Papel dos Betabloqueadores no Perioperatório. Can Clínica de Anestesiologia. Dr. Daniel Volquind TSA/SBA. Caxias do Sul - RS

(1)

Papel dos Betabloqueadores

no Perioperatório

Can

Clínica de Anestesiologia

Caxias do Sul - RS

Dr. Daniel Volquind TSA/SBA

(2)

Eventos Cardíacos Perioperatórios

-

100.000.000 adultos – cirurgias não cardíacas/ano;

- 0,5% (500.000) pacientes – MORTE PERIOPERATÓRIA de

origem cardíaca;

- Risco global para IAM perioperatório – 1,1% (1,1 milhão

anualmente no mundo);

Circulation 1999; 100: 1043-9 Am J Med 2005; 118:1134-41 Chest 2006; 130:584-596

(3)

Fatores de Risco - Evento Cardíaco

Doença cardíaca isquêmica

História de IM, teste de esforço +, uso de NTG, dor torácica típica, ECG típico com onda Q patológica

Insuficiência cardíaca congestiva

IC, edema pulmonar, DPN, edema bilateral, S3, radiografia de tórax compatíveis com edema pulmonar (NEJM)

(4)

Fatores de Risco - Evento Cardíaco

Doença vascular cerebral

AITs, AVC

Cirurgia de alto risco

AAA, AATA, abdominal e torácica (grande) , ortopédica (grande)

Tratamento de diabetes mellitus com insulina

Creatinina pré-op. > 2 mg/dl

(5)

Evento Cardíaco

Infarto Mioc

á

rdico Perioperat

ó

rio

(6)

Infarto do Mioc

á

_á

rdio Perioperat

_{rdio Perioperat}

ó

_ó

rio

_rio

(7)

Infarto do Mioc

á

_á

rdio Perioperat

_{rdio Perioperat}

ó

_ó

rio

_rio

Fisiopatologia

Desequilíbrio prolongado entre:

Mioc

(8)

Perioperative Myocardial Infarction

Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jajje AS and Alpert JS

(9)

Infarto do Mioc

á

rdio Perioperat

ó

rio

Fisiopatologia

(10)

Infarto do Mioc

á

rdio Perioperat

ó

rio

Fisiopatologia

-- Resposta ao estresse:Resposta ao estresse:

- Ativação do SNA simpático (taquicardia, hipertensão);

- Aumento da reatividade vascular arterial (vasoespasmo);

- Atividade fibrinolítica reduzida;

- Procoagulantes elevados ( fibrinogênio, fator VIII coagulante, fator von Willebrand);

- Diminuição de anticoagulantes endógenos (proteina C, antitrombina III);

- Ativação Plaquetária;

(11)

Perioperative Myocardial Infarction

(12)

Infarto do Mioc

á

rdio Perioperat

ó

rio

Fisiopatologia

Taquicardia

(FC > 80 bpm);

Hipotensão

(hipovolemia, sangramento, vasodilatação)

;

Hipertensão

(vasoconstrição, catecolaminas, cortisol);

Anemia;

Hipoxemia;

Hipercarbia

Circulation 2009. 119:2936-2944

(13)

Infarto do Mioc

á

rdio Perioperat

ó

rio

Fisiopatologia

Taquicardia

(FC > 80 bpm);

Hipotensão

(hipovolemia, sangramento, vasodilatação)

;

Hipertensão

(vasoconstrição, catecolaminas, cortisol);

Anemia;

Hipoxemia;

Hipercarbia

Tipo 2

Circulation 2009. 119:2936-2944

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Perioperative Myocardial Infarction

Circulation 2009. 119:2936-2944

The probability of type 1 and 2 MI as a function of the severity of CAD.

TAQUICARDIA

(15)

Risco cardíaco – estratificação para procedimento

cirúrgico não cardíacos

(incidência combinada IAM e morte cardíaca)

Estratificação Risco Exemplos cirurgias.... Alto - Vascular

Risco cardíaco ↑ de 5%

Cir. vascular grande e aorta Cir. vascular periférica

Intermediário

Risco cardíaco 1 a 5%

Cir. intra abdominal e intratorácica, carótida, ortopédica, tec.

Baixo risco

Geralmente < 1%

Procedimentos endoscópicos, cir. superficial, catarata, cir. mama, ambulatorial

(16)

Risco cardíaco – estratificação para procedimento

cirúrgico não cardíacos

(incidência combinada IAM e morte cardíaca)

Estratificação Risco Exemplos cirurgias....

Alto - Vascular

Cir. vascular grande e aorta Cir. vascular periférica

Intermediário

Baixo risco

Geralmente < 1%

(17)

Risco cardíaco – estratificação para procedimento

cirúrgico não cardíacos

(incidência combinada IAM e morte cardíaca)

Estratificação Risco Exemplos cirurgias....

Alto - Vascular

Cir. vascular grande e aorta Cir. vascular periférica

Intermediário

Baixo risco

Geralmente < 1%

(18)

Management of Perioperative Myocardial

Infarction in Noncardiac Surgical Patients

Adesanya AO, Lemos JA, Greilich NB and Whitten CW

A melhor estrat

é

gia para manejo do IAM

perioperat

ó

rio

é

a preven

ç

ão:

Otimização de betabloqueadores;

(19)

Anestesiologista

Papel

na

prote

ç

ão

mioc

á

rdica

durante

a

cirurgia

diminuindo

a

disfun

ç

ão

do

mioc

á

rdio

e

contribuindo

para

a

diminui

ç

ão

da

morbimortalidade

(20)

Objetivo:

Atenuar a intensidade do trauma anestésico cirúrgico sobre a função cardíaca

Incidência:

Doença cardíaca isquêmica – é a principal causa de morbimortalidade no mundo moderno

Maior número de doentes com DAC conhecida ou suspeita em cirurgia -> idade

Fatores que interferem na sobrevida do paciente:

Extensão do dano tissular miocárdio Arritmias

Entendimento da:

Fisiopatologia da isquemia miocárdica

Cardioproteção promovida por determinados fármacos e técnicas anestésicas

Prote

(21)

Balanço adequado entre a oferta e o consumo de O2 Mecanismos protetores: Antes da isquemia Durante a isquemia Após a isquemia Frequência cardíaca Contratilidade Pós carga Autoregulação Pressão dependente Consumo de O2 Oferta de O2

Proteção Miocárdica Perioperatória

Pré – condicionamento Efeito pleiotrópico - Estatinas

(22)

Papel dos Betabloqueadores:

Ação protetora potencial contra isquemia

miocárdica perioperatória;

Atenuam o tamanho da lesão miocárdica no IAM;

Diminui a mortalidade e as complicações

(23)

Perioperative Use of

Beta

-

blockers

:

Past

,

Present

,

and

Future

Akhtar

Akhtar S S andand BarashBarash PGPG

(24)

Receptores

Adren

_Adren

é

_é

rgicos

_rgicos

α

₁₁

β

_β

₁₁

Pré-sinápticos

Coração

Músculo

liso

Músculo

liso

α

₂₂

β

_β

₂₂

Vasodilata

ç

ão

FC

DC

Vasoconstri

ç

ão

Inibe

Liberação

NE

Circulation

(25)

Mecanismos dos Efeitos Protetores dos

Betabloqueadores:

-

Redução da frequência cardíaca e da contratilidade miocárdica

( demanda de O₂do miocárdio);

- Alteração do metabolismo energético (ácidos graxos Æ glicose); - Efeito antiarrítmico;

- Propriedades anti-renina/angiotensina;

-Efeito antiinflamatório Æ estabilização da placa ateromatosa (uso prolongado);

Anest Analg 2007; 104:8-10 Chest 2006; 130:584-596

(26)

Effect of Atenolol on Mortality and Cardiovascular Morbidity

after Noncardiac Surgery

Dennis T. Mangano, Ph.D., M.D., Elizabeth L. Layug, M.D., Arthur Wallace, Ph.D., M.D., Ida Tateo, M.S., for The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group

(27)

The Effect of Bisoprolol on Perioperative Mortality and

Myocardial Infarction in High-Risk Patients Undergoing

Vascular Surgery

Don Poldermans, Ph.D., Eric Boersma, Ph.D., Jeroen J. Bax, et al., for The Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group

(28)

(29)

(30)

Perioperative

B

-

Blockers

for

Preventing

Surgery

-

Mortality

and

Morbidity

: A

Systematic

Review

and

-

-Analysis

Analysis

Wiesbauer FW, Scchlager O, Damanovits H, Wildner B, Maurer G, Mueliner M, Blessberger H and Schillinger M

- Betabloqueadores são efetivos em prevenir isquemia miocárdica;

- Betabloqueadores não apresentam efeito na diminuição do IAM

perioperatório e na mortalidade perioperatória;

- Sugere aguardar os resultados do estudo POISE, que

encontrava-se em andamento;

(31)

Cirurgia Sem fatores de risco clínico ≥ 1 fator de risco clínico Risco cardíaco elevado Doença coronariana Terapia com β bloqueador

Vascular Classe II b Classe II a Teste de stress +: Classe I Sem teste ou - : Classe II a Classe I Risco intermediário

Classe II b Classe II a Classe I

Baixo risco Classe I

Classe III – contra indicação ao β bloqueador

Paciente de baixo risco ou que não faz uso pr

Paciente de baixo risco ou que não faz uso préévio pode vio pode aumentar morbi

aumentar morbi--mortalidade a mmortalidade a méédio / longo prazodio / longo prazo

Circulation 2007;50:1707-32

ACC/AHA 2007

ACC/AHA 2007 GuidelinesGuidelines onon Perioperative CardiovascularPerioperative Cardiovascular Evaluation

(32)

-- Perioperative Perioperative betabeta--blockadeblockade (POBBLE) for (POBBLE) for PatientsPatients UndergoingUndergoing InfrarenalInfrarenal Vascular

Vascular SurgerySurgery: : resultsresults of a of a randomizedrandomized doubledouble--blindblindcontrolledcontrolled trialtrial..

Brady

BradyAR, AR, GibbsGibbsJS, JS, GreenhalgGreenhalgRM, Powell JT RM, Powell JT andandSlydesSlydesMR J MR J VascVascSurgSurg2005; 41:6022005; 41:602--609609

-- DIPOM Trial DIPOM Trial GroupGroup. . EffectEffect of perioperative beta of perioperative beta blockadeblockade in in patientspatients withwith diabetes diabetes undergoing

undergoing major major noncardiacnoncardiac surgerysurgery: : randomizedrandomized placebo placebo controlledcontrolled, , blindedblinded multicentre

multicentre trialtrial. . BMJ 2006;332:1482BMJ 2006;332:1482

-- TheThe effectseffects of perioperative of perioperative betabeta--blockadeblockade: : resultsresults of of thethe MetoprololMetoprolol AfterAfter Vascular Vascular Surgery

Surgery (MAVS) (MAVS) studystudy, a , a randomizedrandomizedcontrolledcontrolledtrialtrial..

Yang H,

Yang H, RaymerRaymerK, K, ButlerButlerR, R, ParlowParlowJ J andandRoberts R. Am Roberts R. Am HeartHeartJ 2006; 152:983J 2006; 152:983--990990

-- POISE POISE StudyStudy GroupGroup. . EffectsEffects of of extendedextended--releaserelease metoprololmetoprolol succinatesuccinate in in patientspatients undergoing

undergoing nonnon--cardiaccardiac surgerysurgery (POISE Trial): a (POISE Trial): a randomizedrandomized controlledcontrolled trialtrial. . Lancet 2008; Lancet 2008; 371:1839

(33)

IAM

AVC Morte Sobrevida

Effects

Effects of of extendedextended--releaserelease metoprololmetoprolol succinatesuccinate in in patientspatients undergoing

undergoing nonnon--cardiaccardiac surgerysurgery (POISE (POISE trialtrial): a ): a randomisedrandomised controlled

controlled trialtrial (8351 (8351 patientspatients))

(34)

Effects

(35)

Effects

Lancet 2008; 371: 1839–47

Betabloqueadores devem ser usados com cautela

no período perioperatório se o paciente está

clinicamente estável, sem evidência de infecção,

hipovolemia, anemia ou condições que poderiam

colocar o paciente em risco na vigência da droga

(bradicardia e hipotensão).

(36)

Perioperative

beta

-

blockers

in

noncardiac

surgery

:

Evolution

of

the

evidence

Betabloqueadores reduzem isquemia

perioperat

ó

ria, mas o benef

í

cio

é

somente em pacientes de

alto risco submetidos a cirurgias de alto risco:

- Cirurgia vascular com DAC ou múltiplos fatores de risco para tal;

- Já fazem uso de betabloqueadores;

(37)

Perioperative

beta

-

blockers

in

noncardiac

surgery

:

Evolution

of

the

evidence

Betabloqueadores devem ser iniciados um mês antes da

cirurgia, com ajuste da FC em 60 bpm e continuado até

aproximadamente um mês;

Se for descontinuado, deve ser de forma gradual;

(38)

Recomenda

ç

_ç

ões para prote

_{ões para prote}

ç

_ç

ão

_ão

perioperat

ó

ria em cirurgias não

card

í

acas:

-

Manter o uso de betabloqueadores nos pacientes

que j

á

o fazem devido ao risco da interrup

ç

ão s

ú

bita do

f

á

rmaco;

-

Nos pacientes com DAC ou múltiplos fatores de risco

e que serão submetidos a cirurgias de alto risco:

betabloqueador seletivo (atenolol, metoprolol,bisoprolol);

(39)

Recomenda

ç

ões para prote

ç

ão

perioperat

ó

ria em cirurgias não

card

í

_í

acas:

_acas:

-

Iniciar no pré-operatório para adequar a FC de

forma individualizada para cada paciente;

(40)

Betabloqueador de a

ç

_ç

ão ultra

_{ão ultra}

curta no perioperat

ó

rio:

(41)

Esmolol

Farmacocinética:

Betabloqueador metabolizado pelas esterases

plasmáticas e teciduais;

(42)

Esmolol

Meia vida plasmática curta: 9 min

Possibilitando a utilização em infusão rápida

(0,5 – 1,0 mg/Kg) ou Infusão contínua com a

titulação de doses conforme o efeito desejado;

(43)

Esmolol

Indicações:

Isquemia perioperatória;

Fibrilação atrial aguda;

TSVP;

(44)

Use of

an

ultra

short

-

acting

beta

-

blocker

in

patients

with

acute

myocardial

ischemia

JM Kirshenbaum, RA Kloner, EM Antman and E Braunwald

(45)

Influence

Influence of of continuouscontinuous perioperative perioperative betabeta--blockadeblockade inin combination

combination withwith phosphodiesterasephosphodiesterase inhibitioninhibition onon haemodynamicshaemodynamics and

and myocardialmyocardial ischaemiaischaemia in in highhigh--riskrisk vascular vascular surgerysurgery patientspatients

S. Suttner, J. Boldt, A. Mengistu, K. Lang and J. Mayer

(46)

Esmolol

Atenuação do reflexo à laringoscopia e extubação;

Controle de FC e PA durante procedimentos

(47)

Canela te

espera!

Agende-se e participe da 20ª Jornada de Anestesiologia do RG S e 3ª Jornada de dor da S ARGS!

Inscrição e Programação:

www.sargs.org.br

(48)