Rotinas da Unidade Clínica de Emergência do Instituto do Coração (InCor)

Rotinas da Unidade Clínica de Emergência do Instituto do

Coração (InCor)

1. Gerais

• O plantão inicia as 7:00hs. O R3 que sai do plantão da noite deve passar o caso de TODOS os pacientes que estão deitados em maca (mesmo aqueles que ainda não estão internados);

• No período da manhã, todos os casos das macas vistos pelos residentes e estagiários são discutidos com os assistentes em visita individual;

• As 19:00hs ocorre a passagem do plantão para a equipe da noite, onde os casos devem ser passados na seguinte seqüência: antecedentes pessoais, diagnóstico da internação, conduta tomada e pendências que devem ser checadas a noite.

2. Dor torácica (DT)

• O paciente com dor torácica deve ser avaliado segundo os critérios de (1) tipo de dor; (2) probabilidade de doença coronária; e (3) ECG. A partir de então, seguir a orientação do fluxograma.

A) Características da dor:

• Tipo A (definitivamente anginosa): dor/desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos; • Tipo B (provavelmente anginosa): tem a maioria, mas não todas as

características da dor definitivamente anginosa (podendo ser até inteiramente típica em alguns aspectos);

• Tipo C (provavelmente não anginosa): tem poucas características da dor definitivamente anginosa, não apresentando as demais (principalmente a relação nítida com esforço);

• Tipo D (definitivamente não anginosa): nenhuma característica da dor anginosa, mesmo se localizar em região precordial ou retroesternal.

B) Probabilidade de doença coronária: • Baixa: até 1 FR (diferente de DM); • Intermediária: 2 FR (diferente de DM);

• Alto: mais de 2FR ou DM ou doença aterosclerótica conhecida (DAC, DAP, doença carotídea).

Obs: fatores de risco: HAS< DM, tabagismo, dislipidemia, história familiar de DAC (homens <45 anos e mulheres <55 anos), idade (homens >55 e mulheres >65).

C) Fluxograma:

D) Protocolo de DT

* Pacientes com dor prolongada na hora da avaliação ou dor de duração ≥ 20 minutos nas últimas 6 horas.

** Pacientes sem aterosclerose conhecida de risco baixo ou intermediário de doença coronária.

***

Pacientes com contra-indicação ao teste ergométrico (ECG não interpretável, limitação física)

OBS: Nos pacientes admitidos com mais de 6 horas do início da dor, considerar uso da dosagem de troponina no point of care.

Tratamento SCA

Positivos

Negativo

ECG não isquêmico +

Exame físico normal

Dor tipo C ou D + Probabilidade DAC baixa Dor tipo C + Probabilidade DAC intermediária ou alta Dor tipo A ou B + Probabilidade DAC baixa Dor tipo A ou B + Probabilidade DAC intermediária ou alta Procurar diagnósticos diferenciais

Protocolo de Dor Torácica Conduta para SCA

Monitorização por no mínimo 9h após início do quadro clínico (QC):

- clínica: 3/3 h e se dor/alteração do QC - ECG: 3/3h e sempre que dor/alteração do QC - Marcadores de necrose miocárdica (admissão e 6 a 9 horas)

Cintilo repouso*

AngioTC coronárias**

Considerar TE ou

Cintilografia com stress

OU

Negativo

Positivos

SCA descartada

3. Síndromes Coronarianas Agudas (SCA)

• Seguir as rotinas do INCOR;

A) SCA alto risco

• Exames para todos os pacientes na entrada:

- Essenciais: hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, coagulograma, CKMB e troponina;

- Secundários: glicemia, magnésio, colesterol total e frações, triglicérides, radiografia de tórax;

• Em pacientes com elevação de marcadores: colocar CKMB de 6/6h na prescrição médica, não fazer curva de troponina;

• Administrar AAS 200mg na chegada e após 200mg/dia na fase aguda; • Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h ou 0,75mg/kg SC 12/12h em pacientes

com mais de 75 anos (não arredondar!!) ou 1mg/kg SC 1xd se cl Cr <30; • Se peso acima de 100kg ou abaixo de 40kg OU idade cima de 75 anos e

Cl.Cr.<30, utilizar HNF (bolus 60UI/kg no máximo 5000ui e manutenção de 12UI/kg/hora no máximo 10ml/h para iniciar) e monitorizar o TTPA; • Associar tirofiban (corrigir dose se insuficiência renal) e manter por 48

horas ou por 24 horas após angioplastia;

• NÃO associar logo na chegada AAS+clopidogrel+tirofiban+HNF ou enoxaparina, exceto em casos específicos após discussão com assistente (paciente com risco baixo de sangramento e risco muito alto de complicações da SCA);

• Pacientes em uso crônico de clopidogrel: manter o clopidogrel e não associar o tirofiban, exceto em casos especiais após discussão com assistente;

• Pacientes em uso crônico de anticoagulante oral (varfarina): - Não iniciar nenhuma heparina até o INR estar menor do que 2,0; - Monitorizar INR diariamente;

- Administrar vitamina K;

- NÃO fazer plasma exceto em casos de hemorragias; - Realizar o cate quando INR <1,5;

- Se paciente com indicação de cate na emergência, comunicar a equipe da hemodinâmica e encaminhar o paciente.

• Prescrever hidratação com SF0,9% para todos os pacientes (exceto se congestão pulmonar) e fluimucil para idosos, diabéticos ou pacientes com função renal alterada;

• Solicitar cineangiocoronariografia com provável angioplastia somente após checar os resultados dos exames laboratoriais essenciais e garantir que estes estão normais (exceto se emergência);

• Manter o potássio acima de 4,0mg/dl;

• Não suspender os antiagregantes, HNF ou enoxaparina antes do cate! • Após cate:

- Retirar introdutor 12 h após a enoxaparina ou 6 horas após desligada a HNF – Não se esquecer de ver a hora certa, principalmente se o paciente for transferido de hospital. Para pacientes do HU/HC, se não estiver claro se foi feita heparina ou seu horário de administração, ligar lá e perguntar;

- Se for realizada a angioplastia: garantir a administração do clopidogrel 300mg e já prescrever 75mg/dia na prescrição médica, suspender a enoxaparina/HNF, manter o tirofiban por 24 horas após ATC; realizar ECG assim que paciente retornar ao PS e dosagem de CKMB 6 e 12 hs após;

- Se o tratamento for cirúrgico, reiniciar a enoxaparina/HNF após o repouso do membro inferior depois da retirada do introdutor e manter até a operação;

- Se o tratamento for clínico, reiniciar a enoxaparina/HNF após o repouso do membro inferior depois de retirada do introdutor e manter por 5 -7 dias ou alta hospitalar; administrar o clopidogrel.

B) SCA médio risco

• Respeitar as mesmas orientações do alto risco, exceto: - O uso do tirofiban não está recomendado;

- Poderá ser feita estratificação invasiva ou não invasiva, dependendo da discussão individualizada com o assistente.

C) IAM com supra do segmento ST

• Eletrocardiograma com V7, V8, V3R e V4R

• AAS 200mg + clopidogrel 300mg na sala de emergência;

• Ligar no ramal 1209 para a enfermeira de hemodinâmica e avisar do caso para o encaminhamento para hemodinâmica o mais rápido possível; • Hidratação (desde que não esteja congesto) e fluimucil para todos;

• Realizar os exames essenciais e secundários, mas não é necessário aguardar o resultado;

• Manter o potássio acima de 4,0mg/dl; • Curva de CKMB 6/6h.

4. Insuficiência cardíaca (IC) descompensada

• Avaliar o perfil hemodinâmico: B (quente e úmido), C (frio e úmido) ou L (frio e seco);

• Exames: Hemograma, creatinina, uréia, sódio, potássio, coagulograma, troponina, BNP, glicemia, eletrocardiograma e radiografia de tórax;

• Avaliar causa da descompensação: infecção, TEP, isquemia miocárdica, arritmias, uso irregular das medicações;

• Prescrever profilaxia para TVP para TODOS com enoxaparina 40mg sc 1xd ou, em pacientes com insuficiência renal, heparina 5000UI sc 8/8h; • Ao internar o paciente, garantir a manutenção das medicações de uso

habitual na prescrição;

• Repetir função renal e eletrólitos diariamente nos primeiros 3 dias;

• Pacientes em uso crônico de varfarina, aguardar o resultado do coagulograma antes da introdução de qualquer heparina, mesmo que em dose profilática. Monitorizar INR e introduzir heparina somente quando INR < 2,0;

• Motivos para suspensão do carvedilol: broncoespasmo de origem não cardíaca ao exame físico ou bradicardia FC <50bpm;

• Motivo para suspensão do IECA/BRA: hipercalemia ou Creatinina >3,5. Não suspender de paciente com IRA devido ao baixo débito.

A) IC perfil B com disfunção sistólica do VE • Manter a mesma dose do betabloqueador; • Furosemida endovenosa 0,5 a 1mg/kg/dose;

• Vasodilatadores orais ou endovenosos dependendo da gravidade do caso;

• Considerar inotrópicos (dobutamina, levosimedana ou milrinona) se paciente refratário.

B) IC perfil C:

• Reduzir a dose do betabloqueador pela metade; • Furosemida endovenosa 0,5 a 1mg/kg/dose; • Se PAS< 80mmHg iniciar dobutamina;

• Se PAS acima de 90mmHg e paciente usa betabloqueador, dar preferência para levosimedana ou milrinona, mas a dobutamina também pode ser usada

• Em paciente em uso de beta-bloqueador, iniciar dobutamina com dose > 10mcg/kg/min.

C) IC perfil L:

• Hidratação com bolus conforme avaliações clínicas;

• Cessar a prova de volume se aparecer algum sinal de congestão pulmonar ou sistêmica.

5. Critérios para realizar o BNP ou proBNP no equipamento

point of care

6. Casos suspeitos de Endocardite infecciosa (EI)

• Exames para todos os pacientes: - Eletrocardiograma;

- Radiografia de tórax;

- 3 pares de hemoculturas com 10ml de sangue em cada um, coletados com 30 a 60 minutos de intervalo de locais diferentes;

- Hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, coagulograma, VHS, PCR; - Urina I;

- Ecocardiograma (ver fluxograma);

• Anotar o nome e registro do paciente no livro de EI;

• Se paciente estável, monitorizar temperatura e não dar ATB;

• Se paciente com sinais de sepse ou disfunção valvar aguda ou suspeita de embolia, iniciar ATB empírico:

- Valva nativa ou prótese com mais de 12 meses: Penicilina G cristalina 3-4 milhões 6X/24h ou ampicilina 2g iv 4/4h + Oxacilina 2g iv 4/4h (4-6semanas) + Gentamicina 1 mg/Kg 8/8h (2 semanas).

- Prótese com menos de 12 meses: Vancomicina 15mg/kg 12/12h + Rifampicina 300mg 8/8h (6semanas) + Gentamicina 1 mg/Kg 8/8h (2-4semanas)

7. Casos com indicação de marca-passo provisório (MPP)

• Pacientes com BAVT ou BAV de 2º grau Mobitz II deverão ser submetidos à passagem de MPP o mais rápido possível (exceção para pacientes com escape juncional e FC>40bpm);

• Das 7:00h às 16hs: preencher liberação de passagem de MPP e entregar no 2 andar, sala 3 bloco 2 (ramal 5284) para Neide (secretária); bipar o MP.

• Entre as 16h e 19hs: ligar diretamente para o assistente do MP (escala com telefones no quadro de avisos do PS);

• Entre as 19hs e 7:00h o MPP deve ser passado na hemodinâmica pelos plantonistas do PS;

• Exames necessários com pré-operatório para o MP definitivo: hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, coagulograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma.

• Exames adicionais só devem ser solicitados se o paciente apresentar quadro clínico específico.

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Imagem de boa qualidade

Presença de vegetação - + Persiste suspeita de endocardite Novo ETE em 48h a 7 dias + - Presença de vegetação Tratamento Tratamento ETE ETT

8. Manejo de pacientes em uso de anticoagulantes orais com

INR fora da faixa terapêutica:

• INR entre nível terapêutico e 5,0: ajuste da dose;

• INR entre 5 e 10 sem sangramento: suspensão da varfarina e vitamina K via oral;

• INR acima de 10 sem sangramento: suspensão da varfarina, vitamina K via oral; plasma fresco congelado opcional para pacientes de alto risco de sangramento; repetir o INR em 12 horas e fazer vitamina K até INR menor do que 3,5.

• Paciente com sangramento e INR acima do nível terapêutico: - Com risco de morte: vitamina K endovenosa e plasma fresco congelado;

- Sem risco de morte: vitamina K endovenosa e considerar plasma fresco congelado.