Riscoperinatal25NovJS

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Risco perinatal

Prematuridade

MARIA JOANA SALDANHA

25 de Novembro 2011

Serviço de Neonatologia Director: Carlos Moniz Departamento de Pediatria

Directora: Maria do Céu Machado

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA

Classificações do RN

 Baseadas na IG:

termo- entre as 37 e as 42 semanas IG prétermo – < 37semanas

pós termo- > 42 semanas

 Baseadas no peso de nascimento:

Baixo peso- < 2500 gr Muito baixo peso < 1500 gr Extremo baixo peso < 1000 gr Macrossómico > 4000 gr

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Classificações do RN

 Baseadas na relação IG/ peso nascimento:

AIG- adequado à IG: P10-90 LIG- leve para IG: < P 10 GIG- grande para IG: > P 90 * várias tabelas de percentis

* várias condicionantes como população, altitude, raça, herança familiar, etc

LIG

Simétrico Assimétrico

*

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Prétermo

 Nascimento antes das 37 semanas de idade

gestacional

 Cerca de 8-12 % de todos os RN

 Ligeiro aumento nos últimos tempos devido a

técnicas de reprodução assistida

 Maior causa de morbilidade e mortalidade

neonatal: 60-80% das mortes RN sem malformações congénitas

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Causas de prematuridade

Multifactorial

 Maternas- préeclampsia,alterações uterinas, drogas, doenças crónicas, infecção (IU,Strepto B, vaginose bacteriana, outras infecções ginecologicas), má vigilância gravidez, cocaína  Placenta e membranas- corioamnionite, ruptura precoce

membranas, hemorragia placentar (abruptio, prévia)  Fetais- gemelaridade, sofrimento fetal, patologia feto

Muito frequentemente desconhecidas

Muitas dificilmente evitáveis

Prétermo tardio

 Entre 34-36 semanas

 Maior morbilidade e mortalidade que RN de

termo- 3 a 5 x -quer no período neonatal quer no 1º ano de vida

 Muitos já não necessitam de cuidados especiais  Já com autonomia alimentar.

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Prétermo 30-33 semanas

0,9 0,9 3,4 4,3 6 12,9 13,8 30,2 27,6 gémeos

Parto premat com RN único preeclampsia SF placenta UCIN- HSM 05-07 N=116 Hellp Transf F-F

Arritmia fetal/ isoimunização

Prétermo 30-33 semanas

0 10 20 30 40 50 60 60 20 ₁₅ 8 SDR Suspeita sepsis Anemia PCA intolerancia alimentar UCIN- HSM 05-07 N=116 IG média- 31,7 sem PN médio- 1673 gr

Tempo internamento médio- 27 dias

SDR:

Cpap nasal- 48% 02-36%

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RN Muito Baixo Peso- < 1500 gr

1- 1,2 % de todos os RN anualmente

 cerca de 50% das mortes neonatais

 maior incidência de rehospitalização no 1º ano de

vida

 cerca de 50% dos problemas crónicos na infância

1991 2001 2006 2007 2008

TM infantil (por 1000 NV) 10,7 4,8 3,3 3,4 3,3 TM neonatal (por 1000 NV) 6,9 2,8 2,1 2,0 2,1

TM 1-4 anos ( por 1000) 0,78 0,4 0,24 0,18 0,18

Fonte: INE e ACS

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Mortalidade

Grau de prematuridade >2500 gr- 2,3/1000 <2500 gr- 56/1000

PN

< 1500 gr- 245/1000 < 500 gr- 850/1000 37-41 sem – 2,4/1000 34-36 sem- 7.3/1000 IG 32-33 sem- 17/1000 < 32 sem- 183/1000 < 25 sem- 500/1000

Estimated mortality risk by birthweight and gestational age based on singleton infants in NICHD Neonatal Research Network centers between January 1, 1995, and December 31, 1996. (From Lemons JA, Bauers CR, Oh W, et al: Very low birthweight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1995

through December 1996. Pediatrics 2001;107 [available at http://www.pediatrics.org.cgi/content/full/107/1/el].)

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Mortalidade

 Raça negra e sexo ♀  Corticoides ante-natais

 Adequados à idade gestacional  Nível de cuidados intensivos

 Gemelaridade  LIG ou GIG  Anomalias congénitas

Mortalidade

 NICHD: entre 2003-2007  22-28 sem IG com 401-1500 gr n=9575  Sobrevida com 22 sem- 6%

 Sobrevida com 28 sem- 92%

B Stoll et al Pediatrics 2010;126:443-456

 Rhode Island: entre 1998-2002  22-27 sem n=508

 Sobrevida 22-24 sem-53% 22 sem-0%  Sobrevida 25-27 sem- 90%

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Mortalidade

 Israel:2004-2006  n= 3768  23sem- 89%  24 sem- 67%  25sem- 46%  26sem- 26% Bader D et al Pediatrics 2010;125:696-703

Dados HSM- Vermont-Oxford

2001-2009 – RNMBP < 1500 gr  n= 558  PN- 390 gr-1500 gr ( média 1071 gr)  IG- 22-39 semanas (média 28,5 sem)

≤30 sem- 75,9%

 Sexo ♂- 48%

 Indução maturativa- 80,5%

 Tempo internamento(03-09)-49 dias (1-237)  Óbitos – 15,7%

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Mortalidade

Zeitlin J et al Pediatrics 2008;121:e936-44

Quando se prevê um parto prétermo

:

 Tentar atrasar o mais possível o parto:

repouso, tocolíticos, tratamento de infecção se provável

 Indução maturativa

 Nascimento num hospital apoio perinatal diferenciado-

transporte in utero

 Sala de partos com equipas médica e de enfermagem

e material prontas

 Vaga Neonatologia

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Indução maturativa

 Uso de corticoides antenatais:

Betametasona- 2 tomas separadas 24 horas

Reduz a incidência e severidade: *SDR

*Hemorragia intraventricular *Enterocolite necrosante Se possível não utilizar dexametasona: alteração do desenvolvimento cognitivo

Transporte in utero

Para um hospital com cuidados peri-natais diferenciados:

 Equipa Obstetrícia treinada em partos de alto risco  Equipa de Neonatologia – médico + enfermeira  Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais

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Qual a razão da patologia da prematuridade?

Imaturidade pulmonar

Embrionário (4-7 s)

Pseudoglandular (5-17 s)

Canalicular (16-26 s)

Periodo Alveolar (36 s – anos pós-natais) Periodo Sacular (24-38 s)

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Periodo Canalicular 16-26 sem

Aumenta diâmetro das VA

Formado o alvéolo primitivo

Diferenciação das cél Tipo I e Tipo II

Inicio produção surfactante

Imaturidade pulmonar

Camada aquosa Macrofago Corpo lamelar (armazena surfactante) Pneumocito Tipo ll (produz surfactante) PneumocitoTipo I Capilar CO₂ O2

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Síndrome de dificuldade respiratória

e idade gestacional

Surfactante-Formado pelos pneumocitos tipo II desde as 20 sem

Complexa mistura de fosfolipidos e proteinas que reduz a tensão de superficie alveolar. Previne a atelectasia e mantem a estabilidade alveolar.

A sua ausência ou disfunção causa SDR

Deficiência de Surfactante - “ciclo vicioso”

Acidose respiratória

Hipoxia grave

Maior inibição do surfactante devido a proteinas séricas

Lesão epitelial através efeito de sucção do gasping Deficit surfactante Colapso alveolar Aumento do espaço morto Diminuição da compliance Aumento esforço respiratório

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Surfactante profiláctico

 Todos os <27 semanas

 Entre as 27 a 30 semanas os RN que necessitem entubação ou sem corticóides para indução da maturação pulmonar

 Acima 30 semanas- caso a caso

 Poractant alfa- 200 ou 100 mg/kg TET  Tentar técnica INSURE

Imaturidade pulmonar

 SDR- doença das doenças hialinas

 Displasia broncopulmonar

 Ventilação mecânica

 Convencional/ alta frequência

CPAP nasal-Continuous positive airway pressure

Distensão e prevenção do colapso alveolar

Manutenção surfactante pulmonar

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Imaturidade GI

 Engolir- 12 semanas-

450 ml/dia LA no 3º trimestre

 Mamar- 34 semanas

 Imaturidade enzimática-proteases, lactase,lipases,

do metabolismo bilirrubina.

 Imaturidade da motilidade GI  RGE fisiológico

Enterocolite necrosante

Hiperbilirrubinémia

Critérios neuromusculares para maturidade

Figure 97-4 Neuromuscular criteria for maturity. The expanded New Ballard Score includes extremely premature infants and has been refined to improve accuracy in more mature infants. (From Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:417-423.)

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Imaturidade neurológica

Matriz germinal- Muito vascularizada, imatura, com vasos com mau suporte de colagéneo e muscular

Regulação cerebrovascular imatura

Canal arterial ―rouba‖ sangue da circulação cerebral

Alterações respiratórias e metabolicas que alteram regulação circulação

Iatrogénico- bolus de volume

Alterações da coagulação Hemorragia intraventicular Hidrocefalia pós-hemorrágica Leucomalácea periventricular

Imaturidade e desenvolvimento

 Idade corrigida:

40 semanas-idade gestacional = semanas a corrigir

Importante corrigir até cerca dos 2 anos:

 Aquisições desenvolvimento psico-motor  Avaliação somatométrica

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Imaturidade cardiovascular

Canal Arterial

 Vaso sanguíneo fetal mantido aberto por baixa

Pp02, Prostaglandinas e Oxido Nítrico produzidos pela placenta e localmente

 Amadurece bioquímica e anatomicamente ao longo

da gestação

 Programado para encerrar às ±40 sem

Aumenta Pp02

Diminuem PG circulantes Diminuem receptores no canal Diminui pressão sanguínea lúmen CA com grande tónus intrínseco

parto

Contracção musculo liso

Encerramento funcional

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Encerramento funcional

CA- Fisiopatologia do encerramento

Hipoxia camada muscular Espessamento intima Perda fluxo luminal Morte celular

Produção factores de crescimento

Encerramento anatómico

Clyman RI. NEJM 2000; 343: 728-739

Encerramento espontâneo no RN de termo:>90%-48 horas

>72 horas

Persistência CA

 Mecanismos imaturos :

 sensibilidade ao O2, PG e Oxido Nítrico

 contractilidade

 alterações anatómicas degenerativas  reabertura frequente

 SDR:

 aumenta concentração PG

RNMBP: < 1500 gr- Persistência Canal arterial

Maturação pode ser acelerada com CS pré-natais

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PCA-factores de risco e incidência

Idade gestacional

Ausência de indução maturativa. Dificuldade respiratória. R.Caucasiana

IG semanas HSM 01-08 PCA- 24,5% N= 456 Com PCA: IG- 26 s PN-860 gr Sem PCA: IG- 29 s PN-1140 gr Chorne N. J Pediatr 2007;151:629-34

Imaturidade renal

 Má concentração renal  Perda de água e electrólitos

 GFR mais baixa aumentando com IG

 Diminuição clearance renal de drogas excretadas

pelo rim- aumentar intervalos de administração

Insuficiência prérenal e renal

Desidratação

Edema

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Imaturidade ocular

Retina não totalmente vascularizada ao nascer:

Retinopatia proliferativa que pode progredir para lesões inflamatórias, hemorrágicas e no fim fibroticas que podem levar a cicatrizes retinianas , descolamento e cegueira

Retinopatia da prematuridade

Vários graus de gravidade

Imaturidade metabólica e das reservas

Ultimo trimestre gravidez

 Reservas de gordura e glicogénio  Reservas de ferro para 4-6 meses  Deposição de Ca e P nos ossos

Hipoglicémia

Anemia

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Imaturidade cutânea

 Pele muito fina, camada córnea pouco desenvolvida  Perda muito grande de calor e água-evaporação,

radiação, convecção e conducção

 Lesões frequentes por electrodos, picadas  Maior risco de infecção

Imaturidade imunológica

 IG- IgG-directamente proporcional à IG

termo: nível = ou >à mãe 28 sem Mãe:RN= 1:0,3

 Neutrófilos e outras células- deficit de migração,

adesão, agregação e deformabilidade—atraso de resposta à infecção

 Complemento- menor quantidade e qualidade

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Anomalias congénitas

Aumentam muito a morbilidade e mortalidade

Internamento UCIN

Sequelas

Patologias da prematuridade

Patologias secundárias às terapêuticas/ técnicas instituídas

 ventilação mecânica  alimentação parentérica  cateterismos Infecções nosocomiais Cirurgias Lesões iatrogénicas

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Eichenwald E and Stark A. N Engl J Med 2008;358:1700-1711 Weight Infants 2008, 17 Abril

Prematuridade - Morbilidade

Maior incidência:  Atraso estaturo-ponderal  Morte súbita  Abuso infantil

 Inadequada ligação mãe-filho  Insucesso escolar

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