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Resumo de Anatomia - Anatomia de Pescoço, Vias Aéreas Superiores e Inferiores, Aparelho Circulatório

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Academic year: 2021

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Anatomia do Pescoço

Conhecer os limites do pescoço

O pescoço tem como limite inferior a borda manú-brio-esternal (Plano imaginário que passa pela borda superior da clavícula até a sétima vértebra cervical). O li-mite superior é o bordo inferior da mandíbula e a linha nucal superior no osso occipital.

Tem quatro compartimentos principais, que são encerrados por um colar músculo fascial externo (Fás-cia de revestimento), são eles:

— Compartimento vertebral: Contém as vértebras cervicais e os músculos posturais associados; — Compartimento visceral: Contém glândulas

im-portantes (tireóide, paratireóides e timo) e parte dos tratos respiratório e digestório que passam entre a cabeça e o tórax;

— 2 x Compartimentos vasculares: Contém os grandes vasos e o nervo vago.

Conhecer os trígonos e subtrígonos do pescoço e estruturas encontradas em cada subtrígono Cada lado do pescoço é dividido em 2 triângulos, cervical anterior e lateral, pelo músculo esternocleido-mastóideo situado obliquamente, para facilitar a descrição da anatomia do pescoço.

Trígono Cervical Anterior

Os limites do trígono cervical anterior são a margem anterior do músculo esternocleidomastói-deo, a margem inferior da mandíbula e a linha média do pescoço. Ele é subdividido em quatro trígonos menores, que são:

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Trígono Submentual – Delineado pelo osso hióide inferiormente, o ventre anterior do músculo digástrico lateralmente e a linha média. Principais estruturas presentes neste subtrígono:

— Linfonodos submentuais

— Pequenas veias que se unem para formar a veia jugular anterior

Trígono Submandibular – Delineado pela margem inferior da mandíbula superiormente e os ven-tres anterior e posterior do músculo digástrico. Principais estruturas presentes neste subtrígono: — Glândula submandibular ocupando quase todo o trígono

— Linfonodos submandibulares — Nervo milo-hióideo

— Nervo hipoglosso

— Partes da artéria e veia faciais e artéria submentual

Trígono Carótico – Delineado pelo ventre superior do músculo omo-hióideo ântero-inferiormente, o músculo estilo-hióideo e o ventre posterior do digástrico superiormente e a margem anterior do músculo esternocleidomastóideo, posteriormente. Principais estruturas pre-sentes neste subtrígono:

— Bainha carótica contendo a artéria carótida comum e seus ramos — Veia jugular interna e suas tributárias

— Nervo vago e glossofaríngeo

— Artéria carótida externa e alguns de seus ramos — Nervo hipoglosso e a raiz superior da alça cervical — Nervo acessório

— Glândula tireóide — Faringe e Laringe

— Linfonodos cervicais profundos — Ramos do plexo cervical

— Seio carótico (invervados por diversos nervos, reage a mudanças da pressão arterial) — Glomo carótico (neste há um nervo que regula o nível de oxigênio no sangue)

Trígono Muscular – Delineado pelo osso hióide superiormente, o ventre superior do músculo o-mo-hióideo e a margem anterior do músculo esternocleidomastóideo lateralmente, e a linha média. Principais estruturas presentes neste subtrígono:

— Músculo esternotireóideo — Músculo esterno-hióideo — Músculo omo-hióideo

— Glândulas tireóide e paratireóide — Músculos infra-hióideos

Trígono Cervical Lateral

Os limites do trígono cervical lateral são a margem posterior do músculo esternocleidomastói-deo, a margem anterior do músculo trapézio e o terço médio da clavícula. Ele é subdividido pelo ventre inferior do músculo Omo-hióideo em trígono occipital e omoclavicular.

Trígono Occipital – É assim denominado porque a artéria occipital aparece em seu ápice. O nervo mais importante que cruza este trígono é o cervo acessório (NC XI). Principais estruturas presen-tes neste subtrígono:

— Parte da Veia jugular externa

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— Nervo acessório

— Troncos do plexo braquial — Artéria cervical transversa — Linfonodos cervicais

Trígono Omoclavicular – É indicado na superfície do pescoço pela fossa supraclavicular maior. Principais estruturas presentes neste subtrígono:

— Artéria subclávia (3ª parte)

— Parte da veia subclávia (algumas vezes) — Artéria supra-escapular

— Linfonodos supraclaviculares

Importância do cuidado com o nervo acessório em cirurgias no pescoço O nervo acessório [XI] sai da cavidade do crânio através

do forame jugular. Desce pelo pescoço em direção posterior, chegando à margem superior do músculo esternocleidomas-tóideo. Passando profundamente ao músculo ECM ou atravessando-o e inervando-o, o nervo acessório continua a descer e entra no trígono lateral. Atravessa o trígono, ainda em direção descendente oblíqua (diagonal), dentro da lâmi-na superficial da fáscia cervical, quando esta passa entre os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Quando chega à margem anterior do músculo trapézio, continua em sua superfície profunda, inervando-o.

Embora a contração de um músculo esternocleidomas-tóideo gire para um lado, uma lesão unilateral do NC XI

normalmente não produz uma posição anormal da cabeça. Contudo, pacientes com dano ao nervo acessório normalmente têm fraqueza para virar a cabeça para o lado oposto contra-resistência.

Durante uma cirurgia no trígono cervical lateral, por exemplo, durante a remoção de linfonodos malignos (cancerí-genos), o cirurgião isola o nervo acessório para, se possível, preservá-lo. É importante lembrar a sua localização superficial deste nervo no trígono porque ele é o nervo mais comumente lesado iatrogenicamente (lesão causada por médico), e as le-sões freqüentemente ocorrem durante procedimentos superficiais.

Além disso, lesões no nervo acessório causam fraqueza e atrofia do trapézio, comprometendo os movi-mentos do pescoço. A Paralisia unilateral desse músculo gera incapacidade de elevar e retrair o ombro e dificuldade de elevar o membro superior acima do nível horizontal. Quadro caracterizado como “queda do ombro”.

Conhecer o “desfiladeiro cervical” e sua importância em procedimentos anestésicos

Entre o escaleno anterior e médio observamos uma região conhecida como desfiladeiro cervical, onde se encontra o plexo braquial. Para fazer um bloqueio anestésico nos membros superiores, palpamos o plexo e aplicamos a anestesia neste local.

A maioria dos nervos no membro superior origina-se do plexo braquial, uma importante rede nervosa que supre o membro superior; começa no pescoço e estende-se até a axila. O plexo braquial é formado pela união dos ramos anteriores dos quatro últimos nervos cervicais (C5-C8) e o primeiro nervo torácico (T1) que constituem as raízes do plexo braquial. As raízes geralmente atravessam a abertura entre os músculos

esca-Um homem de 50 anos submeteu-se a dissecção radical do pescoço, envolvendo ressecção do músculo esternocleidomastóideo e linfonodos no trígono lateral. Ele não consegue menear o ombro. Por quê?

R: Infelizmente, o cirurgião também removeu o nervo acessório [XI], que é necessário para este movimento dos ombros.

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lenos anterior e médio com a artéria subclávia. As fibras simpáticas conduzidas por cada raiz do plexo são re-cebidas dos ramos cinzentos dos gânglios cervicais médios e inferiores quando as raízes seguem entre os músculos escalenos. (assunto de prova)

A injeção de uma solução anestésica na bainha axilar ou imediatamente adjacente in-terrompe os impulsos nervosos e produz anestesia das estru-turas supridas pelos ramos dos fascículos do plexo. A sensibi-lidade é bloqueada em todas as estruturas profundas do membro superior e na pele distal ao meio do braço. Asso-ciado a uma técnica oclusiva com torniquete para reter o agente anestésico, este

proce-dimento permite que os cirurgiões operem no membro superior sem usar um anestésico geral. O plexo bra-quial pode ser anestesiado utilizando-se várias condutas, incluindo bloqueios interescaleno, supraclavicular e axilar.

Obs: Em um bloqueio do plexo cervical, um agente anestésico é injetado em diversos pontos ao longo da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, principalmente na junção de seus terços superior e médio: o ponto nervoso do pescoço. Como o nervo frênico que supre metade do diafragma normalmente é paralisado por um bloqueio do nervo cervical, este procedimento não é realizado em pacientes com doença pulmonar ou cardíaca.

Conhecer a inervação do pescoço Inervação do Trígono Cervical Anterior

Numerosos nervos cranianos (Nervo facial [VII], glossofaríngeo [IX], vago [X], acessório [XI] e hipoglosso [XII]) e periféricos (Nervo cervical transverso do plexo cervical e as raízes superior e inferior da alça cervical) atravessam o trígono anterior à medida que seguem para seu órgão-alvo. Muitos também enviam ramos pa-ra estrutupa-ras deste trígono e, uma vez no trígono, enviam pa-ramos papa-ra estrutupa-ras próximas. Os nervos encontrados neste trígono são:

— Nervo Facial [VII] – Depois de emergir do forame estilomastóideo, o nervo facial [VII] emite ramos que inervam dois músculos associados ao trígono cervical anterior (Ventre posterior do digástrico, es-tilo-hióideo).

— Nervo glossofaríngeo [IX] – Este nervo entra na cavidade do crânio através do forame jugular e co-meça sua descida entre a carótida interna e veia jugular interna, situando-se profundamente ao processo estilóide e aos músculos a ele associados. Quando o nervo glossofaríngeo [IX] completa sua descida, segue em direção anterior entre as artérias carótidas externa e interna e curva-se em torno da margem lateral do músculo estilofaríngeo. Neste ponto, continua em direção anterior profunda-mente ao músculo hioglosso, chegando à base da língua e à área da tonsila palatina. Quando o nervo glossofaríngeo [IX] atravessa a área do trígono cervical anterior, inerva o músculo estilofaríngeo, en-via um ramo para o seio carótico e fornece ramos sensitivos para a faringe.

— Nervo vago [X] – Este nervo sai da cavidade do crânio através do forame jugular, entre os nervos glossofaríngeo [IX] e acessório [XI]. Fora do crânio, o nervo vago [X] entra na bainha carótica e desce pelo pescoço encerrado nesta estrutura atrás da veia jugular interna e das artérias carótidas interna e comum. Seus ramos, no ponto em que este atravessa o trígono cervical anterior, incluem um ramo

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motor para a faringe, um ramo para o corpo carótico, o nervo laríngeo superior (que se divide em ramos laríngeo interno e externo) e possivelmente um ramo cardíaco.

— Nervo acessório [XI] – Este nervo é o mais posterior dos três nervos cranianos que saem da cavidade do crânio através do forame jugular. Ele começa sua descida medialmente à veia jugular interna, e-mergindo entre esta e a artéria carótida interna, atravessando a superfície lateral da veia jugular interna e assumindo direção caudal e posterior, desaparecendo na margem anterior do músculo es-ternocleidomastóideo ou abaixo dela. Ele não fornece ramos que atravessem o trígono cervical anterior.

— Nervo hipoglosso [XII] – Ele sai da cavidade do crânio através do canal do hipoglosso e situa-se me-dial à veia jugular interna e à artéria carótida interna, imediatamente fora do crânio. Ao descer, passa entre a veia jugular interna e a artéria carótida interna. Neste ponto, segue em direção anteri-or, curvando-se em torno da artéria occipital, através das superfícies laterais das artérias carótidas interna e externa e da artéria lingual. Continua profundamente ao ventre anterior dos músculos di-gástrico e estilo-hióideo, antes de desaparecer medialmente ao músculo hioglosso. O nervo hipoglosso [XII], que inerva a língua, não fornece ramos que atravessem o trígono cervical anterior. — Nervo cervical transverso – É um ramo do plexo cervical que se origina dos ramos anteriores dos

ner-vos cervicais C2 e C3. Emerge abaixo da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, próximo à sua parte média, e faz uma alça em torno do músculo, atravessando sua superfície anteri-or, em direção transversa. Continua atravessando o pescoço e proporciona a inervação cutânea desta área.

— Alça Cervical – É uma alça de fibras nervosas provenientes dos nervos C1 a C3 que inervam os múscu-los no trígono cervical anterior.

Inervação do Trígono Cervical Lateral

Vários nervos atravessam o trígono lateral ou situam-se em seu interior. Eles incluem o nervo acessório [XI], ramos do plexo cervical, componentes que formam o plexo braquial e ramos do plexo braquial. Os nervos encontrados neste trígono são:

— Nervo acessório [XI] – Ele sai da cavidade do crânio através do forame jugular. Desce pelo pescoço em direção posterior, chegando à margem superior do músculo esternocleidomastóideo. Passando profundamente ao músculo esternocleidomastóideo ou atravessando-o e inervando-o, o nervo aces-sório [XI] continua a descer e entra no trígono lateral. Atravessa o trígono, ainda em direção descendente oblíqua, dentro da lâmina superficial da fáscia cervical, quando esta passa entre os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Quando o nervo acessório [XI] chega à margem anterior do músculo trapézio, continua em sua superfície profunda, inervando-o.

— Plexo Cervical – É formado pelos ramos anteriores dos nervos cervicais C2 a C4 e, possivelmente por uma contribuição do ramo anterior do nervo cervi-cal C1. O plexo cervicervi-cal se forma na substância dos músculos que compõe o assoalho do trígono late-ral dentro da camada pré-verteblate-ral da fáscia cervical e consiste em ramos musculares (ou pro-fundos) e ramos cutâneos (ou superficiais):

— Ramos Musculares – Os ramos muscula-res do plexo cervical distribuem-se a vários grupos musculares. Um grande ramo é o nervo frênico, responsável pela inervação sensitiva e motora do diafragma e que se

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forma-ção das raízes superior e inferior da alça cervical. Esta alça de nervos recebe contribuições dos ramos anteriores dos nervos cervicais C1 a C3 e inerva os músculos infra-hióideos.

— Ramos Cutâneos – Os ramos cutâneos do plexo cervical são visíveis no trígono lateral quando saem da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, são eles:

— Nervo occipital menor – Consiste nas contribuições do nervo cervical C2, sobe ao longo da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo e distribui-se à pele do pescoço e do couro cabeludo posteriormente à orelha.

— Nervo auricular magno – Consiste em ramos dos nervo cervicais C2 e C3 e emerge da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo ascendendo por ele até a base da orelha, inervando a pele da região parótida, da orelha e da região mastóidea. — Nervo cervical transverso – Consiste em ramos dos nervos cervicais C2 e C3, passa

em torno da parte média do músculo esternocleidomastóideo e continua horizontal-mente pelo músculo, inervando as partes lateral e anterior do pescoço.

— Nervos Supraclaviculares – São um grupo de nervos cutâneos dos nervos cervicais C3 e C4 que, depois de emergir abaixo da margem posterior do músculo esternocleido-mastóideo, descem e inervam a pele sobre a clavícula e o ombro até inferiormente à segunda costela.

— Plexo Braquial – Forma-se a partir dos ramos anteriores dos nervos cervicais C5 a C8 e do nervo torá-cico T1. As contribuições de cada um destes nervos, que ficam entre os músculos escalenos anterior e médio são as raízes do plexo braquial. À medida que as raízes emergem dentre estes músculos, for-mam o componente seguinte do plexo braquial (os troncos) da seguinte forma: os ramos anteriores de C5 a C6 formam o tronco superior, o ramo anterior de C7 forma o tronco médio, os ramos anterio-res de C8 e T1 formam o tronco inferior. Os troncos atravessam a base do trígono lateral onde vários de seus ramos podem ser visíveis, como:

— Nervo dorsal da escápula – Perfura o músculo escaleno médio e desce profundamente aos músculos levantador da escápula e rombóides inervando-os.

— Nervo torácico longo – Atravessa o canal cervicoaxilar, descendo posterior as raízes C8 e T1 do plexo (ramos anteriores), depois segue internamente na face superficial do músculo serrá-til anterior para inervá-lo.

— Nervo supra-escapular – Segue lateralmente através do trígono lateral do pescoço, superior ao plexo braquial, depois, através da incisura da escápula inferiormente ao ligamento cervi-cal transverso superior para inervar os músculos supra-espinal e infra-espinal.

— Nervo para o músculo subclávio – Desce posterior à clavícula e anterior ao plexo braquial e à artéria subclávia, frequentemente emitindo uma raiz acessória para o nervo frênico. Inerva o músculo subclávio e articulação esternoclavicular (a raiz frênica acessória inerva o diafrag-ma).

Inervação da Raiz do Pescoço

Vários nervos e componentes do sistema nervoso atravessam a raiz do pescoço. Os nervos encontrados neste trígono são:

— Nervos frênicos – Os nervos frênicos são ramos do plexo cervical e originam-se a cada lado com con-tribuições dos ramos anteriores dos nervos cervicais C3 a C5, que se unem. Passando em torno da margem lateral superior de cada músculo escaleno anterior, os nervos frênicos continuam inferior-mente pela superfície anterior de cada músculo escaleno anterior, dentro da lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. Deixando a margem inferior do escaleno anterior, cada nervo frênico passa entre a veia e a artéria subclávias para entrar no tórax, continuando até o diafragma.

— Nervos vagos – Descem pelo pescoço dentro da bainha carótica, posteriormente à artéria carótida comum e imediatamente entre ela e a veia jugular interna. Na parte inferior do pescoço, os nervos

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vagos [X] fornecem ramos cardíacos, que continuam descendo e vão em direção medial, passando posteriormente às artérias subclávias, até desaparecer no tórax. Na raiz do pescoço, cada nervo vago [X] passa anteriormente à artéria subclávia e posteriormente a veia subclávia ao entrar no tórax. — Nervos laríngeos recorrentes – Os nervos laríngeos

recorrentes direito e esquerdo são visíveis em su ori-gem (o nervo laríngeo recorrente direito) ou quando atravessam a raiz do pescoço (o nervo laríngeo recor-rente esquerdo).

— Nervo laríngeo recorrente direito – É um ra-mo do nervo vago direito [X] ao chegar à margem inferior da primeira parte da artéria subclávia, na raiz do pescoço. Passa em torno

da artéria subclávia e sobem direção medial, em um sulco entre a traquéia e o esôfago, quando se dirige à laringe.

— Nervo laríngeo recorrente esquerdo – É um ramo do nervo vago esquerdo [X] ao cruzar o ar-co da aorta no mediastino superior. Passa abaixo e atrás do arar-co da aorta e sobe a laringe, ao lado da traquéia.

— Parte simpática da divisão autônoma do SNS – Vários componentes da parte simpática são visíveis quando atravessam a raiz do pescoço. Que incluem a parte cervical do tronco simpático, os gânglios associados à parte cervical do tronco simpático, nervos cardíacos derivados da parte cervical do tronco simpático. Os troncos simpáticos são dois cordões paralelos que correm da base do crânio ao cóccix. No trajeto, são interrompidos por gânglios, que são agrupamentos de corpos celulares neuro-nais fora do SNC.

Lista de Nervos encontrados no pescoço Nervos do Trígono Anterior - Nervo cervical transverso - Nervo hipoglosso

- Ramos dos nervos glossofaríngeo e vago.

Nervos do Trígono Lateral - Nervo acessório

- Nervo occipital menor - Nervo auricular magno - Nervo cervical transverso

- Nervos supra claviculares - Nervo supra-escapular - Nervo frênico

- Nervo frênico acessório

Nervos da Raiz do Pescoço - Nervo vago

- Nervo frênico

- Nervos laríngeos recorrentes - Troncos simpáticos

Conhecer a drenagem linfática do pescoço

A linfa de estruturas na cabeça e no pescoço drena para linfonodos cervicais. A Linfa de todo o corpo, com exceção do quadrante superior direito, entra no sistema venoso através do ducto torácico na raiz do pes-coço.

A maioria dos tecidos superficiais no pescoço é drenada por vasos linfáticos que entram nos linfonodos cervicais superficiais, que estão localizados ao longo do trajeto da veia jugular externa. A linfa desses linfono-dos, como a linfa de toda a cabeça e o pescoço, drena para os linfonodos cervicais profundos inferiores. O grupo específico de linfonodos cervicais profundos inferiores envolvido aqui desce através da região cervical lateral com o nervo acessório. Em seguida, a maior parte da linfa dos seis a oito linfonodos drena para o gru-po supraclavicular de linfonodos, que acompanham a artéria cervical transversa. O principal grugru-po de linfonodos cervicais profundos forma uma cadeia ao longo da veia jugular interna, principalmente sob o

re-Um paciente apresentou-se com doença mitral grave e voz disfônica por paralisia da prega focal esquerda. Explique os sinais clínicos.

R: Doença da valva mitral, seja por estenose ou insuficiência, faz com que o átrio esquerdo au-mente de volume. O aumento visível do átrio esquerdo pode colocar pressão sobre o lado inferior da aorta e comprimir o nervo laríngeo recorrente, causando paralisia da prega vocal e voz disfônica (síndrome de Ortner).

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vestimento do esternocleidomastóideo. Outros linfonodos cervicais profundos incluem os linfonodos pré-laríngeos, pré-traqueais, paratraqueais e retrofaríngeos. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos cervicais profundos unem-se para formar os troncos linfáticos jugulares, que geralmente se unem ao ducto torácico no lado esquerdo e entram na junção das veias jugular interna e subclávia (ângulo venoso direito) diretamente ou através de um ducto linfático direito curto à direita.

O ducto torácico segue superiormente através da abertura superior do tórax ao longo da margem es-querda do esôfago. Curva-se lateralmente na raiz do pescoço,

posterior à bainha carótica e anterior ao tronco simpático e ar-térias vertebral e subclávia. O ducto torácico entra na veia braquiocefálica esquerda na junção da veia subclávia e veia ju-gular interna (ângulo venoso esquerdo). Quando os troncos linfáticos jugular direito, subclávio e broncomediastinal unem-se para formar um ducto linfático direito, este entra no ângulo venoso direito como o ducto torácico faz do lado esquerdo. Freqüentemente, entretanto, esses troncos linfáticos entram no sistema venoso independentemente na região do ângulo venoso direito.

O trígono submentual do trígono cervical anterior contem diversos pequenos linfonodos submentuais.

Conhecer o trajeto, divisões e ramos da artéria carótida

O trígono cervical anterior possui o sistema carótico de artérias, formado pela artéria carótida comum e por seus ramos terminais, as artérias carótidas interna e externa. Este trígono também possui a veia jugular interna, suas tributárias e as veias jugulares anteriores. A artéria carótida comum e um de seus ramos termi-nais, a artéria carótida externa, são os principais vasos arteriais no trígono carótico. Os ramos da artéria carótida externa (ex: artéria tireóidea superior) também se originam no trígono carótico. Cada artéria caróti-da comum ascende na bainha carótica (onde o pulso dessa artéria pode ser auscultado ou palpado) com a veia jugular interna e o nervo vago até o nível da margem superior da cartilagem tireóidea, e terminam divi-dindo-se nas artérias carótidas interna e externa. Enquanto a artéria carótida interna não possui ramos no pescoço, a externa possui vários.

A artéria carótida comum direita: começa na bifurcação do tronco braquiocefálico. A partir do arco da aorta, a artéria carótida comum esquerda sobe no pescoço tendo um trajeto pelo mediastino superior.

As artérias carótidas internas entram no crânio através dos canais caróticos. Elas se originam da artéria carótida comum no nível da margem superior da cartilagem tireóidea.

As artérias carótidas externas suprem estruturas externas ao crânio, elas se dividem em artéria maxilar, artéria temporal superficial e + 6 ramos (faríngea ascendente, tireóidea superior, lingual, facial, occipital e auricular posterior).

Um carcinoma esofágico foi ressecado de um homem de 38 anos. Radiografia no pós-operatório revelou grande derrame pleural à esquerda. Quando este derrame foi drenado, aspirou-se um líquido cre¬moso branco. Expli-que.

R: Durante a cirurgia, o cirurgião deve ter, inad-vertida¬mente, lesado o ducto torácico acima do nível TIV. Se o ducto estivesse lesado abaixo do nível TIV, o derrame pleural quiloso (o quilo está contido no ducto torácico) estaria à direita.

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Conhecer o trajeto e tributárias da veia jugular interna

A maioria das veias do trígono cervical anterior consiste em tributárias da VJI, normalmente a maior veia no pescoço. Ela colhe o sangue do crânio, encéfalo, da parte superficial da face e de partes do pescoço. Ela veia jugular interna (VJI) começa como uma continuação dilatada do seio sigmóideo, que é um seio venoso da máter. Esta parte dilatada inicial é denominada bulbo superior e recebe mais um seio venoso da dura-máter (o seio petroso inferior) logo depois que ele é formado, Sai do crânio através do forame jugular, as-sociadamente aos nervos glossofaríngeo [IX], vago [X] e acessório [XI] e entra na bainha carótica.

A veia jugular interna atravessa o pescoço dentro da bainha carótica, inicialmente em situação posterior à artéria carótida interna, mas passa a uma posição mais lateral, mais abaixo. Continua lateral à artéria ca-rótida comum no restante do pescoço, estando o nervo vago [X] posterior e parcialmente entre os dois vasos. O par de veias jugulares internas une-se com as veias subclávias posteriormente à extremidade esternal da clavícula, formando as veias braquiocefálicas direita e esquerda.

As tributárias para cada veia jugular interna incluem o seio petroso inferior e as veias facial, lingual, fa-ríngea, occipital, tireóidea superior e tireóidea média.

Pulso venoso jugular

O pulso venoso jugular é um sinal clínico importante que possibilita ao médico avaliar a pressão venosa e sua onda, e é um reflexo do funcionamento do lado direito do coração por fornecer informações sobre a ati-vidade cardíaca correspondente aos registros do eletrocardiograma (ECM) e a pressão atrial direita. Suas pulsações venosas podem ser observadas sob o ECM acima da extremidade medial da clavícula

Punção da veia jugular interna

Pode-se introduzir uma agulha e um cateter na VJI para fins diagnósticos ou terapêuticos. A veia jugular interna direita é preferida porque geralmente é maior e mais reta. Durante esse procedimento, o clínico palpa a artéria carótida comum e introduz a agulha na VJI imediatamente lateral à artéria em um ângulo de 30°, vi-sando ao ápice do trígono entre as cabeças esternal e clavicular do ECM, a fossa supraclavicuIar menor. Em seguida, a agulha é direcionada ínferolateralmente, voltada para o mamilo ipsilateral.

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Conhecer as relações anatômicas da glândula tireóide

A glândula tireóide é anterior no pescoço e fica abaixo da cartilagem tireóidea e lateral a ela. Consiste em dois lobos laterais (que cobrem as superfícies ântero-laterais da traquéia, a cartilagem cricóidea e a parte inferior da cartilagem tireóidea) com um istmo que conecta os lobos e atravessa as superfícies anteriores da segunda e terceira cartilagens traqueais. Situada profundamente aos músculos esterno-hióideo, esternotire-óideo e Omo-hiesternotire-óideo, a glândula tireóide ocupa o compartimento visceral do pescoço. Este compartimento também inclui a faringe, a traquéia e o esôfago e é envolvido pelas lâminas pré-traqueais da fáscia.

A glândula tireóide origina-se como proeminência mediana do assoalho da faringe, perto da base da lín-gua. O forame cego da língua indica o ponto de origem, e o ducto tireoglosso marca o trajeto de migração da glândula tireóide até sua situação final no adulto. O ducto tireoglosso geralmente desaparece cedo no desen-volvimento, mas podem persistir remanescentes como um cisto ou uma conexão com o forame cego (ou seja, uma fístula).

A tireóide é vascularizada por duas artérias, a artéria tireoidiana superior (ramo da carótida externa), e a artéria tireoidiana inferior (ramo da subclávia). A tireóide tem três troncos venosos, que são o superior, o médio e o inferior. Os mais superiores desembocam na jugular e o inferior no ramo braquiocefálico.

A linfa da tireóide drena para linfonodos ao lado da traquéia (linfonodos paratraqueais) e para linfono-dos cervicais profunlinfono-dos inferiores ao músculo Omo-hióideo, ao longo da veia jugular interna.

Obs: Em torno de 10% das pessoas existe um ramo que sai da subclávia e vem em direção ao istmo, é a chamada artéria Ima. Isto é importante, pois numa traqueostomia podemos cortar a artéria Ima causando um sangramento.

Conhecer os cuidados com as estruturas vizinhas durante uma tireoidectomia

A tireoidectomia é um procedimento cirúrgico relativamente comum. Na maioria dos casos, geralmente envolve excisão da maior parte da tireóide, deixando uma pequena parte remanescente da glândula. Este procedimento cirúrgico (tireoidectomia parcial) geralmente é executado para doenças benignas, como o bó-cio multinodular, e visa proteger os nervos laríngeos recorrente e superior e para poupar as glândulas paratireóides. Já nos casos mais graves, como em câncer avançado, é feita a remoção total glândula (tireoi-dectomia total). Existe também a hemitireo(tireoi-dectomia (ou lobectomia), que é a retirada de algum lóbo tireoideano. Podendo ser o lobo esquerdo ou o lobo direito.

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Dada a localização da tireóide, há uma possibilidade de lesar outras estruturas quando se executa uma tireoidectomia, a saber: as paratireóides (que podem ser retiradas com a massa da tireóide), o nervo laríngeo recorrente, o tronco simpático e, raramente, os nervos da bainha carótica.

Sempre há risco de lesão dos nervos laríngeos recorrentes durante uma cirurgia no pescoço. Perto do pó-lo inferior da tireóide, o nervo laríngeo recorrente direito está intimamente relacionado à artéria tireóidea inferior e seus ramos. Este nervo pode cruzar anterior ou posteriormente aos ramos da artéria, ou pode pas-sar entre eles. Devido a esta íntima relação, a artéria tireóidea inferior é ligada a uma certa distância lateral da tireóide, onde não está próxima do nervo. Embora o risco de lesão do nervo laríngeo recorrente esquerdo durante a cirurgia não seja tão grande devido à sua ascensão mais vertical do mediastino superior, a artéria e o nervo também estão intimamente associados perto do pólo inferior da tireóide. A rouquidão é o sinal habi-tual de lesão unilateral do nervo recorrente; entretanto, pode haver afonia temporária ou distúrbio da fonação (produção de voz) e espasmo laríngeo. Esses sinais geralmente resultam da lesão dos nervos larín-geos recorrentes durante cirurgia ou da pressão do sangue acumulado e exsudato seroso após a cirurgia.

Conhecer as paratireóides suas localizações e funções

As paratireóides são dois pares de estruturas pequenas, ovóides e amareladas na superfície profunda dos lobos laterais da tireóide. Elas são denominadas como superiores e inferiores. No entanto, sua posição é muito variável e podem estar em qualquer ponto desde a bifurcação da carótida superiormente, até o medi-astino, inferiormente.

Derivadas da terceira (paratireóides inferiores) e quarta (as paratireóides superiores) bolsas faríngeas, estas estruturas pares migram para suas posições finais no adulto e recebem seus nomes de acordo com es-tas posições.

As artérias que irrigam as paratireóides são as tireóideas inferiores, e a drenagem venosa e linfática é a mesma da glândula tireóide.

A paratireóide produz o paratormônio que regula o cálcio, a calcemia. Se ela for lesada, o paciente sente no pós-operatório uma dormência nas mãos, câimbra e pode ter até mesmo uma crise convulsiva. As compli-cações de sua lesão são sérias, o paciente precisa tomar remédio o resto de sua vida.

Definir bócio

Um aumento não-neoplásico e não-inflamatório da tireóide, além do aumento variável que pode ocorrer durante a menstruação e a gravidez, é denominado bócio. Um bócio resulta da carência de iodo. É comum em algumas partes do mundo, onde o solo e a água são deficientes em iodo. A glândula aumentada causa uma tumefação no pescoço que pode comprimir a traquéia (causando uma dispnéia), o esôfago (causando uma disfagia) e os nervos laríngeos (podendo causar uma rouquidão). Quando a glândula aumenta, este au-mento pode ser anterior, posterior, inferior ou lateral. Não pode se movimentar superiormente devido às fixações superiores dos músculos esternotireóideo e esterno-hióideo. A extensão subesternal de um bócio também é comum. O tratamento geralmente requer a remoção da glândula (tireoidectomia).

Tipos de Bócio

Bócio Lobular: Quando só há o aumento de um lobo da glândula tireóide. Bócio Multilobular: Quando a há o aumento total da glândula tireóide.

Bócio Difuso: Quando ocorre um aumento homogêneo da glândula, sem identificação nodular.

Bócio Mergulhante: Crescimento anormal da tireóide em direção do interior da cavidade torácica, podendo comprimir órgãos intratorácicos.

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Definir bócio mergulhante

O bócio mergulhante (BM) é uma afecção relativamente rara da glândula tireóide. Consiste numa glân-dula aumentada de tamanho, peso e volume que invade a cavidade torácica total ou parcialmente. Em geral, é um quadro crônico, de evolução lenta e de aspecto insidioso, sendo assintomático em até 65% dos casos. O bócio mergulhante é mais freqüente em indivíduos do sexo feminino, com idade superior a 60 anos e história pregressa de cirurgia tireoidiana. Estima-se que de cada 100 casos de bócio, apenas 1 é do tipo mergulhante. É responsável por cerca de 7% dos tumores do mediastino e 3 a 20% das tireoidectomias. A maior parte con-siste em massa benigna, localizada no mediastino superior.

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Vias Aéreas Superiores

Cavidade Nasal

Conhecer os limites e as estruturas que formam a cavidade nasal.

O termo cavidade nasal, dividida em metades direita e esquerda pelo septo nasal, refere-se a toda a cavidade ou uma de suas metades, dependendo do contexto. As duas cavidades nasais são as partes mais altas da via respiratória e contêm os receptores olfatórios. São espaços alongados em forma de cunha com grande base inferior e um ápice estreito. Mantêm-se abertas por uma estrutura esquelética que consiste principalmente de osso e cartilagem.

As regiões anteriores, menores, das cavidades são encerradas pela parte externa do nariz, enquanto as regiões posteriores, maiores, são mais centrais dentro do crânio. As aberturas anteriores das cavidades na-sais são as narinas, que se abrem para a face inferior do nariz. As aberturas posteriores são os cóanos, que se abrem para a parte nasal da faringe.

A cavidade nasal é revestida por mucosa, com exceção do vestíbulo nasal, que é revestido por pele. A mucosa nasal está firmemente unida ao periósteo e pericôndrio dos ossos e cartilagens de sustentação do nariz. A mucosa é contínua com o revestimento de todas as câmaras com as quais as cavidades nasais se comunicam: a parte nasal da faringe posteriormente, os seios paranasais superior e lateralmente, e o saco lacrimal e a conjuntiva superiormente. Os dois terços inferiores da mucosa nasal correspondem à área res-piratória e o terço superior é a área olfatória.

 Conhecer as funções da cavidade nasal.

O nariz (cavidades nasais) é o sistema de ventilação que atravessa a cabeça, permitindo o fluxo de ar entre o ambiente externo e o sistema respiratório inferior (pulmões). Enquanto o ar atravessa o nariz, por meio da aspiração, sua química é analisada (potencialização do olfato e do paladar), e é aquecido, umidifi-cado e filtrado para os pulmões. Quando sai, o calor e a umidade são liberados com ele. O nariz também oferece uma via de drenagem para o muco e o liquido lacrimal

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 Conhecer os seios paranasais, suas funções e seus locais de drenagem.

Os seios paranasais são extensões, cheias de ar, da parte respiratória da cavidade nasal para os se-guintes ossos do crânio: frontal, etmóide, esfenóide e maxila. São denominados de acordo com os ossos nos quais estão localizados. Os seios continuam a invadir o osso adjacente, e extensões acentuadas são comuns nos crânios de idosos.

Seios frontais

Os seios frontais estão entre as tábuas externa e interna do osso frontal, posteriores aos arcos superci-liares e à raiz do nariz. Os seios frontais geralmente são detectáveis em crianças por volta dos 7 anos. Cada seio drena através de um ducto frontonasal para o infundíbulo etmoidal, que se abre para o hiato semilunar do meato nasal médio. Os seios frontais são inervados por ramos dos nervos supra-orbitais (NC VI).

Seios etmoidais

As células (seios) etmoidais são pequenas invaginações da mucosa dos meatos nasais médio e superior para o osso etmóide entre a cavidade nasal e a órbita. As células etmoidais geralmente não são visíveis em radiogra6as simples antes de 2 anos de idade, mas são reconhecíveis em imagens de Te. As células etmoi-dais anteriores drenam direta ou indiretamente para o meato nasal médio através do infundíbulo etmoidal. As células etmoidais médias abrem-se diretamente no meato médio e algumas vezes são denominadas "cé-lulas bolhosas", porque formam a bolha etmoidal, uma tumefação na margem superior do hiato semilunar. As células etmoidais posteriores abrem-se diretamente no meato superior. As células etmoidais são supridas pelos ramos etmoidais anterior e posterior dos nervos nasociliares (NC VI).

Infecção das células etmoidais

Se houver obstrução à drenagem nasal, as infecções das células etmoidais podem se romper através da frágil parede medial da órbita. As infecções graves dessa fonte podem causar cegueira, já que algumas célu-las etmoidais posteriores situam-se próximas do canal óptico, que dá passagem ao nervo óptico e à artéria oftálmica. A disseminação de infecção dessas células também poderia afetar a bainha de dura-máter do nervo óptico, causando neurite óptica

Seios esfenoidais

Os seios esfenoidais estão localizados no corpo do esfenóide e podem estender-se até as asas desse os-so. São divididos de forma desigual e separados por um septo ósseo. Devido a esta extensa área pneumatizada (células ou seios aéreos), o corpo do esfenóide é frágil. Apenas lâminas finas de osso sepa-ram os seios de várias estruturas importantes: os nervos ópticos e o quiasma óptico, a hipófise, as artérias carótidas internas e os seios cavernosos. Os seios esfenoidais são derivados de uma célula etmoidal posteri-or que começa a invadir o esfenóide pposteri-or volta dos 2 anos de idade. Em algumas pessoas, várias células etmoidais posteriores invadem o esfenóide, dando origem a múltiplos seios esfenoidais que se abrem

sepa-Sinusite

Como os seios paranasais são contínuos com as cavidades nasais através de aberturas que se abrem para eles, a infecção pode disseminar-se das cavidades nasais, causando inflamação e edema da mucosa dos seios (si-nusite) e dor local. Algumas vezes há inflamação de vários seios (pansinusite), e o edema da mucosa pode obstruir uma ou mais aberturas nos seios para as cavida-des nasais.

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radamente no recesso esfenoetmoidal. As artérias etmoidais posteriores e o nervo etmoidal posterior su-prem os seios esfenoidais.

Seios maxilares

Os seios maxilares são os maiores seios paranasais. Ocupam os corpos das maxilas e comunicam-se com o meato nasal médio.

— O ápice do seio maxilar estende-se em direção (e freqüentemente até) ao osso zigomático. — A base do seio maxilar forma a parte inferior da parede lateral da cavidade nasal.

— O teto do seio maxilar é formado pelo assoalho da órbita.

— O assoalho do seio maxilar é formado pela parte alveolar da maxila. As raízes dos dentes maxilares, particularmente os dois primeiros molares, freqüentemente produzem elevações cônicas no assoa-lho do seio.

Cada seio maxilar drena por meio de uma ou mais aberturas, o óstio maxilar, para o meato nasal mé-dio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar.

O suprimento arterial do seio maxilar se faz principalmente por ramos alveolares superiores da artéria maxilar; entretanto, ramos das artérias palatinas descendente e maior suprem o assoalho do seio. A inerva-ção do seio maxilar é feita pelos nervos alveolares superiores anterior, médio e posterior, que são ramos do nervo maxilar.

Infecção dos seios maxilares

Os seios maxilares são infectados com maior freqüência, provavelmente porque seus óstios costumam ser pequenos e estão situados em posição alta em suas paredes súperomediais. Quando a mucosa do seio está congestionada, os óstios maxilares freqüentemente estão obstruídos. Devido à localização alta dos óstios, quando a cabeça está ereta a drenagem dos seios só é possível quando eles estão cheios. Como os óstios dos seios direito e esquerdo situam-se nas regiões mediais (isto é, estão voltados um para ó outro), quando a pessoa está em decúbito lateral apenas o seio superior (por ex., o seio direito se a pessoa estiver deitada no lado esquerdo) drena. Um resfriado ou urna alergia envolvendo ambos os seios pode resultar em noites rolando de um lado para o outro na tentativa de manter os seios drenados

 Conhecer as bases anatomo-fisiológicas para o surgimento de uma sinusite.

A Sinusite é uma inflamação dos seios paranasais, geralmente associada a um processo infeccioso. As causas mais comuns que podem desencadear a sinusite são: gripe, alergia, desvio do septo nasal e más condições climáticas. Mas existem várias maneiras de prevenir a sinusite. O primeiro passo é fazer de tudo para garantir uma boa função nasal, provocando uma drenagem adequada das cavidades. As medidas pro-filáticas em relação às alergias também funcionam positivamente para a prevenção da sinusite.

Esta patologia pode ser dividir em quatro tipos. O primeiro deles é a sinusite infecciosa, que neste caso tem características de dor na região dos seios da face, seguida de obstrução nasal, secreção purulenta e fe-bre.

Já a sinusite alérgica apresenta dor nos seios da face, ocasionalmente febre e vem com todos os sinto-mas comuns da alergia, coriza clara (escorrimento) e abundante, obstrução nasal e crises de espirros.

O terceiro tipo é a sinusite traumática, causada por diferença de pressão. Por exemplo, durante viagens de avião ou mergulho. Suas características são a dor maxilar e pouca obstrução nasal.

O quarto e último tipo é a sinusite crônica. Neste caso a drenagem do muco fica definitivamente com-prometida, e a mucosa fica espessa e fibrosa.

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 Conhecer as bases anatômicas para o surgimento de uma fístula liquórica.

A fístula liquórica (ou meningite) ocorre quando há fraturas muito graves do nariz e isso pode favorecer a migração de bactérias da flora nasal para o meio cefálico, já que não há barreira de proteção, o que favo-rece infecções. Outro caso que pode resultar em meningite é a rinorréia de líquido cerebral após uma lesão na cabeça, q provoca uma descarga nasal de líquido claro, intermitente, que emana do nariz quando o paci-ente se inclina para frpaci-ente.

Garganta

 Conhecer as divisões da faringe.

A faringe é um tubo que começa nos cóanos e estende-se para baixo no pescoço. Ela se situa logo atrás das cavidades nasais e logo à frente às vértebras cervicais. Sua parede é composta de músculos esqueléticos e revestida de túnica mucosa. Ela funciona como uma passagem de ar e alimento.

A faringe é dividida em três regiões anatômicas:

— Nasofaringe – É a porção superior da faringe, denominada parte nasal ou nasofaringe, tem as se-guintes comunicações: duas com os cóanos, duas com os óstios faringeos das tubas auditivas e uma com a orofaringe. A tuba auditiva se comunica com a faringe através do óstio faríngico da tuba au-ditiva, que por sua vez conecta a parte nasal da faringe com a cavidade média timpânica do ouvido, onde a pressão atmosférica poderá entrar em equilíbrio entre orelha média e ambiente externo, e-vitando rupturas do tímpano.

— Orofaringe – Parte intermediária da faringe situa-se atrás da cavidade oral e estende-se do palato mole até o nível do hióide. A parte da orofaringe tem comunicação com a boca e serve de passagem tanto para o ar como para o alimento.

— Laringofaringe – Estende-se para baixo a partir do osso hióide, e conecta-se com o esôfago (canal do alimento) e posteriormente com a laringe (passagem de ar). Como a parte oral da faringe, a la-ringofaringe é uma via respiratória e também uma via digestória.

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 Conhecer as estruturas encontradas na nasofaringe. Na nasofaringe podemos encontrar algumas estrutu-ras como:

— Tonsila faríngea ou adenóides: é um agregado de tecido linfóide. Encontra-se na túnica mucosa do te-to da parede posterior da nasofaringe.

— Prega salpingofaríngea: recobre o músculo salpin-gofaríngeo, que abre o óstio faríngeo da tuba auditiva durante a deglutição.

— Tonsila tubária: coleção de tecido linfóide na túnica submucosa da faringe próximo do óstio faríngeo da tuba auditiva.

 Conhecer a função da adenóide e sua implicação clínica de sua hipertrofia.

A adenóide é um agregado de tecido linfóide, cuja função é a defesa do organismo contra infecções. O crescimento exagerado da adenóide (hipertrofia) pode obstruir as vias nasais e impedir a respiração normal, quadro caracterizado como Adenoidite.

Adenoidite

A inflamação das tonsilas faríngeas (adenóides) é denominada adenoidite. Esse distúrbio pode obstruir a passagem de ar das cavidades nasais através dos cóanos para a parte nasal da faringe, tornando necessá-ria a respiração bucal. A infecção das tonsilas faríngeas aumentadas pode disseminar-se para as tonsilas tubárias, causando edema e fechamento das tubas auditivas. O comprometimento da audição pode resultar de obstrução nasal e bloqueio das tubas auditivas. A propagação da infecção da parte nasal da faringe para a orelha média causa otite média (infecção da orelha média), que pode causar perda auditiva temporária ou permanente. Algumas vezes as tonsilas palatinas e faríngeas são removidas durante a mesma cirurgia (tonsilectomia e adenoidectomia).

Tonsilectomia

A tonsilectomia (remoção das tonsilas) é realizada por dissecação da tonsila palatina da fossa tonsilar ou por uma cirurgia com guilhotina ou alça. Cada procedimento envolve retirada da tonsila e da lâmina fascial que cobre a fossa tonsilar. Devido ao rico suprimento sanguíneo da tonsila, o sangramento freqüentemente provém da grande veia palatina externa ou, menos comumente, da artéria tonsilar ou outros ramos arteri-ais. O nervo glossofaríngeo (NC IX) acompanha a artéria tonsilar na parede lateral da faringe. Como essa parede é fina, o nervo é vulnerável à lesão. A artéria carótida interna é especialmente vulnerável quando é tortuosa e situa-se diretamente lateral à tonsila.

 Função da tuba auditiva e tal implicação no surgimento de uma otite média. A tuba auditiva une a cavidade timpânica à parte nasal

da faringe, onde se abre posteriormente ao meato nasal in-ferior. O terço póstero-Iateral da tuba é ósseo e o restante é cartilagíneo. A tuba auditiva é revestida por mucosa contí-nua posteriormente com a mucosa da cavidade timpânica e anteriormente com aquela da parte nasal da faringe. A fun-ção da tuba auditiva é igualar a pressão na orelha média com a pressão atmosférica, assim permitindo o livre

movi-Um homem apresentou-se com surdez de condução unilateral, e o exame da orelha demonstrou líquido atrás da membrana timpânica sem dor. Qual deve ser o próximo exame?

R: A parte nasal da faringe sempre deve ser exami-nada em pacientes com surdez de condução. Infelizmente, este paciente apresentava um tumor rinofaríngeo que obstruía a tuba auditiva.

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mento da membrana timpânica. Permitindo a entrada e a saída de ar da cavidade timpânica, essa tuba e-quilibra a pressão nos dois lados da membrana. Como as paredes (ramos) da parte cartilagínea da tuba normalmente estão em aposição, a tuba deve ser ativamente aberta. A tuba é aberta pela expansão da cir-cunferência do ventre do músculo levantador do véu palatino quando se contrai longitudinalmente, empurrando contra uma parede enquanto o tensor do véu palatino traciona a outra. Como estes são mús-culos do palato mole, a equalização da pressão ("estalido nos ouvidos") está comumente associada a atividades como bocejar e deglutir.

Otite média

Uma dor de ouvido e uma membrana timpânica vermelha saliente podem indicar a presença de pus ou líquido na orelha média, um sinal de otite média. A infecção da orelha média freqüentemente é secundária a infecções respiratórias altas. A inflamação e o edema da mucosa que reveste a cavidade timpânica podem causar obstrução parcial ou completa da tuba auditiva. A membrana timpânica torna-se vermelha e salien-te, e a pessoa pode queixar-se de "ouvir estalidos". Pode ser observada a saída de um líquido sangüinolento cor de âmbar através da membrana timpânica. Se não for tratada, a otite média pode causar comprometi-mento auditivo em virtude de fibrose dos ossículos da audição, limitando sua capacidade de movimentação em resposta ao som.

Obstrução da tuba auditiva

A tuba auditiva forma uma via para que uma infecção passe da parte nasal da faringe para a cavidade timpânica. A tuba é facilmente obstruída por edema da mucosa, até mesmo em virtude de infecções leves (ex: um resfriado), porque as paredes de sua parte cartilagínea normalmente já estão apostas. Quando a tuba auditiva é obstruída, o ar residual na cavidade timpânica geralmente é absorvido pelos vasos sanguí-neos da mucosa, resultando em menor pressão na cavidade timpânica, retração da membrana timpânica e interferência com seu movimento livre. Por fim, a audição é afetada.

 Definir glote e seu edema.

A glote (aparelho vocal da laringe) é definida como a combinação das pregas vocais e o espaço entre essas pregas (rima da glote).

Ela forma as pregas e os processos vocais, juntamente com a rima da glote, a abertura entre as pregas vocais. O formato da rima (L., fenda) varia de acordo com a posição das pregas vocais. Durante a respiração comum, a rima é estreita e cuneiforme; durante a expiração forçada, é larga e tem o formato de uma pipa. A rima da glote é semelhante a uma fenda quando as pregas vocais estão bem aproximadas durante a fo-nação. A variação na tensão e no comprimento das pregas vocais, na largura da rima da glote e na intensidade do esforço expiratório produz alterações na altura da voz. A menor amplitude da altura da voz de homens pós-púberes resulta do maior comprimento das pregas vocais.

Edema de Glote

O edema de glote é uma das reações graves da alergia. Pode até levar à morte se não houver interven-ção precoce e eficiente. Felizmente, na grande maioria dos casos, o quadro reverte com os primeiros cuidados no hospital, onde é aplicada a injeção de adrenalina, uma droga que promove a contração dos va-sos e, por isso, diminuição do inchaço (ou edema) em várias regiões mas, principalmente, na área da glote (entrada do pulmão).

 Conhecer as cartilagens da laringe e suas funções.

A laringe está situada na parte média do pescoço, comunica-se superiormente com a faringe e inferi-ormente com a traquéia; realiza a função de fonação (produção da voz), e fecha as vias aéreas durante a

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deglutição dos alimentos. É constituída por cartilagens, membranas, ligamentos e músculos estriados vo-luntários que permitem as modulações da voz humana. Ela é composta de 9 cartilagens, sendo 3 ímpares (tireóidea, cricóidea e epiglótica) e 3 pares (aritenóideas, corniculadas e cuneiformes). As cartilagens tireói-de, cricóidea e aritenóide são cartilagens hialinas e podem sofrer calcificação, que se inicia depois dos 20 anos. As restantes são cartilagens elásticas.

— Cartilagem tireóidea – Consiste de cartilagem hialina e forma a parede anterior e lateral da laringe, é maior nos homens devido à influência dos hormônios durante a fase da puberdade. As margens posteriores das lâminas apresentam prolongamentos em formas de estiletes grossos e curtos, de-nominados cornos superiores e inferiores. (assunto de prova)

— Cartilagem cricóide – Localiza-se logo abaixo da cartilagem tireóide e antecede a traquéia. É muito menor que a cartilagem tireóidea, porém é mais espessa e resistente. É o único anel completo de cartilagem a envolver qualquer parte da via aerífera. Ela se fixa na margem inferior da cartilagem tireóidea pelo ligamento cricotireóideo mediano e no 1° anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal. — Epiglote – Se fixa no osso hióide e na cartilagem tireóide. A epiglote é uma espécie de "porta" para

o pulmão, onde apenas o ar ou substâncias gasosas entram e saem dele. Já substâncias líquidas e sólidas não entram no pulmão, pois a epiglote fecha-se e estes dirigem-se ao esôfago.

— 2x Cartilagens aritenóides – Articula-se com a cartilagem cricóide, estabelecendo uma articulação do tipo diartrose. As cartilagens aritenóides são as mais importantes, porque influenciam as posi-ções e tensões das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras), permitindo às cartilagens aritenóideas realizarem movimentos importantes na abordagem, retesamento e relaxamento das pregas vocais. — 2x Cartilagens corniculadas – Situam-se acima da cartilagem aritenóide.

— 2x Cartilagens cuneiformesSão muito pequenas e localizam-se anteriormente às cartilagens cor-niculadas correspondentes, ligando cada aritenóide à epiglote.

 Conhecer os músculos de laringe, suas ações e inervação.

Os músculos da laringe são divididos em grupos extrínseco e intrínseco.

— Os músculos extrínsecos da laringe movimentam a laringe como um todo. Os músculos infra-hióideos são depressores do hióide e da laringe, enquanto os músculos supra-infra-hióideos (e o estilofa-ríngeo, um músculo da faringe) são elevadores do hióide e da laringe.

— Os músculos intrínsecos da laringe movem as partes da laringe, alterando o comprimento e a ten-são das pregas vocais e o tamanho e formato da rima da glote. Todos, com exceção de um dos músculos intrínsecos da laringe, são supridos pelo nervo laríngeo recorrente, um ramo do NC X. O cricotireóideo é suprido pelo nervo laríngeo externo, um dos dois ramos terminais do nervo laríngeo superior.

Os nevos da laringe são os ramos laríngeos superior e recorrente dos nervos vagos [NC X].

— O nervo laríngeo superior origina-se do gânglio vagal inferior na extremidade superior do trígono carótico. O nervo divide-se em dois ramos terminais na bainha carótica: o nervo laríngeo interno (sensitivo e autônomo) e o nervo laríngeo externo (motor).

— O nervo laríngeo interno, o maior dos ramos terminais do nervo laríngeo superior, perfura a membrana tireo-hióidea com a artéria laríngea superior, enviando fibras sensitivas para a mucosa laríngea do vestíbulo da laringe e cavidade média da laringe, incluindo a face supe-rior das pregas vocais.

— O nervo laríngeo externo, o ramo terminal menor do nervo laríngeo superior, desce poste-rior ao músculo esternotireóideo em companhia da artéria tireóidea supeposte-rior. Inicialmente, o nervo laríngeo externo está situado sobre o músculo constritor inferior da faringe; depois perfura o músculo, contribuindo para sua inervação (com o plexo faríngeo), e continua para suprir o músculo cricotireóideo.

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— O nervo laríngeo inferior, a continuação do nervo laríngeo recorrente (um ramo do nervo vago), en-tra na laringe passando profundamente à margem inferior do músculo constritor inferior da faringe e medial à lâmina da cartilagem tireóidea. Divide-se em ramos anterior e posterior, que acompa-nham a artéria laríngea inferior até a laringe. O ramo anterior supre os músculos cricotireóideo lateral, tireoaritenóideo, vocal, parte ariepiglótica do aritenóideo oblíquo e tireoepiglótico. O ramo posterior supre os músculos cricoaritenóideo posterior e aritenóideos transverso e oblíquo. Como supre todos os músculos intrínsecos, com exceção do cricotireóideo, é o nervo motor primário da la-ringe. Entretanto, também envia fibras sensitivas para a mucosa da cavidade infraglótica.

 Conhecer o mecanismo da emissão de um fonema.

Na fonação, as cartilagens aritenóideas e as pregas vocais são aduzidas e o ar é forçado através da ri-ma da glote fechada. Esta ação faz com que as pregas vocais vibrem entre si e produzam sons, que podem então ser modificados pelas partes mais altas das vias aéreas e a cavidade oral. A tensão nas pregas vocais pode ser ajustada pelos músculos vocais e cricotireóideos.

 Conhecer os pontos de acesso a via respiratória (cricotireoidostomia e traqueostomia).

Cricotireoidostomia, ou coniotomia, consiste na abertura da membrana cricotireóidea, cricotraqueal ou ti-reo-hióidea comunicando-a com o meio externo. É um procedimento simples, eficaz, seguro e rápido.

— Indicações: sobretudo em caráter de urgência e emergência, particularmente no paciente politrau-matizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação não foi possível ou é contra-indicada. Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas. Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h. — Contra-indicações: crianças (abaixo dos 10 anos), pelo risco de lesar as cordas vocais; em casos de

urgência/emergência, pode-se tentar a traqueostomia de urgência ou a cricotireoidostomia por punção. Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas.

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Traqueostomia (distinto de traqueotomia, que consiste no ato de abrir a traquéia) consiste na criação de uma abertura anterior de um ou dois anéis traqueais. É um procedimento eletivo, feito no bloco cirúrgico. Deve ser realizado em pacien-tes com controle prévio das vias áreas (intubados) sem pressa e com todos os cuidados possíveis.

— Indicações: obstruções respiratórias altas e como via de acesso para fisioterapia respiratória intensiva,

so-bretudo em pacientes que requerem intubação por períodos prolongados (superior a 7-10 dias). A traqueostomia não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas. — Contra-indicações: situações de urgência/emergência (requer maior tempo operatório, maior risco

de sangramentos e infecções) e traqueostomia na beira do leito do paciente (exceto em ambiente de UTI).

Quais palavras não conseguem ser faladas por um paciente com traqueostomia?

R: Um paciente com traqueostomia não conse-gue falar coisa alguma porque o ar não está passando pelas pregas vocais. Foram desenvol-vidas traqueostomias para fonação, que permitem que o paciente desvie o ar pelas pre-gas vocais quando necessário.

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Vias Aéreas Inferiores

Traquéia

 Conhecer a constituição da traquéia, seus limites e suas relações anatômicas.

A traquéia é um tubo fibrocartilagíneo, sustentado por anéis traqueais cartilagíneos incompletos, que ocupa uma posição mediana no pescoço. Ela se estende da laringe até o tórax, termina inferiormente divi-dindo-se em brônquios principais direito e esquerdo. Transporta o ar que entra e sai dos pulmões, e seu epitélio impulsiona o muco com resíduos em direção à faringe para expulsão pela boca. Os anéis traqueais mantêm a traquéia permeável; são deficientes posteriormente onde a traquéia é adjacente ao esôfago. A abertura posterior nos anéis traqueais é transposta pelo músculo liso (involuntário) traqueal, que une as su-as extremidades. Portanto, a parede posterior da traquéia é plana.

A traquéia estende-se a partir da extremidade inferior da laringe no nível da vértebra C6. Termina no nível do ângulo esternal ou do disco IV T4-T5, onde divide-se nos brônquios principais direito (BPD) e es-querdo (BPE). Lateralmente à traquéia estão as artérias carótidas comuns e os lobos da tireóide. Abaixo do istmo da tireóide estão o arco venoso jugular e as veias tireóideas inferiores. O tronco braquiocefálico está relacionado ao lado direito da traquéia na raiz do pescoço. O desvio da traquéia da linha mediana, visível na superfície ou à radiografia, freqüentemente indica a presença de um processo patológico. O traumatismo traqueal freqüentemente afeta o esôfago intimamente aderido.

Tórax

O tórax é a parte superior do tronco, situada entre o pescoço e o abdome, que abriga o coração e os pulmões, atua como conduto para estruturas que passam entre o pescoço e o abdome e desempenha um papel importante na respiração. Ademais, a parede torácica protege o coração e os pulmões e da sustentação aos membros superiores. O tórax é composto por uma parede torácica, duas cavidades pleurais, dois pulmões e um mediastino.

 Conhecer a estrutura óssea da parede torácica.

A cavidade torácica e sua parede específica possuem o formato de um cone truncado, sendo mais es-treitas superiormente, com a circunferência aumentando inferiormente, e atingindo seu máximo na junção com a parte abdominal do tronco. A parede da cavidade torácica é relativamente fina, praticamente com a mesma espessura do esqueleto. O esqueleto torácico assume a forma de uma gaiola abaulada, a caixa (jau-la) torácica, com as grades horizontais formadas pelas costelas e cartilagens costais, sustentadas pelo esterno vertical e pelas vértebras torácicas. Além disso, o assoalho da cavidade torácica (o diafragma) sofre acentuada invaginação de baixo para cima (isto é, é empurrado para cima) por vísceras da cavidade abdo-minal. Conseqüentemente, quase a metade inferior da parede torácica circunda e protege as vísceras abdominais, e não as vísceras torácicas. Assim, o

verda-deiro tórax e principalmente a cavidade torácica são muito menores do que se poderia esperar com base na aparência externa do peito.

Seu formato de cúpula confere à cavidade torácica a resistência necessária, e seus elementos osteocartilagi-nosos leves, relativamente flexíveis, e articulações permitem a flexibilidade necessária principalmente para a respiração. Posteriormente, a cavidade torácica é for-mada por uma coluna de 12 vértebras torácicas e discos

IV interpostos. Lateral e anteriormente, é formada por 12 costelas, a maioria delas contínua com uma carti-lagem costaI anteriormente que se articula direta ou indiretamente com o esterno. As costelas, os espaços

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Referências

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