Tosse TOSSE TOSSE. Elie Fiss Pneumologia Faculdade de Medicina do ABC

Tosse

Elie Fiss Pneumologia

Faculdade de Medicina do ABC

TOSSE

Fenômeno reflexo de defesa para expulsar substâncias estranhas da

arvore brônquica através de movimentos expiratórios bruscos e

violentos, efetuados com a glote semi cerrada

Bethlem N. Pneumologia, 3a_{ed. Livraria Atheneu - 1984}

TOSSE

1. Estimulação mecânica da laringe causa imediato movimento expiratório

2. Aumento do depuração mucociliar

TOSSE

Importância clínica da tosse

ƒ Atelectasias ƒ Colapso pulmonar ƒ Retenção de secreções ƒ Pneumonias de repetição

Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

TOSSE

„

Doenças respiratórias

Esôfago, estomago, rim,

útero, ouvido médio, seios

paranasais

Bethlem N. Pneumologia, 3a_{ed. Livraria Atheneu - 1984}

TOSSE

„

1.500.000 consultas /ano

1ª causa de procura do

médico pelo paciente

45% expectorante

40% antitussígeno

TOSSE / CUSTO

„EUA 2 bilhões dólares/ano

Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

TOSSE

ƒ 167 consultas para cada 1000

crianças

ƒ Salbutamol é a droga mais prescrita ƒ Tosse variante de asma com

incidência elevada

Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

TOSSE

TOSSE

Bethlem N. Pneumologia, 3a_{ed. Livraria Atheneu - 1984}

ESTÍMULOS DA TOSSE Mecânicos CE, pó, muco insuflação/desinsuflação Químicos Capsaícina Ácidos cítrico, acético, Nicotina, Antígenos, Osmóticos, Sol. Hipoclorito Inflamatórios Mediadores Histamina Prostaglandina

Receptor de adaptação rápida Fibras C pulmonares? Fibras C brônquicas? CÓRTEX Centro de Tosse Modulação RECEPTORES DA TOSSE NERVOS SENSITIVOS Nervo vago Taquicininas Neurocinina A Substância P? CGRP? Reflexo axônico? MEDIADORES Sens ibiliza ção? EFETORES Glote Músculos expiratórios Pelve TOSSE

Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999) MECANISMOS DA TOSSE: RECEPTORES, MEDIADORES SENSORIAIS E VIAS EFERENTES

Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

Diafragma Laringe Fibras A-delta mielinizadas Mais mecano-sensíveis Mais quimio-sensíveis Fibras C brônquicas Fibras C pulmonares

Localização dos receptores da tosse Reflexo

esofago-traqueal? Ouvido

Vísceras intra-abdominais

Tosse Crônica

TOSSE CRÔNICA

Tosse com duração igual

ou superior a oito semanas

Tosse

„Aguda – 3 semanas

TOSSE CRÔNICA

Principais Causas

Irwin R. S. Curley F. J. French C. L. Am Rev. Respir. Dis. 123:413-17 , 1990

Drenagem nasal posterior

41%

Asma

24%

Refluxo gastroesofágico

21%

Bronquite crônica

5%

n = 71

TOSSE CRÔNICA

TRÍADE PATOGÊNICA (85% dos casos)

ƒ Gotejamento nasal posterior - GNP

(sinusite)

ƒ Hiperreatividade brônquica - HBR

(asma)

ƒ Refluxo gastroesofágico - RGE

Bruno C. Palombini et cols. Rev. Bras. Med. 55 – 197-208, 1998

Tosse Crônica/

Gotejamento Nasal

TOSSE / GNP

História

Exame físico

Rx de seios da face

T.C. de seios da face

Rinofibroscopia

TOSSE / GNP

„Sensação de gotejamento (aspiração

faríngea)

„“Limpar a garganta”

„Tosse noturna 1-2 horas após deitar

„Tosse matinal após o café

„Secreção mucóide ou purulenta

orofaringe/cornetos

„Radiologia alterada

Aspectos Diagnósticos

Pereira, E. A., Palombini B. C. Chest, 106 (2): 163S, Aug. 1994

TOSSE / GNP

„

Aspiração

Reflexo

„

Mediadores químicos

TOSSE/GNP

„

62% HRB

„

36% RGE

„

26% HRB+RGE

n = 78

Carlos Antonio C. Villanova – Tese de Doutorado – UFRGS - 1996

Tosse Crônica/

Doença do Refluxo

Gastroesofágico

(DRGE)

TOSSE - REFLUXO

ING, 1991 n = 54 24%

Irwin, 1989 n = 71 28%

RESULTADOS DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM PACIENTES COM

TOSSE CRÔNICA – n = 26 Normal: 11,53% Gastrite: 65,22% Esofagite: 17,39% Antrite: 21,73% Úlcera péptica: 13,04% Duodenite: 26,09% Barrett: 4,35% Hérnia de hiato: 26,09%

Fiss E. Guazzelli, A. C.; Carvalho Pinto, R. M. Lombagrdi S.G. – CHEST – 44S, 1998

TOSSE - REFLUXO

TOSSE - REFLUXO

„Gastal, O L tosse crônica

refluxo distal Métodos diagnósticos

TOSSE - REFLUXO

„

Microaspiração

Reflexo

Mecanismo de Ação

Villanova CAC, Gastal OL, Palombini BC Am. J. Respir. Crit Care Med. 1996; 153:A693

VARIAÇÃO DE VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM ASMÁTICOS

Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993

( L ) 4 ( L ) 4 3 2 1 0 BASAL TEMPO (min) 5 30 60 90 * ** *p = 0.0160 **p = 0.0007 n = 20

VARIAÇÃO DE % VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM ASMÁTICOS

Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993

30 10 -10 -30 TEMPO (min) 5 30 60 90 * ** *** *p = 0.0442 **p = 0.0435 ***p = 0.0332 n = 20 0

CAUSAS DE TOSSE EM

PACIENTES EM DIÁLISE

ƒ 7% com tosse sem

associação com RGE

Min F et al. Adv Perit Dial; 16:129-33, 2000

Tosse Crônica/

Asma Brônquica

TOSSE - ASMA

„ A tosse é parcela da broncoconstrição ? „ Há correlação entre a intensidade da

tosse e o calibre das vias aéreas ?

„ Tosse e broncoespasmo podem ser

inibidos separadamente

„ Em crianças não há limite clínico

definido

TOSSE – ASMA

Diagnóstico

„

Provas de função pulmonar

Teste de broncoprovocação

Prova terapêutica

Irwin, RS; Curley, F; Chest, 99; 1477-1484, 1991 Consenso Brasileiro sobre Tosse – 1997 Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto,

RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990

Tosse

Algaritmo para Diagnóstico e Tratamento da Tosse Crônica em Adultos Imunocompetentes

Tabagismo e outros irritantes

Tratamento ou fibrobroncoscopia, TCAR, etc

Anormal

Inibidores da ECA

Avaliação Clínica

RX de tórax e de seios paranasais

Suspender

Pós-infecção Corticóide, +B2

•Endoscopia e/ou •TCAR de seios paranasais

•Esofagograma •Endoscopia + biópsia •pH metria 24hs • Espirometria com resposta ao broncodilatador • Teste de broncoprovocação • Teste de faringoprovocação

Psicogênica ? Tratamento

específico

Sem causa aparente _{ou sem resposta}

Corticóide, antibiótico, anti-histamínico GPN Corticóide, B2 HRB Dieta, procinéticos antagonistas H2, inibidores da bomba de próton RGE Normal

Ajustar tratamento inicial: Associação de condições como “tríade patogênica da tosse” e/ou outras doenças (TCAR, fibrobronscopia , etc.

Tosse Crônica

Com exames disponíveis. Prováveis

componentes da tríade patogênica da tosse componentes da tríade patogênica da tosseSem exames disponíveis. Prováveis

TOSSE CRÔNICA

„Tratamento específico da(s)

causa(s)

„Tratamento empírico

ƒ Sinusite ƒ Asma ƒ DRGE

Consenso Brasileiro sobre Tosse – 2007

TOSSE

Estudo de 472 casos

Disciplina de Pneumologia

Fac. Medicina ABC

TOSSE – 472 CASOS

„

História

Exame físico

„

Algoritmo do Consenso

Brasileiro de Tosse Crônica

DIAGNÓSTICO POR IDADE Tbc < 10 (114) 10-20 (49) 82(33,6%) 17(34,6%) 20-30 (56) 28(50%) 30-40 (60) 26(43,3%) 40-50 (56) 21(375%) 50-60 (52) 27(51,9%) 60-70 (47) 23(48,9%) > 70 (38) 20(52,6%) 5(10%) 8(13,3%) 5(3,9%) 15(29,3%) 11(23,4%)

DIAGNÓSTICO POR TEMPO DE DURAÇÃO DA TOSSE

Tbc < 3 semanas

TOSSE – 472 CASOS

Irwin Palombini Fiss

GNP DRGE HRB

CASO CLÍNICO 1

„Paciente masculino 60 anos

ƒ Febre e tosse há 10 dias

„Todos os exames do algoritmo

normais

CASO CLÍNICO 1

Diagnóstico

Salmonella typhi

CASO CLÍNICO 2

„Paciente masculino 43 anos

„Febre e tosse há mais de

60 dias

CASO CLÍNICO 2

Diagnóstico

Endocardite bacteriana

CASO CLÍNICO 3

„Paciente feminina 30 anos

„Tosse há 5 dias com leve dor

em flanco esquerdo

„Todos exames habituais

normais

CASO CLÍNICO 3

Diagnóstico

OBJETIVOS A SEREM PESQUISADOS

1.Determinar o papel do refluxo não

ácido na tosse causada pela DRGE

2.Desenvolver métodos objetivos e

subjetivos para auxiliar a eficácia da terapêutica

Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001

QUESTÕES CLÍNICAS

1.Qual o papel da terapia empírica

2.Terapia empírica ou exames

laboratoriais

3.Qual a freqüência da poluição,

alergia e tabagismo como causas de tosse crônica

Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001

TOSSE CONSIDERAÇÕES FINAIS

„ A tosse é um sintoma e não deve ser tratada.

Obrigatoriamente, deve ser investigada

„ A tosse é um sintoma geral

Fiss, E; Palombini, BC; Irwin RS; Rev. Bras Med – 55; 185-192, 1998 Fiss, E; Borelli, A; Lopes, PP; Carvalho Pinto, RM; Rev Bras Med 49; 598-611, 1992 Miyake, M; Fiss E., Pediatria Moderna , 31 456-466, 1995 Fiss, E; Pneumologia Atualização e Reciclagem 2a ed. Editora Ateneu, 71-76, 1997 Carvalho Pinto, RM; Rev. Bras Med – 55; 248-250, 1998 Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM;