EXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO. A localização de um achado depende da numeração precisa das costelas

EXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO

A localização de um achado depende da numeração precisa das costelas

Ângulo External 2ª Costela 7ª Costela Articula com o Esterno 8ª, 9 e 10ª - Articulam com Cartilagens costais Anteriores

Ângulo Inferior da Escápula é o ponto de referência -Ângulo inferior – 7ª Costela ou apófise espinhosa T6 12ª Costela

Linha Hemiclavicular Direita Linha Axilar Anterior Direita Linha Médio-Esternal

Linha Axilar Anterior Direita Linha Axilar Média Direita Linha Axilar Posterior Direita

Linha

Escapular

Linha Vertebral

LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS ÁPICE - 2 a 4 cm acima da clavícula Fissura Oblíqua Fissura Horizontal

LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS ÁPICE - 2 a 4 cm acima da clavícula Fissura Oblíqua Fissura Horizontal

LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS

4ª Costela - LHC

5ª Costela - LAM

11ª/12ª Costela - Inspiração Apófise Espinhosa de T3 10ª Costela - Expiração Descida Inspiratória T3 6ª Costela - LHC

EXAME – AVALIAÇÃO GERAL

A) POSIÇÃO DA TRAQUÉIA

Mede cerca de 9 a 16 cm

Diâmetro externo 1,5 a 2,5 cm

Brônquio Principal Direito Brônquio Principal Esquerdo Traquéia Ângulo Esternal

Brônquio Principal Esquerdo 4ª Vértebra Torácica - T4 Brônquio Principal Direito

PLEURAS - membrana que recobrem a superfície de cada pulmão e da parte interna da caixa torácica

PLEURA VISCERAL ESPAÇO PLEURAL (líquido) PLEURA PARIETAL Recobre a Superfície Externa de cada Pulmão

Recobre a Superfície Interna da Caixa Torácica

VOLUMES PULMONARES

1. Volume corrente (qtidade de gás a cada ciclo –

500ml)

2. Volume Minuto (volume de gás ventilado a cada

minuto)

3. Volume Residual (1.200ml)

4. Volume de Reserva Inspiratória (3.000ml)

5. Volume de Reserva Expiratória (1.100ml)

6. Capacidade Pulmonar total (5.800ml)

Dinâmica da Respiração

Ampliação Torácica - diafragma, paraesternal, escalenos e intercostais

internos e externos

Pressão Intra-Torácica

Puxa o Ar Através da Árvore Brônquica Até os

Alvéolos

O2 Difunde-se para o Sangue

CO2 Difunde-se do Sangue para os Alvéolos

Retração Torácica

Elevação do Diafragma - processo passivo de relaxamento muscular

O Ar é Expelido

Dinâmica da Respiração

1) Mantenha a Privacidade do Paciente

3) Visualize os Lobos Pulmonares

4) Examine a Região Posterior com o Paciente Sentado, com os Braços

Cruzados na Frente do Tórax e as Mãos sobre os Ombros

5) Examine o Tórax Anterior com o Paciente

Deitado

 1- INSPEÇÃO * tipo respiratório * amplitude da respiração * expansibilidade  2 - PALPAÇÃO * parede torácica * expansibilidade ou mobilidade * frêmito toracovocal  3 - PERCUSSÃO

Queixas relacionadas as vias aéreas inferiores

• 15% de todas as consultas ambulatoriais de adultos • Associadas a importantes morbidades

Tosse Expectoração Hemoptise Vômica Dispnéia Dor torácica Sibilância Tiragem Cianose

Fisiologia

Inspiração rápida de profunda Fechamento da glote

Contração dos músculos

expiratórios (diafragma)

Expiração forçada

Inflamatório hiperemia, secreção, edema, ulceração Mecânico poeira, corpo estranho, compressão, alteração pressão pleural Químico gases irritativos Térmico frio ou calor

Estímulo

 A tosse é aguda ou crônica?

 Existe infecção respiratória associada?

 A tosse é sazonal ou associada com sibilância?  Existe gota pós-nasal?

 Está associada com febre ou expectoração?

 O paciente apresenta alguma comorbidade ou fatores de risco

para alguma doença?

Tosse - fisiopatologia

Zonas tussígenas vias aferentes (n.vago) bulbo

Bulbo vias eferentes (n. laríngeo inferior recorrente e n.frênico) msc. Características Freqüência Ritmo Intensidade Tonalidade

Presença ou não de secreção Período do dia

Tosse de início recente/aguda < 3 semanas

resfriado comum

sinusite bacteriana aguda coqueluche pneumonia embolia pulmonar ICC Tosse crônica > 3 semanas

tabagistas: DPOC, neoplasias

não-tabagista: uso crônico I-ECA, gota pós-nasal, asma.

Condições normais

75 a 100 ml muco pelas céls caliciformes e glândulas mucíparas

Avaliar semiologicamente

Volume Coloração

Transparência Consistência

Mucóide ou mucopurulento

Asma, tumores, tuberculose, DPOC e pneumonia Purulento

Bronquectasias, bronquite crônica

Ferruginoso

Pneumonia pneumocócica Seroso ou róseo

Edema pulmonar

Sanguinolento

TEP, bronquectasias, abscesso pulmonar, TBC,

Hemoptise

 Eliminação pela tosse de sangue

 Proveniente da traquéia, brônquios ou dos pulmões

 Sensação de calor ou “borbulhamento” no hemitórax acometido  Suprimento sanguíneo dos pulmões

Sistêmico: sistema aórtico alta pressão artérias brônquicas

Hemoptise volumosa – ameaçadoras à vida

Bronquectasias, cavidade tuberculosa, estenose mitral e

fístulas AV

Pulmonar: ramos da artéria pulmonar baixa pressão Hemoptise pequeno volume – não ameaçadora a vida

Principais causas:

 Tuberculose  Bola fúngica

 Carcinoma broncogênico  Bronquectasias

 Bronquite crônica exacerbada  Tromboembolismo pulmonar

Vômica

Eliminação brusca através da glote de grande quantidade de pus ou líquido de aspecto seroso ou mucóide

Causas:  Abscesso pulmonar  Empiema  Mediastinite supurada  Abscesso subfrênico  Tuberculose pulmonar

Dispnéia

Definição American Thoracic Society (ATS): sensação

subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, as quais variam em

intensidade. Esta sensação deriva de interações entre múltiplos fatores (fisiológicos, psicológicos, sociais,

ambientais) e pode induzir respostas fisiológicas e comportamentais secundárias.

Sensação subjetiva da falta de ar, redução do fôlego ou fadiga

Caracterizar: Duração

Condições de aparecimento, melhora e piora Postura, decúbito, repouso, exercício

Etapa da respiração

Inspiratória ou expiratória

Modo de instalação

Súbito, progressivo ou crônico

Intensidade

Eupnéia - Sinônimo de respiração normal

 Dispnéia - Sensação de respiração trabalhosa ou difícil  Taquipnéia - Respiração muito rápida (>24 mpm)

 Bradipnéia - Freqüência respiratória inferior à normal (<16

mpm)

Hiperpnéia

aumento do VAC e FR com conseqüente aumento do VM

Hipopnéia

redução da profundidade e FR

Hiperventilação

aumento da quantidade de ar que chega aos alvéolos – hipocapnia

Ortopnéia

dispnéia posição supina/decúbito, alivio quando senta (ICC)

Platipnéia

dispnéia em ortostatismo (sentado ou em pé)

pós-pneumonectomia, hipovolemia e doença neurológica

Trepopnéia

dispnéia do decúbito lateral derrame pleural

Local: Parede torácica Pleura parietal Pulmões Coração Pericádio Vasos mediastinais Mediastino Esôfago Diafragma outros

Características: Localização Irradiação Caráter ou qualidade Intensidade Duração Evolução

Relação com funções orgânicas Fatores desencadeantes

Fatores de alívio

“chiado, chieira, chiadeira, sibilância...”

 Ruído predominantemente expiratório

 Timbre elevado, quase musical... “parece miado de gato”  Quase sempre acompanhado de dispnéia

Mecanismo

Redução calibre da árvore brônquica por edema e/ou

Localização:

Difusa – broncoespasmo p. ex: asma e DPOC

Localizado ou unilateral – obstrução mecânica, neoplasia,

corpo estranho

Causas:

 Asma e DPOC  ICC

 Infiltrado eosinofílicos (S. Churg-Strauss, Pneumonite hipersensibilidade, SHE)

Aumento da retração nos espaços intercostais em conseqüência das variações de pressão entre folhetos

pleurais durante as fases da respiração

Causas:

oclusões brônquicas por tumores corpo estranho

Coloração azulada ou púrpura da pele e membranas mucosas

Aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (>5g/dl)

Exame

Luz natural ou foco luminoso forte

Sintomas naso-faríngeos

• Coriza ou gota anterior

Obstrução nasal, freqüência, cronologia, espirros, prurido Secreção retro-faríngea ou gota posterior

Aspiração material das VAS – sinusopatias • Obstrução nasal

Edema de mucosa, rinite, fatores desencadeantes, ritmicidade • Epistaxe

Trauma ou infecção, uni/bilateral, anterior ou posterior • Rouquidão

Mudança timbre voz aguda: auto-limitada

crônica: TBC corda vocal, micoses e neoplasia (local e

Dificuldade inspiratória por redução calibre VAS

Local - laringe Ruído alto

Laringite, difteria, edema de glote

Respiração ruidosa parecido com cornagem

Acentuada dificuldade na passagem do ar pelas VAS Laringite estridulosa no RN

Sentado – 2 metros distância

Estática

Forma, presença de abaulamentos e depressões Dinâmica

•Tipo respiratório • Ritmo respiratório

• Freqüência respiratória

• Amplitude dos movimentos • Presença ou não de tiragem • Expansibilidade dos pulmões

Kussmaul

Respiração profunda – aumento da amplitude

Acidose metabólica – eliminação de CO2

Exercício, ansiedade, infarto, hipóxia e hipoglicemia

Cheyne-Stokes

Aumenta e diminui ciclicamente (hiperpnéia e apnéia)

Crianças e idosos

ICC, Insuf. Renal, depressão respiratória por medicamento e

Irregularidade imprevisível

Incursões superficiais ou profundas Períodos irregulares

Depressão respiratória e lesão bulbar

Suspiros durante respiração

Ansiedade

Síndrome de hiperventilação Dispnéia e vertigem

B) FREQÜÊNCIA 1) Taquipnéia: Respiração Rápida e Superficial 2) Hiperpnéia: Resp. Rápida e Profunda 3) Bradipnéia: Respiração Lenta 4) Cheyne-Stokes: Resp. Profunda com

Apnéia

5) Biot: Respiração irregular,superficial,ou

profunda com Apnéia

6) Suspirosa 7) Obstrutiva 4) Kussmaul: Resp. Profunda , rápida,normal ou lenta,e expirações profundas com períodos de Apnéia

1) Tonel: Diâmetro

A/P Aumentado 2) Tórax Instável:

Movimentos Paradoxais 3) Em Funil: Depressão na Porção Inferior do Esterno 4) Pombo: Esterno Deslocado para Frente 5) Cifoescoliose: Convexidade Espinhal

COLORAÇÃO DA PELE

PESQUISAR CIANOSE

FORMATO DAS UNHAS

EXAME DA REGIÃO ANTERIOR E

POSTERIOR DO TÓRAX

INSPEÇÃO

Freqüência, ritmo e tipo deformidades e simetria proeminência na expiração Retrações na inspiração Sinais de Lesões

EXAME DA REGIÃO ANTERIOR E

POSTERIOR DO TÓRAX

PALPAÇÃO

Identificar hipersensibildade; Avaliar anormalidades;

Avaliar expansão torácica; Pesquisar frêmito tátil e vocal

Sensação tátil do examinador na parede torácica

produzida pela voz do paciente quando o mesmo

fala lentamente uma palavra de tonalidade grave

Aumenta na consolidação e diminui no derrame

Expansão Torácica

Expansão Torácica

10ª Costela

•Comparação do dois lados • Normalidade

Área pulmonar – som claro pulmonar  Cardíaca e hepática – macicez

 Esplênica – submacicez

Hipersonoridade

•Aumento de ar nos alvéolos • enfisema

•Redução ou inexixtência de ar nos alvéolos

• Derrame pleural, consolidação, massa e infarto pulmonar

Submacicez e macicez

Timpanismo

•Aprisionamento de ar no espaço pleural ou intrapulmonar

6ª Costela: Fígado

3ª/5ª Costela: Coração

1) Intensidade, timbre, duração e qualidade

2) Ouvir Sons Gerados pela Respiração (vesicular,

broncovesicular e brônquico ou tubular e

traqueal)

3) Ouvir Sons Adventícios (estertores, roncos ou

sibilos, atrito pleural)

RUÍDOS RESPIRATÓRIOS OU SONS VESICULARES

Vesicular: ruídos inspiratórios duram mais que o expiratórios

(maior parte do pulmão)

Bronco-vesicular: ruídos inspiratórios e expiratórios

aproximadamente equivalentes (1ª e 2ª espaços intercostais na face anterior entre as escápulas

Brônquicos: ruídos expiratórios duram mais que os inspiratórios

(sobre o manúbrio, quando chegam ser auscultados)

Traqueais: ruídos inspiratórios e expiratórios aproximadamente

E) SONS RESPIRATÓRIOS ADVENTÍCIOS

1) Sibilos: O Ar Flui Rapidamente por Brônquios Estreitados (estridente), conhecido como “miado de gato”, som musical ou

sussurrante

2) Estertores crepitantes: Indicam Líquidos ou Secreção em encontro

com o ar (ruído fino e grosseiro). Bolhas finas de igual volume, intensidade e altura. SEMPRE

INSPIRATÓRIOS.

6) Atrito Pleural: ruídos do tipo raspado, áspero, estalo

ou um roçar. Mais audível

no final da ins. e inicio da

expiração.

4) Roncos: Obstrução parcial dos brônquios por secreção, semelhantes a estertores (ressonar). São

contínuos e ocupam as duas fases da respiração.

5) Cornagem:Ruído intenso,

devido a obstrução da laringe e/ou traquéia.

3) Estertores subcrepitantes : Bolhas mais intensas e mais graves do que a anterior. Classificadas em Grossas, médias ou finas. Nas duas fases da respiração.

Ruídos adventícios

Crepitantes finos

Aumento pressão via aérea proximal ao local da obstrução

até suplantar a força que a mantém fechada, produzindo uma vibração curta devido a abertura dos bronquíolos

Somente na inspiração

Esfregar entre dedos mecha de cabelo ou abertura de velcro Grasnido inspiratório (squawk) sibilo expiratório curto,

Crepitantes bolhosos

Ar passando pelas secreções na traquéia e brônquios Auscultados na inspiração e expiração

Protoinspiratórios

Doença das vias aéreas – DPOC e asma Teleinspiratórios

Doenças do parênquima – fibrose, pneumonia lobar ou

Sibilos

Ruídos contínuos, agudos, musicais, polifônicos

Fluxo rápido de ar através de brônquios e bronquíolos

estreitados

Edema, constrição da musculatura lisa, hipersecreção Principalmente na expiração

Associados ao aumento do tempo expiratório Expiração forçada

Roncos

Ruídos ressonantes, monofônicos Brônquios maiores com secreção Bronquite aguda e DPOC

Acentuam-se na inspiração e menos proeminentes na

Sopro tubário

Ausculta-se a respiração brônquica em área que

deveria apresentar murmúrio vesicular

Consolidação plena com brônquio pérvio

Atrito pleural

Atrito das pleuras inflamadas Som áspero e dissonante

Bem localizado em área parede torácica Tanto na inspiração quanto na expiração

http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/