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ÍNDICE
ÍNDICE
Aula 01:
Aula 01: Borramento da Gordura Abdominal
Borramento da Gordura Abdominal..
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Aula 02:
Aula 02: Esteatose Hepática
Esteatose Hepática..
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Aula 03:
Aula 03: Hemangioma Hepático
Hemangioma Hepático..
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Aula 04:
Aula 04: Cirrose Hepática
Cirrose Hepática..
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Aula 05:
Aula 05: Colecistite Aguda/Colelitíase
Colecistite Aguda/Colelitíase..
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Aula 06:
Aula 06: Metástases Hepáticas
Metástases Hepáticas..
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Aula 07:
Aula 07: Pancreatite Aguda
Pancreatite Aguda..
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Aula 08:
Aula 08: Pancreatite Crônica
Pancreatite Crônica..
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Aula 09:
Aula 09: Pielonefrite Aguda
Pielonefrite Aguda..
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Aula 10:
Aula 10: Litíase no Trato Genitourinário (TGU)
Litíase no Trato Genitourinário (TGU)..
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Aula 11:
Aula 11: Apendicite
Apendicite..
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Aula 12:
Aula 12: Diverticulite
Diverticulite..
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Principais Patologias na Radiologia de
Principais Patologias na Radiologia de Abdo
Abdome
me
(Por Marcelo Augusto Fonseca) (Por Marcelo Augusto Fonseca) Antes entrarmos na parte das
Antes entrarmos na parte das patologias precisamos aprender sobre conceitos fisiopatológicospatologias precisamos aprender sobre conceitos fisiopatológicos básicos. Podemos sistematizar nossa abordagem inicial através dos
básicos. Podemos sistematizar nossa abordagem inicial através dos seguintes elementos:seguintes elementos:
o
o Borramento da Gordura AbdominalBorramento da Gordura Abdominal
Borramento da Gordura Abdominal
Borramento da Gordura Abdominal
Para compreender o que significa “borramento” da gordura precisamos entender quais as Para compreender o que significa “borramento” da gordura precisamos entender quais as características tomográficas que a gordura possui normalmente. A característica mais características tomográficas que a gordura possui normalmente. A característica mais relevante é que a gordura apresenta aspecto
relevante é que a gordura apresenta aspecto hipodenso. Observe abaixo a gordura (tanto intrahipodenso. Observe abaixo a gordura (tanto intra como extra-abdominal) representada na TC abaixo:
como extra-abdominal) representada na TC abaixo:
A gordura apresenta aspecto hipodenso em condições normais, mas o que iria ocorrer caso A gordura apresenta aspecto hipodenso em condições normais, mas o que iria ocorrer caso essa gordura viesse a sofrer alguma alteração por alguma patologia de alguma estrutura essa gordura viesse a sofrer alguma alteração por alguma patologia de alguma estrutura adjacente a ela? Ela poderia perder essa característica tipicamente hipodensa, concorda? Ela adjacente a ela? Ela poderia perder essa característica tipicamente hipodensa, concorda? Ela poderia simplesmente apresentar contornos borrados ou discretamente hiperdensos, poderia simplesmente apresentar contornos borrados ou discretamente hiperdensos, alterando sua densidade fisiológica na tomografia. Como isso pode ocorrer? Vamos a alguns alterando sua densidade fisiológica na tomografia. Como isso pode ocorrer? Vamos a alguns exemplos
exemplos 1º exemplo
1º exemplo: Suponhamos que um aneurisma abdominal rompeu e houve extravasamento de: Suponhamos que um aneurisma abdominal rompeu e houve extravasamento de sangue para a cavidade abdominal. O sangue é naturalmente hiperdenso (com algumas sangue para a cavidade abdominal. O sangue é naturalmente hiperdenso (com algumas variações de tonalidade) e o que ocorreria caso ele viesse a ir para a cavidade abdominal (que variações de tonalidade) e o que ocorreria caso ele viesse a ir para a cavidade abdominal (que possui gordura)? Isso mesmo: O sangue inundaria a cavidade, alterando o gradiente de possui gordura)? Isso mesmo: O sangue inundaria a cavidade, alterando o gradiente de densidade local (iríamos ter a gordura hipodensa balanceando com o sangue iso/hiperdenso). densidade local (iríamos ter a gordura hipodensa balanceando com o sangue iso/hiperdenso). Observe:
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O que vemos (à esquerda) é uma tomografia com a densidade da gordura com aspectos O que vemos (à esquerda) é uma tomografia com a densidade da gordura com aspectos normais. Já à direita temos um caso de um aneurisma rompido (marcado pelo círculo) com normais. Já à direita temos um caso de um aneurisma rompido (marcado pelo círculo) com extravasamento de sangue para cavidade abdominal (cujo território afetado está marcado em extravasamento de sangue para cavidade abdominal (cujo território afetado está marcado em vermelho). Compare (no caso patológico) o aspecto da gordura do lado esquerdo (normal) vermelho). Compare (no caso patológico) o aspecto da gordura do lado esquerdo (normal) com o lado direito (contendo o extravasamento de sangue). Então aqui temos nossa primeira com o lado direito (contendo o extravasamento de sangue). Então aqui temos nossa primeira causa de alteração na densidade fisiológica da g
causa de alteração na densidade fisiológica da gordura: sangramentos de forma geral. Vamos aordura: sangramentos de forma geral. Vamos a outros exemplos:
outros exemplos: 2º exemplo
2º exemplo: Suponha agora que estamos de algum processo inflamatório dentro da cavidade: Suponha agora que estamos de algum processo inflamatório dentro da cavidade abdominal (colecistite, mesenterite, pancreatite, diverticulite, apendicite, etc). O que abdominal (colecistite, mesenterite, pancreatite, diverticulite, apendicite, etc). O que ocorreria? Basta nos lembrarmos de que há um componente importante na reação ocorreria? Basta nos lembrarmos de que há um componente importante na reação inflamatória: o edema (e consigo a água). O edema (e a água), junto com a reação inflamatória: o edema (e consigo a água). O edema (e a água), junto com a reação inflamatória, iria fazer um desequilíbrio de densidades tal como tivemos no nosso primeiro inflamatória, iria fazer um desequilíbrio de densidades tal como tivemos no nosso primeiro exemplo. Conforme o evento inflamatório avançasse teríamos cada vez mais borramentos da exemplo. Conforme o evento inflamatório avançasse teríamos cada vez mais borramentos da gordura (o termo borrar é de fato borrar mesmo, não é figura de linguagem) e a densidade da gordura (o termo borrar é de fato borrar mesmo, não é figura de linguagem) e a densidade da mesma iria ficar alterada e com um aspecto tomográfico alterado (como se algo estivesse mesma iria ficar alterada e com um aspecto tomográfico alterado (como se algo estivesse borrado de fato). Observe alguns exemplos abaixo devidamente marcados (colecistite, borrado de fato). Observe alguns exemplos abaixo devidamente marcados (colecistite, mesenterite, diverticulite e pancreatite, respectivamente) e note como as setas apontam o mesenterite, diverticulite e pancreatite, respectivamente) e note como as setas apontam o borramento da gordura abdominal (exceto a
borramento da gordura abdominal (exceto a seta da colecistite, que aponta também a vesículaseta da colecistite, que aponta também a vesícula inflamada junto com o borramento da gordura adjacente, representada pelas cabeças de seta inflamada junto com o borramento da gordura adjacente, representada pelas cabeças de seta da primeira imagem). Sabemos agora uma das principais causas de borramento da gordura da primeira imagem). Sabemos agora uma das principais causas de borramento da gordura abdominal: os eventos inflamatórios.
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Vamos para mais um exemplo: Vamos para mais um exemplo: 3º exemplo
3º exemplo: Vamos supor que, por algum motivo, temos a presença de alguma lesão tumoral: Vamos supor que, por algum motivo, temos a presença de alguma lesão tumoral ou metástase. Para ficar ainda mais didático e fácil de entender vamos colocar uma metástase ou metástase. Para ficar ainda mais didático e fácil de entender vamos colocar uma metástase omental como exemplo. O omento nada mais é do que um revestimento da cavidade omental como exemplo. O omento nada mais é do que um revestimento da cavidade abdominal, que possui componentes gordurosos também. O que ocorre caso haja uma abdominal, que possui componentes gordurosos também. O que ocorre caso haja uma metástase nessa região? Os componentes locais irão se alterar e conforme o tumor for se metástase nessa região? Os componentes locais irão se alterar e conforme o tumor for se alocando e tomando conta do referido espaço citado no exemplo, teremos uma alteração da alocando e tomando conta do referido espaço citado no exemplo, teremos uma alteração da densidade da gordura. Observe exemplos abaixo que compara (à esquerda) um abdome com densidade da gordura. Observe exemplos abaixo que compara (à esquerda) um abdome com gordura normal com uma metástase omental com as devidas marcações (à direita).
gordura normal com uma metástase omental com as devidas marcações (à direita).
Aprendemos então mais uma causa de borramento da gordura abdominal: tumores e Aprendemos então mais uma causa de borramento da gordura abdominal: tumores e metástases.
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Após estudarmos os principais conceitos fisiopatológicos que eu considero essenciais, vamos Após estudarmos os principais conceitos fisiopatológicos que eu considero essenciais, vamos para as patologias de fato. As patologias que abordarei nessa apostila são:
para as patologias de fato. As patologias que abordarei nessa apostila são:
o
o Esteatose HepáticaEsteatose Hepática o
o Hemangioma HepáticoHemangioma Hepático o
o Cirrose (Hepatopatia Crônica)Cirrose (Hepatopatia Crônica) o
o Colecistite Aguda/ColelitíaseColecistite Aguda/Colelitíase o
o Metástases HepáticasMetástases Hepáticas o
o Pancreatite AgudaPancreatite Aguda o
o Pancreatite CrônicaPancreatite Crônica o
o Litíase no TGULitíase no TGU o o Apendicite Apendicite o o DiverticuliteDiverticulite
Esteatose Hepática
Esteatose Hepática
“Esteatose hepática” é um acúmulo de gordura nas células do fígado, também chamada de “Esteatose hepática” é um acúmulo de gordura nas células do fígado, também chamada de infiltração gordurosa do fígado. Ela pode ser dividida em doença gordurosa alcoólica (quando infiltração gordurosa do fígado. Ela pode ser dividida em doença gordurosa alcoólica (quando há abuso de bebida alcoólica) ou doença gordurosa não alcoólica, quando não existe história há abuso de bebida alcoólica) ou doença gordurosa não alcoólica, quando não existe história de ingestão de álcool significativa. Observe um exemplo anatomo-histológico abaixo:
de ingestão de álcool significativa. Observe um exemplo anatomo-histológico abaixo:
Temos diferentes modalidades de doença hepática gordurosa. Alcoólica, não alcoólica, Temos diferentes modalidades de doença hepática gordurosa. Alcoólica, não alcoólica, associado à inflamação (esteatohepatite) ou não. Devido a esses e alguns outros fatores, na associado à inflamação (esteatohepatite) ou não. Devido a esses e alguns outros fatores, na radiologia, é preferível o termo “infiltração gordurosa” para descrever o achado da doença, radiologia, é preferível o termo “infiltração gordurosa” para descrever o achado da doença, embora que “esteatose” seja bastante difundido, termo que de fato não está completamente embora que “esteatose” seja bastante difundido, termo que de fato não está completamente errado. A infiltração gordurosa pode ser focal, disseminada ou até multinodular. Nessa apostila errado. A infiltração gordurosa pode ser focal, disseminada ou até multinodular. Nessa apostila vamos para os tipos mais essenciais ao generalista: focal e disseminada. Para entendermos vamos para os tipos mais essenciais ao generalista: focal e disseminada. Para entendermos como essa entidade patológica se comporta do ponto de vista radiológico, precisamos como essa entidade patológica se comporta do ponto de vista radiológico, precisamos entender dois pontos: 1) a go
entender dois pontos: 1) a gordura na escala de Hounsfield (escala que mede rdura na escala de Hounsfield (escala que mede as densidades deas densidades de alguma coisa na TC) apresenta densidade negativa. Partindo desse pressuposto podemos alguma coisa na TC) apresenta densidade negativa. Partindo desse pressuposto podemos concluir que as áreas de infiltração gordurosa se mostrarão com hipodensidade (ou concluir que as áreas de infiltração gordurosa se mostrarão com hipodensidade (ou hipoatenuação). 2) a deposição de gordura no tecido hepático altera o trajeto dos feixes hipoatenuação). 2) a deposição de gordura no tecido hepático altera o trajeto dos feixes sonoros no USG, ou seja, esses feixes são refletidos pelo excesso de gordura acumulada no sonoros no USG, ou seja, esses feixes são refletidos pelo excesso de gordura acumulada no
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fígado, impedindo a avaliação de estruturas mais profundas e o diafragma. O fígado também fígado, impedindo a avaliação de estruturas mais profundas e o diafragma. O fígado também tem sua ecogenicidade aumentada. Vamos observar agora as imagens abaixo:
tem sua ecogenicidade aumentada. Vamos observar agora as imagens abaixo:
USG normal à esquerda e patológico à direita (“esteatose” hepática grau III
USG normal à esquerda e patológico à direita (“esteatose” hepática grau III - grave). Perceba o- grave). Perceba o aumento de ecogenicidade do fígado apontado pela seta amarela (indicando os feixes sonoros aumento de ecogenicidade do fígado apontado pela seta amarela (indicando os feixes sonoros refletidos) e a falta de delineação do contorno diafragmático (apontado pela seta vermelha). refletidos) e a falta de delineação do contorno diafragmático (apontado pela seta vermelha). Perceba que à direita o contorno é perceptível, ao contrário do USG patológico.
Perceba que à direita o contorno é perceptível, ao contrário do USG patológico.
TC à esquerda com achados compatíveis com esteatose hepática difusa (note a hipodensidade TC à esquerda com achados compatíveis com esteatose hepática difusa (note a hipodensidade parenquimatosa difusa) e TC à direita com achados compatíveis com esteatose hepática focal parenquimatosa difusa) e TC à direita com achados compatíveis com esteatose hepática focal (observe a hipodensidade parenquimatosa local). É fundamental realizar o estudo tomográfico (observe a hipodensidade parenquimatosa local). É fundamental realizar o estudo tomográfico antes e pós-contraste, especialmente nos casos de infiltração gordurosa focal, pois temos antes e pós-contraste, especialmente nos casos de infiltração gordurosa focal, pois temos massas hepáticas como diagnóstico diferencial importante e que requer extrema atenção, massas hepáticas como diagnóstico diferencial importante e que requer extrema atenção, especialmente nos casos de esteatose multinodular (que não será mostrado aqui). Uma forma especialmente nos casos de esteatose multinodular (que não será mostrado aqui). Uma forma de auxiliar nesse diagnóstico diferencial é o realce ou não pelo meio de contraste (infiltração de auxiliar nesse diagnóstico diferencial é o realce ou não pelo meio de contraste (infiltração gordurosa não realça pelo contraste nem exerce efeito de massa/compressivo no parênquima gordurosa não realça pelo contraste nem exerce efeito de massa/compressivo no parênquima hepático ou em vasos adjacentes, diferente do que pode ocorrer em alguns tumores, como o hepático ou em vasos adjacentes, diferente do que pode ocorrer em alguns tumores, como o adenoma, por exemplo).
adenoma, por exemplo).
As densidades do fígado e do baço são semelhantes, de forma que é As densidades do fígado e do baço são semelhantes, de forma que é imprescindível observar os tons de cinza dessas duas vísceras a fim de compará-los e até imprescindível observar os tons de cinza dessas duas vísceras a fim de compará-los e até mesmo medir a densidade desses dois órgãos. Em caso de fígado gorduroso, teremos um mesmo medir a densidade desses dois órgãos. Em caso de fígado gorduroso, teremos um
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desnível de densidades e de tons de cinza se comparado com o baço conforme as imagens desnível de densidades e de tons de cinza se comparado com o baço conforme as imagens acima demonstraram. Para uma melhor compreensão, imagine o exemplo: suponha que a acima demonstraram. Para uma melhor compreensão, imagine o exemplo: suponha que a densidade das duas vísceras seja de exatamente 45UH. A gordura tem densidade negativa. O densidade das duas vísceras seja de exatamente 45UH. A gordura tem densidade negativa. O que acontece caso haja infiltração desse composto de densidade negativa em algo com que acontece caso haja infiltração desse composto de densidade negativa em algo com densidade positiva? Um equilíbrio de densidades. É o que ocorre. Com a progressão da densidade positiva? Um equilíbrio de densidades. É o que ocorre. Com a progressão da infiltração, o fígado vai tendo sua densidade cada vez mais diminuída. A ecogenicidade infiltração, o fígado vai tendo sua densidade cada vez mais diminuída. A ecogenicidade hepática deve ser comparada com a ecogenicidade de outras vísceras, especialmente os rins e hepática deve ser comparada com a ecogenicidade de outras vísceras, especialmente os rins e o pâncreas, com o intuito de perceber aumentos ecogênicos patológicos (que ocorre com o o pâncreas, com o intuito de perceber aumentos ecogênicos patológicos (que ocorre com o depósito de gordura, por exemplo).
depósito de gordura, por exemplo).
Na RM de abdome temos uma modalidade conhecida como “In Phase” Na RM de abdome temos uma modalidade conhecida como “In Phase” (dentro de fase) e “Out
(dentro de fase) e “Out--Phase” (fora de fase). Uma utilidade bastante conveniente dessaPhase” (fora de fase). Uma utilidade bastante conveniente dessa técnica de “phases” (fases) é a possibilidade de melhor averiguação e constatação da técnica de “phases” (fases) é a possibilidade de melhor averiguação e constatação da infiltração gordurosa no parênquima hepático (embora possa ser usada para ver, descartar ou infiltração gordurosa no parênquima hepático (embora possa ser usada para ver, descartar ou incluir outras lesões no diagnóstico diferencial). Como funciona o uso dessa sequencia de incluir outras lesões no diagnóstico diferencial). Como funciona o uso dessa sequencia de “fases” (em fase e fora de fase)? Observe abaixo:
“fases” (em fase e fora de fase)? Observe abaixo:
Essa técnica utiliza a diferença de frequências da ressonância para separar água e gordura. Essa técnica utiliza a diferença de frequências da ressonância para separar água e gordura. Durante o "in phase" os vetores dessas duas substâncias são somados (podemos inclusive Durante o "in phase" os vetores dessas duas substâncias são somados (podemos inclusive perceber que o fígado fica mais claro na imagem abaixo devido a esse somatório) e durante o perceber que o fígado fica mais claro na imagem abaixo devido a esse somatório) e durante o “out phase” os vetores são subtraídos. Se houver presença indevida de material gord
“out phase” os vetores são subtraídos. Se houver presença indevida de material gord uroso, ouroso, o vetor da gordura vence e a área afetada irá ficar mais escura (hipointensa). Essa técnica é vetor da gordura vence e a área afetada irá ficar mais escura (hipointensa). Essa técnica é utilizada para diversas lesões, mas como estamos falando de infiltração gordurosa no fígado, utilizada para diversas lesões, mas como estamos falando de infiltração gordurosa no fígado, vamos focar nessa patologia.
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RM à esquerda é uma RM de abdome em fase e a RM à direita é uma RM fora de fase. RM à esquerda é uma RM de abdome em fase e a RM à direita é uma RM fora de fase. Podemos observar que na RM fora de fase os contornos viscerais tendem a ficar delimitados Podemos observar que na RM fora de fase os contornos viscerais tendem a ficar delimitados com traços pretos (isso é normal e não deve ser confundido com acúmulo de gordura) com traços pretos (isso é normal e não deve ser confundido com acúmulo de gordura) facilitando a sua diferenciação da RM em fase. Esses traços pretos correspondem a um facilitando a sua diferenciação da RM em fase. Esses traços pretos correspondem a um artefato químico conhecido em algumas l
artefato químico conhecido em algumas literaturas como artefato de cancelamento de fases.iteraturas como artefato de cancelamento de fases. Obs: Devemos tomar cuidado para não nos confundir com esse artifício de fases da RM. Obs: Devemos tomar cuidado para não nos confundir com esse artifício de fases da RM. Perceba que o sinal da gordura entre as vísceras permanece inalterado, já o sinal do corpo Perceba que o sinal da gordura entre as vísceras permanece inalterado, já o sinal do corpo vertebral (que contem medula amarela) é reduzido na RM fora de fase. Isso é normal.
vertebral (que contem medula amarela) é reduzido na RM fora de fase. Isso é normal.
Observe uma RM em fase à
Observe uma RM em fase à esquerda e fora de fase à direita. esquerda e fora de fase à direita. Note (mostrado pela seta branca)Note (mostrado pela seta branca) que na RM fora de fase é possível evidenciar uma pequena hipodensidade no fígado. que na RM fora de fase é possível evidenciar uma pequena hipodensidade no fígado. Conforme foi explicado acima, demonstra acúmulo de gordura (esteatose focal). Cuidado para Conforme foi explicado acima, demonstra acúmulo de gordura (esteatose focal). Cuidado para não confundir segmentos esteatóticos com a vesícula biliar
não confundir segmentos esteatóticos com a vesícula biliar (apontada pela seta vermelha).(apontada pela seta vermelha).
Observe uma RM em fase à esquerda e fora de fase à direita. Note agora que na RM fora de Observe uma RM em fase à esquerda e fora de fase à direita. Note agora que na RM fora de fase o fígado ficou quase todo escuro (hipointenso), com alguns pequenos rastros de fase o fígado ficou quase todo escuro (hipointenso), com alguns pequenos rastros de hiperintensidade. Indica esteatose muito grave
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Hemangioma Hepático
Hemangioma Hepático
Consiste no tumor hepático benigno mais comum, sendo encontrado de 7 a 20% dos casos Consiste no tumor hepático benigno mais comum, sendo encontrado de 7 a 20% dos casos estudados em necropsia de algumas literaturas. É composto por vasos sanguíneos. estudados em necropsia de algumas literaturas. É composto por vasos sanguíneos. Microscopicamente temos espaços vasculares de tamanhos variados, revestidos por uma Microscopicamente temos espaços vasculares de tamanhos variados, revestidos por uma camada de células endoteliais e separados por septos de tecido conjuntivo. A maioria é camada de células endoteliais e separados por septos de tecido conjuntivo. A maioria é assintomática (geralmente abaixo dos 4 cm e por isso são achados normalmente em estudos assintomática (geralmente abaixo dos 4 cm e por isso são achados normalmente em estudos incidentais) e não requerem tratamento (a menos que exerça sintomas compressivos devido incidentais) e não requerem tratamento (a menos que exerça sintomas compressivos devido ao tamanho), porém, é necessário realizar o devido estudo a fim de descartar outras possíveis ao tamanho), porém, é necessário realizar o devido estudo a fim de descartar outras possíveis lesões. Podem ser únicos, múltiplos, ou até mesmo gigantes (embora não haja um consenso lesões. Podem ser únicos, múltiplos, ou até mesmo gigantes (embora não haja um consenso geral a cerca do tamanho, muitos assumem que seria de 4-8 cm, alguns até indo além, cerca geral a cerca do tamanho, muitos assumem que seria de 4-8 cm, alguns até indo além, cerca de 10 cm), afetando todas as faixas etárias (porém são mais comuns na terceira, quarta e de 10 cm), afetando todas as faixas etárias (porém são mais comuns na terceira, quarta e quinta décadas de vida) e mostram ligeira preferência feminina. No USG o hemangioma quinta décadas de vida) e mostram ligeira preferência feminina. No USG o hemangioma hepático apresenta-se comumente como uma massa hiperecóica (apesar de haver a hepático apresenta-se comumente como uma massa hiperecóica (apesar de haver a possibilidade de se mostrar hiperecóica), bem delimitada, homogênea, que em alguns casos possibilidade de se mostrar hiperecóica), bem delimitada, homogênea, que em alguns casos pode possuir sinais esparsos quando há o uso do Doppler (deve-se ressaltar que em muitos pode possuir sinais esparsos quando há o uso do Doppler (deve-se ressaltar que em muitos casos pode não haver sinal intralesional).
casos pode não haver sinal intralesional).
Massas hepáticas (hiperecogênicas) compatíveis com o diagnóstico
Massas hepáticas (hiperecogênicas) compatíveis com o diagnóstico de hemangiomade hemangioma
Massa hepática hiperecogênica que correspondia a um hemangioma. Perceba uma presença Massa hepática hiperecogênica que correspondia a um hemangioma. Perceba uma presença de pequena quantia de fluxo ao
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Já na TC temos que levar em conta a fase do exame (sem contraste, fase arterial, fase venosa e Já na TC temos que levar em conta a fase do exame (sem contraste, fase arterial, fase venosa e fase tardia) para caracterizar a lesão. O conjunto da análise dessas quatro fases mostra o fase tardia) para caracterizar a lesão. O conjunto da análise dessas quatro fases mostra o aspecto típico e clássico do hemangioma, que é:
aspecto típico e clássico do hemangioma, que é: Sem contraste
Sem contraste – – Comumente apresenta hipodensidade (hipoatenuação) se comparado com o Comumente apresenta hipodensidade (hipoatenuação) se comparado com o parênquima hepático ao redor, mas
parênquima hepático ao redor, mas pode possuir isodensidade.pode possuir isodensidade. Fase Arterial
Fase Arterial – – Realce periférico e descontínuo. Deve-se ter atenção, pois o realce nessa fase Realce periférico e descontínuo. Deve-se ter atenção, pois o realce nessa fase pode ser em alguns casos, discreto ou muito pequeno, facilmente despercebido aos olhos pode ser em alguns casos, discreto ou muito pequeno, facilmente despercebido aos olhos menos atentos.
menos atentos. Fase Venosa
Fase Venosa – – O realce vai tendendo ao centro (centrípeto) e é progressivo. O realce vai tendendo ao centro (centrípeto) e é progressivo. Fase Tardia
Fase Tardia – – Ocorre homogeneização da densidade da lesão com o parênquima hepático, Ocorre homogeneização da densidade da lesão com o parênquima hepático, podendo haver até um discreto tom de
podendo haver até um discreto tom de hiperatenuação (hiperdensidade).hiperatenuação (hiperdensidade).
De forma didática como poderíamos resumir tudo isso? Simples. O hemangioma hepático, na De forma didática como poderíamos resumir tudo isso? Simples. O hemangioma hepático, na TC, é uma lesão comumente hipodensa sem contraste, que, após o uso do mesmo, tende a TC, é uma lesão comumente hipodensa sem contraste, que, após o uso do mesmo, tende a apresentar um realce periférico, descontínuo, progressivo e centrípeto (tendendo ao centro), apresentar um realce periférico, descontínuo, progressivo e centrípeto (tendendo ao centro), que na fase tardia tenderá a se homogeneizar com o parênquima ao redor (apresentar que na fase tardia tenderá a se homogeneizar com o parênquima ao redor (apresentar densidade semelhante ao do parênquima).
densidade semelhante ao do parênquima). Vamos ver alguns exemplos a seguir:
Vamos ver alguns exemplos a seguir:
Observe uma TC com as quatro fases do exame abdominal. A
Observe uma TC com as quatro fases do exame abdominal. A – – sem contraste/ B sem contraste/ B – – fase fase arterial/ C
arterial/ C – – fase venosa/ D fase venosa/ D – – tardia. Observe a lesão que realça de forma descontínua e tardia. Observe a lesão que realça de forma descontínua e periférica, tendendo discretamente ao centro, homogeneizando na fase tardia
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Observe uma TC com as quatro fases do exame abdominal. A
Observe uma TC com as quatro fases do exame abdominal. A – – sem contraste/ B sem contraste/ B – – fase fase arterial/ C
arterial/ C – – fase venosa/ D fase venosa/ D – – tardia. Observe a lesão que realça de forma descontínua e tardia. Observe a lesão que realça de forma descontínua e periférica, tendendo ao centro, com di
periférica, tendendo ao centro, com discreta hiperatenuação na fase tardia.screta hiperatenuação na fase tardia.
Observe uma TC com três fases do exame abdominal. A
Observe uma TC com três fases do exame abdominal. A – – sem contraste/ B sem contraste/ B – – fase venosa/ C fase venosa/ C – – fase tardia. Observe a lesão que realça de forma descontínua e periférica, tendendo ao centro, fase tardia. Observe a lesão que realça de forma descontínua e periférica, tendendo ao centro, homogeneizando-se com o parênquima na fase tardia. Nesse caso não foi colocada a fase homogeneizando-se com o parênquima na fase tardia. Nesse caso não foi colocada a fase arterial para comparação, pois, como já foi dito, em algumas situações o realce pode ser arterial para comparação, pois, como já foi dito, em algumas situações o realce pode ser ínfimo ou bem difícil de visualizar. Foi o caso desse hemangioma. Ele possuía apenas alguns ínfimo ou bem difícil de visualizar. Foi o caso desse hemangioma. Ele possuía apenas alguns finos traços de contraste na fase arterial.
finos traços de contraste na fase arterial.
Cirrose Hepática
Cirrose Hepática
Cirrose é o estágio final da fibrose hepática que resulta na perda da arquitetura normal do Cirrose é o estágio final da fibrose hepática que resulta na perda da arquitetura normal do órgão e que tem inúmeras causas, sendo as principais: hepatite B e C crônicas e alcoolismo, órgão e que tem inúmeras causas, sendo as principais: hepatite B e C crônicas e alcoolismo, porém, existem outras causas como a doença de Wilson (acúmulo anormal de cobre), porém, existem outras causas como a doença de Wilson (acúmulo anormal de cobre), hemocromatose (deposição de ferro), colangite esclerosante, cirrose biliar primária ou hemocromatose (deposição de ferro), colangite esclerosante, cirrose biliar primária ou secundária, lesões induzidas por drogas, doença hepática gordurosa não alcóolica, etc. A secundária, lesões induzidas por drogas, doença hepática gordurosa não alcóolica, etc. A fibrose representa uma resposta cicatricial a alguma agressão crônica do fígado, que em fibrose representa uma resposta cicatricial a alguma agressão crônica do fígado, que em estágios iniciais pode ser reversível. A formação da fibrose se dá por um remodelamento estágios iniciais pode ser reversível. A formação da fibrose se dá por um remodelamento anormal da matriz extracelular em
anormal da matriz extracelular em resposta à lesão crônica do resposta à lesão crônica do fígado. De forma didática temosfígado. De forma didática temos a cirrose como uma tríade: Distorção arquitetural, fibrose e transformação nodular, valendo a cirrose como uma tríade: Distorção arquitetural, fibrose e transformação nodular, valendo
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ressaltar que esse processo fibrótico (estágio já avançado) é considerado teoricamente ressaltar que esse processo fibrótico (estágio já avançado) é considerado teoricamente irreversível de acordo com as literaturas, embora que, com o devido tratamento das causas, irreversível de acordo com as literaturas, embora que, com o devido tratamento das causas, poderá haver melhora do quadro patológico. Radiologicamente falando temos que tomar poderá haver melhora do quadro patológico. Radiologicamente falando temos que tomar bastante cuidado, pois os achados da cirrose hepática podem ser frequentemente bastante cuidado, pois os achados da cirrose hepática podem ser frequentemente encontrados em outras hepatopatias crônicas (que por ventura possam vir a cursar com encontrados em outras hepatopatias crônicas (que por ventura possam vir a cursar com hipertensão portal também). Como já dito acima, a cirrose envolve distorção arquitetural, hipertensão portal também). Como já dito acima, a cirrose envolve distorção arquitetural, fibrose e transformação nodular, porém, como podemos aplic
fibrose e transformação nodular, porém, como podemos aplicar isso de uma forma didática?ar isso de uma forma didática? Observe as imagens abaixo:
Observe as imagens abaixo:
Através das imagens podemos perceber que o fígado normal (com bordas finas, lisas, firmes, Através das imagens podemos perceber que o fígado normal (com bordas finas, lisas, firmes, com contornos e superfície regulares) é bem diferente do fígado cirrótico (contornos com contornos e superfície regulares) é bem diferente do fígado cirrótico (contornos irregulares e nodulados, superfície irregular, com tecido fibrótico e presença de nódulos pelo irregulares e nodulados, superfície irregular, com tecido fibrótico e presença de nódulos pelo parênquima). Podemos ver agora claramente a tríade já mencionada: Distorção arquitetural, parênquima). Podemos ver agora claramente a tríade já mencionada: Distorção arquitetural, fibrose e transformação nodular. Quanto à classificação da cirrose, temos 3 principais tipos: fibrose e transformação nodular. Quanto à classificação da cirrose, temos 3 principais tipos:
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micronodular (até 1,0 cm), macronodular (> 1,0 cm) e mista. Na literatura tende-se a associar micronodular (até 1,0 cm), macronodular (> 1,0 cm) e mista. Na literatura tende-se a associar cirrose micronodular àquelas cirroses causadas por abuso de álcool e tende-se a associar cirrose micronodular àquelas cirroses causadas por abuso de álcool e tende-se a associar cirrose macronodular àquelas cirroses causadas por
cirrose macronodular àquelas cirroses causadas por agentes virais.agentes virais.
Radiologicamente essa tríade pode ser representada através dos seguintes achados: Radiologicamente essa tríade pode ser representada através dos seguintes achados: Contornos hepáticos lobulados (nodulariformes) e irregulares, fígado com hipertrofia do lobo Contornos hepáticos lobulados (nodulariformes) e irregulares, fígado com hipertrofia do lobo caudado e/ou lobo esquerdo com algum grau de atrofia do lobo direito (ou não), volume caudado e/ou lobo esquerdo com algum grau de atrofia do lobo direito (ou não), volume hepático diminuído (embora que em algumas fases da fibrose e de infiltrações hepático diminuído (embora que em algumas fases da fibrose e de infiltrações parenquimatosas possa haver a possibilidade de hepatomegalia), presença de nódulos de parenquimatosas possa haver a possibilidade de hepatomegalia), presença de nódulos de regeneração (já que a fibrose é um processo de cicatrização e remodelação) e provável regeneração (já que a fibrose é um processo de cicatrização e remodelação) e provável presença de algum grau de ascite (líquido abdominal). Existem outros achados, porém, iremos presença de algum grau de ascite (líquido abdominal). Existem outros achados, porém, iremos prosseguindo com calma, sem perder a didática. Até aqui aprendemos a tríade clássica da prosseguindo com calma, sem perder a didática. Até aqui aprendemos a tríade clássica da cirrose e os achados radiológicos mais comuns. Vamos aplicar nosso conhecimento nas cirrose e os achados radiológicos mais comuns. Vamos aplicar nosso conhecimento nas imagens radiológicas separadas abaixo:
imagens radiológicas separadas abaixo:
Observe duas TC’s. À esquerda, normal, e à direita, patológica (cirrose). Perceba que, ao Observe duas TC’s. À esquerda, normal, e à direita, patológica (cirrose). Perceba que, ao compararmos um exame com o outro, observamos que o fígado à direita mostra-se com compararmos um exame com o outro, observamos que o fígado à direita mostra-se com volume bastante diminuído, contornos lobulados e irregulares, nodulações, hipertrofia volume bastante diminuído, contornos lobulados e irregulares, nodulações, hipertrofia (relativamente discreta) do lobo caudado e presença de
(relativamente discreta) do lobo caudado e presença de ascite, inclusive ao redor do baço. Nãoascite, inclusive ao redor do baço. Não consegue ver? Eu ajudo com o raio didatizador.
consegue ver? Eu ajudo com o raio didatizador.
Perceba agora com
Perceba agora com as devidas marcações. Compare, à esquerda, um fígado normal, as devidas marcações. Compare, à esquerda, um fígado normal, e à direita,e à direita, um fígado cirrótico. Notamos a acentuada redução do volume hepático no fígado cirrótico, um fígado cirrótico. Notamos a acentuada redução do volume hepático no fígado cirrótico, além dos contornos irregulares e nodulados (marcado em vermelho), além da ascite (marcado além dos contornos irregulares e nodulados (marcado em vermelho), além da ascite (marcado em verde, mostrando um conteúdo hipodenso margeando o fígado e o baço) e a discreta em verde, mostrando um conteúdo hipodenso margeando o fígado e o baço) e a discreta hipertrofia do lobo caudado. Compare ambos os lobos caudados (marcados pela seta branca). hipertrofia do lobo caudado. Compare ambos os lobos caudados (marcados pela seta branca).
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Perceba como o lobo caudado à direita está discretamente maior que o lobo caudado à Perceba como o lobo caudado à direita está discretamente maior que o lobo caudado à esquerda. Ainda não conseguiu ver a ascite? Então observe outro caso a seguir:
esquerda. Ainda não conseguiu ver a ascite? Então observe outro caso a seguir:
Perceba outro fígado cirrótico. F = Fígado/ B = Baço/ L = Líquido (ascite). Fígado com volume Perceba outro fígado cirrótico. F = Fígado/ B = Baço/ L = Líquido (ascite). Fígado com volume reduzido e presença de líquido livre. Percebemos também que o baço está aumentado. Mas reduzido e presença de líquido livre. Percebemos também que o baço está aumentado. Mas por que há aumento do baço e presença de ascite em uma cirrose? Vamos entender a seguir por que há aumento do baço e presença de ascite em uma cirrose? Vamos entender a seguir
Veja outro caso. À esquerda um fígado normal e à direita um fígado patológico onde a Veja outro caso. À esquerda um fígado normal e à direita um fígado patológico onde a hipertrofia do lobo caudado (seta azul) e hipertrofia do lobo esquerdo (asterisco amarelo) são hipertrofia do lobo caudado (seta azul) e hipertrofia do lobo esquerdo (asterisco amarelo) são bem melhor visíveis e destacáveis.
bem melhor visíveis e destacáveis.
Um aspecto importante do ponto de vista fisiopatológico da cirrose hepática é a hipertensão Um aspecto importante do ponto de vista fisiopatológico da cirrose hepática é a hipertensão portal. Mas o que é essa tal “hipertensão portal” e como ela se forma no caso da cirrose portal. Mas o que é essa tal “hipertensão portal” e como ela se forma no caso da cirrose hepática? Na cirrose, o fator primário que leva à hipertensão portal é o aumento da resistência hepática? Na cirrose, o fator primário que leva à hipertensão portal é o aumento da resistência vascular ao fluxo portal. Esse aumento do fluxo se torna importante em fases mais avançadas vascular ao fluxo portal. Esse aumento do fluxo se torna importante em fases mais avançadas e contribui para a manutenção da hipertensão na região portal. Lembra-se dos processos e contribui para a manutenção da hipertensão na região portal. Lembra-se dos processos fibróticos envolvidos na patogênese dessa doença? Pois é. Reconhece-se o importante papel fibróticos envolvidos na patogênese dessa doença? Pois é. Reconhece-se o importante papel dessa alteração estrutural na microcirculação
dessa alteração estrutural na microcirculação hepática como mecanismo mais importante parahepática como mecanismo mais importante para o aumento da resistência vascular na cirrose.
o aumento da resistência vascular na cirrose.
Temos que lembrar que o aumento da resistência do fluxo pode ser pré-hepática, pós-hepática Temos que lembrar que o aumento da resistência do fluxo pode ser pré-hepática, pós-hepática e intra-hepática. Na pré-hepática o aumento da resistência ocorre na veia porta ou tributárias e intra-hepática. Na pré-hepática o aumento da resistência ocorre na veia porta ou tributárias antes de alcançar o fígado. Na pós-hepática o aumento da resistência ocorre em veias ou antes de alcançar o fígado. Na pós-hepática o aumento da resistência ocorre em veias ou compartimentos vasculares que recebem o fluxo sanguíneo portal ao sair do fígado. Já a compartimentos vasculares que recebem o fluxo sanguíneo portal ao sair do fígado. Já a intra-hepática pode ser subdividida em sinusoidal, pré-sinusoidal e pós-sinusoidal. Devido a essa hepática pode ser subdividida em sinusoidal, pré-sinusoidal e pós-sinusoidal. Devido a essa subclassificação, dificilmente podemos incluir apenas um subsítio de resistência nas subclassificação, dificilmente podemos incluir apenas um subsítio de resistência nas resistências vasculares intra-hepáticas. Temos envolvimento sinusoidal (deposição de
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nos espaços de Disse) e pós-sinusoidal (esclerose das veias centrolobulares), além disso, a nos espaços de Disse) e pós-sinusoidal (esclerose das veias centrolobulares), além disso, a presença dos nódulos (de regeneração) compromete a drenagem sanguínea, ou seja, temos presença dos nódulos (de regeneração) compromete a drenagem sanguínea, ou seja, temos uma alteração estrutural na microcirculação hepática (como já mencionado), aumentando a uma alteração estrutural na microcirculação hepática (como já mencionado), aumentando a resistência vascular e predispondo cada vez mais
resistência vascular e predispondo cada vez mais à hipertensão portal.à hipertensão portal. No USG encontramos também os mesmos achados r
No USG encontramos também os mesmos achados radiológicos. Observe abaixoadiológicos. Observe abaixo
Colecistite Aguda/Colelitíase
Colecistite Aguda/Colelitíase
A Colecistite aguda é a quarta causa mais comum de internações hospitalares de pacientes A Colecistite aguda é a quarta causa mais comum de internações hospitalares de pacientes com abdome agudo. Está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos e o quadro ocorre com abdome agudo. Está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos e o quadro ocorre devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo, mas na maioria dos casos o cálculo se devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo, mas na maioria dos casos o cálculo se desloca e o processo inflamatório regride. Se o cálculo não se move, o quadro evolui, a desloca e o processo inflamatório regride. Se o cálculo não se move, o quadro evolui, a vesícula distende, suas paredes tornam-se edematosas e o processo inflamatório segue. vesícula distende, suas paredes tornam-se edematosas e o processo inflamatório segue. Conforme a evolução vai ocorrendo temos hiperemia e podemos ter áreas de necrose. Em Conforme a evolução vai ocorrendo temos hiperemia e podemos ter áreas de necrose. Em algumas situações podemos ter abscesso dentro da vesícula (colecistite aguda gangrenosa) ou algumas situações podemos ter abscesso dentro da vesícula (colecistite aguda gangrenosa) ou infecção por anaeróbios (formando gás e gerando um quadro muito grave conhecido como infecção por anaeróbios (formando gás e gerando um quadro muito grave conhecido como colecistite enfisematosa). A colecistite aguda também pode o
colecistite enfisematosa). A colecistite aguda também pode ocorrer sem a presença de correr sem a presença de cálculoscálculos (5
(5 – – 10%). Costuma ter uma evolução mais rápida. Acontece principalmente em pacientes mais 10%). Costuma ter uma evolução mais rápida. Acontece principalmente em pacientes mais idosos, traumatizados, queimaduras, jejum de longa data, cirurgias extensas, etc. A explicação idosos, traumatizados, queimaduras, jejum de longa data, cirurgias extensas, etc. A explicação mais plausível envolve estase, isquemia e injúrias por efeitos
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A colelitíase é uma das alterações mais frequentes na árvore biliar, estão presentes em mais A colelitíase é uma das alterações mais frequentes na árvore biliar, estão presentes em mais de 10% da população ocidental e esta incidência aumenta com a idade. A presença de cálculos de 10% da população ocidental e esta incidência aumenta com a idade. A presença de cálculos na vesícula biliar, por si só, causa poucos sintomas. Esses surgem quando temos uma na vesícula biliar, por si só, causa poucos sintomas. Esses surgem quando temos uma mobilização dos mesmos com obstrução dos ductos biliares (cólica biliar). Os cálculos podem mobilização dos mesmos com obstrução dos ductos biliares (cólica biliar). Os cálculos podem ser divididos, principalmente, em duas categorias: colesterol e pigmento biliar. O Colesterol é ser divididos, principalmente, em duas categorias: colesterol e pigmento biliar. O Colesterol é insolúvel na água e, por consequência, insolúvel na bile (pois a mesma é uma solução aquosa). insolúvel na água e, por consequência, insolúvel na bile (pois a mesma é uma solução aquosa). A solubilidade do colesterol é possibilitada devido aos sais biliares e os fosfolipídios, que junto A solubilidade do colesterol é possibilitada devido aos sais biliares e os fosfolipídios, que junto com o colesterol, possuem um convívio harmônico. Quando a capacidade máxima de com o colesterol, possuem um convívio harmônico. Quando a capacidade máxima de solubilidade do colesterol é atingida ou ultrapassada, a bile torna-se saturada e podemos ter a solubilidade do colesterol é atingida ou ultrapassada, a bile torna-se saturada e podemos ter a cristalização do colesterol e posterior crescimento desse cálculo.
cristalização do colesterol e posterior crescimento desse cálculo.
Radiologicamente falando temos que tomar cuidado com um achado muito comum na Radiologicamente falando temos que tomar cuidado com um achado muito comum na colecistite, mas que isoladamente não quer dizer muita coisa: o espessamento da parede da colecistite, mas que isoladamente não quer dizer muita coisa: o espessamento da parede da vesícula. Obviamente acabamos de aprender que a vesícula irá espessar e também terá vesícula. Obviamente acabamos de aprender que a vesícula irá espessar e também terá componentes edematosos, mas somente o espessamento não basta. Quer uma prova? componentes edematosos, mas somente o espessamento não basta. Quer uma prova? Observe as duas imagens ultrassonográficas abaixo
Observe as duas imagens ultrassonográficas abaixo
A imagem à esquerda mostra uma vesícula biliar de um paciente que permaneceu em jejum e A imagem à esquerda mostra uma vesícula biliar de um paciente que permaneceu em jejum e mostra (apontado pela seta) um contorno ecogênico em formato de linha fina, delineando a mostra (apontado pela seta) um contorno ecogênico em formato de linha fina, delineando a vesícula biliar (aspecto normal). Já a imagem à direita mostra uma vesícula de um paciente que vesícula biliar (aspecto normal). Já a imagem à direita mostra uma vesícula de um paciente que acabou de comer (momento pós-prandial) e um fenômeno chamado pseudoespessamento acabou de comer (momento pós-prandial) e um fenômeno chamado pseudoespessamento pode ser identificado (apontado pelas setas). O paciente em questão não tinha nenhuma pode ser identificado (apontado pelas setas). O paciente em questão não tinha nenhuma sintomatologia, colelitíase ou outros achados que acusassem uma colecistite. O espessamento sintomatologia, colelitíase ou outros achados que acusassem uma colecistite. O espessamento das paredes pode ocorrer tanto nos casos inflamatórios (colecistite, pancreatite, etc) quanto das paredes pode ocorrer tanto nos casos inflamatórios (colecistite, pancreatite, etc) quanto
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nos casos de hepatites virais e carcinomas, por exemplo. Devemos ter cuidado ao avaliar, nos casos de hepatites virais e carcinomas, por exemplo. Devemos ter cuidado ao avaliar, ISOLADAMENTE, as paredes da vesícula biliar.
ISOLADAMENTE, as paredes da vesícula biliar.
Voltando ao assunto da colecistite, temos outros achados radiológicos além do espessamento Voltando ao assunto da colecistite, temos outros achados radiológicos além do espessamento das paredes (espessamento parietal), que são: borramento da gordura abdominal, edema, das paredes (espessamento parietal), que são: borramento da gordura abdominal, edema, aumento da glândula, líquido perivesicular e, em casos mais graves, presença de gás e de aumento da glândula, líquido perivesicular e, em casos mais graves, presença de gás e de sangue no interior do órgão. Observe alguns exemplos abaixo:
sangue no interior do órgão. Observe alguns exemplos abaixo:
Observe, à esquerda, uma TC com uma vesícula normal (apontado pela cabeça da seta) com Observe, à esquerda, uma TC com uma vesícula normal (apontado pela cabeça da seta) com paredes normais. Observe agora, à direita, uma TC com uma colecistopatia. As paredes estão paredes normais. Observe agora, à direita, uma TC com uma colecistopatia. As paredes estão espessadas. Nesse caso correspondia a uma colecistite. É possível perceber também edema espessadas. Nesse caso correspondia a uma colecistite. É possível perceber também edema subseroso (observe a linha hipodensa que circunda o órgão).
subseroso (observe a linha hipodensa que circunda o órgão).
Perceba um caso de colecistite litiásica. Podemos notar aumento das dimensões da vesícula, Perceba um caso de colecistite litiásica. Podemos notar aumento das dimensões da vesícula, espessamento de parede e borramento de gordura perivesicular.
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Observe, à esquerda, uma USG mostrando uma colecistite aguda com edema subseroso Observe, à esquerda, uma USG mostrando uma colecistite aguda com edema subseroso (cabeça de seta) e
(cabeça de seta) e espessamento das paredes, que se mostram intensamente ecogênicas. Já naespessamento das paredes, que se mostram intensamente ecogênicas. Já na imagem da direita observe o grande espessamento da parede da vesícula (que correspondia a imagem da direita observe o grande espessamento da parede da vesícula (que correspondia a uma colecistite também).
uma colecistite também).
Já a colelitíase é relativamente fácil de diagnosticar. Teremos, no USG, lesão (ões) Já a colelitíase é relativamente fácil de diagnosticar. Teremos, no USG, lesão (ões) hiperecoica(s), com sombra acústica (mostrando que temos algo de grande impedância hiperecoica(s), com sombra acústica (mostrando que temos algo de grande impedância naquele local). Algumas vezes podemos confundir lesões polipoides vesiculares com litíase naquele local). Algumas vezes podemos confundir lesões polipoides vesiculares com litíase vesicular, mas elas possuem algumas diferenças: 1) o pólipo normalmente não possui sombra vesicular, mas elas possuem algumas diferenças: 1) o pólipo normalmente não possui sombra acústica e normalmente é aderido à parede da vesícula. 2) a litíase normalmente possui acústica e normalmente é aderido à parede da vesícula. 2) a litíase normalmente possui sombra acústica e pode mudar de localização de acordo com a mudança de decúbito. Observe sombra acústica e pode mudar de localização de acordo com a mudança de decúbito. Observe um exemplo abaixo:
um exemplo abaixo:
Perceba que temos, à esquerda, uma lesão polipoide. Ao solicitarmos ao paciente para que Perceba que temos, à esquerda, uma lesão polipoide. Ao solicitarmos ao paciente para que mudasse de posição a lesão hiperecoica se manteve no mesmo local e não exibe sombra mudasse de posição a lesão hiperecoica se manteve no mesmo local e não exibe sombra acústica. Ao contrário da imagem da direita, temos uma lesão hiperecoica que tem sombra acústica. Ao contrário da imagem da direita, temos uma lesão hiperecoica que tem sombra acústica e que mudou de posição ao ser solicitado a mudança de decúbito do paciente. Ainda é acústica e que mudou de posição ao ser solicitado a mudança de decúbito do paciente. Ainda é
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possível observar as paredes espessadas e edemaciadas (setas pequenas). Observe outro possível observar as paredes espessadas e edemaciadas (setas pequenas). Observe outro exemplo de litíase vesicular:
exemplo de litíase vesicular:
Perceba duas lesões hiperecogênica com sombra acústica, correspondendo a duas lesões Perceba duas lesões hiperecogênica com sombra acústica, correspondendo a duas lesões calculosas na vesícula biliar.
calculosas na vesícula biliar.
Outro aspecto que é relevante comentar é referente à vesícula em porcelana. É uma condição Outro aspecto que é relevante comentar é referente à vesícula em porcelana. É uma condição na qual a parede da vesícula biliar fica coberta com depósitos de cálcio. Às vezes ocorre após na qual a parede da vesícula biliar fica coberta com depósitos de cálcio. Às vezes ocorre após longo período de inflamação da vesícula biliar (colecistopatia crônica). Pessoas com esta longo período de inflamação da vesícula biliar (colecistopatia crônica). Pessoas com esta condição podem ter um risco maior de desenvolver câncer de vesícula biliar, possivelmente condição podem ter um risco maior de desenvolver câncer de vesícula biliar, possivelmente porque ambas as condições podem estar relacionadas à inflamação. Observe abaixo uma porque ambas as condições podem estar relacionadas à inflamação. Observe abaixo uma vesícula com as paredes calcificadas (em porcelana).
vesícula com as paredes calcificadas (em porcelana).
E a colecistite alitiásica? Vejamos um exemplo E a colecistite alitiásica? Vejamos um exemplo
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Percebemos uma vesícula com as paredes bastante espessadas e com sinal de Murphy clínico Percebemos uma vesícula com as paredes bastante espessadas e com sinal de Murphy clínico positivo. Era um caso de colecistite alitiásica (sem cálculo). Já as formas gangrenosas e positivo. Era um caso de colecistite alitiásica (sem cálculo). Já as formas gangrenosas e enfisematosas (mais graves) podem ser vistas abaixo:
enfisematosas (mais graves) podem ser vistas abaixo:
Podemos perceber à esquerda, apontado pelas setas, lesões com densidade de ar na Podemos perceber à esquerda, apontado pelas setas, lesões com densidade de ar na topografia da vesícula biliar (que agora está com um nível hidroaéreo). Era um caso de topografia da vesícula biliar (que agora está com um nível hidroaéreo). Era um caso de colecistite enfisematosa. Já à direita temos um caso de colecistopatia gangrenosa (observe, colecistite enfisematosa. Já à direita temos um caso de colecistopatia gangrenosa (observe, apontado pela cabeça de seta, que temos uma membrana intraluminal descolada) e temos um apontado pela cabeça de seta, que temos uma membrana intraluminal descolada) e temos um cálculo vesicular impactando a vesícula.
cálculo vesicular impactando a vesícula.
Metástases Hepáticas
Metástases Hepáticas
O fígado é o principal órgão acometido por metástases hematogênicas provenientes da O fígado é o principal órgão acometido por metástases hematogênicas provenientes da circulação portal e um frequente alvo de metástases advindas da circulação sistêmica. O circulação portal e um frequente alvo de metástases advindas da circulação sistêmica. O acometimento hepático por um tumor metastático é muito mais
acometimento hepático por um tumor metastático é muito mais comum do que por um tumorcomum do que por um tumor primário, chegando a ser vinte vezes mais frequente. Principais sítios primários de tumores primário, chegando a ser vinte vezes mais frequente. Principais sítios primários de tumores metastáticos hepáticos: Cólon, pâncreas, mama, ovário, reto,
metastáticos hepáticos: Cólon, pâncreas, mama, ovário, reto, estômago, pulmões e rins.estômago, pulmões e rins.
Radiologicamente podemos ter foco(s) hipodenso(s) múltiplos ou únicos difuso(s) pelo Radiologicamente podemos ter foco(s) hipodenso(s) múltiplos ou únicos difuso(s) pelo parênquima, mas com um detalhe: as metástases podem ser hipovasculares (mais comuns) ou parênquima, mas com um detalhe: as metástases podem ser hipovasculares (mais comuns) ou hipervasculares (menos comuns). É válido ressaltar que metástases hepáticas calcificadas hipervasculares (menos comuns). É válido ressaltar que metástases hepáticas calcificadas também são raras. Observe abaixo um
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Já as metástases hipervasculares tendem a realçar bastante. Observe a seguir: Já as metástases hipervasculares tendem a realçar bastante. Observe a seguir:
Essas lesões hipervasculares geralmente possuem impregnação precoce e rapidamente fugaz Essas lesões hipervasculares geralmente possuem impregnação precoce e rapidamente fugaz do meio de contraste, tendendo a tornarem-se isoatenuantes ao parênquima na fase portal. do meio de contraste, tendendo a tornarem-se isoatenuantes ao parênquima na fase portal. Perceba agora uma metástase hipovascular com uma hipervascular, lado a lado.
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Pancreatite Aguda
Pancreatite Aguda
Inflamação aguda do pâncreas. A pancreatite aguda (PA) é, na maioria dos casos, uma doença Inflamação aguda do pâncreas. A pancreatite aguda (PA) é, na maioria dos casos, uma doença inflamatória, autolimitada e que se resolve com medidas clínicas. Na pancreatite aguda o inflamatória, autolimitada e que se resolve com medidas clínicas. Na pancreatite aguda o evento final é a ativação das enzimas pancreáticas no interior das células acinares. Em torno evento final é a ativação das enzimas pancreáticas no interior das células acinares. Em torno de 75% dos casos são causados por colelitíase ou abuso de álcool. O percentual exato de casos de 75% dos casos são causados por colelitíase ou abuso de álcool. O percentual exato de casos de origem biliar ou causados pelo álcool depende da população estudada.
de origem biliar ou causados pelo álcool depende da população estudada.
Radiologicamente falando os achados são variáveis (dependendo da gravidade da inflamação Radiologicamente falando os achados são variáveis (dependendo da gravidade da inflamação pancreática). Podemos achar aumento focal ou generalizado da glândula, líquido pancreática). Podemos achar aumento focal ou generalizado da glândula, líquido peripancreático e borramento da gordura peripancreática. Observe abaixo um exemplo de peripancreático e borramento da gordura peripancreática. Observe abaixo um exemplo de aumento pancreático.
aumento pancreático.
Note, à esquerda, um pâncreas normal. Veja agora, à direita, um pâncreas aumentado (cabeça Note, à esquerda, um pâncreas normal. Veja agora, à direita, um pâncreas aumentado (cabeça de seta). Veja, a seguir, outros exemplos de pancreatite aguda.
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Na 1º imagem temos um pâncreas (mostrado pelas setas pretas) discretamente aumentado, Na 1º imagem temos um pâncreas (mostrado pelas setas pretas) discretamente aumentado, com líquido ao redor e borramento da gordura abdominal. Na 2º imagem temos um pâncreas com líquido ao redor e borramento da gordura abdominal. Na 2º imagem temos um pâncreas com líquido ao redor e borramento da gordura (achados que podem ser vistos pelas com líquido ao redor e borramento da gordura (achados que podem ser vistos pelas marcações das setas). Vejamos mais alguns
marcações das setas). Vejamos mais alguns exemplosexemplos
Temos dois casos de pancreatite aguda. A 1º imagem mostra um pâncreas com um discreto Temos dois casos de pancreatite aguda. A 1º imagem mostra um pâncreas com um discreto borramento da gordura abdominal. Na 2º imagem temos um pâncreas com sinais borramento da gordura abdominal. Na 2º imagem temos um pâncreas com sinais inflamatórios peripancreática (borramento da gordura abdominal).
inflamatórios peripancreática (borramento da gordura abdominal).
Existe uma complicação que devemos ter bastante cuidado ao pesquisarmos. A pancreatite Existe uma complicação que devemos ter bastante cuidado ao pesquisarmos. A pancreatite necrosante pode ocorrer a depender do grau da patologia e é facilmente observada quando, necrosante pode ocorrer a depender do grau da patologia e é facilmente observada quando, ao injetarmos contraste, termos um não realce pancreático pelo contraste. Observe abaixo: ao injetarmos contraste, termos um não realce pancreático pelo contraste. Observe abaixo:
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Perceba o baço e o fígado realçados pelo contraste, mas o pâncreas permanece com a mesma Perceba o baço e o fígado realçados pelo contraste, mas o pâncreas permanece com a mesma tonalidade de cinza, sem grandes realces (inclusive essa ausência de realce foi aferida pelas tonalidade de cinza, sem grandes realces (inclusive essa ausência de realce foi aferida pelas unidades Hounsfield na própria workstation). Outro detalhe que devemos prestar atenção é unidades Hounsfield na própria workstation). Outro detalhe que devemos prestar atenção é que nem sempre uma tomografia precoce irá mostrar a real gravidade do quadro de que nem sempre uma tomografia precoce irá mostrar a real gravidade do quadro de pancreatite. Observe um exemplo a seguir
pancreatite. Observe um exemplo a seguir
Perceba que, de acordo com a 1º imagem, temos um realce normal do pâncreas (com poucos Perceba que, de acordo com a 1º imagem, temos um realce normal do pâncreas (com poucos sinais de inflamação pancreática no momento) e na 2º imagem temos um pâncreas sem sinais de inflamação pancreática no momento) e na 2º imagem temos um pâncreas sem realce. Eram o mesmo paciente e a primeira tomografia foi feita no primeiro dia de internação realce. Eram o mesmo paciente e a primeira tomografia foi feita no primeiro dia de internação hospitalar. A segunda tomografia foi feita no terceiro dia de internação hospitalar (devido ao hospitalar. A segunda tomografia foi feita no terceiro dia de internação hospitalar (devido ao agravamento do quadro e piora do paciente).
agravamento do quadro e piora do paciente).
Pancreatite Crônica
Pancreatite Crônica
A pancreatite crónica é uma patologia ocasionada por dano pancreático longo, progressivo e é A pancreatite crónica é uma patologia ocasionada por dano pancreático longo, progressivo e é um quadro irreversível, cuja degradação
um quadro irreversível, cuja degradação compromete permanentemente as funções endócrinacompromete permanentemente as funções endócrina e exócrina. Além da inflamação sustentada, temos a substituição progressiva do parênquima e exócrina. Além da inflamação sustentada, temos a substituição progressiva do parênquima pancreático por fibrose e calcificações difusamente espalhadas. Uma das principais causas em pancreático por fibrose e calcificações difusamente espalhadas. Uma das principais causas em nosso meio é o consumo excessivo de álcool. As formas de apresentação clínica variam desde nosso meio é o consumo excessivo de álcool. As formas de apresentação clínica variam desde a elevação das enzimas hepáticas até má nutrição e esteatorreia. A dor abdominal é o sintoma a elevação das enzimas hepáticas até má nutrição e esteatorreia. A dor abdominal é o sintoma dominante na maioria dos doentes, ocorrendo como manifestação inicial em até 80% dos dominante na maioria dos doentes, ocorrendo como manifestação inicial em até 80% dos casos de pancreatite crónica de etiologia alcoólica. A má absorção e o diabetes mellitus são casos de pancreatite crónica de etiologia alcoólica. A má absorção e o diabetes mellitus são manifestações tardias da afecção, surgindo, em média, dez anos após o início das crises manifestações tardias da afecção, surgindo, em média, dez anos após o início das crises dolorosas. Resultam, respectivamente, da substituição do parênquima secretor exócrino e dolorosas. Resultam, respectivamente, da substituição do parênquima secretor exócrino e endócrino pela fibrose.
endócrino pela fibrose.
É válido ressaltar que a pancreatite crônica pode ser calcificante ou obstrutiva. De toda forma É válido ressaltar que a pancreatite crônica pode ser calcificante ou obstrutiva. De toda forma o que é bastante comum vermos, radiologicamente, é uma glândula com aspecto atrófico (ou o que é bastante comum vermos, radiologicamente, é uma glândula com aspecto atrófico (ou de tamanho ligeiramente normal) com calcificações difusas e/ou dilatações de ductos de tamanho ligeiramente normal) com calcificações difusas e/ou dilatações de ductos (pancreáticos ou biliares).
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Observe que na 1º imagem temos uma representação de um pâncreas com dimensões Observe que na 1º imagem temos uma representação de um pâncreas com dimensões praticamente normais e sem alterações apreciáveis. Já na 2º imagem temos um pâncreas com praticamente normais e sem alterações apreciáveis. Já na 2º imagem temos um pâncreas com aspecto atrófico e com calcificações difusas. Há dilatação de ducto pancreático (que veremos aspecto atrófico e com calcificações difusas. Há dilatação de ducto pancreático (que veremos melhor nas imagens sequentes).
melhor nas imagens sequentes).
O diagnóstico da pancreatite crônica (quando calcificada) poderá ser levantado até mesmo em O diagnóstico da pancreatite crônica (quando calcificada) poderá ser levantado até mesmo em uma radiografia simples de abdome. Observe abaixo uma pancreatite crônica calcificada uma radiografia simples de abdome. Observe abaixo uma pancreatite crônica calcificada (devidamente observada no raio x de
(devidamente observada no raio x de abdome)abdome)
Já na tomografia podemos observar calcificações e dilatações de ductos. Observe as imagens Já na tomografia podemos observar calcificações e dilatações de ductos. Observe as imagens abaixo:
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Perceba, apontado pelas setas, um pâncreas com calcificações difusas e dilatação de ducto Perceba, apontado pelas setas, um pâncreas com calcificações difusas e dilatação de ducto pancreático.
pancreático.
Pielonefrite Aguda
Pielonefrite Aguda
Pielonefrite aguda é o termo hoje recomendado para denominar o processo Pielonefrite aguda é o termo hoje recomendado para denominar o processo inflamatório/infeccioso renal. Patologias inflamatórias envolvendo o trato urinário estão entre inflamatório/infeccioso renal. Patologias inflamatórias envolvendo o trato urinário estão entre os distúrbios infecciosos mais comuns que afetam o ser humano. Patologicamente, a doença os distúrbios infecciosos mais comuns que afetam o ser humano. Patologicamente, a doença inflamatória dos rins geralmente ocorre como resultado de uma infecção ascendente do trato inflamatória dos rins geralmente ocorre como resultado de uma infecção ascendente do trato urinário inferior por patógenos, que pode acometer o rim de forma unilateral ou bilateral. urinário inferior por patógenos, que pode acometer o rim de forma unilateral ou bilateral. Observe um pequeno esquema abaixo
