Moldagem de Precisão Em Protese Fixa

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Caso Clínico

Glauco Rangel ZANETTI*

Marcelo Massaroni PEÇANHA**

Fausto FRIZZERA***

Carlos MONTEIRO JÚNIOR****

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* Professor AProfessor Adjunto do djunto do Departamento de Departamento de Prótese DentáriPrótese Dentária da UFEa da UFES. Doutor S. Doutor em Clíniem Clínica Odontolóca Odontológica pela gica pela FOP/UNICAMPFOP/UNICAMP..

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** Mestre em Mestre em Clínica OdClínica Odontológica ontológica pela UFES. pela UFES. Professor Professor do curso do curso de Odontolde Odontologia da ogia da ESFA.ESFA.

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*** Mestrando e Mestrando e especialista especialista em Perioem Periodontia na dontia na UNESP/FOArUNESP/FOAr..

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Moldagem de precisão em prótese ﬁxa

Precision impression in ﬁxed prosthetics

Resumo

Diversos materiais são utilizados pelos cirurgiões-dentistas na moldagem de preparos para a confecção de restaurações indiretas. Várias técnicas de moldagem podem ser empre-gadas em associação a esses materiais. Os materiais elas-toméricos possuem ótimas propriedades e, atualmante, são amplamente utilizados. Entretanto, dúvidas têm sido levan-tadas em relação à eficácia de cada técnica, à precisão dos materiais quando expostos a fluidos bucais e ao afastamento do tecido gengival com fios retratores e soluções adstringen-tes. O propósito desse trabalho é, mediante uma revisão da literatura, discutir as vantagens e desvantagens pertinentes aos materiais e técnicas de moldagem de precisão em pró-tese fixa, descrevendo a técnica defendida pelos autores por meio de um relato de caso clínico.

Abstract

Different materials are used by dentists to make impres-sions of crown preparations to produce indirect restora-tions. Several impression techniques may be employed in combination with these materials. Elastomeric materials have excellent properties and are widely used nowadays. However, questions have been raised regarding the effi-ciency of each technique, accuracy of the materials when exposed to oral fluids and tissue retraction with cords and astringent solution. The aim of this paper is, by means of a literature review, to discuss the advantages and disadvan-tages regarding materials and techniques for precision im-pression in fixed prosthodontics, describing the technique advocated by the authors through a case report.

Keywords:Dental impression technique. Dental impression mate-rials. Dental prosthesis.

Palavras-chave: Técnica de moldagem odontológica. Materiais para moldagem odontológica. Prótese dentária.

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Moldagem de precisão em prótese ﬁxa

INTRODUÇÃO

No processo restaurador indireto, é imprescindível observar que os bons resultados só serão alcançados se tivermos preparo dentário adequado e um tecido gengival sadio, decorrente do estado periodontal e das restaurações provisórias. Porém, grande parte do su-cesso é determinada na fase laboratorial. Sendo o mo-delo de gesso a plataforma de trabalho do técnico em prótese dentária, é fundamental que a sua obtenção for-neça todas as características anatômicas e dimensio-nais dos respectivos pilares. A moldagem é uma mano-bra clínica, do processo de confecção de restaurações indiretas, que tem como objetivo a reprodução negativa dos preparos dentários e regiões adjacentes¹.

A American Dental Association (ADA) estabeleceu um padrão para a adaptação marginal das próteses ﬁxas convencionais onde se procurariam linhas de cimenta-ção não maiores que 25µm. Tal critério busca a diminui-ção da superfície de contato do cimento convencional ao meio bucal úmido2_{. Margens de coroas protéticas}

com desadaptações maiores resultariam na exposição excessiva do cimento e na sua solubilização e, conse-quentemente, na possibilidade de infiltração marginal. Adicionalmente, quando se observa a adaptação de um retentor de uma prótese parcial fixa sobre seu pilar, há que se considerar a relação desse com os demais. Sen -do a prótese parcial fixa (PPF) uma peça que interliga dois ou mais pilares, é evidente que essa deve se adap-tar simultaneamente em todos, para que cumpra com seu papel restaurador. Sendo assim, a reprodução fiel dos detalhes anatômicos e da relação espacial dos pila-res protéticos torna-se uma das etapas mais críticas do processo clínico de confecção das PPFs, determinando o sucesso e a longevidade do tratamento.

As mais variadas técnicas de moldagem são utiliza-das rotineiramente pelos proﬁssionais para a obtenção de modelos de trabalho precisos, entretanto cada técnica é melhor aproveitada quando o material de moldagem é corretamente indicado3_{. Dentre os materiais disponíveis}

utilizados na realização de moldagens de precisão em prótese ﬁxa, podemos citar vários grupos de elastôme-ros. Dentre eles se destacam: silicones por condensa-ção, silicones por adicondensa-ção, poliéteres e polissulfetos.

Além disso, os proﬁssionais têm à sua disposição várias marcas comerciais dentro de um mesmo grupo químico de materiais elastoméricos. Os fabricantes lacionam vantagens como: estabilidade dimensional, re-produção de detalhes, tixotropismo, hidroﬁlia etc. Todas são características desejáveis na obtenção de modelos mais exatos, porém outros aspectos também devem ser considerados na seleção do material4_{. A facilidade}

operacional da técnica ou mesmo a relação custo/be-nefício têm sido ponderadas pelos proﬁssionais.

Diante disso, esse trabalho tem como objetivo re-visar e discutir, com dados encontrados na literatura, os benefícios decorrentes da aplicação da técnica e do material de moldagem indicados, descritos por meio do relato de um caso clínico.

REVISÃO DA LITERATURA

Quando nos referimos à moldagem de precisão em prótese parcial ﬁxa, muitas técnicas podem ser encon-tradas na literatura. Cada técnica pode ser uma variação de outra e, geralmente, são denominadas em função dos materiais ou da forma como esses são emprega-dos. A escolha por um tipo de técnica em detrimento à outra é realizada em função de aspectos peculiares de cada material e preferência do proﬁssional, razão pela qual são obtidos melhores resultados em uma ou outra característica do molde2,5_.

Com o desenvolvimento progressivo dos materiais de moldagem elastoméricos e a popularização do seu emprego como materiais de moldagem em prótese de precisão, cada vez menos tem se indicado a utilização de hidrocoloides reversíveis para esse ﬁm. Embora te-nham representado ao longo da história uma excelente opção como material de moldagem, sua sensibilida-de técnica, baixa resistência ao rasgamento e rápida

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alteração dimensional ofuscaram as qualidades de hidroﬁlia e de reprodução de detalhes. Já os elastô-meros, além de serem facilmente manipulados, são polímeros com cadeias helicoidais que podem sofrer grandes ﬂexões e retornar à sua forma original sem sofrer deformações permanentes, portanto, mais está-veis e resistentes do que os hidrocoloides5_.

A grande maioria das técnicas se baseia em três pre-missas. A primeira é que, se a linha de terminação cervical estiver posicionada dentro do sulco gengival, algum mé-todo de afastamento gengival deverá preceder ou ocorrer concomitantemente à moldagem, para que se possa re-gistrar a superfície dentária além da margem do preparo. A segunda é que o material deverá ter ﬂuidez suﬁciente

para reproduzir os detalhes dos pilares preparados e, evi-dentemente, do sulco gengival. A terceira é que o material de baixa viscosidade — ou seja, que apresenta escoa-mento devido à sua ﬂuidez — não deverá ser aplicado em espessuras demasiadamente grandes, pois geralmente apresentam alterações dimensionais diretamente pro-porcionais ao seu volume3_{. Cada técnica de moldagem}

de precisão procura aplicar as características do material elastomérico atendendo às três premissas anteriores.

Quando se utiliza um material de moldagem de con-sistência ﬂuida ou regular, o uso de uma moldeira indivi-dual reduz o volume empregado e, consequentemente, sua alteração dimensional, além de economizar material de moldagem3,4_{. O casquete de moldagem construído}

em resina acrílica é considerado uma moldeira individual unitária, que permite o afastamento gengival mecânico além da redução do volume do material elastomérico empregado5,6_{. Tal técnica requer materiais de}

viscosida-de intermediária e que possam ser aviscosida-deridos por aviscosida-desi- adesi-vos ao acrílico7_{. Apesar de alguns silicones por adição}

serem também apropriados8_{, os polissulfetos e}

poliéte-res de consistência regular continuam sendo os mate-riais mais indicados para a técnica4,6_.

Embora essa técnica seja capaz de produzir moldes com detalhes precisos7_{, muitos aspectos pesam contra}

a sua adoção pelos proﬁssionais. Para que de fato seja considerada uma técnica econômica, o material de mol-dagem elastomérico deve ser utilizado apenas no interior dos casquetes3_{, sendo a moldagem total realizada com}

alginato. Mesmo que os moldes dos pilares preparados sejam bem precisos, a relação espacial entre eles não o será, já que o alginato não é uma material preciso e muito menos dimensionalmente estável. Além disso, o afasta-mento gengival conseguido pelo reembasaafasta-mento prévio dos casquetes em resina é um procedimento demorado e de difícil execução para muitos proﬁssionais. Há dúvidas quanto à precisão obtida na região cervical, tendo em vis-ta que o molde dessa área crítica é invariavelmente obtido com a exposição do acrílico dos casquetes6_{. A remoção}

do modelo do interior dos moldes eventualmente fratura ou daniﬁca o preparo, em virtude da rigidez da resina dos casquetes. Embora o modelo de gesso possa ser remo-vido intacto quando os casquetes são amolecidos pelo calor, tal operação daniﬁca irreversivelmente o casquete, impedindo que um modelo auxiliar extra seja vazado.

A técnica de moldagem com casquete é fruto da necessidade de se promover adequado afastamento gengival em preparos intrassulculares. O afastamento gengival só pode ser alcançado quando, ao ﬁnal de su-cessivos reembasamentos do casquete, se evidenciar uma bainha nítida ao redor do término, formada pela resina no interior do sulco. Embora seja considerada por muitos como uma técnica atraumática de afasta-mento mecânico, é evidente que o uso de monômeros acrílicos no interior do sulco promove irritação quími-ca do epitélio sulcular. Não se pode acreditar que o afastamento mecânico promovido pelo acrílico polime-rizado não promova nenhuma agressão ou ruptura do epitélio juncional, já que o objetivo do afastamento é exatamente a moldagem além da terminação.

Por outro lado, os silicones por adição ou conden-sação são materiais que dispensam o uso de moldeiras individuais, já que são fornecidos também na consistên-cia densa9_{. Esses materiais, com menor escoamento,}

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apresentam alteração dimensional menor do que em sua versão fluida ou regular, já que uma concentração maior de carga foi incorporada à sua massa. O uso prévio ou concomitante do material denso reduz o volume final do material fluido e, consequentemente, torna o molde mais estável. Quando os materiais de consistência densa e flui-da são manipulados simultaneamente e inseridos por so-breposição, a técnica é denominada de um tempo ou de dupla mistura. Quando os materiais são manipulados um de cada vez, ou seja, moldando-se com o material denso seguido pelo material fluido, a técnica é denominada de técnica de dois tempos ou reembasamento.

Os silicones por condensação são materiais que poli-merizam-se por condensação, através de uma reação cru-zada entre um polímero de silicone e um silicato alquílico, de onde resultam subprodutos como o álcool, que volati-lizam-se facilmente. Além dos subprodutos que induzem alterações dimensionais, os silicones por condensação apresentam também a indesejável natureza hidrófoba (não toleram umidade no sulco gengival), apresentando hidroﬁlia inferior quando comparada à de materiais como o poliéter e o silicone por adição10,11_{. Embora alguns autores}12_não

tenham encontrado alterações dimensionais signiﬁcativas em modelos obtidos com silicones por adição hidrofílicos em ambientes secos, úmidos ou molhados, a capacidade de reprodução de detalhes foi signiﬁcativamente melhor quando foram utilizados em ambiente seco.

A hidroﬁlia dos silicones por adição, a sua estabilidade dimensional, excelente recuperação elástica e resistência ao rasgamento são todas características desejadas em um material de moldagem de precisão13_{. Esses materiais}

geram moldes bastante precisos, permitindo que o va-zamento seja realizado após uma hora, um dia ou até mesmo após uma semana, sem que o mesmo apresente perda signiﬁcativa de sua exatidão. Quando houver ne-cessidade de um segundo vazamento, o modelo obtido será também preciso, desde que o molde não seja dani-ﬁcado na remoção do modelo anterior1_{. A possibilidade}

de se ter um modelo de trabalho onde os troquéis

repro-duzam ﬁelmente os detalhes dos preparos e a relação espacial entre os mesmos, e um modelo extra onde essa relação não foi perdida pela troquelização, torna o empre-go desses materiais bastante vantajoso, já que a união de infraestruturas por solda pode ser evitada clinicamente.

Tecnicamente, a moldagem com silicone por conden-sação é semelhante à do silicone por adição. Basicamen-te se diferem pela forma de apresentação. Os silicones por adição são fornecidos em dois potes de material denso contendo, respectivamente, massa base e massa catalisadora. Já os materiais de consistência ﬂuida ou re-gular são fornecidos em doses iguais de base e catalisa-dor acondicionado em cartuchos duplos de automistura. Esses cartuchos são utilizados em pistolas especiais que injetam os materiais através de uma ponta automisturado-ra, levando o material diretamente à região a ser moldada. Essa forma de apresentação, além de otimizar o tempo de trabalho, torna mais fácil e preciso o proporcionamento e a homogeneização dos materiais de moldagem13_{. Já os}

silicones por condensação são fornecidos em um pote contendo material de consistência densa, uma bisnaga de material ﬂuido e uma bisnaga de catalisador também ﬂuido, que é utilizado como reagente para ambos os ma-teriais. Embora se dê muita importância às qualidades dos silicones por adição, é possível obter-se ótimos resultados mesmo com a utilização de silicones por condensação, desde que cuidados com o seu vazamento sejam ado-tados14_{. Os moldes em silicones por adição devem ser}

vazados cerca de uma hora após a sua remoção da boca. Tal cuidado evita que bolhas resultantes do hidrogênio li-berado do material se formem na superfície do gesso. A espera também permite a completa recuperação elástica do material, assim como dá tempo para que procedimen-tos de desinfecção química tenham o efeito desejado.

DISCUSSÃO

Atualmente, os materiais elastoméricos têm sido amplamente utilizados e indicados no meio odontológi-co e diversas técnicas de moldagem podem ser

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empre-gadas para esses materiais. Embora muitos proﬁssio-nais tenham predileção pela técnica de moldagem de um tempo2_{, estudos têm demonstrado que a técnica}

de dois tempos confere maior precisão e estabilidade dimensional, quando comparada à técnica de um único tempo8_{. Além disso, a falta de sincronia na manipulação}

simultânea dos dois materiais pode resultar em falhas na execução do procedimento9_.

Ainda que os poliéteres sejam considerados mate-riais de excelente estabilidade dimensional, a necessi-dade de se utilizar grandes volumes em moldeiras totais, em geral moldeiras individuais confeccionadas em acrí-lico ou moldeiras plásticas, pode torná-los menos pre-cisos do que os silicones por adição3,5_{. Mesmo quando}

silicones por adição são utilizados, principalmente em consistências mais densas e/ou na técnica de passo único, a utilização de moldeiras de estoque metálicas rígidas é mais segura que a de moldeiras de estoque plásticas, já que a possibilidade de deformação é maior nessas últimas, afetando especialmente a dimensão de moldes para próteses parciais ﬁxas14-17_.

Mesmo sendo elastômeros de excelência, os silico-nes por adição não são materiais infalíveis. Os sulfetos encontrados nas luvas de látex são capazes de inibir a polimerização desses materiais, em qualquer uma de suas consistências. Para contornar esse problema o cirurgião-dentista deve remover as luvas e lavar bem as mãos antes de manipular o material ou fazer uso de lu-vas compostas por material à base de polietileno18_{. Além}

disso, é importante ressaltar que a temperatura tem um papel fundamental na reação de polimerização desses materiais, sendo que seu aumento diminui consideravel-mente o tempo de trabalho9,19_.

A alta estabilidade dimensional da silicona por adição permite, se necessário, novo vazamento mesmo dias após a realização da moldagem. Por outro lado, moldes em silicone por condensação devem ser vazados qua-se que imediatamente após a sua remoção da boca, já que a alteração dimensional é progressivamente maior

quanto mais se retarda o seu vazamento10_.

O afastamento gengival é uma etapa prévia e se faz absolutamente necessário quando temos margens de preparo subgengivais. Como o material de moldagem não possui a capacidade de promover o afastamento lateral da gengiva marginal, dilatando o sulco gengival, torna-se necessário o emprego de técnicas que consigam promo-ver a exposição da região apical ao término do dente pre-parado, permitindo dessa forma que o material de molda-gem copie os detalhes dessa área20_.

Nessa altura da execução do tratamento, é necessá-rio ter saúde penecessá-riodontal, importante para permitir uma moldagem precisa da área subgengival. Isso se obtém, principalmente, a partir do adequado posicionamento do término cervical do preparo, respeitando o espaço biológi-co da inserção periodontal, e de uma restauração provisó-ria com contornos anatômicos e corretamente adaptada às margens do preparo, bem como dotada de superfícies polidas e regulares que diﬁcultem a ﬁxação da placa bac-teriana e/ou que facilitem a sua remoção21_.

O afastamento gengival para moldagem intrassulcu-lar pode ser realizado mecanicamente, quimicamente ou pela associação de ambos os métodos. O uso cons-tante e indiscriminado dos fios retratores no interior do sulco provoca um aumento nos níveis de citocinas in-flamatórias, devido à ruptura de fibras do ligamento pe-riodontal20_{. Mesmo quando fios não impregnados são}

utilizados por longo período, ou com diâmetro inapro-priado, a inflamação pós-operatória é observada. Por outro lado, quando os fios são utilizados com diâmetros apropriados e impregnados em soluções adstringentes menos agressivas, respeitando-se a tolerância dos teci-dos gengivais, a inflamação torna-se mais branda e se extingue ao longo de uma semana, sem que sequelas possam ser detectadas em médio ou longo prazos21_.

Outro aspecto que deve ser considerado na seleção da técnica de afastamento gengival para moldagem é que, embora a técnica de afastamento com ﬁos retrato-res possa causar algum dano às estruturas periodontais,

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esse é de baixa intensidade e curta duração. Tal técnica, não parece ser muito diferente de outros procedimentos corriqueiros, como a raspagem subgengival, instalação de bandas ortodônticas ou mesmo invaginação do iso-lamento absoluto por meio de amarrias. Um afastamento menos traumático pode produzir uma moldagem deﬁ-ciente, gerando, assim, uma agressão crônica muito mais danosa, já que a prótese com bordos insuﬁcientemente adaptados agride mecanicamente o periodonto e poten-cializa a agressão microbiana pela adesão de placa22_.

Diante disso, há que se considerar a técnica de afasta-mento gengival com fios retratores duplos em associação à dupla moldagem (ou reembasamento) utilizando-se sili-cones por adição como uma opção extremamente con-fiável na obtenção de moldes precisos em tratamentos por meio de prótese parcial fixa8_{. Deve-se considerar que,}

apesar de ser uma técnica com materiais de custo signi-ficativamente mais alto do que outras, seu custo opera-cional e sua eficiência tornam o custo final do tratamento desprezível frente aos resultados obtidos.

Figura 1 - Seleção da moldeira que per-mita a obtenção de volume adequado do material de moldagem.

Figura 2 - Manipulação do material (pro-porções iguais de base e catalizador), sem luvas à base de látex e com as mãos secas.

Figura 3 - Manutenção das coroas pro-visórias em posição, quando não houver pônticos.

Figura 4 - Inserção e assentamento da moldeira mantendo a centralização em re-lação à arcada.

Figura 5 - Molde retirado da boca após a polimerização do material. A presença das coroas provisórias auxilia no alívio do molde.

Figura 6 - Preparos mantidos sob isola-mento relativo, após a remoção das coroas provisórias e limpeza do cimento.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Figura 7 - Primeiro ﬁo embebido em so-lução de cloreto de alumínio sendo suave-mente inserido no interior do sulco gengival.

Figura 8 - Fios completamente inseridos ao redor dos términos dos preparos e com excessos aparados.

Figura 9 - Segundo ﬁo, de diâmetro mais espesso, sendo inserido delicadamente até a linha de terminação cervical do preparo.

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Figura 10 - Remoção da retenção vestibu-lar do molde em material denso, para facili-tar a reinserção da moldeira na boca.

Figura 11 - Desgaste do molde com bro-cas, aliviando a região correspondente à gengiva marginal afastada pelo ﬁo retrator.

Figura 12 - A remoção das interferências gengivais e interproximais do molde facilita a inserção e o assentamento da moldeira.

Figura 13 - Lavagem do preparo com água para remoção do excesso de saliva, assim como de solução adstringente.

Figura 14 - Remoção do segundo ﬁo atra-vés da extremidade excedente.

Figura 15 - Silicone ﬂuido injetado com se-ringa de automistura. Da porção cervical do preparo até o envolvimento total do dente.

Figura 16 - Preenchimento do molde com silicone ﬂuido, antes da reinserção na boca. A remoção da ponta ﬁna aumenta o volume do material injetado pela seringa.

Figura 17 - Avaliação do molde removido, após polimerização ﬁnal do silicone ﬂuido.

Figura 18 - Notar a presença dos ﬁos retra-tores aderidos ao molde. Nesse caso, os ﬁos não devem ser removidos do silicone, evitan-do-se a ruptura do molde do sulco gengival.

Figura 19 - Modelo a partir do primeiro vazamento de gesso tipo IV no interior do molde. Os ﬁos não interferem na precisão dos términos do modelo, entretanto de-vem ser removidos apenas pelo técnico, na exposição das margens dos troquéis.

Figura 20 - Modelo extra, obtido a partir do segundo vazamento de gesso tipo IV. Nota-se que, mesmo sem os ﬁos, o mode-lo apresenta excelente detalhamento dos bordos dos preparos.

Figura 21 - Molde em silicone por adição seccionado transversalmente no longo eixo do preparo, onde se evidencia a qua-lidade da reprodução dos términos dos preparos, mesmo após a obtenção de dois modelos de gesso.

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CONCLUSÃO

A escolha correta de materiais e técnicas de mol-dagem para confecção de uma prótese fixa é crucial para obter resultados finais mais precisos. A utilização de materiais de moldagem que apresentem caracterís-ticas como tempo de trabalho adequado, estabilidade dimensional, precisão na reprodução de detalhes, assim como a possibilidade de serem utilizados em ambiente úmido, melhora o resultado final do molde, do modelo e, consequentemente, da restauração protética. A utili-zação de material de moldagem elastomérico, como a silicona de adição, em conjunto com a técnica de afas-tamento por meio de fio retrator apresenta resultado sa-tisfatório e com boa previsibilidade.

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Glauco Rangel Zanetti

Av. Nossa Senhora da Penha, 699 - Sl. 709A CEP: 29.055-131 – Vitória / ES

E-mail: glaucozanetti@yahoo.com.br Endereço para correspondência Figura 22 - Secção transversal do molde, onde pode-se

obser-var:a ) a uniformi dade da espessura do material ﬂuido determi nada pelo alívio alcançado com as coroas provisórias mantidas durante a moldagem com o silicone denso;b ) o d eslocamento da gengiva marginal em direção ao alívio obtido por meio de desgaste com broca;c ) a reprodução nítida do sulco geng ival e da parede radicu-lar cervical obtida pela técnica de afastamento empregada.

a a

a

b c

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