CECILIA GUIRO PACHECO
IMPACTO DAS AÇÕES DA REDE CEGONHA NA
MORTALIDADE MATERNO INFANTIL NOESTADODESÃOPAULO
IMPACTOFTHEACTIONSOFTHEREDECEGONHAPROGRAMINTHE
MATERNALANDINFANTMORTALITYINTHESTATEOFSÃOPAULO.
PIRACICABA 2018
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
CECILIA GUIRO PACHECO
IMPACTO DAS AÇÕES DA REDE CEGONHA NA MORTALIDADE MATERNO INFANTIL NO ESTADO DE SÃO PAULO
IMPACTOFTHEACTIONSOFTHEREDECEGONHAPROGRAMINTHE
MATERNALANDINFANTMORTALITYINTHESTATEOFSÃOPAULO
Orientadora: Profa. Dra. Gláucia Maria Bovi Ambrosano
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pela aluna Cecilia Guiro Pacheco e orientada pela Profa. Gláucia Maria Bovi Ambrosano
PIRACICABA 2018
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Gestão e Saúde Coletiva.
Dissertation of Professional Master presented to the Piracicaba Dental School of the University of Campinas in partial fulfillment of the requirements for the degree of Master in Public Health
Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): Não se aplica.
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba Marilene Girello - CRB 8/6159
Pacheco, Cecilia Guiro, 1959-
P115i Pac Impacto das ações da rede cegonha na mortalidade materno infantil no estado de São Paulo / Cecília Guiro Pacheco. – Piracicaba, SP : [s.n.], 2018.
Pa cOrientador: Gláucia Maria Bovi Ambrosano.
Pac Dissertação (mestrado profissional) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
Pa c1. Mortalidade infantil. 2. Mortalidade materna. 3. Política de saúde. 4. Serviços de saúde materno-infantil. I. Ambrosano, Gláucia Maria Bovi, 1960-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de
Piracicaba. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Impact of the actions of rede cegonha program in the maternal and
infant mortality in the state of São Paulo
Palavras-chave em inglês:
Infant mortality Maternal mortality Health policy
Maternal-child health services
Área de concentração: Gestão e Saúde Coletiva Titulação: Mestra em Gestão e Saúde Coletiva Banca examinadora:
Gláucia Maria Bovi Ambrosano [Orientador] Flávia Martão Flório
Silvia Amélia Scudeler Vedovello
Data de defesa: 06-02-2018
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Dissertação de Mestrado Profissionalizante, em sessão pública realizada em 06 de Fevereiro de 2018, considerou a candidata CECILIA GUIRO PACHECO aprovada.
PROFª. DRª. GLÁUCIA MARIA BOVI AMBROSANO
PROFª. DRª. FLÁVIA MARTÃO FLÓRIO
PROFª. DRª. SILVIA AMÉLIA SCUDELER VEDOVELLO
A Ata da defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
DEDICATÓRIA
ÀS MÃES QUE NÃO VIRAM SEUS FILHOS CRESCEREM. E AOS FILHOS QUE NÃO CONHECERAM SUAS MÃES.
AGRADECIMENTOS
Ao Magnífico Reitor da Universidade Estadual de Campinas, Prof. Dr. Marcelo Knobel. À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa de seu diretor Prof. Guilherme Elias Pessanha Henriques.
À Profa. Dra. Cínthia Pereira Machado Tabchoury, coordenadora dos programas de pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, pela dedicação aos programas e no esclarecimento de dúvidas.
À Prof. Luciana Miranda Guerra, coordenadora do Mestrado Profissionalizante, pela dedicação e disposição em compartilhar conhecimento.
A minha orientadora Profa. Dra. Gláucia Maria Bovi Ambrosano, que esteve sempre disposta a me ajudar, ensinar e compartilhar seu conhecimento.
A meu marido, Eddy, pela paciência, compreensão e amor, sempre me incentivando na luta pelos meus ideais.
Em especial a minha irmã Helena, pelo apoio e carinho em todos os momentos de minhas caminhadas na vida.
Aos meus pais, Paschoal e Encarnação (in memorium), gratidão, exemplos de persistência, determinação e coragem .
A Marisa Ferreira da Silva Lima, enfermeira da área técnica da Saúde da Mulher da Secretaria da Saúde do Estado, pela disposição em compartilhar o conhecimento quanto à Rede Cegonha.
A todos os meus colegas do mestrado, que muito contribuiram na discussão de conceitos e modelos para a construção da Saúde Coletiva em nosso país.
“QUEM NÃO FALA SOBRE A MORTE ACABA POR ESQUECER DA VIDA ...”
RUBENS ALVES
RESUMO
Neste estudo avaliou-se o impacto das ações da Rede Cegonha na Mortalidade Materna e Infantil de menores de 2 anos, nos municípios do estado de São Paulo. A Rede Cegonha foi lançada pelo Ministério da Saúde em 2011, visando garantir o atendimento qualificado à gestante e às crianças com até dois anos com o objetivo de reduzir a Razão de Mortalidade Materna e a Taxa de Mortalidade Infantil. Trata de estudo ecológico, longitudinal e analítico realizado em 645 municípios do Estado de São Paulo, no período de 2013 a 2015, usando dados do sistema de informações sobre a mortalidade (SIM) e do sistema de informações sobre os nascidos vivos (SINASC). Foi realizada, inicialmente, análise descritiva dos dados. E, em seguida, as variáveis de desfecho (variação na mortalidade materna e infantil de 2013 a 2015) foram analisadas em relação à implantação de Rede Cegonha, por meio de modelos de regressão logística simples e múltipla, considerando as variáveis sociodemográficas dos municípios. A partir dos modelos de regressão foram estimados os odds ratios brutos e ajustados, com os respectivos intervalos de 95% de confiança. Dos 645 municípios do estado de São Paulo, 46,0%, 24,8% e 10,7% tiveram diminuição das taxas de mortalidade infantil de 0 a 1 ano, de 1 a 2 anos e materna, respectivamente, entre 2013 e 2015. Conclui-se que a implantação da Rede Cegonha impactou na diminuição da Taxa de Mortalidade Infantil de 0 a 2 anos, mas não foi suficiente para diminuição da Razão de Mortalidade Materna .
Palavras-chave: Mortalidade Infantil, Mortalidade Materna, Política de Saúde,
ABSTRACT
This study assessed the impact of the actions of Rede Cegonha on Infant and Maternal Mortality of children up 2 years of age, in the municipalities of state of São Paulo in Brazil. The Rede Cegonha was issued by the Ministry of Health in 2011, aiming to ensure qualified care for pregnant women and children up to two years of age with the objective of reducing the Maternal Mortality Ratio and Infant Mortality Rate. It is about ecological, longitudinal and analytical study held in 645 municipalities in the state of São Paulo, in the period from 2013 to 2015, using data from the Mortality Information System (SIM) and the System of Information on Live Births (SINASC). Initially, a descriptive analysis of the data was executed, then the outcome variables (variation in maternal and infant mortality from 2013 to 2015) were analyzed in relation to the implementation of Rede Cegonha, through simple and multiple logistic regression models, considering the sociodemographic variables of the municipalities. From the regression models were estimated the crude and adjusted odds ratio with their 95% confidence intervals. Of the municipalities in the state of São Paulo, 46.0%, 24.8% and 10.7% had decreased in infant mortality rates from 0 to 1 year from 1 to 2 years and maternal mortality, respectively, between 2013 and 2015. It is concluded that the implementation of Rede Cegonha impacted on reduction of the Infant Mortality Rate from 0 to 2 years, but it was not enough to decrease the Maternal Mortality Rate.
Keywords: Infant Mortality, Maternal Mortality, Health Policy, Maternal-Child
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CIB- Comissão Intergestores Bipartite
CONASS – Conselho Nacional de Secretários da Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde IDHM – Índice de Desenvolvimento Humano do Município
MS – Ministério da Saúde PIB – Produto Interno Bruto RAS – Rede de Atenção a Saúde RC – Rede Cegonha
RMM – Razão de Mortalidade Materna TMI – Taxa de Mortalidade Infantil
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...12
2. ARTIGO: IMPACTO DAS AÇÕES DA REDE CEGONHA NA MORTALIDADE MATERNO INFANTIL NO ESTADO DE SÃO PAULO... 16
3. DISCUSSÃO...26
4. CONCLUSÃO...30
REFERÊNCIAS... 31
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1. INTRODUÇÃO
Nas últimas três décadas no Brasil, várias Políticas de Saúde Pública destinadas à atenção materno infantil estiveram na pauta dos governantes com o propósito de combater a mortalidade infantil. Em 1983, ocorreu um marco com a implementação do Programa de Assistência Integral à Saúde Materna (PAISM), onde a saúde da mulher deixa de ser centrada apenas no binômio mãe-filho, passando a ser considerada a atenção à saúde da mulher em todos os ciclos da vida (Cassiano et al, 2014).
A proposta do PAISM tinha como objetivo a articulação entre as ações de pré-natal, assistência ao parto e puerpério, prevenção do câncer e de doenças sexualmente transmissíveis e, ainda, assistência à adolescência, à menopausa e à anticoncepção(Cassiano et al, 2014).
O PAISM não teve importância somente na abordagem à saúde reprodutiva, mas também incorporou propostas de descentralização, hierarquização, integralidade, em um momento em que o Movimento de Reforma Sanitária se fundamentou no arcabouço conceitual de um Sistema Único de Saúde Pública, descentralizado, universal, integral, equânime (Brasil,1984).
Com a implementação dessa política, ocorreu a redução da Razão de Mortalidade Materna, de 141 óbitos maternos para 100 mil nascidos vivos em 1990 para 76 óbitos maternos em 2000, queda de 46,1%. A Taxa da Mortalidade Infantil passou de 54 óbitos infantis, em 1990, para 26,6 óbitos infantis por mil nascidos vivos no ano de 2000, queda de 51 %. (Cavalcanti et al, 2013).
Como os níveis de mortalidade materna e infantil permaneciam elevados, apesar dos esforços de implementação do PAISM, em 2000, foi implantado o Programa Nacional de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PNHPN), por meio da portaria n° 569 de 1/6/2000 (Brasil, 2000).
O PNHPN, com a proposta de redução das altas taxas de mortalidade materna, perinatal e neonatal do país, estendeu a assistência materno infantil adotando medidas para a melhoria do acesso à rede pública, da qualidade do atendimento ao pré-natal, do parto, puerpério e da assistência neonatal, bem como sua organização e regulamentação no âmbito do Sistema Único da Saúde. Nesse programa de assistência ficou garantida a realização da primeira consulta de pré-natal até o 4° mês de gestação, assim como, no mínimo, seis consultas de
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acompanhamento no pré-natal e uma consulta no puerpério, até 42 dias após o nascimento. Foram também ampliados os tipos de exames laboratoriais realizados, tais como, tipagem sanguínea, fator RH, VDRL, urina de rotina, glicemia de jejum, Hemoglobina/Hematócrito, sorologia para HIV, bem como, a aplicação da vacina antitetânica.
Esse programa, apesar de ser mais completo, não teve o alcance esperado na assistência materno infantil, devido à falta de acessibilidade aos serviços de saúde, principalmente falta de leitos nas maternidades e deficiência de recursos humanos, materiais e financeiros (Cassiano et al, 2014).
A redução dos índices de mortalidade materna e infantil é uma preocupação mundial, tanto que na Agenda do Milênio, pactuados na Cúpula do Milênio da Organização das Nações Unidas (ONU) em setembro de 2000, três dos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) a serem alcançados até 2015 eram referentes à saúde: redução da mortalidade infantil em dois terços (ODM4), redução da mortalidade materna em três quartos (ODM5) e combate ao HIV/AIDS, bem como às doenças neglicenciadas, entre elas malárias e tuberculose (ONU,2000).
No Brasil, a meta ODM4 seria reduzir a Taxa de Mortalidade Infantil para 17,9 óbitos por mil nascidos, e a meta ODM5 reduzir a Razão da Mortalidade Materna em valor igual ou inferior a 35 óbitos por 100 mil nascidos vivos.
O Ministério da Saúde, com o objetivo de cumprir as metas dos Objetivos do Milênio, ODM4 e ODM5, implantou em 2004 o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, como forma de garantir o cumprimento das ações estratégicas de promoção da saúde materno infantil. Dentro das ações, encontra-se a expansão da atenção básica, dos exames laboratoriais no pré-natal, a redução na transmissão vertical do HIV/AIDS e sífilis congênita, a vigilância ao óbito materno infantil, a organização do acesso, adequação da oferta de serviços, qualificação e humanização da atenção ao parto e nascimento entre outras. (Brasil,2004).
Na busca de superar a fragmentação da atenção à saúde e melhorar o funcionamento político institucional do SUS, o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional dos Secretários da Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), durante a reunião da Comissão Intergestores Tripartite, definiram as diretrizes da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do SUS, conforme a Portaria 4.279, 30 de dezembro de 2010 (Brasil, 2010).
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A RAS tinha como objetivo construir redes capazes de promover o enfrentamento de vulnerabilidades, agravos ou doenças específicas, que acometem as populações e com isso o Ministério da Saúde propôs a organização em Redes Temáticas (Giovanni,2013).
As cinco Redes Temáticas prioritárias que foram pactuadas para serem implantadas nas regiões de saúde do país são: Rede Cegonha, Rede de Atenção Psicossocial, Rede de Atenção às Urgências e Emergências, Rede das Doenças e Condições Crônicas e Rede de Atenção à Pessoa com Deficiência.
Primeiramente, o Ministério da Saúde, com objetivo de promover melhoria na assistência à saúde materno infantil e alcançar a meta da ODM, lançou a Rede Cegonha, através da Portaria n° 1459 de 24/06/2011 (Brasil, 2011).
Assim, o Programa da Rede Cegonha (RC) é mais uma estratégia do Ministério da Saúde para o enfrentamento da mortalidade materna e infantil, que tem como objetivo desenvolver uma rede de ações de cuidados que visam ampliação e qualificação de acesso, planejamento reprodutivo, atenção humanizada do pré-natal, parto e puerpério, e ainda dar à criança o direito de nascimento seguro e humanizado, com o acompanhamento até dois anos de idade assegurando apoio ao desenvolvimento saudável (Brasil, 2011).
O Programa propôs um modelo com enfoque na lógica do cuidado, com boas práticas de atenção ao pré-natal, ao parto e ao nascimento, promoção da saúde materno infantil, prevenção da morbidade e mortalidade materna e infantil evitáveis, e o processo do parto como um acontecimento fisiológico e social.
As ações da Rede Cegonha estão inseridas em quatro componentes estruturantes da estratégia: Pré-Natal; Parto e Nascimento; Puerpério e Atenção integral à Saúde da criança; Sistema Logístico, Transporte e Regulação (Brasil, 2011). Esse programa mais completo teve como objetivo resolver as fragilidades encontradas nas políticas de saúde anteriores quanto à redução da mortalidade materna e infantil.
Os componentes estruturantes da RC têm várias ações de atenção à saúde, como a disposição da atenção básica no pré-natal, o teste rápido de gravidez, de HIV e sífilis, realização de no mínimo seis consultas de pré-natal; durante a gestação, realizar exames clínicos e laboratoriais, promover a vinculação da gestante ao local que será realizado o parto, como também a qualificação do sistema e da gestão Sistema de pré-natal web (SISPRENATAL). No parto e nascimento, garantir o direito ao leito da gestante a uma maternidade ou hospital, garantir o vale transporte ou vale-táxi até o local no dia do parto, qualificar os profissionais de saúde, criar centros de gestante e do bebê para a assistência à gravidez de alto risco. Garantir a continuidade do cuidado na atenção da puérpera e do bebê com visita domiciliar na primeira
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semana, transporte e regulação, permitindo o acesso do pré-natal de alto risco em tempo adequado; oferecer o Serviço de Assistência Médica de Urgência Cegonha (Samu) ao recém-nascido que necessite de transporte de emergência com ambulâncias equipadas com incubadoras, ventiladores respiratórios neonatais, e fechando o processo, promover ações de incentivo ao aleitamento materno (Brasil, 2011).
A Rede Cegonha está delineada em uma gestão participativa e democrática, com a promoção de alinhamento político-institucional, teórico-conceitual das diretrizes de formulação, implementação e monitoramento bem como na construção do modelo lógico para avaliação dos resultados obtidos com a implementação (Brasil, 2011).
Dessa forma o objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto dessas ações da Rede Cegonha, lançada em 2011, na Mortalidade Materno Infantil no estado de São Paulo.
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2. ARTIGO: O Impacto das ações da Rede Cegonha na Mortalidade Materno Infantil no Estado de São Paulo.
Artigo deverá estar submetido ao periódico “Caderno de Saúde Pública“. Manuscrito e referências de acordo com as normas da revista.
IMPACT OF THE ACTIONS OF THE REDE CEGONHA PROGRAM IN
THEMATERNALANDINFANTMORTALITYINTHESTATEOFSÃOPAULO.
Cecília Guiro Pacheco¹
Denise de Fátima Barros Cavalcante² Karine Laura Cortellazzi³
Marcelode Castro Meneghim⁴ Antonio Carlos Pereira⁵
Gláucia Maria Bovi Ambrosano⁵
1Médica pediatra e Mestranda do Departamento de Odontologia Social, FOP-
Unicamp.
² Mestre em Saúde Coletiva do Departamento de Odontologia Social, FOP- Unicamp
³Professora Doutora do Departamento de Odontologia Social, FOP- Unicamp. ⁴Professor Associado do Departamento de Odontologia Social, FOP-Unicamp. ⁵Professores Titulares do Departamento de Odontologia Social, FOP-Unicamp.
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Resumo
O objetivo deste estudo foi analisar o impacto das ações da política de saúde, Rede Cegonha, na mortalidade materno infantil no estado de São Paulo. Trata-se de estudo ecológico, longitudinal e analítico da mortalidade materna e infantil de menores de 2 anos, ocorridas nos 645 municípios do estado de São Paulo, no período de 2013 a 2015, a partir dos dados gerados pelo sistema de informações sobre mortalidade (SIM) e pelo sistema de informações sobre nascidos vivos (SINASC). Foi realizada, inicialmente, análise descritiva dos dados. Em seguida, as variáveis de desfecho (variação na mortalidade materna e infantil de 2013 a 2015) foram analisadas em relação à implantação de Rede Cegonha nos municípios, por meio de modelos de regressão logística simples e múltipla, considerando as variáveis sociodemográficas dos municípios. A partir dos modelos de regressão foram estimados os odds ratios brutos e ajustados, com os respectivos intervalos de 95% de confiança. Dos 645 municípios do estado de São Paulo 46,0%, 24,8% e 10,7% tiveram diminuição nas taxas de mortalidade infantil de 0 a 1 ano, de 1 a 2 anos e materna , respectivamente entre 2013 e 2015. Conclui-se que a implantação da Rede Cegonha impactou na diminuição da taxa de mortalidade infantil de 0 a 2 anos, mas não foi suficiente para a diminuição da Razão de Mortalidade Materna.
Palavras-chave: Mortalidade Infantil, Mortalidade Materna, Política de Saúde,
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ABSTRACT
The aim of this study was to analyze the impact of health policy, Rede Cegonha, on the Infant in state of São Paulo in Brazil. It is ecological, longitudinal and analytical study of Infant and Mortality of children up to 2 years of age, occurred in the 645 municipalities in the state of São Paulo, in the period from 2013 to 2015, from data generated by the Mortality Information System (SIM) and by the System of Information on Live Births (SINASC). Initially, descriptive analysis of the data was executed, then the outcome variables (variation in Maternal and Infant Mortality from 2013 to 2015), were analyzed in relation to the implementation of the Rede Cegonha in those Municipalities, through simple and multiple logistic regression models, considering the sociodemographic variables of the municipalities. From the regression models were estimated the crude and adjusted odds ratios with their 95% confidence intervals. Of the 645 municipalities in the state of São Paulo 46.0%, 24.8% and 10.7% had decreasing Infant Mortality rate of 0 to 1 year, 1 to 2 years and maternal respectively between 2013 and 2015. It is concluded that the implementation of the Rede Cegonha impacted on reduction of the Infant Mortality rate from 0 to 2 years, but it was not enough to reduce the Maternal Mortality Rate.
Keywords: Infant Mortality, Maternal Mortality, Health Policy, Maternal-Child
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Introdução
As políticas de saúde públicas destinadas à atenção materno infantil sempre estiveram na pauta dos governantes. Em princípio, nos anos 40 houve a criação do Departamento Nacional da Criança com objetivo de normatizar o binômio mãe e filho e combater a mortalidade infantil. Porém, somente na década de 1980, ocorreu uma mudança significativa com a atuação dos movimentos feministas, que tiveram uma contribuição expressiva para a construção de novas políticas públicas voltadas à atenção materno infantil. Nesse período, a implantação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher em 1983¹ foi considerada como marco importante na saúde da mulher.
Nesse Programa de Assistência integral à Saúde da Mulher (PAISM), a mulher passou a ser o centro da atenção à saúde em todos os seus ciclos da vida; com isso, tem-se a articulação entre as ações de pré-natal, assistência ao parto e puerpério, prevenção do câncer e de doenças sexualmente transmissíveis, e ainda assistência à adolescente, à menopausa e a anticoncepção¹.
O PAISM não teve importância somente na abordagem à saúde reprodutiva, mas também incorporou propostas de descentralização, hierarquização, integralidade, em um momento em que o Movimento de Reforma Sanitária se fundamentou no ideário de um sistema único de saúde pública, descentralizado, universal, integral, equânime.
A partir do PAISM houve várias mudanças expressivas no modelo assistencial médico privatista existente, para um novo modelo da rede de proteção à saúde materno-infantil². Apesar dos esforços de implantação do PAISM, os níveis da taxa da mortalidade materna e da taxa de mortalidade infantil permaneceram elevados e, para o enfrentamento dessa situação, em 2000 foi implantado o Programa Nacional de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PNHPN), através da Portaria n° 569 de 1/6/2000³.
O PNHPN teve como proposta a redução das altas taxas de morbi-mortalidade materna, perinatal e neonatal do país, bem como a ampliação da assistência materno infantil adotando medidas para a melhoria do acesso, da qualidade do atendimento do pré-natal, do parto, puerpério e da assistência neonatal, bem como sua organização e regulamentação no âmbito do Sistema Único da Saúde (SUS). Com o intuito de melhoria da assistência, ficou garantida a realização da primeira consulta de pré-natal até o 4° mês de gestação e, no mínimo, seis consultas de acompanhamento no pré-natal e uma consulta no puerpério até 42 dias após nascimento. Também foram ampliados os tipos de exames laboratoriais exigidos no pré-natal,
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tais como, tipagem sangüínea, fator RH, VDRL, urina de rotina, glicemia de jejum, Hemoglobina/Hematócrito, sorologia para HIV e ainda vacina antitetânica.
Apesar desse programa ser mais completo, não teve o alcance esperado na assistência materno infantil, devido as fragilidades como a falta de acessibilidade aos serviços de saúde, principalmente acesso a maternidade, falta de leitos e deficiência de recursos humanos, materiais e financeiros⁴.
A redução da mortalidade materna e infantil é uma preocupação mundial, tanto que na Agenda do Milênio, pactuada na Cúpula do Milênio da Organização das Nações Unidas (ONU) em setembro de 2000, três dos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio a serem alcançados até 2015 eram referentes a saúde: redução da mortalidade infantil em dois terços (ODM4) do nível da taxa de mortalidade de 1990, redução da mortalidade materna em três quartos (ODM5) do nível observado em 1990 e o combate ao HIV/AIDS, e às doenças neglicenciadas, entre elas malárias e tuberculose⁵.
No Brasil, a meta ODM4 seria reduzir a taxa de mortalidade infantil para 17,9 óbitos por mil nascidos, e a meta ODM5 reduzir a taxa da Mortalidade Materna para igual ou inferior a 35 óbitos por 100 mil nascidos vivos⁵.
Com o objetivo de cumprir as metas da ODM4 e ODM5, em 2004 foi implantado o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, como forma de garantir o cumprimento das ações estratégicas de promoção da saúde materna e infantil. Dentro das ações, encontra-se a expansão da atenção básica, dos exames laboratoriais no pré-natal, redução na transmissão vertical do HIV/AIDS e sífilis congênita, vigilância ao óbito materno infantil, organização do acesso, adequação da oferta de serviços, qualificação e humanização da atenção ao Parto e nascimento entre outras⁶.
Em 2011, na busca de solucionar as fragilidades das políticas públicas de saúde, a fragmentação dos sistemas de atenção à saúde, e de melhorar as condições de assistência à saúde materno infantil, o Ministério da Saúde (MS) lançou a Rede Cegonha através da Portaria n° 1459 de 24/06/2011⁷.
O Programa da Rede Cegonha (RC) é uma estratégia de enfrentamento das mortalidades materna e infantil, que tem como objetivo desenvolver uma rede de ações de cuidados para a ampliação e qualificação de acesso, planejamento reprodutivo, atenção humanizada do pré-natal, parto e puerpério, e ainda dar à criança o direito de nascimento seguro e humanizado e ao acompanhamento até dois anos de idade assegurando apoio ao desenvolvimento saudável ⁷˒⁸˒⁹. O Programa propõe um modelo que tem um novo enfoque na
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lógica do cuidado, com boas práticas de atenção ao pré natal, ao parto e ao nascimento; promoção da saúde materno infantil, prevenção da morbidade e mortalidade materno infantil evitáveis, bem como considerar o processo do parto como um acontecimento fisiológico e social da mulher.
Nas ações da Rede Cegonha estão inseridos quatro componentes estruturantes da estratégia: Pré-Natal; Parto e Nascimento; Puerpério e Atenção integral à Saúde da criança; Sistema Logístico, Transporte e Regulação⁸, visando com isso resolver as fragilidades nas políticas de saúde anteriores.
Dessa forma o objetivo do trabalho foi avaliar o impacto dessas ações da Rede Cegonha, lançada em 2011, na redução da Mortalidade Materna e Infantil no estado de São Paulo.
Método
Este estudo foi dispensado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de FOP/Unicamp, pela resolução n°466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde sob o processo n°022/2016.
Trata-se de estudo ecológico, longitudinal e analítico da mortalidade materna e infantil de menores de 2 anos, ocorridas nos 645 munícipios do estado de São Paulo, no período de 2013 a 2015, após a implantação da Rede Cegonha. O estado de São Paulo apresenta 645 municípios com uma população de 43.663.669 habitantes⁹ em 2013.
A implantação do Programa Rede Cegonha no estado de São Paulo ocorreu formalmente até 2013, em momentos diferentes em cada município do estado, dependendo do diagnóstico da situação epidemiológica de atenção à saúde materna e infantil, contexto político, profissionais de saúde capacitados e movimentos sociais implicados no processo. Para o presente estudo, os municípios foram divididos de acordo com a implantação ou não do programa da Rede Cegonha, sendo considerados municípios que implantaram, aqueles cujo plano de ação da Rede Cegonha estava aprovado na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e publicado em portaria pelo Ministério da Saúde. Foram considerados como municípios que não implantaram, aqueles cujo plano da Rede Cegonha não foi publicado em portaria pelo Ministério da Saúde até o ano de 2013.
Nos 645 municípios, foram analisados os seguintes indicadores no período de 2013 a 2015: Razão de Mortalidade Materna (RMM) e a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) de 0 a 1 ano e de 1 a 2 anos.
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Para a identificação das variáveis de desfecho, TMI e da RMM foram utilizados os dados notificados no Sistema de Informações sobre a Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), estando esses disponíveis no datasus (www.datasus.gov.br). As variáveis independentes utilizadas foram a implantação da Rede Cegonha, densidade demográfica do município (número de habitantes/km²), Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), Produto Interno Bruto (PIB), estando esses dados disponíveis no Seade (www.seade.gov.br).
A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI), definida como número de óbitos infantis em cada 1000 nascidos vivos, é um indicador clássico das condições de vida, pois reflete o estado de saúde da parcela mais vulnerável da população¹º. É considerado, também como um indicador sensível da adequação da assistência obstétrica e neonatal ².
A Razão de Mortalidade Materna (RMM), definida como o número de óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos, é um indicador que mede o risco de uma mulher morrer no ciclo gravídico puerperal, que compreende o período desde a gestação até o puerpério (42° dia após o término da gravidez). É um bom indicador de saúde, sendo capaz de traduzir o status da condição feminina, permitindo estimar as iniquidades ao se compararem as áreas ou regiões de vários níveis de desenvolvimento ².
Análise dos dados
Inicialmente foi realizada a análise descritiva dos dados. Em seguida, as variáveis de desfecho (variação na mortalidade materna e infantil de 2013 a 2015) foram analisadas em relação à implantação da Rede Cegonha nos municípios, por meio de modelos de regressão logística simples e múltipla, considerando as variáveis sociodemográficas dos municípios. A partir dos modelos de regressão foram estimados os odds ratios brutos e ajustados, com os respectivos intervalos de 95% de confiança.
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Resultados
A implantação do Programa da Rede Cegonha no estado de São Paulo ocorreu formalmente até 2013 com adesão de 379 municípios (58,8%).
Na Tabela1 são apresentadas a Taxa da Mortalidade Infantil (TMI) da faixa etária de 0 a 1 ano e 1 a 2 anos em função do ano .
Tabela 1. Análise descritiva da Taxa de Mortalidade infantil de 0 a 1 ano e 1 a 2 anos nos municípios do estado de São Paulo de 2013 a 2015, em relação a implantação da Rede Cegonha
Idade Implantação da
Rede Cegonha
Ano Média Desvio
padrão Mínimo Primeiro quartil (25%) Mediana (50%) Terceiro quartil (75%) Máximo Não (n=266) 2013 10,77 13,06 0,00 0,00 9,04 15,38 100,00 2014 11,77 12,81 0,00 0,00 10,08 17,24 6,67 0 a 1 ano 2015 12,26 17,80 0,00 0,00 9,29 16,39 166,60 Sim (379) 2013 12,19 12,19 0,00 5,59 10,30 15,69 214,29 2014 12,13 12,13 0,00 6,41 11,15 15,89 55,56 2015 11,68 11,68 0,00 5,86 10,01 14,49 142,86 Não (n=266) 2013 0,82 3,04 0,00 0,00 0,00 0,00 25,64 2014 1,32 4,16 0,00 0,00 0,00 0,55 38,46 1 a 2 anos 2015 1,14 3,98 0,00 0,00 0,00 0,00 40,00 Sim (n=379) 2013 1,46 3,43 0,00 0,00 0,00 1,52 31,25 2014 1,21 2,66 0,00 0,00 0,00 1,30 16,13 2015 1,00 2,59 0,00 0,00 0,00 0,91 21,28
Na tabela 2, observa-se associação significativa entre a implantação da Rede Cegonha pelo município e a diminuição na Taxa de Mortalidade Infantil de 0 a 1 ano. Os municípios com Rede Cegonha implantada apresentam 1,48 (IC95%:1,07-2,05) vezes mais chance de ter a Taxa de Mortalidade Infantil diminuída, após o ajuste para o PIB do município, que também apresentou associação significativa com a diminuição na taxa . Observa-se ainda que houve diminuição na Taxa de Mortalidade Infantil em 297 dos 645 municípios (46,0%), sendo que entre os que implantaram a Rede Cegonha, 193 (50,9%) tiveram a taxa diminuída.
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Tabela 2. Distribuição de frequências da variação na taxa de mortalidade infantil 0 a 1 ano nos municípios do estado de São Paulo de 2013 a 2015 em função da implantação da Rede Cegonha nos municípios
Observa-se na tabela 3, associação significativa entre a implantação da Rede Cegonha no município e a Taxa de Mortalidade infantil de 1 a 2 anos. Municípios que implantaram a Rede Cegonha apresentam 1,96 (IC95% :1,27-3,03) vezes mais chance de ter a taxa de mortalidade diminuída no período. Após o ajuste para o PIB e a densidade demográfica desses municípios, também apresentaram associação significativa com a diminuição na taxa . Verifica-se ainda que houve diminuição na taxa de mortalidade em 160 dos 645 municípios (24,8%), sendo que entre os que implantaram a Rede Cegonha, 120 (31,7%) tiveram diminuição na taxa.
Tabela 3. Distribuição de frequências da variação na taxa de mortalidade infantil 1 a 2 anos nos municípios do estado de São Paulo de 2013 para 2015 em função da implantação da Rede Cegonha nos municípios.
Variável N (%) p-valor p-valor
Diminuiu n(%) n(%) IDHM ≤ 0,74 ̾ 341 (52,9) 146 (42,8) 195 (57,2) Ref >0,74 304 (47,1) 151 (49,7) 153 (50,3) 1,32 (0,97-1,80) 0,0815 ≤39,97 ̾ 323 (50,1) 125 (38,7) 198 (61,3) Ref 0,0002 >39,97 322 (49,9) 172 (53,4) 150(46,6) 1,82 (1,33-2,48)
PIB ≤243182,98 ̾ 323 (50,1) 122 (37,8) 201 (62,2) Ref Ref
>243182,98 322 (49,9) 175 (54,4) 147 (45,6) 1,96 (1,43-2,68) <0,0001 1,86 (1,32-2,55) 0,0001
*Rede Cegonha 266 (41,2) 104 (39,1) 162 (60,9) Ref 0,0031 Ref
Implantado 379 (58,8) 193 (50,9) 186 (49,1) 1,62 (1,18 -2,22) 1,48 (1,07 -2,05) 0,0180 ̾̾̾̾M ediana. *Situação do município em 2015. Foi considerado o nível"diminuiu" como o nível de referència para mortalidade
IDHM -Índice de desenvovimento Humano do M unicípios PIB-Produto Interno Bruto
Odds ratio ajustado (Intervalo de Confiança)
Sem implantação/aprovado mas não publicado Densidade demográfica M ortalidade em 2015 em relação a 2013 Não diminuiu ou aumentou
Odds ratio bruto (Intervalo de
Confiança)
Variável N (%) p-valor p-valor
Diminuiu n(%) n(%) IDHM ≤ 0,74 ̾ 341 (52,9) 63 (18,5) 278 (81,5) Ref >0,74 304 (47,1) 97 (31,9) 207 (68,1) 2,07 (1,44-2,98) <0,0001 ≤39,97 ̾ 323 (50,1) 34 (10,5) 289( 89,5) Ref Ref >39,97 322 (49,9) 126 (39,1) 196 (60,9) 5,46 (3,59-8,31) <0,0001 2,35 (1,44-3,84) 0,0006
PIB ≤243182,98 ̾ 323 (50,1) 29 (9,0) 294 (91,0) Ref Ref <0,0001
>243182,98 322 (49,9) 131 (40,7) 191 (59,3) 6,95 (4,47-10,81) <0,0001 4,20 (2,54-6,94)
*Rede Cegonha 266 (41,2) 40 (15,0) 226 (85,0) Ref Ref
Implantado 379 (58,8) 120 (31,7) 259 (68,3) 2,62 (1,76 -3,90) <0,0001 1,96 (1,27 -3,03) 0,0023 ̾̾̾̾M ediana. *Situação do município em 2015. Foi considerado o nível"diminuiu" como o nível de referència para mortalidade
IDHM -Índice de desenvovimento Humano do M unicípios PIB-Produto Interno Bruto
Odds ratio ajustado (Intervalo de Confiança)
Sem implantação/aprovado mas não publicado Densidade demográfica M ortalidade em 2015 em relação a 2013 Não diminuiu ou aumentou
Odds ratio bruto (Intervalo de
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Na tabela 4 é apresentada a análise descritiva da Razão de Mortalidade Materna (em 100.000 nascidos vivos) em função do ano e da implantação da Rede Cegonha.
Tabela 4. Análise descritiva da Taxa de Mortalidade Mortalidade Materna nos municípios do estado de São Paulo de 2013 a 2015, em relação a implantação da Rede Cegonha
Implantação da Rede Cegonha
Ano Média Desvio
padrão Mínimo Primeiro quartil (25%) Mediana (50%) Terceiro quartil (75%) Máximo Não (n=266) 2013 24,47 143,91 0,0 0,0 0,0 0,0 1515,15 2014 30,73 146,46 0,0 0,0 0,0 0,0 1408,45 2015 49,75 277,68 0,0 0,0 0,0 0,0 3333,33 Sim (379) 2013 28,27 133,60 0,0 0,0 0,0 0,0 2040,82 2014 32,51 162,67 0,0 0,0 0,0 0,0 2173,91 2015 40,41 154,62 0,0 0,0 0,0 0,0 1960,78
Observa-se na tabela 5 que não houve associação significativa entre a implantação da Rede Cegonha e a diminuição da Razão da Mortalidade Materna. Porém, observou-se associação significativa entre a diminuição da Razão da Mortalidade, o PIB e a densidade demográfica do município. Observa-se ainda que houve dimuição na Razão da Mortalidade em 69 dos 645 municípios (10,7%).
Tabela 5. Distribuição de frequências da variação na Razão de Mortalidade Materna nos municípios do Estado de São Paulo de 2013 para 2015 em função da implantação da Rede Cegonha nos municípios
Variável N (%) p-valor p-valor
Diminuiu n(%) n(%) IDHM ≤ 0,74 ̾ 341 (52,9) 18 (5,3) 323 (94,7) Ref >0,74 304 (47,1) 51 (16,8) 253 (83,2) 3,62 (2,06-6,34) <0,0001 ≤39,97 ̾ 323 (50,1) 10 (3,1) 313 (96,9) Ref Ref >39,97 322 (49,9) 59 (18,3) 263 (81,7) 7,02 (3,51-14,00) <0,0001 2,88 (1,33-6,23) 0,0074
PIB ≤243182,98 ̾ 323 (50,1) 7 (2,2) 316 (97,8) Ref Ref
>243182,98 322 (49,9) 62 (19,2) 260 (80,8) 10,76 (4,84-23,91) <0,0001 6,09 (2,54-14,61) <0,0001
*Rede Cegonha 266 (41,2) 21 (7,8) 245 (92,1) Ref Ref
Implantado 379 (58,8) 48 (12,7) 331 (87,3) 1,69 (0,99 -2,90) 0,0558 1,13 (0,64 -2,00) 0,6851 ̾̾̾̾M ediana. *Situação do município em 2015. Foi considerado o nível"diminuiu" como o nível de referència para mortalidade
IDHM -Índice de desenvovimento Humano do M unicípios PIB-Produto Interno Bruto
Odds ratio ajustado (Intervalo de Confiança)
Sem implantação/aprovado mas não publicado Densidade demográfica M ortalidade em 2015 em relação a 2013 Não diminuiu ou aumentou
Odds ratio bruto (Intervalo de
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3 . DISCUSSÃO
Nas últimas duas décadas, ocorreu uma série de medidas no Brasil para melhorar a cobertura e completude dos dados do Sistema de Informações de Nascidos (SINASC), do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e das informações dos óbitos durante a gravidez, parto e puerpério¹¹.
A Portaria GM 1119/2008, uma iniciativa importante do Ministério da Saúde (MS), determinou a investigação de mulheres em idade fértil (10 a 49 anos) para identificar se a mulher que foi ao óbito estava no período gravídico puerperal¹².
A redução da Razão da Mortalidade Materna (RMM) observada no Brasil foi decorrente de uma série de fatores entre eles: o aumento da escolaridade feminina, a queda do número de filhos por mulher, a redução da desigualdade feminina, a expansão da rede básica de saúde, o aumento de cobertura dos serviços de planejamento reprodutivo do pré-natal, maior acesso e a qualificação da assistência hospitalar ao parto e puerpério¹¹.
O registro do declínio deste índice, a partir de 2001, foi atribuído aos investimentos do Ministério da Saúde (MS), com objetivo de melhorar a cobertura e qualidade dos dados dos óbitos maternos¹¹. Destacam-se algumas atuações do MS: notificação obrigatória do óbito materno, investigação de óbitos de mulheres em idade fértil, estratégias para a redução de óbitos de causas mal definidas, comitês de mortalidade materno infantil.
Mesmo com esses investimentos do MS na melhora da obtenção dos dados de óbitos maternos, ainda há informações equivocadas sobre as mortes maternas e aquelas ocorridas na gravidez, que podem incluir óbitos de causas externas, que não são consideradas maternas. Outro aspecto importante é a falta de informações sobres as mortes maternas secundárias aos abortos provocados, utilizando práticas inseguras, que, quando resultam em morte, nem sempre são contabilizadas nas estatísticas de mortalidade materna¹².
Apesar dos avanços ocorridos não foi observada redução da Razão de Mortalidade Materna esperada para 2015 no Brasil, e isto se deve provavelmente às diferenças socioeconômicas regionais cujos contrastes tornam os indicadores da Razão de Mortalidade Materna muito heterogêneos.
Quando se compara a RMM do estado de São Paulo com a nacional, pode se verificar que o Brasil sempre apresentou valores bem mais altos que o estado de São Paulo ¹³.
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estado de São Paulo apresentou a Razão de Mortalidade Materna em 2015 de 48,42/100.000 nascidos vivos, segundo os dados do MS (http://svs.aids.gov.br), não alcançando a meta estipulada pela ODM5 que era de 35/100.00 nascidos vivos em 2015.
No presente estudo em que analisamos se ocorreu impacto das ações da Rede Cegonha na Razão de Mortalidade Materna, observamos que dos 645 municípios analisados, 10,7% tiveram a Razão da Mortalidade Materna diminuida no período e observou-se uma associação da diminuição da Razão de Mortalidade Materna, com o PIB e densidade demográfica do município.
Diante desses dados, levanta-se a hipótese da necessidade real do acompanhamento da qualidade dos serviços prestados e da efetivação da Rede Cegonha, pois estes índices demonstram que ainda temos fragilidade no desempenho do sistema de saúde, mesmo com a implantação da Rede Cegonha, seja na cobertura qualificada de atendimento pré-natal, atenção ao parto e ao puerpério. A redução da mortalidade materna pode ser alcançada a partir da integração da atenção básica de boa qualidade com assistência hospitalar qualificada às emergências e ao parto.
Diferentemente do comportamento da RMM, a Taxa de Mortalidade Infantil esperada pelo milênio, a nível nacional foi alcançado em 2011, a taxa diminuiu em todas as regiões do país. No estado de São Paulo, a TMI em 2015 foi de 10,8/1000 nascidos vivos, segundo os dados do MS (http://svs.aids.gov.br) foi maior do que esperada pela meta do milênio (ODM4), que era de 17,9/ 1000NV.
No presente estudo observou-se que dos 645 municípios do estado de São Paulo, 46%, 24,8% tiveram diminuição nas Taxa de Mortalidade Infantil de 0 a 1 ano, de 1 a 2 anos respectivamente, no período analisado, após a implantação da Rede Cegonha.
No entanto, esses níveis da mortalidade infantil estão abaixo do potencial do estado de São Paulo, e são considerados elevados quando comparados com países com semelhantes índices de desenvolvimento econômico, que apresentam taxas inferiores a 10 por mil nascidos vivos.
Em suma, a Rede Cegonha é o programa de política de saúde mais completo que o Governo Federal lançou, podendo ser considerado como uma confluência dos programas implantados anteriormente e as necessidades atuais. Conclui-se que no período de análise deste estudo, a Rede Cegonha impactou positivamente na redução da Taxa de Mortalidade Infantil nos municípios do estado de São Paulo e na Razão de Mortalidade Materna ainda não alcançou os níveis esperados.
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Referências
1. Brasil.Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política nacional de atenção integral à saude da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
2. Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M, Lima RCD, Políticas de Saúde Materna no Brasil: os nexos como indicadores de saúde materno-infantil, Saúde Soc. São Paulo. 2008; 17:107-19.
3. Brasil, Ministério da Saúde. Portaria n° 569, de 1 de junho de 2000[acesso 2017 Jun 15]. Disponível:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2000/prt0569_01_06_2000_rep.html.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
5. Cassiano ACM, Carlucci EMS, Gomes CF, Bennemann RM. Saúde Materno Infantil no Brasil: evolução e programas desenvolvidos pelo Ministério da Saúde, Rev Serv Público Brasília. 2014; 65:227-44.
6. Organização das nações unidas (ONU). Declaracion Del Milenio. Assembleia Geral ONU 2000[acesso2017 jun 15.
Disponível em: http://www.un.org/spanish/milenio/ares552.pdf.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
8. Brasil, Ministério da Saúde, n°1.459, de 24 de junho 2011[acesso 2017 jun15].Institui, no âmbito do Sistema único da Saúde a Rede Cegonha. Disponível em:
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9. Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual prático para implementação da Rede Cegonha. Brasília:Ministério da Saúde; 2011.
10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estatísticas populacionais das unidades da federação brasileira[acesso2017 jun15]. Disponível:
http://www.ibge.gov.br
11. Duarte CMR. Reflexos das políticas de saúde sobre as tendências da mortalidade infantil no Brasil: revisão da literatura sobre a última década. Cad Saúde Pública. 2007; 23:1511-28.
12. Bittencourt SDA, Dias MABD, Wakimoto MD.Vigilância do óbito materno, infantil e fetal e atuação em comitês de mortalidade- Rio de Janeiro: Fiocruz, 2013.
13. Brasil, Ministério da Saúde. Portaria 1119, de 05 de junho de 2008[ acesso 2017 jun 15]. Regulamenta a Vigilância de Óbitos Maternos. Disponível em :
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidação/../15779.html
14. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Rede Interagencial de informações para a Saúde. Indicadores da Taxa de Mortalidade Infantil e Razão da Mortalidade Materna[acesso 2017 Jul 3]. Disponível : http://www.tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012.
15. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Geral de Informação e Análise Epidemiológica - Painel de Monitoramento Mortalidade[ acesso 2017 jul 4]. Disponível: http://www.svs.aids.gov.br.
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4. CONCLUSÃO
Conclui-se que o programa de política de saúde, Rede Cegonha, implantado pelo Ministério da Saúde, nos três anos avaliados, 2013 a 2015, impactou positivamente na redução da Taxa de Mortalidade Infantil nos municípios do Estado de São Paulo, comprovando que é uma boa política para melhoria da qualidade da saúde materno infantil.
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REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Portaria n° 1.459, de 24 de junho de 2011[acesso 2017 jun 15].Institui, no âmbito do Sistema unico da Saúde a Rede Cegonha. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html.
Brasil. Ministério da Saúde.Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Manual prático para implementação da Rede Cegonha. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.
Cassiano ACM, Carlucci EMS, Gomes CF, Bennemann RM., Saúde Materno Infantil no Brasil: evolução e programas desenvolvidos pelo Ministério da Saúde. Rev Serv Público. Brasília. 2014; 65:227-44.
Cavalcanti PCS, Junior GDG, Vaconcelos ALR, Guerrero AVP , Um modelo lógico da Rede. Cegonha . Physis Rev.de S. Coletiva.RJ. 2013; 23:1297-1316.
Giovanni MD, Rede Cegonha: da concepção a implantação, [Monografia], Brasilia: UNB, 2013.
Organização das nações unidas.(ONU).Declaración Del Milenio. Assembléia Geral ONU 2000.[acess0 2017 Jun 15].
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Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M, Lima RCD, Políticas de Saúde Materna no Brasil: os nexos como indicadores de saúde materno-infantil, Saúde Soc. São Paulo,2008; 17: 107- 19.
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