WHO,
1997). Algumas pesquisas têm mostrado o aumento da prevalência da obesidade no sexo feminino, inclusive na população idosa (CABRERA; JACOB FILHO, 2001; EURONUT-SENECA, 1991; SOUZA et al., 2003). No Brasil, inquéritos sobre a ocorrência de condições de saúde e nutrição da população revelaram um aumento da obesidade, principalmente nos estratos sociais mais desfavorecidos (MONTEIRO et al., 1995; MONTEIRO et al., 2002).
O estilo de vida e hábitos inadequados podem favorecer a obesidade, como o padrão alimentar caracterizado por dietas ricas em gorduras saturadas e carnes vermelhas, e pobres em frutas, verduras, fibras e cereais integrais. Aquelas aumentam os níveis plasmáticos de colesterol, triglicerídeos e podem comprometer a função endotelial (HUNT et al., 1995).
A obesidade central, também denominada visceral ou andróide é aquela que corresponde a um excesso de gordura na região abdominal. Tem sido associada ao risco de desenvolver problemas cardiovasculares e doenças crônico-degenerativas, como a hipertensão e a diabetes mellitus (REAVEN, 1988). O predomínio deste tipo de obesidade é maior no sexo masculino em virtude do hormônio testosterona (POULIOT et al., 1994). A obesidade ginecóide geralmente ocorre no sexo feminino devido ao estrógeno e se caracteriza por uma maior quantidade de gordura na região glútea (BRAY, 1989).
A utilização das medidas antropométricas Índice de Massa Corpórea (IMC), Razão Cintura Quadril (RCQ) e Circunferência de Cintura (CC) na estimação do volume e distribuição de gordura corpórea tem a vantagem da simplicidade de sua determinação, pois são medidas de fácil obtenção. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o uso destes indicadores para a detecção dos fatores de risco para as doenças crônico-degenerativas (WHO, 1995). Por isso a sua introdução na prática clínica cotidiana torna-se um instrumento de grande valia. A relação cintura/quadril (RCQ) tem sido muito utilizada para averiguar a analogia entre a distribuição de gordura e os distúrbios metabólicos (LAPIDUS et al., 1984).
Na obesidade central, o predomínio de gordura abdominal visceral associa-se à hipertensão, intolerância à glicose e alterações do perfil lipídico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1998.). O tecido adiposo nessa região é metabolicamente ativo e sensível à ação da lipólise das catecolaminas, que promovem um excesso de liberação de ácidos graxos livres que são transportados até o fígado pelo sistema porta, estimulando a gliconeogênese e inibindo a depuração hepática da insulina. Como resultado há um aumento da glicemia, da insulinemia e da resistência à insulina (KROTKIEWSKI et al., 1983; LERARIO et al., 2002). Atualmente tem se enfatizado a síndrome metabólica como uma condição importante no processo de instalação das doenças cardiovasculares.
A síndrome de resistência à insulina (SRI) ou como também é conhecida síndrome metabólica está relacionada com vários fatores que estão associados a um risco significativo para as DCV (GINSBERG, 2000). Estes fatores são a obesidade central, a dislipidemia, a hipertensão e a resistência à insulina (WAJCHENBERG, 1998). A síndrome metabólica eleva cerca de 2,5 vezes a morbimortalidade cardiovascular sob o ponto de vista epidemiológico, o que caracteriza os pacientes como de alto risco cardiovascular (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2004).
Reaven et al. (1967), inicialmente começaram a associar a Síndrome de Resistência à Insulina (SRI) e sua ligação com a hipertrigliceridemia e as DCV. Outra importante contribuição foi que o padrão central da SRI era uma típica dislipidemia e que havia uma associação entre hipertensão e hiperinsulinemia (WELBORN, 1966). Mais tarde, o estudo “Insulin Resistance Atherosclerosis” (IRAS) fez uma associação direta entre resistência à insulina e aterosclerose (HOWARD et al., 1996). Por fim, outro estudo observou que os indivíduos com a SRI possuíam uma hipofibrinólise e uma hipercoagulação, o que adicionaria as suspeitas que esta síndrome estava relacionada às DCV e aterosclerose (JUAHAN-VAGUE et al., 1991).
Segundo orientação do “National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III” (NCEP-ATP III), a identificação clínica da síndrome metabólica se faz na presença de três dos seguintes critérios: obesidade central (cintura > 102 cm, nos homens e > 88 cm, nas mulheres), HDL abaixo de 40 mg/dL, nos homens e < 50 mg/dL, nas mulheres, triglicérides > 150 mg/dL, glicemia > 110 mg/dL e pressão arterial > 130/85 mmHg (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2004).
A principal dislipidemia associada ao sobrepeso e à obesidade é caracterizada pelo aumento de triglicérides e redução do HDL. Estas alterações geralmente vêm acompanhadas de partículas de LDL mais densas e menores compondo a dislipidemia aterogênica que é um dos componentes da Síndrome Metabólica ou SRI. A redução do excesso de peso pode elevar o HDL e abaixar os níveis de triglicérides (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2001). A resistência à insulina é associada com o padrão central de gordura, obesidade e sedentarismo (BORJNTROP, 1997).
O excesso de ácidos graxos livres e triglicérides no sangue, paralelamente alcançam o músculo esquelético, reduzindo a captação de glicose induzida pela insulina, o que eleva a glicemia e estimula a produção de insulina. A hiperinsulinemia age no Sistema Nervoso Central estimulando a atividade do sistema nervoso simpático promovendo vasoconstrição e elevando a pressão arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1998). Sabe-se também que tanto a insulina, quanto o estado hiperadrenérgico estimulam a absorção renal de sódio, que pode aumentar mais os níveis da pressão arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1998).
A insulina mediada pelo óxido nítrico causa também uma ação vasodilatadora que aumenta o fluxo sangüíneo, normalmente na musculatura esquelética. O equilíbrio dessas ações (pressora e depressora) da insulina pode se romper, na vigência de um estado de hiperinsulinemia, com uma resposta vasodilatadora deficiente que limita o aporte de glicose
nos músculos esqueléticos, permitindo o desenvolvimento da hipertensão (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1998).
Entre os fatores de risco modificáveis para as doenças do aparelho circulatório, a hipertensão arterial (HA) é a principal. O seu adequado controle reduz significativamente a morbi-mortalidade cardiovascular e informações sobre a sua distribuição na população são de interesse da Saúde Pública (DALHOF et al., 1991). A HA é uma morbidade multifatorial caracterizada por níveis tensionais elevados que estão associados a alterações hormonais, metabólicas e a hipertrofias vascular e cardíaca (AMADO; ARRUDA, 2004).
A hipertensão arterial sistólica (HAS) constitui um fator de risco para a arteriosclerose e, portanto para as doenças cardiovasculares. Ela é caracterizada pela elevação da pressão arterial sistólica a níveis iguais ou superiores a 140 mmHg. A HAS do idoso apresenta diferenças hemodinâmicas em relação à do jovem. Neste, decorre fundamentalmente do débito cardíaco (coração hipercinético), enquanto no indivíduo idoso ela deriva principalmente da perda de elasticidade e enrijecimento das paredes da aorta (CARVALHO FILHO et al., 1994). A hipertensão arterial diastólica ocorre por elevação primordial da resistência arteriolar periférica e por hipovolemia devido ao balanço positivo de sódio (CARVALHO FILHO et al., 1994). No idoso, a hipertensão acelera as alterações provocadas pela senescência e aumenta significativamente o risco cardiovascular (PIERRI et al., 1998).
A hipertensão arterial acarreta um alto custo social, sendo uma das causas mais comuns de incapacidade de trabalho e de menor qualidade de vida em indivíduos jovens, adultos e idosos (CARVALHO FILHO et al., 1994).
A prevalência da hipertensão arterial nos indivíduos diabéticos é cerca de duas vezes maior quando comparados à população em geral (HIPERTENSION IN DIABETES STUDY GROUP, 1993). O tratamento anti-hipertensivo diminui a incidência e a mortalidade por DCV, não apenas na população em geral, como na diabética (UKPDG, 1998; FARIA et al.,
2002). Os dados da pesquisa “United kingdom Prospective Diabetes Study” (UKPDS) demonstraram que a redução da pressão sangüínea para cerca de 144/82 mmHg diminuiu significativamente a incidência de infartos e complicações microvasculares. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003b). Em indivíduos com DM 2 o tratamento da hipertensão
arterial sistólica isolada também reduz os riscos de doenças cerebrovasculares (TUOMILEHTO, 1999). A IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial recomenda para diabéticos a redução da pressão arterial para valores inferiores a 130/85 mmHg, e a 125/75 mmHg, se houver proteinúria > 1g/24h (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002).
Para controle e normalização dos níveis pressóricos, a SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC) incentiva a redução do excesso de peso, a restrição de sódio e a atividade física regular (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1998).
A HA no diabetes do tipo 2 está presente, em 50% dos indivíduos na ocasião do diagnóstico e está relacionada à síndrome plurimetabólica. A hiperinsulinemia pode desencadear a hipertensão e alterações no perfil lipídico que predisporia a aterosclerose vascular (FARIA et al., 2002).
O estudo epidemiológico “The Insulin Resistance Study” observou a relação da sensibilidade à insulina e o risco de desenvolvimento de diabetes e doenças cardiovasculares e concluiu que uma baixa resposta aguda à insulina e um elevado nível de proinsulina, independentemente, estão associados ao desenvolvimento de DM 2 (HANLEY et al., 2002).
A síndrome metabólica é considerada um fator de risco para doenças cardiovasculares e para a diabetes mellitus do tipo 2 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2006). Neste sentido destaca-se a diabetes mellitus como uma das principais doenças crônicas da modernidade e o aumento da sua prevalência nas últimas décadas vem crescendo em
decorrência de vários fatores, tais como: obesidade, sedentarismo, as co-morbidades e os fatores sociais, econômicos e fisiológicos (FRANCO, 1998; MURATA et al., 2003).
A Diabetes Mellitus é um grupo de afecções metabólicas que se caracterizam por hiperglicemia, em resposta a defeitos na secreção e/ou ação de insulina. A diminuição da secreção de insulina pelas células beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas pode ocorrer por uma tendência hereditária, por vírus ou ainda por anticorpos auto-imunes (THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 1997).
A condição de hiperglicemia crônica do diabetes mellitus está associada a dano, disfunção e falência de vários órgãos, em especial o coração, os olhos, os rins, os nervos e vasos sanguíneos (THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 1997). Dois estudos, no entanto demonstraram na década de 90, que pacientes com diabetes mantidos com um controle glicêmico e metabólico, conseguiram retardar o aparecimento e/ ou a progressão de complicações crônicas principalmente as microvasculares.
O primeiro, realizado em 1993, nos Estados Unidos, foi o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) que demonstrou que pacientes com diabetes tipo 1 sob efeito de um tratamento intensivo pode reduzir de 50 a 70% o risco de desenvolvimento ou progressão das complicações microvasculares (DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP - DCCT, 1993).
O segundo foi um estudo randomizado, denominado United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS), realizado no Reino Unido em 1998 com pacientes diabéticos do tipo 2, que analisou se o controle glicêmico intensivo e da hipertensão arterial poderia reduzir a mortalidade e as complicações crônicas da diabetes. O resultados deste estudo comprovou que o risco do desenvolvimento das complicações crônicas pode ser
reduzido por um controle rigoroso da glicemia e da pressão arterial. (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP, 1998). As metas para um adequado controle do diabetes já estão bem definidas (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003).
Outras pesquisas relatam a importância do controle glicêmico na prevenção de complicações microvasculares e macrovasculares em diabéticos e que o aumento da hemoglobina glicada está associado a uma elevação da mortalidade por infarto agudo em indivíduos diabéticos (CHOWDHURY & LASKR, 1998; COLWELL & QUINN, 2001).
As alterações da tolerância à glicose estão associadas a um risco elevado de doenças cardiovasculares e de desenvolvimento de diabetes (ERKELENS, 2001). A aterosclerose é a mais freqüente causa de mortalidade nos indivíduos com diabetes, e a associação das duas patologias pode ser atribuída a várias características que facilitam a aterogênese nesses pacientes como a concomitância de outros fatores de risco, dentre os quais os mais importantes são: a hipertensão arterial, a obesidade, as dislipidemias e os níveis mais elevados de fibrinogênio (HAFFNER et al., 1998).
Complicações microvasculares e macrovasculares são as maiores causas de morbidade e mortalidade nos indivíduos com diabetes (COOPER, 2001). Dentre as principais complicações microvasculares estão a nefropatia, a retinopatia e a neuropatia, enquanto as complicações macrovasculares manifestam-se em acelerada aterosclerose, com espessamento dos vasos devido a glicosilação de proteínas da parede endotelial, dificultando o aporte sanguíneo de órgãos e tecidos. A aterosclerose pode evoluir para doença isquêmica coronariana, doenças cerebrovasculares e doença vascular periférica (ABU-LEBDEH et al., 2001; COOPER, 2001).
O diagnóstico do diabetes e da intolerância à glicose deve ser feito precocemente, utilizando métodos sensíveis e acurados, porque permite que sejam adotadas medidas terapêuticas e mudanças no estilo de vida que possam retardar o aparecimento da diabetes ou
de suas complicações. O diagnóstico baseia-se fundamentalmente nas alterações da glicose plasmática, em jejum ou no teste oral de tolerância à glicose, após uma sobrecarga de glicose.
A medida de hemoglobina glicada não deve ser utilizada para o diagnóstico, mas é o método de escolha para avaliar o controle glicêmico em longo prazo (2 a 3 meses, prévios) (GROSS et al., 2002).
Alguns estudos relatam a importância do controle glicêmico na prevenção de complicações microvasculares e macrovasculares em diabéticos e que o aumento da hemoglobina glicada está associado a uma elevação da mortalidade por infarto agudo em indivíduos diabéticos (CHOWDHURY; LASKR, 1998; COLWELL; QUINN, 2001). O ensaio clínico UKPDS demonstrou que reduções de 1% nos níveis de hemoglobina glicada foram associados à redução de 37% de risco para complicações microvasculares, da redução da mortalidade relacionada a diabetes, em 21% e da mortalidade em geral de 14% (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP, 1998). O estado de hiperglicemia crônica pode promover danos irreversíveis ao organismo. Os níveis elevados de glicemia são tóxicos através de três mecanismos, tais como a glicação das proteínas, a hiperosmolaridade e o aumento dos níveis de osmolaridade no interior da célula (FEDERAÇÃO NACIONAL DAS ASSOCIAÇÕES E ENTIDADES DE DIABETES, 2004).
No Brasil, um inquérito domiciliar (“Estudo Multicêntrico de Prevalência de Diabetes Mellitus no Brasil”), realizado entre 1986/1988, pelo Ministério da Saúde, em nove capitais do país (Belém, Brasília, Fortaleza, João Pessoa, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, Salvador e São Paulo), detectou uma prevalência de diabetes mellitus em 7,6% da população de 30 a 69 anos. Esse estudo também revelou um alto grau de desconhecimento da doença (46,5% dos indivíduos diagnosticados não conheciam sua condição de portadores de DM) e 22,3% dos pacientes que conheciam seu diagnóstico, revelaram que não faziam nenhum tipo de tratamento para a doença (MALERBI; FRANCO, 1992). Em Ribeirão Preto (SP), um
estudo realizado no período de 1996 a 1997, encontrou uma prevalência de 12,1% e 7,7%, de diabetes mellitus e intolerância à glicose, respectivamente, em uma população com idade de 30 a 69 anos (TORQUATO et al., 2003).
Além dos fatores de risco acima mencionados, na atualidade, tem-se dado destaque para o sistema fibrinolítico.
O endotélio normal é um importante regulador da homeostase do sistema vascular, porque suas células sintetizam substâncias anticoagulantes (antitrombina, prostaciclina, trombomodulina, proteína C, proteína S) e substâncias pró-coagulantes (co-fatores e enzimas ou serinas proteases), favorecendo o equilíbrio homeostático (BITHELL, 1988a; LORENZI, 1999). O endotélio vascular é metabolicamente ativo, promove o intercâmbio entre os cons-tituintes do sangue e o meio extravascular e participa também de processos antiflamatórios e imunológicos (MORELLI, 2001).
As células endoteliais impedem que as plaquetas circulantes estejam em contato com o tecido conjuntivo do subendotélio, impedindo assim a adesão e conseqüente início da formação de trombo, porque a camada subendotelial possui características pró-coagulantes devido aos colágenos (glicosaminoglicans, elastina, fibronectina) e o Fator de von Willebrand (FvW). O colágeno favorece a adesão plaquetária e ativa o fator XII, iniciando assim a cascata da coagulação e ao mesmo tempo ativa o mecanismo da fibrinólise (LORENZI, 1999).
As células endoteliais também secretam substâncias que têm ação anticoagulante como a prostaciclina e os ativadores do plasminogênio. A prostaciclina atua como um potente vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária. Inibe o fator 3 plaquetário e bloqueia o aparecimento de receptores da membrana plaquetária para o fibrinogênio e o FvW (LORENZI, 1999).
O sistema fibrinolítico constitui uma cascata de enzimas com a função de dissolver coágulos e está em equilíbrio com o sistema de coagulação, com a finalidade de manter ileso o
leito vascular. Este sistema é composto por ativadores e inibidores que regulam a conversão do plasminogênio para plasmina, permitindo a degradação do depósito da fibrina nos vasos sanguíneos. Exerce ação também em outros fenômenos biológicos, como a reparação de tecidos, a função macrofágica, a implantação embrionária, a transformação maligna e na ovulação (COLLEN, 1980).
Os principais componentes do sistema fibrinolítico são: o plasminogênio, os ativadores do plasminogênio (t-PA e u-PA), os inibidores destes ativadores (PAI-1 e PAI-2) e o inibidor da plasmina (Alfa-2 antiplasmina) (COLLEN, 1980).
O ativador do plasminogênio t-PA é o maior ativador da atividade fibrinolítica, sendo liberado pelo endotélio vascular (REDDY; MARKUS, 1972). PAI-1 regula negativamente a fibrinólise no sangue por inibição da atividade de t-PA. O equilíbrio entre t-PA e PAI-1 no interior dos vasos é que determina a fibrinólise, o aumento de PAI-1 e a diminuição de t-PA, indicam também uma menor atividade fibrinolítica e tendência à trombose (SCHNEIDER, 1993; JUHAN-VAGUE et al., 1989; WALMSELY et al., 1991).
O fibrinogênio é uma glicoproteína sintetizada no fígado e é um fator da coagulação sanguínea. Nesta, a etapa final consiste na conversão do fibrinogênio em fibrina, sob a ação da trombina. Embora comumente tenha sido considerado um marcador do sistema homeostático, estudos recentes o têm considerado um marcador de inflamação (SAKKINEN, 2000).
O papel do fibrinogênio no desenvolvimento da aterosclerose parece estar relacionado à promoção da proliferação de células musculares lisas. Afeta também a reologia sangüínea e a agregação plaquetária (KOENING; ERNEST, 1992; COOK; UBBEN, 1990). Altos níveis de fibrinogênio têm sido associados a um elevado risco de DCV (WILHELMENSEN et al., 1984; WOODWARD et al., 1998; CANTIN et al., 2002; SCARABIN et al., 2003). O estudo “Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction” (PRIME) mostrou a evidência
epidemiológica de níveis elevados de fibrinogênio como um dos maiores fatores de risco para as doenças cardiovasculares (SCARABIN et al., 2003).
Outros estudos demonstram elevação nos níveis de t-PA antígeno e PAI-1 no plasma de indivíduos diabéticos, com prejuízo para a fibrinólise intravascular (JUHAN-VAGUE et al., 1991). Altos níveis de PAI-1 em diabéticos tipo 2 podem explicar, em parte, o maior risco para as afecções cardiovasculares nestes indivíduos quando não estão correlacionados os clássicos fatores de risco (PANAHLOO, 1995).
O estado hipofibrinolítico atribuído ao aumento dos níveis plasmáticos de PAI-1 constitui fator de risco para o desenvolvimento de trombose venosa, doença arterial coronariana prematura e infarto agudo do miocárdio (NORDT, 1994). O aumento do risco de aterosclerose em obesos está relacionado a uma atividade elevada de PAI-1, que pode ser secundária ao aumento plasmático de insulina. (VAUGHAN, 1998; SAKKINEN et al., 2000).
Landim et al. (1991) sugerem a insulina como um importante regulador da atividade do PAI-1 em células endoteliais, em homens. A atividade do PAI-1 tem demonstrado forte relação com o nível plasmático de insulina. A insulina não apresenta efeito sobre a produção de PAI-1 no endotélio vascular, mas estimula a produção de PAI-1 em cultura de hepatócitos, isto demonstra que o estado hipofibrinolítico visto em pacientes diabéticos reflete o aumento da síntese hepática de PAI-1 induzido por hiperinsulinemia (MAIELLO, 1992; ASO et al., 2002).
A hiperinsulinemia presente em pacientes diabéticos tipo 2 reflete não apenas a molécula da insulina, mas também dos seus precursores, a proinsulina. Os produtos da proinsulina como a des (31, 32) proinsulina e a des (64, 65) proinsulina constituem uma grande fração do nível de imunoreatividade insulínica (IRI) em pacientes diabéticos tipo 2 (NORDT, 1994). Estes produtos intermediários da proinsulina compreendem, 10 a 20% do nível plasmático de IRI em pacientes normais, porém eles podem corresponder de 30 a 67% do plasma em pacientes diabéticos tipo 2 (SCHNEIDER, 1993). Este aumento pode ser
explicado pelo fator patogenético do diabetes tipo 2 na sua defeituosa conversão de proinsulina em insulina pelas células beta-pancreáticas, resultando num aumento das concentrações da proinsulina e seus produtos no sangue circulante, o que pode contribuir para o aumento da concentração plasmática de PAI-1, resultando portanto, em um estado hipofibrinolítico (LORMEAU et al., 1992; OLEXA; OLEXOVA, 2003; SCHNEIDER et al., 1993). O estudo “The Insulin Resistance Atherosclerosis Study” mostrou uma relação independente entre PAI-1 e fibrinogênio com a insulina e seus precursores (FESTA et al., 1999).
2. JUSTIFICATIVA
No Brasil há uma carência de estudos desenhados para conhecer os fatores de risco para doenças cardiovasculares direcionados à população idosa (RAMOS, 2002). A freqüente exclusão dos idosos dos estudos clínicos dificulta o conhecimento das co-morbidades que atingem esta faixa etária e as alterações estruturais, hemodinâmicas e funcionais do processo de envelhecimento dificultam o estabelecimento de condutas padronizadas para este grupo populacional. É necessário que os profissionais de saúde conheçam melhor o metabolismo particular destes indivíduos a fim de contribuírem para beneficiar o atendimento e a qualidade de vida desta faixa etária (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2002).
Embora existem muitos estudos que se destinam a correlacionar diabetes e os fatores de risco para doenças cardiovasculares, esta associação pode variar em diferentes populações, em virtude, das diferenças de gênero, idade, herança genética e estilo de vida. Todas as pesquisas esclarecem que o controle dos fatores de risco para doenças cardiovasculares traduzem na redução da morbimortalidade por essas doenças. Há necessidade de pesquisas regionais que colaborem para um melhor conhecimento destas doenças crônicas.
Atualmente existe acordo entre os pesquisadores de que são necessários mais pesquisas sobre o comportamento dos fatores de risco para doenças cardiovasculares em idosos, devido a sua importância e significativo impacto. A doença nesta população não é uma conseqüência inevitável do envelhecimento biológico, mas um processo patológico com fatores de risco que podem ser evitados.
A magnitude do problema apontado preocupa porque pode comprometer a saúde, o bem estar e a qualidade de vida dos indivíduos idosos. Muitos dos fatores de risco modificáveis estão relacionados ao estilo de vida do paciente e podem ser passíveis de intervenção, através de estratégias de educação e apoio pelos profissionais de saúde que os atendem. Frente ao exposto pretendeu-se analisar os fatores de risco para doenças
cardiovasculares presentes em pacientes idosos diabéticos tipo 2, atendidos em uma unidade de saúde e assim subsidiar ações para uma melhor orientação na avaliação do paciente com essa morbidade. A hipótese do estudo é que idosos com diabetes mellitus possuem uma alta freqüência de fatores de risco cardiovascular. Diante desse panorama e, considerando que o controle dos fatores de risco são importantes para a prevenção da aterosclerose, desenvolveu-se este estudo.
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Analisar os fatores de risco relacionados às doenças cardiovasculares, em idosos diabéticos do tipo 2.
3.2 Específicos
• Caracterizar a população do estudo em relação às variáveis socioeconômicas, estilo de vida, antecedentes familiares, antecedentes pessoais e variáveis clínicas e bioquímicas. • Verificar a associação dos fatores de risco identificados segundo sexo e faixa etária.
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo transversal, não experimental. O modelo de investigação utilizado é o estudo de observação. Neste não existe por parte do investigador intervenção nas variáveis estudadas. As inferências serão realizadas pela observação dos resultados obtidos das ocorrências de enfermidades e seus fatores de risco. Nos estudos seccionais ou transversais a principal característica deste delineamento é que as informações sobre a doença e sobre os fatores de risco são coletadas em um mesmo período de tempo (BLOCH; COUTINHO, 2002).
Segundo Klein e Bloch (2002), “O estudo seccional é aquela estratégia de estudo epidemiológico que se caracteriza pela observação direta de determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única oportunidade”. “Freqüentemente a característica que determina uma população alvo de um estudo seccional, está relacionada com critérios geográficos, políticos e administrativos, que a limitam em termos espaciais”.
4.2 Local do estudo
O estudo foi realizado no Centro Regional de Reabilitação de Araraquara (CRRA), situado à Avenida D. Pedro, no Bairro do Carmo. Este centro está ligado à Secretaria da Saúde do Município e nele é desenvolvido o Programa da Saúde do Idoso.
O município de Araraquara situa-se na parte centro-norte do Estado de São Paulo, uma das regiões de maior dinamismo econômico do país. Conta com uma população projetada pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), de 182.240 habitantes em 2000, sendo que destes, 8.891 fazem parte da população rural e 173.349 da população urbana. Em 2000, Araraquara possuía 20.852 indivíduos com 60 anos ou mais, ou seja, 11,4 % de sua
