EDITORIAL
Informativo Oficial da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, Sociedade Brasileira de Osteoporose e Sociedade Brasileira para Estudos do Metabolismo Ósseo e Mineral Edição nº 29 - ano XVII - Abr a Jun de 2011
9912278225/DR/SPM SBDens
CORREIOS
FILIADA À:
José Carlos Amaral Fº - Presidente SBDens João L. C. Borges - Presidente Sobemom
Vamos juntos!
SBDens, SOBEMOM e SOBRAO seguem firmes
no propósito de fusão
É
com muita alegria que anunciamosque foram cumpridos todos os ob-jetivos traçados no início de 2010. Du-rante os últimos 12 meses, as três socie-dades consolidaram parcerias, ações e nos parece estarem prontas para a fusão definitiva, que esperamos ocorra no IV BRADOO, em Belo Horizonte, visto que durante o congresso as três sociedades realizarão suas assembléias gerais ordi-nárias, nas quais a proposta de fusão de-verá ser votada. Enfim, temos casa pró-pria e maturidade. O namoro deu certo e já podemos casar! Falando em casa pró-pria, neste mês tivemos a grata surpresa de receber uma proposta para comprar as duas salas anexas às salas próprias onde, hoje, funcionam a sede adminis-trativa e a Escola de Densitometria. Não poderia ser mais oportuno o momento, pois a fusão vem aí e já estamos ideali-zando novos cursos e ações para os as-sociados. Com alegria informamos que a compra foi concretizada! Adquirimos mais duas salas e uma vaga de garagem. A casa cresceu e está pronta para fazer frente ao aumento da família.
À exemplo do que vem ocorrendo no Brasil, a IOF e a ISCD também se apro-ximaram, estreitaram relações e vem fundindo várias ações científicas. Uma dessas ações ocorrerá no Brasil, em par-ceria com a SBDENS/SOBEMOM/SO-BRAO. Com entusiasmo, anunciamos, em primeira mão, que São Paulo sediará o Primeiro Encontro Latino-Americano de Osteoporose, promovido pela IOF/
ISCD, nos dias 24 a 27 de maio de 2012. Contando com sólido patrimônio mate-rial e científico, vimos crescer a nossa credibilidade junto a IOF e a ISCD, o que aumenta nossa responsabilidade.
Por fim, sobre o IV BRADOO, as co-missões científicas, social e executiva já comemoram os resultados preliminares do congresso, que promete superar ex-pectativas. Tudo vem sendo tratado com o maior carinho e dedicação, motivo pelo qual agradecemos à todos os envolvidos. Veja nota sobre o IV BRADOO nesse bo-letim. Boa leitura à todos!
Dr. Sergio Ragi (D), dr José Carlos (C) e a ex-proprietária fechando a venda das salas
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INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
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INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
ARTIGO CIENTÍFICO
EXPEDIENTE
CONSELHO EDITORIAL
Rua Itapeva, 518, Ed. Scientia - cj. 111/112 - Bela Vista CEP: 01332-000 - São Paulo (SP) - Tel: (11) 3253-6610 Fax: (11) 3262-1511 - E-mail: sbdens@sbdens.org.br Jornalista responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES).
Coordenadora:
Mirley do Prado
Membros:
José Carlos Amaral Filho (presidencia@sbdens.org.br) Presidente SBDens Cristiano A. F. Zerbini (criszerb@uol.com.br) Presidente da Sobrao João Lindolfo C. Borges (jlborges@metabolismo.com.br) Presidente da Sobemom Bruno Muzzi Camargos (vicepresidencia@sbdens.org.br)
Sergio Ragi Eis
(dirproquad@sbdens.org.br) Laura Maria C. Mendonça (dircientifica@sbdens.org.br)
TIRAGEM: 3.000 exemplares
RHcomuni cação
EDITORAÇÃO:
Informativo Oficial da Sociedade Brasileira de Densi-tometria Clínica, Sociedade Brasileira de Osteoporose e Sociedade Brasileira para Estudos do Metabolismo Ósseo e Mineral - ed. 29 · ano XVII · abr a jun/2011
Tabela 1
Leyla Caroline Bianchet Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de clínicas da UFPR (SEMPR) Victoria Z. C. Borba Vice-Presidente da SOBEMOM Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de clínicas da UFPR (SEMPR)
Suplementação de cálcio e risco
cardiovascular: que certezas temos?
O
cálcio alimentar ou na forma desuplementos faz parte das medi-das não farmacológicas para o trata-mento da osteoporose, apresentando uma diminuição no risco de fraturas quando usado isolado, de aproxima-damente 10%, ou de até 16% quando associado à vitamina D. Porém, hoje discute-se o risco-benefício da sua ampla utilização.
As evidências sobre o benefício do cálcio no perfil metabólico datam da década de 90, e resultam de inúmeros estudos que obtiveram incremento do HDL, redução do LDL e melhora dos níveis pressóricos e do peso, o que poderia, potencialmente, resultar em proteção cardiovascular (1,2). Partin-do desta hipótese, Bolland e colabo-radores, em 2007, propuseram uma análise dos possíveis riscos ou bene-fícios cardiovasculares associados à reposição de cálcio em um grupo de mulheres na pós-menopausa com osteoporose, idade em que coincide a doença ateroesclerótica. Para tal, utilizaram um estudo cujo objetivo primário era avaliar a redução do ris-co de fraturas. Bolland propôs uma re-análise deste estudo inicial com o objetivo secundário de avaliar eventos cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio-IAM, acidente vascular encefálico (AVE) e morte súbita. Fo-ram estudadas 1471 mulheres por cin-co anos, observando-se um aumento significativo do risco de IAM e de to-dos os eventos cardiovasculares quan-do avaliaquan-dos em conjunto. As
princi-pais críticas deste estudo foram em relação à metodologia e dose de cál-cio utilizada, que foi muito superior ao recomendado. A partir de então, permanecia uma incerteza sobre a re-posição de cálcio neste grupo de mu-lheres, e estudos posteriores seriam necessários para confirmar a hipótese levantada por Bolland (3).
Em 2010, na expectativa de repro-duzir seus resultados em um grupo maior de pacientes, Bolland e cola-boladores desenvolveram uma meta-análise que englobou 11 grandes estu-dos semelhantes, que apresentavam seguimento prospectivo, randomiza-do e controlarandomiza-do de mulheres na pós-menopausa (mínimo de 100 mulhe-res com um ano de seguimento), em regimes de suplementação de Cálcio (superior a 500mg por dia), perfa-zendo um total de 12.000 pacientes. A prevalência de IAM foi 30% maior no grupo que fazia uso da suplemen-tação de cálcio (p=0.035) contra uma pequena proteção de 10% na redução de fraturas. Os resultados não foram significativos para AVE e morte
sú-bita, porém o estudo não tinha poder estatístico para encontrar tais desfe-chos devido a sua pequena prevalên-cia. A conclusão foi de que o risco de IAM era pequeno, porém superior no grupo em suplementação isolada de cálcio, e que apesar de ser um aumen-to discreaumen-to, ao se extrapolar estes da-dos para o grande número de mulhe-res com osteoporose em uso de cálcio, ter-se-ia um impacto muito maior na prevalência de eventos cardiovascula-res. Os autores, neste momento, com maior embasamento científico, ques-tionaram a segurança da suplementa-ção de cálcio no tratamento da osteo-porose, devendo-se assegurar riscos e benefícios desta prática (4).
Todavia, tais conclusões eram apli-cáveis apenas para a suplementação isolada de cálcio, e a terapia combi-nada com vitamina D deveria ser es-tudada, uma vez que a deficiência de vitamina D é fator de risco para even-tos cardiovasculares e que a sua repo-sição reduz a mortalidade. O estudo WHI (Women’s Health Initiative) que seguiu 36.282 mulheres na pós-menopausa, em reposição de cálcio e vitamina D (1g cálcio/ 400 UI Vita-mina D diariamente) não encontrou diferença significativa na incidência de eventos cardiovasculares. Porém, mais de 56% destas mulheres já su-plementavam cálcio e/ou vitamina D no momento da randomização do es-tudo. Partindo da hipótese de que esta suplementação pregressa poderia ter mascarado os desfechos
cardiovascu-lares, Bolland e colaboradores reava-liaram o estudo reagrupando as mu-lheres entre suplementação pregressa ou não de cálcio, com o objetivo de avaliar desfecho cardiovascular. Obti-veram-se então 16.718 mulheres sem a suplementação de cálcio, e estas fo-ram estudadas de acordo com a repo-sição de cálcio/vitamina D versus pla-cebo, comparando-as com as demais mulheres que faziam uso pregresso de cálcio, também separadas de acordo com a reposição de cálcio/vitamina D ou placebo. A análise mostrou um au-mento significativo de 21% para IAM ou revascularização miocárdica no grupo que não fazia uso prévio de cál-cio e que foi submetido à suplementa-ção de cálcio/vitamina D (p=0,004). Numa segunda parte do estudo, o au-tor comparou seus resultados em uma meta-análise com outros oito grande estudos com as mesmas característi-cas e houve aumento significativo dos desfechos IAM (p=0,004) e IAM mais AVE (p=0,009), num total de 28.072 mulheres avaliadas. A conclusão foi que a reposição de cálcio com ou sem vitamina D aumentou modestamente o risco de desfecho cardiovascular, sobretudo IAM, e que o tratamento da osteoporose com cálcio deveria ser revisto (5).
Para contrapor os resultados encon-trados por Bolland, Lewis e colabora-dores publicaram em 2011 um estudo de coorte, prospectivo, randomizado e controlado com 1460 mulheres em idade média de 75 anos em reposição diária de 1200 mg de cálcio elementar, seguindo-as por 9,5 anos, tendo como objetivo primário avaliar riscos cardio-vasculares. Os autores não encontra-ram aumento no risco dos desfechos avaliados (IAM, AVE, morte súbita,
fibrilação atrial ou insuficiência cardí-aca). Análises secundárias sugeriram que a suplementação de cálcio pode-ria reduzir o risco de hospitalização e morte entre mulheres com doença cardiovascular prévia. A conclusão do estudo foi que a suplementação de cál-cio em mulheres idosas não aumenta o risco de evento cardiovascular (6).
E agora, que certezas temos sobre a reposição de cálcio neste delicado grupo de mulheres com osteoporose e alto risco cardiovascular? Seriam os dados de Bolland tendenciosos por re-analisar estudos pregressos que foram conduzidos com outro objetivo que não desfecho cardiovascular, levando a inúmeros questionamentos como a forma e quantidade de cálcio reposto (se citrato, carbonato, lactogluconato de cálcio) e, sobretudo, a randomiza-ção dos grupos (na reanálise do WHI houve maior tendência, no grupo que já fazia uso previamente de cálcio, de serem mulheres mais jovens, com menor IMC, em terapia prévia de re-posição hormonal)? Questionamen-tos também podem ser levantados no estudo de Lewis, uma vez que o autor avaliou desfechos de etiologia não puramente aterosclerótica (fibrilação atrial e insuficiência cardíaca) e consi-derou apenas a primeira causa de in-ternação nos 9,5 anos de seguimento (se houvesse um paciente com IAM que previamente estivesse internado por fibrilação atrial, o IAM não seria considerado).
A certeza que temos é a de que deve haver melhor individualização da su-plementação de cálcio nestas mulhe-res, dando-se preferência ao cálcio da dieta, uma vez que este não gera picos de calcemia pós-ingestão como acontece na forma de medicamentos,
o que poderia predispor à calcifica-ção de placas, explicando parte dos desfechos cardiovasculares encon-trados. Que apesar de os resultados ainda serem conflitantes, levantou-se a hipótese de que talvez, ao se utilizar doses fixas de cálcio no tratamento da osteoporose, estejamos trazendo maior risco do que benefício, uma vez que a suplementação de cálcio isolada é pobre em prevenir fraturas, e que, agora, sabendo dos riscos potenciais, deveríamos estimular o uso do cálcio alimentar e repor somente a dose su-plementar às necessidades diárias re-comendada para cada paciente. Referências:
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ARTIGO CIENTÍFICO
Fraturas atípicas do fêmur
IndroduçãoA
s fraturas mais comuns queocor-rem no fêmur incluem as fraturas do colo femoral e as fraturas inter-trocantéricas. Estas fraturas ocorrem geralmente em pacientes idosos e, na maioria dos casos, incapazes de cuidar de si próprios. As fraturas do fêmur, também conhecidas como fraturas de quadril, são responsáveis por quase metades dos custos hospi-talares de todas as fraturas e também mais da metade dos custos em saúde das casas de repouso (1). Fraturas do colo femoral ocorrem mais comu-mente em pacientes com idade acima dos 50 anos. As fraturas intertrocan-téricas geralmente estão localizadas no espaço entre o grande e o peque-no trocanter. Estas fraturas ocorrem em uma idade mais avançada do que as fraturas do colo do fêmur. Os dois tipos de fratura podem ocorrer por trauma ou por osteoporose. As fra-turas decorrentes da osteoporose também são denominadas fraturas por fragilidade ou fraturas por baixo trauma. Fraturas subtrocantéricas e fraturas diafisárias são incomuns e geralmente ocorrem como resulta-do de um trauma de alta energia em pacientes jovens ou adultos na meia idade. As fraturas subtrocantéricas ocorrem abaixo do nível do trocanter menor e as fraturas diafisárias ocor-rem mais distalmente. Estas fraturas por trauma de alta energia são fre-qüentemente cominutivas (fraturas que produzem vários fragmentos) e associam-se a extensa lesão de teci-dos moles, sangramento e dor inten-sa (2). Os locais de fraturas descritas acima são mostradas na figura 1. Fraturas Atípicas
Recentemente foram descritas fra-turas femorais subtrocantéricas e dia-fisárias sem associações com traumas ou associadas apenas com pequenos traumas de baixa energia como cair da própria altura. Estas fraturas fo-ram denominadas fraturas femorais atípicas (3). As fraturas femorais atí-picas são observadas com maior fre-quência no terço proximal do fêmur
embora possam ocorrer também na diáfise femoral e inclusive na região proximal supracondilar. Geralmente não se fragmentam sendo, portanto, não cominutivas. As fraturas atípi-cas podem ser completas quando se estendem através de todo eixo femo-ral e são gefemo-ralmente transversas. As
fraturas femorais atípicas completas freqüentemente apresentam a forma-ção de uma espícula na região medial diafisária do fêmur. As fraturas atí-picas quando incompletas apresen-tam-se como uma linha radiolucente transversa no córtex lateral. Tanto as fraturas atípicas completas como as incompletas podem ser unilaterais ou bilaterais. Podem ser precedidas de sintomas prodrômicos como dor na virilha ou na coxa. Estas fraturas es-tão freqüentemente associadas com uma reação periostal caracterizada por espessamento do córtex lateral no local da fratura. Eventualmente pode haver espessamento bilateral generalizado em ambas as regiões corticais. As anormalidades descritas acima caracterizam uma fratura por estresse. A consolidação das fraturas atípicas pode ser retardada. As ca-racterísticas maiores e menores das fraturas femorais atípicas estão re-sumidas na tabela 1. (Modificada da bibliografia n°3).
Colo do fêmur Intertrocantérica Subtrocantérica Femoral ou diáfise
Figura 1: locais mais frequentes de fraturas no fêmur
Fraturas Subtrocantéricas e ex-posição aos Bisfosfonatos
A associação entre o uso de bisfos-fonatos e o risco de fraturas femo-rais subtrocantéricas e diafisárias por baixo impacto (fraturas atípicas) derivou de alguns relatos de caso (4) e algumas revisões retrospectivas. Até 2010, 26 relatos de casos e revi-sões considerados relevantes sobre esta associação foram identificados em uma recente revisão (5). Todos esses relatos têm em comum uma conclusão: os dados coletados até o momento, ainda são provas insufi-cientes de que o uso de bisfosfona-tos por longo tempo é a única causa de fraturas subtrocantéricas atípicas por trauma de baixo impacto. Den-tro desta perspectiva em julho de 2008 a agencia regulatória ameri-cana Food and Drug Administration (FDA )iniciou uma revisão da possí-vel associação entre bisfosfonatos e aumento de risco de fraturas atípicas por trauma de baixa energia. Todos os dados disponíveis foram requisi-tados aos fabricantes da medicação e foram revisados levando também em conta um extenso estudo observacio-nal (6). Após esta aobservacio-nalise,em mar-ço de 2010, o FDA anunciou que os dados revistos não mostraram uma correlação clara entre uso de bisfos-fonatos e o risco de fraturas atípicas (7). A relação de causalidade entre as fraturas atípicas por trauma de baixa energia e uso de bisfosfonatos não é conhecida. Algumas hipóteses podem ser formuladas: alteração na distribuição da densidade da minera-lização óssea pelos bisfosfonatos? Di-minuição da remodelação óssea com acumulo de microdanos? Retardo na consolidação de fraturas? Embora essas hipóteses tenham sidas levan-tadas não há evidencias laboratoriais ou histológicas que confirmem uma relação direta de causa e efeito. A quase totalidade dos casos relatados foi relacionada ao uso prolongado de alendronato. Em muitos casos hou-ve uso concomitante de estrógeno ou glicocorticóides (8-18). Recente-mente em um estudo sueco (19)
fo-ram analisados dados sobre 12.777 mulheres com 55 anos ou mais que fraturaram o fêmur em 2008. Entre essas mulheres foram identificadas 59 com fraturas atípicas. Embora a taxa de fraturas femorais subtrocan-téricas atípicas na população geral de mulheres suecas e idosas que não usavam bisfosfonato foi 0,09/10000 pessoas-anos, esta taxa foi de 5,5/10000 pessoas-ano naquelas que usaram a medicação. Neste estudo o risco de fraturas atípicas com o uso de bisfosfonatos foi aproximadamen-te 30% maior em relação aos pacien-tes que não usaram a medicação. Os resultados deste estudo são contras-tantes com uma recente analise de 3 estudos randomizados(20), nos quais não houve relação significante entre o uso de bisfosfonatos e a presença de fraturas atípicas.
Em termos de medicina baseada em evidencias, há a necessidade de
um numero maior de ensaios con-trolados randomizados e a analise de grandes estudos observacionais que contribuam para uma melhor conclu-são de uma relação de causa-efeito. Podemos finalmente concluir que até o momento os dados são insuficientes para alterarmos a recomendação me-dica para o uso de bisfosfonatos. Em uma revisão recente (21) foi sugerida uma agenda de pesquisa baseada em evidencias que reproduzimos abaixo e que talvez possa clarificar nos pró-ximos anos a possível correlação en-tre o uso prolongado de bisfosfonatos e o aparecimento de fraturas subtro-cantéricas ou diafisárias atípicas por traumas de baixa energia.
1-Definição padronizada de fratura subtrocantérica incluindo a definição das fraturas atípicas e típicas
2-Maiores dados de epidemiologia descritiva com base em estudos de larga escala com a caracterização dos
aspectos radiográficos
3-Definição da incidência de fraturas do fêmur pela localização, mecanismo de lesão e patologia subjacente 4-Identificação de fatores de risco, com maior clareza, como sendo fares de risco precisos em pacientes to-mando bisfosfonatos
5-Estudos fisiopatológicos em relação aos fatores de risco
6-Estudos fisiopatológicos em nível tecidual, por exemplo: é o mecanismo de fraturas atraumaticas (por insufici-ência) diferente daquele das fraturas por trauma de baixa energia?
7-Grandes estudos de longo-prazo, prospectivos, observacionais para avaliar a incidência de fraturas sub-trocantéricas em pacientes tratados com bisfosfonatos X pacientes que nunca usaram bisfosfonatos. Os mé-todos destes estudos devem incluir (1) análise de futilidade e (2) as medidas radiográficas. Os resultados devem incluir (1) a adesão ao tratamento, (2) o numero de pacientes necessário para observar danos e (3) avaliação da relação temporal entre o tratamento com bisfosfonatos e tipo de fratura
8-Grandes estudos de longo prazo, prospectivos, observacionais que per-mitam um acompanhamento sistemá-tico dos pacientes com fraturas subtro-cantéricas tratados com bisfosfonatos em longo prazo, a fim de avaliar carac-terísticas da consolidação da fratura (por exemplo, tempo de cicatrização, a escolha do dispositivo de tratamento de fratura óssea, intervenção de medica-ção anabolizante para os ossos, etc...)
9-Grandes ensaios clínicos prospec-tivos, randomizados e controlados de eficácia e segurança do tratamento farmacológico (por exemplo: ranelato
Tabela 1: Fraturas atípicas do fêmur: características Maiores e Menores (a)
Características Maiores (b)
• Localizadas em qualquer lugar ao longo do fêmur, desde a região distal ao trocanter menor até a região proximal supracondiliana
• Associadas com nenhum trauma ou trauma mínimo, como uma queda da própria altura • Transversais ou oblíquas
• Não cominutivas
• Fraturas completas estendem-se através de ambas as corticais e podem ser associadas com uma espícu-la medial; fraturas incompletas envolvem apenas o córtex espícu-lateral.
Características Menores
• Reação periosteal do córtex lateral (c)
• Aumento generalizado na espessura cortical da diáfise • Sintomas prodromicos como dor na virilha ou na coxa • Fraturas bilaterais
• Cicatrização retardada
• Associação com comorbidades (ex: deficiência de vitamina D, Artrite Reumatóide, hiposfosfatasia) • Uso de fármacos (ex: Bisfosfonatos, Glicocorticóides,Inibidores da bomba de prótons).
(a) Especificamente excluídos são do colo do fêmur, fratura intertrocantérica com extensão subtrocantérica em espiral, fraturas
patológicas associadas com tumores ósseos primários ou metastáticos e fraturas periprostéticas.
(b) Todas as características maiores são necessárias para satisfazer a definição de um caso de fratura de fêmural atípica.
Nenhu-mas das características menores são necessárias, Nenhu-mas alguNenhu-mas vezes têm sido associadas com estas fraturas.
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INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
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INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
Dra. Ana Claudia F. Nogueira Dr. Cristiano A. F. Zerbini Centro Paulista de Investigação Clínica
ARTIGO
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pa-cientes com fraturas subtrocantéricas. Referências
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Um dedo de prosa
A
propedêutica da saúde óssea pode ser realizadas por exames bioquími-cos e de imagem. Cada técnica tem suas indicações, qualidades e limitações.(1)Os principais métodos de imagem para avaliar o tecido ósseo são: radio-grafias convencionais, tomografia com-putadorizada (CT), ultrasonometria óssea (QUS), cintilografia, ressonância nuclear magnética, densitometria óssea (DXA) e, mais recentemente, a tomo-grafia computadorizada periférica de alta resolução.
Os avanços tecnológicos possibili-taram notável evolução na aquisição, processamento e armazenamento de dados. A evolução foi tamanha que, hoje, é possível estudar, de forma não invasiva, detalhes da microarquitetura óssea numa verdadeira “biópsia óssea virtual”.(2)
Métodos propedêuticos capazes de selecionar indivíduos antes de um desfecho clínico evitável é de grande utilidade. Entretanto, tecnologias peri-féricas de investigação da massa óssea [densitometria periférica (p-DXA) e
QUS] necessitam sem melhor compre-endidas no contexto aqui descrito.
Sítios centrais x periféricos
Através da DXA, o esqueleto humano é dividido em sítios centrais e periféri-cos. São considerados sítios periféricos: o calcâneo, antebraço e tíbia distais e falanges. Coluna lombar e fêmur proxi-mal são considerados sítios centrais.
Sítios periféricos sofrem menos in-terferências dos tecidos moles mas são mais sujeitos às variações devido à do-minância e fatores mecânicos.(3)
A International Society for Clinical Densitometry (ISCD) e a SBDens con-cordam que o único sítio periférico vá-lido para o diagnóstico da osteoporose é o antebraço distal, preferencialmente avaliado por por DXA central.
Ambas entidades também reconhe-cem que, quando não for possível re-alizar uma densitometria de coluna e fêmur, sítios periféricos podem ser utilizados para estimar o risco de fra-turas, principalmente em indivíduos idosos.(4,5)
Diagnóstico
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera válidos três sítios esqueléticos para a classificação diag-nóstica: coluna lombar em PA, fêmur proximal e antebraço distal (6).Esses critérios são, hoje, considerados padrão ouro em todo mundo.
Monitoramento sequencial
A questão mais importante, com im-pacto na capacidade de monitorar as modificações do esqueleto é a repro-dutibilidade (também conhecida como precisão). Trata-se da capacidade de reproduzir o mesmo valor em medidas repetidas.
Alguns autores afirmam que, para a QUS, seriam necessários intervalos muito longos (de até 24 anos) entre as medidas para que alterações no tecido ósseo sejam positivamente captura-das pelo método. Isso impediria, por exemplo, que variações decorrentes da menopausa sejam adequadamente percebidas.(7)
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periférico de investigação da massa ós-sea deve ser utilizado para monitora-mento evolutivo da massa óssea (4,5).
Validação científica
A utilização do método em estudos multicêntricos é outro aspecto funda-mental, que confere valor às ferramen-tas propedêuticas. A DXA é a tecnologia de maior respaldo científico, pois tem sido utilizada em virtualmente todos os grandes estudos de fraturas osteoporó-ticas e nos ensaios clínicos de registro de todos os fármacos disponíveis para osteoporose.
Padrão ouro
As equações matemáticas que permi-tem a quantificação de massa óssea atra-vés da DXA foram desenvolvidas a partir de metodologia (dry ash) que reproduz a fração mineral do osso, sem qualquer interferência de fluidos corporais, água ou outros tecidos (8).
O mesmo não se aplica à QUS. Até hoje, nenhum método de avaliação da veraci-dade da QUS foi estabelecido. A organiza-ção trabecular, a hidrataorganiza-ção dos tecidos, dentre outros, influenciam a propagação do som e seus efeitos sob as medidas de massa óssea ainda são imprevisíveis.
Ultrassonometria óssea
Apresentada pela primeira vez em 1991, a QUS tornou-se uma esperança em todo o mundo graças à sua portabilidade, bai-xo custo e ausência de radiação ionizante em comparação ao padrão ouro da Orga-nização Mundial de Saúde (9).
Como o nome indica, a QUS utiliza-se das difrenças de propagação da ondas ultrassônicas nos diferentes tecidos para calcular seus parâmetros.
A tecnologia foi desenvolvida para sí-tios como falanges e calcâneo. As qualida-des do método são: portabilidade, menor custo em relação à densitometria central e utilização de energia não-ionizante.
Contudo, mesmo 20 anos após sua primeira descrição científica, a QUS não conseguiu uma resposta plausível para questões fundamentais como aquelas abordadas anteriormente.
Um estudo prospectivo com grande poder estatístico, publicado em 2006, avaliou a performance da QUS em apro-ximadamente 7.000 indivíduos idosos (média de 74 anos). O estudo conclui que a redução de 1 desvio padrão nas medidas da QUS do calcâneo indicariam um aumento médio de 2.2 a 2.6 vezes no risco de fraturas do quadril na popu-lação estudada. Entretanto, quando os
mesmos pacientes foram avaliados por QUS de falange, não observa-se capaci-dade preditiva, mesmo quando utiliza-ram diferentes níveis de corte.(10,11)
Moral da história
“Embora quantifique parâmetros ósseos relevantes, a ultrassonometria não é mais que um dedo de prosa num longo e belo causo da ciência”.
Referências
1- Favus MJ. ASBMR Primer. ISBN: 0397517637 / 0-397-51763-73
2 - Vico L et al. Bone Miner Res. 2008 23(11):1741-50 3- Blake GM, Fogelman I. J Clin Densitom, 2001 4(2); 83–96
4-www.iscd.org/visitors/positions/officialPositions-PowerPoint.cfm#translations
5 w w w . s b d e n s . o r g . b r / ? p g = p o s i c o e s -oficiais&secao=documentos-oficiais
6- Kanis JA. Osteoporos Int 1994 4: 368-81 7- Duboeuf Fet al. Rev Rheum Engl Ed.1996 63(6):427-34
8- Ebbesen EN et al. Bone 1999 25(6):713-4 9- Mazess et al. Calcif Tissue Int 1991 49:107-111 10- Krieg MA et al. J Bone Miner Res. 2006 21(9):1457-63
11- Steurer J et al PLoS One. 2001 6(5)
Dr. Sergio Ragi Eis Dr. Bruno Muzzi Camargos
