CLELGEN L. BONETTI, LAÉRCIO A. ROSEMBERG
RESUMO
Os autores analisam as várias causas de dor em um paciente em crescimento. Chamam a atenção para os as-pectos clínicos, do diagnóstico e do tratamento das afec-ções mais comuns que causam dor na coluna nesse gru-po etário.
SUMMARY
Back pain in children and adolescents
The authors present a critical evaluation of the several diseases that cause back pain in children and adolescents. They call attention to the clinical aspects, diagnosis and treatment of the most common diseases that cause back pain in these patients.
INTRODUÇÃO
A dor nas costas em um paciente em crescimento é rara. Freqüentemente, encontramos o binômio dor e es-coliose, sendo que neste caso a escoliose não deve ser considerada o fator causal(3,4,14)
. A escoliose não causa dor em um paciente em crescimento (figs. 1A e lB). Nes-te grupo etário, a queixa dor sempre deve ser considera-da significativa(11)
. Podem ocorrer sintomas e sinais mí-nimos e a presença de doença grave. São fundamentais para o correto diagnóstico a história, o exame físico, que inclui o exame neurológico, e o correto uso dos exa-mes subsidiários(5)
.
Na história, observam-se o tempo de dor, presença de trauma, sintomas sistêmicos, como febre, perda de
∗ Trab. realiz. no Grupo de Coluna do Inst. de Ortop. e Traumatol. do HC da FMUSP.
1. Médico Assistenet Doutor. 2. Prof. Livre-Docente. 3. Médim Assistente.
peso, ou sintomas neurológicos, que incluem fraqueza, alterações sensitivas e alterações esfincterianas.
No exame físico, deve-se realizar exames ortopédi-co e neurológiortopédi-co e notar a presença de esortopédi-coliose, cifose torácica e lordose lombar, contraturas musculares e pon-tos de hiperalgesia cutânea. No exame neurológico, ob-servam-se a marcha e a coordenação; fazer avaliação da função motora e sensitiva e dos testes de tensão radi-cular, em especial o sinal de Lasègue, e pesquisar os re-flexes normais e patológicos, como o sinal de Babinski. Segundo Thompson(12)
, uma avaliação clínica completa deve ser realizada em um paciente em crescimento que se apresente como: 1) dor contínua ou progressiva; 2) sintomas sistêmicos, tais como febre, mal-estar e perda de peso; 3) sinais e sintomas neurológicos; 4) disfunção intestinal e urinária; 5) idade abaixo de quatro anos, quan-do um tumor deve ser suspeitaquan-do; 6) escoliose torácica sinistroconvexa e dor.
A presença de qualquer contratura paravertebral, alteração neurológica mínima, escoliose sinistroconvexa,
Fig. 1 — Paciente com seis anos, sexo feminino. Escoliose
DOR NAS COSTAS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
principalmente em pacientes abaixo de 11 anos de idade, são indicações para extensa investigação do canal verte-bral e suspeita de lesão medular, em geral tumor ou sirin-gomielia (figs. 2A e 2B). Em geral, a radiografia simples mostra a lesão causal; se esta for negativa, pedir a cinti-lografia óssea, pois uma série de lesões de natureza tumo-ral óssea, traumática e infecciosa é hipercaptante. Ape-sar de inespecífica, a cintilografia com o TC99 localiza
Fig. 2 — Adolescente com dor e contratura na região toracolombar. Babinski positívo à E (A), causado por cisto epidural congênito (B).
a lesão. A imagem da mesma será dada pela tomografia axial computadorizada ou, eventualmente, pela ressonân-cia magnética.
Nos casos suspeitos de comprometimento neurológi-co, utilizar a ressonância magnética da coluna vertebral. A avaliação laboratorial inclui o hemograma completo e a hemossedimentação. Outros testes de natureza reuma-tológica, tais como o fator reumatóide e o HLAB27, de-vem ser realizados na suspeita de doença inflamatória.
No diagnóstico diferencial, Bunnell(7)
sugere que a dor nas costas em crianças e adolescentes pode ser divi-dida em quatro categorias (quadro 1).
Quanto à idade, abaixo dos dez anos são mais fre-qüentes a infecção, os tumores da medula espinal e colu-na vertebral. Acima dos dez anos, são mais freqüentes a espondilólise e a listese, a doença de Scheüermann e a hérnia do disco lombar. Segundo Winter( 1 2 )
, a causa mais comum de dor na região toracolombar é a doença de Scheüermann e, na região lombossacra, a espondiló-lise/listese.
FRATURAS OCULTAS
Em geral, ocorrem na prática da atividade esporti-va. Seu diagnóstico pode ser difícil, necessitando às ve-zes do uso da cintilografia óssea e da tomografia axial
QUADRO 1
Diagnóstico diferencial da dor nas costas em crianças e adolescentes
1) Lesões mecânicas Má postura Distensão muscular Fraturas ocultas
Síndrome do excesso de uso Hérnia do disco
Espondilólise/listese 2)
3)
Instabilidade cervical alta
Anomalias do desenvolvimento Escoliose e dor Doença de Scheüermann Lesões inflamatórias Discite Osteomielite vertebral Doenças do colágeno lnfeccões das sacroilíacas 4) Lesões tumorais
Do canal vertebral Coluna vertebral Músculo
5) Reação de conversão
computadorizada. O tratamento é feito com o afastamen-to das atividades esportivas e o eventual uso de órtese. HÉRNIA DO DISCO
A hérnia do disco é rara na criança e no adolescen-te, sendo mais freqüente na região lombar. A queixa é de escoliose lombar e lombociatalgia uni ou bilateral. Pode haver história de trauma. No exame físico, os si-nais de tensão radicular, tais como o sinal de Lasègue, dominam o quadro. Nesse grupo etário, as raízes da cau-da eqüina são resistentes à compressão discal, sendo mais raros os sinais neurológicos objetivos sensitivos e motores. O diagnóstico pode ser feito pela tomografia axial computadorizada (figs. 3A e 3B) ou ressonância magnética. O tratamento inicial e conservador, mas a persistência da dor e do sinal de Lasègue, mesmo com o exame neurológico normal, por mais de seis meses, são
indicações para a cirurgia. Na nossa experiência, os re-sultados cirúrgicos são favoráveis a longo prazo ( 6 )
. ESPONDILÓLISE E LISTESE
O istmo vertebral é a região mais vulnerável aos microtraumas repetitivos que ocorrem nas várias ativi-dades físicas de um paciente em crescimento. A espondi-lólise traumática é uma fratura de fadiga do istmo, em geral na quinta vértebra lombar. Jackson & col. (10)
refe-rem incidência de 11% de lise em ginastas submetidas a treinamento intensivo. A queixa mais comum é de dor na região paravertebral lombossacra, acompanhada de certa restrição de movimentos.
No exame físico, pode ser palpado ponto doloroso na região paravertebral, ao nível da vértebra afetada. O diagnóstico é realizado com radiografias da região lom-bossacra, nas incidências de frente, perfil e oblíquas. Na fase inicial, a radiografia pode ser normal.
Atualmen-Fig. 3 — A e B) Tomografia axial computadorizada: corte axial, nível
L4-L5, mostrando fratura do anel apofisário e hérnia discal nesse nível.
Fig. 4 — Tomografia axial computadorizada: corte paralelo ao istmo
de L4 mostrando lise bilateral (A). SPECT mostrando que a lise do la-do E é recente (B).
DOR NAS COSTAS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
te, utilizamos para o diagnóstico da lise a tomografia axial computadorizada, com cortes paralelos ao istmo de L3, L4 e L5 (fig. 4A). A cintilografia com o TC99 e o eventual uso do SPECT nos indicará se a lise é recen-te (fig. 4B).
Nos casos mais antigos, pode haver hipercaptação contralateral e este pedículo ser esclerótico, confundin-do com o osteoma osteóide vertebral. A regra, no caso de pedículo esclerótico, é procurar lise contralateral. O tratamento consiste no afastamento das atividades espor-tivas e uso da órtese lombossacra nos casos agudos, po-dendo haver consolidação da lesão. Raramente se usa a artrodese lombossacra nos casos sintomáticos. Os pacien-tes com lise/lispacien-tese na fase de crescimento devem ser se-guidos com radiografias de perfil, ao nível L5-S1, em posição ortostática, para se detectar a progressão da listese.
Os tipos mais comuns de espondilolistese são o con-gênito e o ístmico. A progressão do escorregamento é mais comum entre dez e 14 anos. Listeses iguais ou me-nores que 10% não causam mais dor do que a popula-ção em geral. O aumento da rotapopula-ção sagital de L5 cau-sa maior mudança no contorno corporal do que o caucau-sa- causa-do pelo escorregamento per si. O encunhamento causa-do cor-po de L5 aumenta a probabilidade da progressão do es-corregamento. O tratamento cirúrgico, através da artrodese póstero-lateral in situ, sem instrumentação, está indica-do nos casos sintomáticos que não responderam ao trata-mento conservador e nos casos de listese progressiva aci-ma de 50%, mesmo assintomáticos. Nesse grupo etário, a artrodese nos proporciona resultados satisfatórios no seguimento a longo prazo.
INSTABILIDADE CERVICAL ALTA
As instabilidades C1-C2 podem ocorrer por defeitos congênitos, lesões inflamatórias e traumáticas (1)
do liga-mento transverso, que é o principal estabilizador desse segmento. Entre os congênitos, temos a aplasia e a hipo-plasia do odontóide e a insuficiência do ligamento trans-verso, que podem ocorrer em 20-40% dos casos de sín-drome de Down. Entre as lesões inflamatórias, temos a síndrome de Grisel e a artrite reumatóide. O diagnósti-co da instabilidade atlantoaxial é feito através de radio-grafias de perfil, medindo-se a distância entre o odontói-de e a massa anterior do atlas, que não odontói-deve ser maior do que 5mm. Quando existe instabilidade, o tratamento é a artrodese C 1 - C2.
Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 3 — Março, 1994
ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO
Escoliose e dor — Em um paciente em crescimento,
a escoliose deve ser considerada indolor. Na presença do binômio dor e escoliose, procurar o fator causal. A cintilografia óssea nos localizará uma lesão de natureza traumática, infecciosa ou tumoral óssea. A maior inci-dência de escolioses idiopáticas é de curvas torácicas dex-troconvexas. Curvas torácicas sinistroconvexas estão as-sociadas com etiologias neurológicas, dentre as quais se destacam a siringomielia, o tumor medular ou afecção neuromuscular. Para a avaliação do canal vertebral e da medula espinal, o exame de escolha é a ressonância magnética.
Doença de Scheüermann — A dor da doença de
Scheüermann pode se localizar no ápice da cifose ou na região lombossacra. Ela pode intensificar-se com o au-mento da atividade física. O diagnóstico se baseia no achado de cifose fixa, com ângulo de mais de 45°, e o encunhamento de 5º ou mais de pelo menos três vérte-bras no ápice da curva. O tratamento em curvas, em tor-no de 50°, é a observação. Se o paciente tem dor, os exer-cícios isométricos e de alongamento dos isquiotibiais são úteis. Se a cifose é progressiva e atinge valores de 60° e o paciente está em crescimento, indicamos o colete de Milwaukee para cifose, que em geral proporciona corre-ção e manutencorre-ção da cifose. A cirurgia está raramente indicada na doença de Scheüermann.
LESÕES INFLAMATÓRIAS
Discite — Caracteriza-se por dor lombar e rigidez
da coluna à flexão do tronco. Em geral, a criança está afebril, o hemograma normal e a hemossedimentação aumentada(2)
. Quanto à etiologia, a maioria dos autores acha que o processo é infeccioso, em geral devido ao
Staphylococcus aureus. Quanto ao diagnóstico por
ima-gem, a radiografia simples e normal na fase inicial. Três a quatro semanas após o início do quadro, pode ser ob-servada diminuição do espaço distal. A longo prazo, po-de haver anquilose vertebral. A ressonância magnética é o exame mais sensível para o diagnóstico na fase ini-cial. Quanto ao tratamento, o mesmo é controvertido. Na nossa experiência, utilizamos o repouso no leito, cole-te lombar e antibioticocole-terapia antiestafilocócica por 60 dias. Em geral, a evolução é benigna.
Doenças do colágeno — Em um paciente em
cresci-mento, a cervicalgia pode ser o sintoma inicial da artri-147
te reumatóide juvenil e a dor e a limitação da expansibi-lidade torácica, os da espondilite anquilosante. Os sinais clínicos podem preceder as alterações radiográficas. Vários exames de laboratório ajudam a fazer o diag-nóstico. O tratamento deverá ser orientado por reumato-logista.
LESÕES TUMORAIS
Lesões tumorais benignas e malignas podem causar dor em um paciente em crescimento. Os tumores podem se localizar na coluna vertebral ou no canal vertebral. O quadro clínico é variável, desde a presença de escolio-se, claudicação, alterações motoras e sensitivas nos mem-bros inferiores e alterações esfincterianas. Dentre os tu-mores ósseos benignos, os mais comuns são o osteoma osteóide (figs. 5A e 5B), osteoblastoma, cisto ósseo aneu-rismático e o granuloma eosinófilo. O diagnóstico é fei-to pela radiografia simples, cintilografia óssea e fei- tomogra-fia axial computadorizada. O osteoma osteóide e o os-teoblastoma são mais comuns nos elementos posteriores. O granuloma eosinófilo se apresenta como vertebra pla-na. O tratamento do osteoma osteóide/osteoblastoma é a ressecção da lesão. Cisto ósseo aneurismático pode ser tratado com a trombembolização(8)
. O granuloma eosinó-filo tem uma história natural benigna. Os tumores malig-nos são raros, podem ser primário ósseo, da medula es-pinal ou lesão metastática. A leucemia aguda pode se apresentar com dor nas costas.
REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Barros Filho, T. E. P., Oliveira, R. P., Rodrigues, N. R., D’Andrea Greve, J.M. & Basile Jr., R.: Atlantoaxial dislocation in children. Rev Paul Med 110: 11, 1992.
Barros Filho, T.E.P., Oliveira, R.P., Basile Jr.,R., Rodrigues, N.R., Bezerra, N.R. & Cunha, M.R.R.: Discite lombar na crian-ça. Rev Bras Ortop 28: 13, 1993.
Basile Jr., R., Bonetti, C.L., Napoli, M.M.M. & Barros Filho, T.E.P.: Osteoma osteóide vertebral: localização topográfica pela tomografia axial computadorizada. Rev Bras Ortop 19: 147, 1984. Basile Jr., R., Bonetti, C.L., Napoli, M.M.M. & Barros Filho, T.E.P.: Osteoma osteóide vertebral: localização topográfica pelo mapeamento ósseo e tomografia axial computadorizada. R e v Hosp Clín Fac Med São Paulo 40: 149, 1985.
Basille Jr., R., Rosemberg, L.A. & Barros Filho, T.E.P.:
Diagnós-tico por imagem nas lombalgias. Rev Bras Ortop 27: 101, 1992. Basile Jr., R., Barros Filho, T.E.P., Bonetti, C.L. & Rosemberg, L.A.: Herniation of the lumbar disk in adolescents. Rev Paul Med 110: 51, 1992. Fig. 5 — Escoliose torácica dextroconvexa (A), devida a osteoma osteóide do processo trans-v e r s o de TIO à esquerda (B).
7. Bunnel, W.P.: Back pain in children. Orthop Clin North Am 13: 587, 1982.
8. De Rosa, G.P., Graziano, G.P. & Scott, J.: Arterial embolization of aneurysmal bonecyst of the lumbar spine. J Bone Joint Surg [Am] 72: 777, 1990.
9. Hardcastle, P.H.: Repair of spondylolysis in young fast bowlers. J Bone Joint Surg [Br] 75: 398, 1993.
10. Jackson, D.N., Wiltse, L.L. & Cincione, R.J.: Spondylolisthesis
11.
12.
13.
in the female gymnast. Clin Orthop 117: 68, 1976.
King, H.A.: Back pain in children. Pediatr Clin North Am 31: 1083, 1984.
Thompson, G.H.: Back pain in children. J Bone Joint Surg [Am] 75; 928, 1993.
Turner, P.G., Green, J.H. & Galasko, C.S.P.: Back pain in childhood. Spine 14: 812, 1989.
