UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO
DANIELY DE SOUZA OLIVEIRA
O CUIDADO AO CÂNCER DE COLO UTERINO NO ESTADO DE SERGIPE
VITÓRIA DE SANTO ANTÃO 2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO
BACHARELADO EM SAÚDE COLETIVA NÚCLEO DE NUTRIÇÃO
DANIELY DE SOUZA OLIVEIRA
O CUIDADO AO CÂNCER DE COLO UTERINO NO ESTADO DE SERGIPE
VITÓRIA DE SANTO ANTÃO 2017
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Bacharelado em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco, Centro Acadêmico de Vitória.
Orientadora: Prof.ª Dr. Keila Silene de Brito e Silva
Catalogação na fonte
Sistema de Bibliotecas da UFPE – Biblioteca Setorial do CAV.
Bibliotecária Fernanda Bernardo Ferreira, CRB4-2165
O48c Oliveira, Daniely de Souza
O cuidado ao câncer de colo uterino no estado do Sergipe. / Daniely de Souza Oliveira. Vitória de Santo Antão, 2017.
29 folhas.
Orientadora: Keila Silene de Brito e Silva
TCC (Graduação) – Universidade Federal de Pernambuco. CAV, Bacharelado em Saúde Coletiva, 2017.
1. Saúde da mulher. 2. Neoplasias. 3. Atenção Básica. I. Silva, Keila Silene de Brito e (Orientadora). II.Título.
DANIELY DE SOUZA OLIVEIRA
O CUIDADO AO DO CÂNCER DE COLO UTERINO NO ESTADO DE SERGIPE
TCC apresentado ao Curso de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco, Centro Acadêmico de Vitória.
Aprovado em: 18/12/2017
BANCA EXAMINADORA
________________________________________ Profª. Drª. Keila Silene de Brito e Silva (Orientador)
Universidade Federal de Pernambuco
_________________________________________ Profª. Me. Ana Paula Lopes de Melo (Examinador Interno)
Universidade Federal de Pernambuco
_________________________________________ Profª. Drª. Adriana Falangola Benjamim Bezerra
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos a Deus, dono de toda ciência. E companheiro nas intensas madrugadas de produção, tantas vezes regadas a lágrimas.
À minha família pelo incondicional apoio, em especial a minha mãe por sempre ter uma palavra de conforto nas horas de desespero.
À minha amada irmã Andriely pela reciprocidade, ajuda e cumplicidade.
Às poucas, mas verdadeiras amizades que construi na Universidade Federal de Pernambuco.
À orientadora e amiga Keila Brito, pela atenção e paciência. Por tantas vezes acreditar mais em mim do que eu mesma.
RESUMO
O Câncer do Colo do Útero (CCU) é considerado o quarto tipo de neoplasia mais corriqueira entre as mulheres no mundo, embora seja caracterizada pela evolução lenta e apresente alta potencialidade de detecção precoce e cura. No Brasil, a incidência e a taxa de mortalidade para esse tipo de câncer vêm crescendo progressivamente, estando às maiores incidências e taxas de mortalidade concentradas nas regiões Norte e Nordeste. Aprofundando os dados no Nordeste, Sergipe chama atenção por apresentar alta cobertura de atenção básica e, ao mesmo tempo, alta incidência de CCU. O presente trabalho trata se de estudo de caso sobre o Câncer do colo do útero no estado de Sergipe. Tem como objetivo explorar os fatores limitadores e potencializadores do cuidado ao CCU no estado de Sergipe. Trata-se de um estudo de caso de abordagem qualitativa. A análise realizada baseou- se na técnica de análise de conteúdo de Bardin. Foi realizada entrevista gravada com representantes da gestão e profissionais da secretaria estadual de saúde do estado de Sergipe e do município de Aracaju. A inexistência de monitoramento, diagnóstico tardio, dificuldades no seguimento, fragmentação do cuidado e fragilidades das unidades são apontadas como aspectos que dificultam a prevenção e controle do CCU no estado. Já os aspectos de favorecimento na prevenção e controle do CCU em Sergipe se dão pela atuação profissional nas ações educativas e de promoção à saúde e a manutenção de vínculo. A atenção básica é responsável pelo cuidado de mulheres na tangente de prevenção e promoção da saúde. No estudo, observam-se evidencias de que Sergipe ainda esta muito distante do cenário positivo de cuidado ao CCU. Embora encontrado dois aspectos considerados contribuintes para a prevenção e controle da neoplasia. Eles são insuficientes e de baixíssima potencialidade no favorecimento do cuidado ao CCU. Principalmente por que de modo geral a linha de cuidado no estado precisa de reorganização uma vez que foi destacada como fragmentada. A linha de cuidado deve ser estruturada e sistematizada para assegurar às usuárias um serviço efetivo. É preciso, sobretudo pensar nessa reorganização se atentando a Atenção básica no estado, que requer melhorias na qualidade a assistência oferecida através de treinamento, monitoramento, investimento para assim ser possível um panorama favorável para o quadro presente de incidência e mortalidade de CCU em Sergipe.
ABSTRACT
Cervical cancer (CCU) is considered the fourth most common type of neoplasia among women in the world, although it is characterized by slow development and present high potential for early detection and cure. In Brazil, the incidence and the mortality rate for this cancer come growing progressively, with the highest incidence and mortality rates are concentrated in the North and Northeast. Deepening the data in the Northeast, Sergipe calls attention for featuring high coverage of basic care and, at the same time, high incidence of CCU. The present work deals with case study on cancer of the cervix in the State of Sergipe. Aims to explore the limiting factors and the CCU care enhancers in the State of Sergipe. This is a case study of a qualitative approach. The analysis was based on content analysis technique of Bardin. Recorded interview was held with representatives of management and professionals of the State Secretariat of health of the State of Sergipe and the municipality of Aracaju. The absence of monitoring, diagnosis, difficulties in tracing, fragmentation of care and fragilities of the units are pointed as aspects that hinder the prevention and control of the CCU in the State. Already the aspects of favoritism in the prevention and control of the CCU in Sergipe do for professional performance in the educational and health promotion and link maintenance. The basic attention is responsible for the care of women in tangent of prevention and health promotion. In the study, evidence that Sergipe is still too far away from positive scenario carefully for CCU. Although found two aspects considered contributors to the prevention and control of neoplasia. They are insufficient and of low potential in favor of caution to the CCU. Mainly because in general the care line in the State needs reorganisation since it was highlighted as fragmented. The line of caution should be systematized and structured to ensure the users an effective service. We must, above all, think of this reorganization if considering the basic attention in the State, which requires improvements in quality offered assistance through training, monitoring, investment to be possible a favorable panorama for the present framework incidence and mortality of CCU in Sergipe.
Keywords: women's health. Neoplasms of the cervix. Basic care.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...09
2 REVISÃO DE LITERATURA...10
2.1 Perfil epidemiológico e transição de doenças crônicas...10
2.2 Câncer de Colo Uterino e os números no Brasil...12
3 OBJETIVOS...15 3.1 OBJETIVO GERAL...15 3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO...15 4 ARTIGO...17 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...27 REFERENCIAS...28
1 INTRODUÇÃO
O Câncer do Colo do Útero (CCU) também conhecido como cervical, é a patologia relacionada ao câncer, que aponta maior prevalência entre as mulheres no mundo. E a maioria das mortes ocorre em países de baixa a média renda. (OPAS,2014)
Em nosso país o diagnóstico epidemiológico das doenças mais comuns, de acordo com os autores Lima e demais colaboradores (2012), vem apresentando mudanças, caracterizadas pelo aumento de neoplasias malignas, a exemplo do CCU responsável pelo óbito de mais de 200 mil mulheres por ano aproximadamente.
A infecção pelo Papiloma vírus Humano (HPV) é o fator que predispõe o surgimento dessa enfermidade. A sua detecção e prevenção acontece por meio da realização e análise citológica de material cervical, procedimento conhecido como Papanicolau ou citologia oncótica. Entendendo a ampliação da cobertura da Atenção Básica (AB) e o rastreamento efetivo como potencial de cuidado na AB, a prevenção do CCU é uma prioridade na área da saúde da mulher.
Considerando o papel da APS no que diz respeito à prevenção do CCU, espera-se que um aumento na cobertura da APS reflita no aumento da cobertura dos exames citopatológicos. Segundo Malta et al. (2013) uma cobertura ampla e um rastreamento efetivo, representam um alto potencial na prevenção deste tipo de câncer.
Entretanto, chama a atenção o estado de Sergipe que apresenta uma alta cobertura de APS e uma alta incidência de CCU. Torna-se relevante estudar o estado a fim de compreender os fatores que influenciam neste cenário. Dessa maneira, este estudo se propõe a explorar os fatores que limitam e potencializam o cuidado ao CCU no estado de Sergipe.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Perfil Epidemiológico e transição de doenças crônicas
A pirâmide etária do Brasil evidencia cada vez mais um futuro de uma população idosa, influenciando em um número crescente de doenças crônicas. Retrato dessa população futura já é visto globalmente. A referida mudança demográfica é resultado do aumento da expectativa de vida e do declínio na taxa de fertilidade, especialmente por volta do século XX. Esse fenômeno epidemiológico e demográfico vem se projetando a largos passos (BRITO et al., 2013).
De acordo com Malta et al. (2013), o crescente aumento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), denominada também de “epidemia de DCNT”tem afetado principalmente pessoas com menor escolaridade e poder aquisitivo, justamente por estarem mais exposta aos fatores de risco e terem pouco acesso às informações de saúde.
Sendo um mal global, as DCNT representam o maior problema mundial de saúde, gerando significativo número de mortes prematuras e perda de qualidade de vida. Com intenso grau de limitação e incapacidade, as DCNT representam também impactos econômicos para famílias, comunidades e sociedade em geral (MALTA et al., 2014).
A autora aponta ainda que as DCNT constituem o problema de saúde de maior magnitude no país, principalmente porque responde por72% das mortes, com destaque para doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias crônicas e diabetes, constituindo os quatro grupos de causas de morte destacadas pela OMS.
Malta et al. (2014) destaca que uma das DCNT que apresenta alta mortalidade são os diversos tipos de neoplasias que de acordo com Bankoof et al. (2013), as DCN tem se destacado em profundidade, transformando-se em um claro problema da saúde pública no mundo inteiro.
Para Bankoff et al. (2013), considerando que as DCNT causam danos inconvertíveis e que tem um extenso período assintomático, bem como fatores de risco comuns e que podem ser prevenidos, é importante instaurar um sistema de vigilância das doenças crônicas.
Diante do panorama epidemiológico e econômico das DCNT no país em 2011, o Ministério da Saúde coordenou o processo de elaboração do Plano de Ações Estratégias para o Enfrentamento das DCNT no Brasil, 2011-2022’, que objetiva
promover o desenvolvimento e a execução de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção e o controle das DCNT e dos seus fatores de risco, bem como apoiar os serviços de saúde voltados às doenças crônicas (BRASIL, 2011 p. 9).
O Plano vem abordar os quatro principais grupos de doenças (circulatórias, câncer, respiratórias crônicas e diabetes) junto aos fatores de risco comum modificáveis (tabagismo, álcool, inatividade física, alimentação não saudável e obesidade) (BRASIL, 2011).
As metas nacionais do Plano são: Redução da taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por DCNT em 2% ao ano; redução da prevalência de obesidade em crianças; redução da prevalência de obesidade em adolescentes; deter o crescimento da obesidade em adultos; reduzir as prevalências de consumo nocivo de álcool; aumentar a adesão de atividade física no lazer; aumentar o consumo de frutas e hortaliças; reduzir o consumo médio de sal; reduzir a prevalência de tabagismo em adultos; aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos; ampliar a cobertura de exame preventivo de câncer de colo uterino em mulheres de 25 a 64 anos; e tratar 100% das mulheres com diagnóstico de lesões precursoras de câncer (BRASIL,2011).
Veras (2009) enfatiza que o veloz processo de transição demográfica e epidemiológica vivido pelo Brasil, nos últimos anos, traz vários desafios cruciais para gestores e pesquisadores do sistema de saúde. O câncer, por exemplo, tem atingido números elevados, principalmente nos países em desenvolvimento onde se observa um progressivo aumento na incidência e na mortalidade oriundas de doenças cancerígenas.
O autor afirma que todos os anos são incorporados à população do país cerca de 650 mil novos idosos, muitos portadores de patologias crônicas ou com limitações. O país passou em pouco menos de 40 anos de um quadro de mortalidade natural de uma população jovem para um cenário de doenças complexas que geram custos, comum dos países longevos, caracterizado por doenças crônicas.
O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), através de um documento da Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV) sobre a situação de câncer no Brasil, esclarece quea distribuição dos variados tipos de câncer no país está ligado à transição epidemiológica que vivemos. A realidade é que o envelhecimento da população projeta um crescimento exponencial de idosos, o aumento na prevalência do câncer cuja incidência desta doença encontra-se em ritmo acelerado, em uma velocidade
que acompanha o envelhecimento posterior ao aumento da expectativa de vida (BRASIL, 2006).
Ao analisar a literatura sobre adoecimento no país, observa-se o aumento de patologias cancerígenas e, apesar das ações de saúde, há pouca queda nos números. Estudos como o de Malta et al. (2014), que objetivou descrever a mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no período 2000-2011, e as projeções do Plano de Enfrentamento das DCNT no Brasil para 2011-2022, apontam que o câncer foi a única das DCNTS que registrou um baixo declínio (0,9%), quando comparado as doenças cardiovasculares (3,3%) e respiratórias crônicas (4,4%).
No que diz respeito aos tipos de câncer que mais acomete o sexo feminino, o câncer de mama e de colo uterino está entre as principais causas de morte de mulheres por câncer no Brasil. O torna-se alarmante por ser uma patologia de grandes chances de cura quando descoberto no início.
2.2 Câncer de Colo Uterino e os números no Brasil
O câncer cervical é uma patologia bastante discutida no âmbito da saúde da mulher, área considerada estratégica para ações prioritárias no Sistema Único de Saúde (SUS) no nível da Atenção Primária. A concentração de esforços governamentais aliada à produção acadêmica e à atuação dos profissionais trouxe melhorias no acesso à prevenção do câncer do colo do útero em todo o país. Entretanto, a cobertura ainda se mostra insuficiente, como sinalizado nas estimativas de incidência, tendência de mortalidade e, em muitas regiões e situações, o diagnóstico ainda é feito em estágios avançados da patologia (MELO et al., 2012).
Por ser um problema de saúde pública devido aos altos índices de morbimortalidade, de acordo com Santana; Rezende e Marinque (2012), o Brasil foi um dos primeiros países no mundo a implantar programas de prevenção do CCU, entretanto esses programas não apresentavam seguimento e não ofereciam tratamento e suporte às mulheres em que fossem detectadas lesões, resultando embaixo impacto na redução da mortalidade por essa neoplasia.
Em 1997, o Ministério da Saúde, juntamente com o INCA, criou o projeto-piloto de um programa para controle desse tipo de câncer que foi testado em Curitiba, Brasília, Recife, Rio de Janeiro, Belém e no estado de Sergipe. O projeto foi avaliado, considerado efetivo e, em 1998, o Programa Viva Mulher foi implantado e estendido a todo o país com
o objetivo de reduzir repercussões do CCU nas mulheres brasileiras, disponibilizando exames para prevenção (Papanicolau) e detecção precoce, e, se necessário, encaminhando-as aos serviços secundários e terciários para tratamento e reabilitação (SANTANA; REZENDE, MARINQUE, 2012).
De acordo com Silva (2014, p.242), o Programa Nacional de Controle do CCU no Brasil, no intento de combater essa neoplasia de forma efetiva,
Prevê o acesso aos diferentes serviços para enfrentar cada fase da doença. A detecção precoce (rastreamento) em mulheres assintomáticas é a iniciativa primordial do citado programa, sendo essencial: a definição da população-alvo, método e intervalo de rastreamento; meta de cobertura; infraestrutura nos três níveis assistenciais e garantia da qualidade das ações.
Navarro et a.l (2015) explica que em nosso país, os aspectos ligados à oferta e acesso aos serviços de saúde estão sendo estudados com cautela e são apontados como fase limitante para controle do câncer cervical em diversas regiões.
No país, para as patologias cancerígenas, a cada dois anos o INCA disponibiliza uma estimativa. No caso do CCU, observa-se que os números são crescentes. Para o ano de 2016, por exemplo, foram esperados 16.340 novos casos de CCU, e o risco estimado de 15,85 casos a cada 100 mil mulheres. No caso da região nordeste, esse tipo de câncer foi a segunda estimativa de maior número, perdendo somente para o câncer de mama feminina. Já a estimativa para casos novos, foi de 5.630 novos casos, equivalente a 10,3%.
Segundo o INCA (2016), com exceção dos tumores de pele não – melanona, o CCU encontra-se com maior incidência na região norte, ocupando a primeira posição (24 casos/100 mil).Nas regiões Centro-Oeste (22 casos/100 mil) e Nordeste (19 casos/100 mil) registram segunda posição geral. No Sudeste (10 casos /100 mil) é o quarto, e na região Sul (16 casos /100 mil) o quinto mais incidente (INCA, 2013).
O controle do câncer do colo do útero é um dos grandes desafios para a saúde pública, justamente devido ao baixo índice de coleta do exame citológico no âmbito da Estratégia de Saúde da Família (BRASIL, 2012).
Conforme a Diretriz para Rastreamento do Câncer do Colo Uterino (2016) na atenção primária, um dos componentes de maior magnitude é uma maior cobertura populacional de exames citopatológicos, a fim de diminuir mortes e incidências de CCU. Portanto, o serviço deve ser atento às ações de prevenção, sendo ressaltada sua importância
a todo o momento, destacando as ações que apresentam a importância do preventivo e o cuidado que a mulher deve ter com seu corpo.
O exame de prevenção tem uma idade mínima (25 a 64 anos) preconizada pelo ministério da saúde e é ofertada através da Atenção Primária à Saúde - APS (BRASIL, 2016). São também os profissionais da APS os responsáveis pelo cadastro da realização do citopatológico nos Sistemas de Informação. O exame é realizado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), as quais são consideradas porta de entrada do usuário no sistema de saúde. Essa, por sua vez, desenvolve diversas ações no controle do câncer do colo do útero que vão desde cadastro e identificação da população até o acompanhamento das usuárias em cuidados paliativos.
Além do exame citopatológico, para a efetiva prevenção, deve ser realizado o planejamento das atividades e estratégias, considerando as peculiaridades regionais, envolvimento das lideranças comunitárias, profissionais da saúde, movimentos de mulheres e meios de comunicação (BRASIL, 2013; MELO et al, 2012).
Para Silva et al. (2014, p.241),
apesar da melhora na cobertura do exame citológico no Brasil, esta ainda é considerada insuficiente para reduzir a mortalidade por CCU no país (...). O diagnóstico tardio dificulta o acesso aos serviços e revela, sobretudo, carência na quantidade e qualidade de serviços oncológicos fora das grandes capitais.
A falta da realização do exame periodicamente e o diagnóstico tardio elevam, consequentemente, a causa de morte por CCU. Algo que poderia ser evitado se a patologia fosse devidamente rastreada.
A expansão do rastreamento e elaboração de estratégias de prevenção devem ser efetivas e adequadas à realidade para o controle e diminuição efetiva da incidência de CCU por todo Brasil, em especial nos estados que apresentam estatísticas mais expressivas.
Considerando o impacto de estratégias de controle e prevenção, torna-se fundamental olharmos em profundidade para os pontos de atenção e redesenhar a assistência pensando na linha do cuidado, que consistem em organizar serviços e ações de saúde, baseados em critérios epidemiológicos e de regionalização para enfrentar os desafios atuais, uma vez que se apresenta alta relevância epidemiológica e também social.
A organização da linha de cuidado (Figura 2) abrange desde intervenção a promoção a saúde, prevenção, tratamento, reabilitação incluindo também cuidados paliativos,
envolvendo diversos pontos de atenção à saúde, buscando atingir melhores resultados clínicos. (BRASIL, 2013).
Figura 2: Organização da Linha de cuidado no câncer
Fonte: BRASIL, 2013.
Através da observação em profundidade, podemos entender a organização da porta de entrada até o fim da linha do cuidado, sendo possível compreender o “gargalo” que leva o CCU a permanecer de maneira expressiva nas estatísticas.
3 OBJETIVO 3.1 Objetivo Geral
Explorar os fatores limitadores e potencializadores do cuidado ao câncer de colo uterino (CCU) no estado de Sergipe.
3.2 Objetivos Específicos
Descrever os fatores que influenciam a alta incidência do CCU no estado.
Identificar os aspectos que podem favorecer e dificultar a prevenção e o controle do CCU no estado.
ARTIGO
O CUIDADO DO CÂNCER DE COLO UTERINO NO ESTADO DE SERGIPE
RESUMO
Introdução: O câncer de colo do útero (CCU) é um relevante problema de saúde pública. Mesmo tendo uma linha de cuidado de prevenção e de grandes chances de cura quando diagnosticado e tratado no início, está entre as principais causas de mortes por câncer em mulheres no mundo. No Brasil, a incidência e taxa de mortalidade para esse tipo de câncer vem crescendo progressivamente, estando as maiores incidências e taxas de mortalidade concentradas nas regiões Norte e Nordeste. Neste, o estado de Sergipe chama atenção por apresentar alta cobertura de atenção básica e, ao mesmo tempo, alta incidência de CCU. Objetivo: Explorar os fatores limitadores e potencializadores do cuidado ao câncer de colo uterino no estado de Sergipe. Método: Trata-se de um estudo de caso de abordagem qualitativa, analisada de acordo com a técnica de análise de conteúdo de Bardin. Foi realizada entrevista gravada com representantes da gestão e profissionais da secretaria estadual de saúde do estado de Sergipe e do município de Aracaju. Resultados: A inexistência de monitoramento, diagnóstico tardio, dificuldades no seguimento,fragmentação do cuidado e fragilidades das unidades são apontadas como aspectos que dificultam a prevenção e controle do CCU no estado. Já os aspectos de favorecimento na prevenção e controle do CCU em Sergipe se dão pela atuação profissional nas ações educativas e de promoção à saúde e a manutenção de vínculo. Considerações finais: A atenção básica é responsável pelo cuidado de mulheres na tangente de prevenção e promoção da saúde. No estudo, observam-se evidencias de que Sergipe ainda esta muito distante do cenário positivo de cuidado ao CCU. Embora encontrado dois aspectos considerados contribuintes para a prevenção e controle da neoplasia. Eles são insuficientes e de baixíssima potencialidade no favorecimento do cuidado ao CCU. Principalmente por que de modo geral a linha de cuidado no estado precisa de reorganização uma vez que foi destacada como fragmentada. A linha de cuidado deve ser estruturada e sistematizada para assegurar às usuárias um serviço efetivo. É preciso, sobretudo pensar nessa reorganização se atentando a Atenção básica no estado, que requer melhorias na qualidade a assistência oferecida através de treinamento, monitoramento, investimento para assim ser possível um panorama favorável para o quadro presente de incidência e mortalidade de CCU em Sergipe.
Palavras-chave: Saúde da mulher. Neoplasias do colo do útero. Atenção básica.
ABSTRACT
Introduction: Cancer of the cervix (CCU) is an important public health problem. Even though a line of prevention and care of large chance of cure when diagnosed and treated early, is among the leading causes of cancer deaths in women in the world. In Brazil, the incidence and mortality rate for this type of cancer has been growing progressively, with the highest incidence and mortality rates are concentrated in the North and Northeast. In this, the State of Sergipe calls attention for featuring high coverage of basic care and, at the same time, high incidence of CCU. Objective: Explore the limiting factors and cancer care enhancers of uterine cervix in the State of Sergipe. Method: This is a qualitative case study, analysed according to the technique of content analysis of Bardin. Recorded interview was held with representatives of management and professionals of the State Secretariat of health of the State of Sergipe and the municipality of Aracaju. Results: The absence of monitoring, diagnosis, follow-up, fragmentation of care and fragilities of the units are pointed as aspects that hinder the prevention and control of the CCU in the State. Already the aspects of favoritism in the prevention and control of the CCU in Sergipe do for professional performance in the educational and health promotion and link maintenance. Final thoughts: The basic attention is responsible for the care of women in tangent of prevention and health promotion. In the study, evidence that Sergipe is still too far away from positive scenario carefully for CCU. Although found two aspects considered contributors to the prevention and control of neoplasia. They are insufficient and of low potential in favor of caution to the CCU. Mainly because in general the care line in the State needs reorganisation since it was highlighted as fragmented. The line of caution should be systematized and structured to ensure the users an effective service. We must, above all, think of this reorganization if considering the basic attention in the State, which requires improvements in quality offered assistance through training, monitoring, investment to be possible a favorable panorama for the present framework incidence and mortality of CCU in Sergipe.
INTRODUÇÃO
O Câncer do Colo do Útero (CCU) é o terceiro tipo de neoplasia mais corriqueira entre as mulheres no mundo. No Brasil, é a quarta causa de morte de mulheres por câncer segundo o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA,2016). A incidência e taxa de mortalidade para esse tipo de câncer vem crescendo progressivamente, embora a neoplasia seja caracterizada pela evolução lenta e apresente alta potencialidade de detecção precoce e cura (BRASIL, 2010).
A detecção precoce é realizada por meio do exame citopatológico. A realização periódica deste exame é considerada a abordagem mais eficaz para rastrear o CCU, identificando lesões que antecedem a neoplasia e potencializando a possibilidade de cura por fazer a detecção ainda na sua fase inicial (ALMEIDA et al., 2014; NASCIMENTO et al., 2015). No Brasil, o público alvo para essa realização periódica são mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos (NAVARRO et al., 2015). Entretanto, a cobertura desse exame ainda está abaixo do preconizado (INCA, 2014).
O câncer do colo do útero é considerado um problema de saúde pública, pois a cada ano os números apresentam destaque , consequentemente, essa situação leva a um cenário de óbitos de mulheres .A baixa cobertura do citopatológico é um dos fatores que influenciam esta realidade (AGUILAR; SOARES, 2015).
De acordo com os dados do Sistema de Informação de Mortalidade, observa-se que as regiões com maior incidência e taxa mortalidade por câncer do colo do útero são o Norte e Nordeste. Neste, observa-se que os estados com maior incidência e taxa de mortalidade são: Maranhão, Piauí e Sergipe (INCA, 2016). Chama a atenção o fato de Sergipe estar entre os que apresentam situação de atenção alarmante, visto que este estado é o menor em extensão e apresenta uma alta cobertura de Atenção Primária.
É na atenção básica que se concentra os primeiros procedimentos para detecção precoce do CCU que contribuem efetivamente para prevenção e controle da neoplasia. Esses serviços estão organizados na linha de cuidado desde o nível de Atenção primária, até a terciária .
A linha de cuidado é considerada uma estratégia de organização do fluxo dos usuários, na rede assistencial considerando suas necessidades. Por organizar o fluxo assistencial, a linha de cuidado do câncer percorre todos os níveis de atenção e maneiras de atendimento, desde a promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação até
cuidados paliativos. Na linha de cuidado do CCU o objetivo é a garantia às mulheres do acesso integral e humanizado às ações e serviços. (SENA, 2014).
Na linha do cuidado oncológica, a abordagem do sujeito deve compreender as várias dimensões do sofrimento, buscando o controle da doença e preservando a qualidade de vida do sujeito, dessa forma, dando atenção a singularidade do indivíduo no seguimento do tratamento.
Considerando as informações anteriormente apresentadas sobre o estado e em vista a alta incidência e a mortalidade relacionada ao CCU, esse artigo se propõe a explorar os fatores limitadores e potencializadores do CCU no estado de Sergipe.
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Trata-se de um estudo de caso de abordagem qualitativa, realizado no estado de Sergipe sobre o cuidado ao CCU. Na perspectiva de Yin (2005), o estudo de caso é uma estratégia que busca compreender os processos relacionados a determinados aspectos, respondendo às questões “Como” e “Por quê”. Utiliza-se portanto, em situações que se destaca a exploração para o conhecimento de fenômenos tanto individuais quanto organizacionais.
A abordagem qualitativa, segundo Minayo (2010), divide-se nas respectivas etapas: fase exploratória, trabalho de campo e análise, tratamento do material empírico e documental. É uma abordagem que tem por objetivo o aprofundamento e compreensão dos achados, sendo possível alcançar outros sentidos que o estudo quantitativo não abrange em captação.
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Sergipe, localizado na região nordeste, faz fronteira com Bahia e Alagoas. Possui área territorial de 21.910 km². O índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do estado é considerado na faixa de desenvolvimento médio, 0,665. É o sexto menor estado do Brasil em população e o menor estado em extensão territorial do país. A população sergipana é de 2.288.116 habitantes (estimativa 2017-IBGE) distribuídas em 75 municípios.
O estado foi escolhido como campo de pesquisa por apresentar uma cobertura de quase 100% da atenção básica e, em paralelo, um alto índice de casos de CCU. A pesquisa foi realizada por meio de entrevista aberta, tendo como base dados quantitativos levantados acerca de indicadores do câncer de colo uterino.
As entrevistas foram realizadas no primeiro semestre de 2017 com sete informantes-chave. Dentre eles, representantes da gestão e profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) do estado e da capital. Uma vez gravadas e posteriormente transcritas, as entrevistas foram analisadas por meio de análise de conteúdo.
A análise de conteúdo é pautada na discussão de Bardin (2010), que estabelece as seguintes fases: organização da análise (que se subdivide em pré-análise, exploração do material, tratamento dos resultados em bruto e interpretação desses resultados). Nessa primeira fase foram realizadas as leituras flutuantes e seleção do material. Em seguida, a codificação, categorização, tratamento dos resultados (achados), inferência e a interpretação dos resultados.
.
Após a realização das entrevistas e a partir da análise de conteúdo, para este artigo, foram desenvolvidas sete categorias ou unidades de análise que serão discutidas posteriormente.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Por meio das entrevistas foram organizadas categorias de análise, que possibilitaram descrever os fatores que influenciam a alta incidência do CCU no estado e identificar aspectos que podem favorecer e dificultar a prevenção e o controle do CCU.
Os achados serão apresentados em dois blocos: aspectos que dificultam a prevenção e controle do CCU e fatores que favorecem a prevenção e o controle da neoplasia do CCU.
Aspectos que dificultam a prevenção e controle do CCU em Sergipe
Inexistência de monitoramento
O monitoramento é um instrumento que ajuda a acompanhar o trajeto do usuário na rede. Um dos aspectos que contribui para incidência e limitam o cuidado ao CCU é a ausência de monitoramento. Pois impede o controle de informação das equipes e das próprias mulheres.
A gente não tem um território tão grande e a gente acredita que centralizando esse atendimento a gente conseguiria monitorar melhor essas mulheres, porque se perde demais. Hoje a gente não consegue dar conta de quem teve exame alterado e a agente não sabe por onde anda essa mulher. A gente tem uma grande dificuldade de saber, de entrar em contato com as equipes. Essa centralização ajudaria não só nesse monitoramento, mas também nos recursos materiais. As
vezes tem algum material que ta vencendo em uma unidade de saúde, que em outra precisa (GESTORA 1).
O gestora 1 aponta que devido a falta de monitoramento perde-se o controle das usuárias cujos exames resultaram em alteração, além de como se deu a continuidade do cuidado e a situação em que a usuária se encontra. Segundo esse gestor, uma forma mais próxima de acompanhar o seguimento clínico, seria por meio da assistência centralizada, pois se faz necessário que as informações estejam estreitadas entre equipes de saúde e gestão. O mesmo afirma o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010), que o monitoramento fornece ao gestor informações prioritárias para acompanhar o desenvolvimento da assistência, tendo em vista que um bom monitoramento subsidia a tomada de decisão.
Diagnóstico tardio
Sendo o diagnóstico precoce e o tratamento a forma mais operativa de controlar esse tipo de neoplasia, levando a maiores chances de cura, o diagnóstico tardio é outro fator que demonstra a fragilidade no cuidado ao CCU.
Os estudos de Rangel, Lima e Vargas (2015), apontam que as propostas organizadas para a detecção precoce e controle do CCU no Brasil continuam com um enfoque programático e restrito, o que não garante a articulação correta das ações e serviços de rastreamento, busca diagnóstica, tratamento e acompanhamento das mulheres com lesões sugestivas. A fala dos entrevistados corroboram com essa percepção dos autores como pode ser observado no seguinte trecho de entrevista.
Agente identificou (...) a dificuldade do acesso. Ela chega na unidade já num câncer avançado. Mas as vezes também tem a cultura dela, do medo. E quando é identificado no próprio território, ela já chega com o tumor maior. A falha tá lá e cadê essa mulher que tá naquela equipe e que você não identifica?(...) Eu não tô fazendo a captura dessas mulheres, fazendo o rastreamento que é determinado(...) (PROFISSIONAL 1).
A profissional 1afirma que a usuária além da cultura e do medo, já chega ao serviço com o câncer em situação avançada, além de não conseguir identificar aquela mulher que faz parte da equipe de saúde da família. Esse achado reforça o que Rangel et al (,2015) discutem em seu estudo, ou seja, é preciso também avaliar como está sendo o acesso e as próprias ações no território, numa perspectiva ampliada para planejar ações e buscas
efetivas. As avaliações das ações de controle CCU devem considerar subjetividades dessas usuárias atendidas nos serviços de saúde.
Outro aspecto relevante e que contribui para a fragilidade, é o longo tempo para receber o resultado do exame, que dura em torno de 45 dias. Esse resultado, em algumas situações já determina o futuro da saúde dessa mulher, pois o grau da lesão pode leva-la a torna-se mais um número nas estatísticas de mortalidade no cenário do CCU, como relata a gestora 1.
Um grande problema ainda pra gente é a demora do resultado, entre 40 e 45 dias. (...) 45 é pouco pra mim que tô fazendo, mas pra aquela paciente que queria o resultado na hora, elas reclamam. E, as vezes,até a demora na marcação, porque o meu desejo era pegar e marcar pra semana que vem, não falar pra ela que próximo mês ela será atendida (...). Faz o exame lá na unidade básica de saúde, não vai pegar o resultado. Também o resultado demora. Porque assim, o nível de escolaridade das nossas mulheres é muito baixo (...) (GESTORA 1).
A gestora também destaca a ausência de retorno das mulheres à unidade de saúde para buscar o resultado do exame, atribuindo a isso a baixa escolaridade das mulheres. No entanto, o tempo de receber o resultado é muito demorado. Essa questão instiga refletir sobre o responsável por tal situação, uma vez que o grau de escolaridade não apresenta associação direta com o retorno dessas mulheres, pois se observa importantes falhas na eficiência desse sistema de cuidado como o longo tempo para a chegada do resultado, a ausência de cobrança sobre a demora do resultado, a falta de estratégia para melhorar o fluxo desse serviço de retorno rápido.
Dificuldades no seguimento
O tempo é um fator muito importante quando falamos em processo de adoecimento e cura. Principalmente quando se trata de câncer do colo do útero. O tempo é crucial no pré e pós o diagnóstico, precisando iniciar de imediato o tratamento. No entanto, os “nós” no seguimento aparecem e dificultam o progresso do tratamento. Uma vez identificada a lesão , o tempo é primordial, pois,com o diagnóstico em mãos, o acesso da mulher ao tratamento deverá iniciar imediatamente. O caminho para o tratamento no tempo oportuno é outro problema. A gestora 2 expressa a importância do tempo quando usa o termo “ouro” e também esclarece que existem entraves que dificultam o seguimento. “Uma vez identificado, o tempo é ouro. Uma vez identificado, com o diagnóstico na mão, o acesso
dela ao tratamento também é outro. O caminho dela para tratamento no tempo oportuno é outro problema” (GESTORA 2).
Quando a paciente chega lá na colposcopia, uma boa parte precisaria se fazer uma pesquisa, com corrimento purulento. Então assim, aquele colo péssimo precisa fazer o exame. Muitas vezes a gente tem que primeiro tratar, aí ela tem que voltar pra gente fazer a colposcopia. Porque muitas vezes essa infecção, essa inflamação que tá ali pode até alterar o que eu tô vendo. E aí eu posso tá fazendo um subdiagnóstico ou eu posso ta valorizando demais uma lesão que muitas vezes não vai ser nada (...). E aí eu tenho que ficar de novo. Aí eu vou trato, peço pra voltar com um mês, mas eu não tenho vaga pra um mês, e aí eu me angustio. E me angustio mais porque eu vou ter que marcar com encaixe pra eu poder reavaliar, orientar (...) (PROFISSIONAL 2).
Com a implantação da Política de Atenção Integral a Saúde da Mulher (PAISM), as ações para a prevenção dos cânceres do colo do útero foram inseridas nas políticas públicas, consequentemente, a garantia de tratamento também. No entanto, a falta de medicamentos, além de máquinas quebradas é um dos frequentes problemas enfrentados que estaciona forçadamente a continuidade dos tratamentos. Além disso, a falta de vaga para retorno no tempo mais rápido possível é um fator que dificulta a prevenção ao câncer cervical no estado, como menciona outra profissional.
O tratamento do câncer aqui em Aracaju é um problema notório que todo mundo acompanha pela televisão. Frequentemente a gente tem problemas do tratamento, o serviço de saúde como um todo. Mas com a continuidade... infelizmente, a parte de oncologia (...) essa paciente do câncer que morreu, ela tava sem o remédio pra fazer a quimioterapia. Foi mais de 1 ano de tratamento, nesse 1 ano, acho que fez 4 ou 5 meses do remédio de quimioterapia, porque sempre falta. Infelizmente a gente acompanha, fica angustiado (...) Mas é máquina quebrada, equipamento que chega da Alemanha (PROFISSIONAL 3).
Assim como mencionado pela profissional 3, constata-se no estudo de Martin et al. (2013) ,importantes dificuldades além de falta de armazenamento adequado, falta de medicamentos e revitalização de equipamentos, na garantia de assistência, desde o nível básico ao nível especializado da rede assistencial ao câncer. Devido a isso, o sistema de saúde não vem conseguindo atender as necessidades dessa população na sua integralidade, permanecendo um desafio a ser enfrentado.
Fragmentação do cuidado
A linha de cuidado oncológica deve garantir acesso aos serviços de saúde e ao cuidado integral, para tal, é preciso que o fluxo assistencial esteja planejado e organizado de forma articulada com os diferentes níveis de atenção, com vistas a atender as necessidades da subjetividade do indivíduo (DUBOW et al, 2014). Embora avanços
tenham ocorridos na continuidade da assistência, principalmente em relação à linha de cuidado ao câncer, ainda percebe-se uma desintegração nos serviços de saúde. Em Sergipe, essa ...vem repercutindo na incidência para o CCU, como menciona o gestor 3.
A enfermagem em si ta do mesmo jeito que o médico, não quer cumprir mais carga horária. As pessoas tão no trabalho no máximo 20h (...). Falta uma linha de cuidado pra tentar reorganizar essa fragmentação. Mas eu acho que a gente ainda tá muito longe pra que isso aconteça, enquanto isso, infelizmente, a gente ainda vai se debater com muita incidência, e assim, encontrar as mulheres já nas suas fases finais. Infelizmente, mas é realidade (GESTOR 3).
A narrativa dessa gestora corrobora com o estudo de Dubow et al (2014) uma vez que o mesmo destaca que a ausência de uma linha de cuidado sistematizada distancia o atendimento das necessidades do indivíduo, durante o percurso no sistema de saúde, a contar de seu acesso à rede. Esse achado, portanto, reflete na qualidade dos serviços e da assistência prestada.
Fragilidades na estrutura das unidades
Um aspecto que restringe a prevenção e controle do CCU no estado é a frágil estrutura das unidades de atendimento. A dificuldade estrutural é um problema relatado na maior parte dos serviços, pois não difícil encontrar materiais e equipamentos quebrado, sucateado logo, essa realidade dificulta a prestação do serviço em plenitude. Como trata a fala a seguir, a dificuldade estrutural é preocupante principalmente porque limita a prestação da assistência nas unidades, deixando-as sem condição de operação, além de contribur para a incidência do CCU no estado.
A gente tem dificuldade estrutural. Uma unidade como essa, a gente só tem uma maca ginecológica. Agente faz o rodízio pra utilizar a maca. O material às vezes tá enferrujado, maca enferrujada. Então a gente tem uma dificuldade estrutural mesmo e inibe algumas usuárias de tá aqui. Eu creio que a questão estrutural poderia tá melhor. Tem uma unidade de saúde que não faz porque não tem condições: ou é luz ou é foco ou ar condicionado. A gente tem essas dificuldades ainda (PROFISSIONAL 3).
Problemas com a estruturação das unidades é um fator que também reflete na qualidade da assistência à saúde. Como destaca Braga, Torres e Ferreira (2015), a estrutura dos serviços de saúde são de grande relevância, pois proporciona condições favoráveis para a prestação efetiva do cuidado.
Atuação profissional nas ações educativas e de promoção à saúde
Todos os anos são realizados campanhas motivadas pela temática de saúde da mulher para o enfrentamento desse problema de saúde pública. No entanto, muitas vezes as ações de promoção do cuidado ao CCU se restringem a essas campanhas de uma vez por ano, e a doença acaba sendo esquecida durante os outros 11 meses. Frente a isso, o que se sabe é que muitas mulheres não têm realizado o exame ginecológico de rotina e outras nunca realizaram.
O estado de Sergipe vem aplicando uma interessante iniciativa de realizar ações que são intensificadas com outros equipamentos sociais, para isto utiliza-se de propagandas. As ações em saúde quando bem estruturadas e executadas tornam-se uma potente ferramenta de trabalho. Esse tipo de intervenção vinculado a outros meios sociais possibilitam estratégicas condições de cuidado, como descrito pela profissional a seguir.
A gente vai pra feira, vai pra o G Barbosa e faz propaganda sobre a forma de prevenção de câncer de colo de útero e de mama. Foi muito interessante ano passado porque a gente intensificou essa propaganda e a gente descobriu que no bairro, como tem muita área descoberta, muita mulher dizia que não sabia que aqui fazia a coleta. A gente usa outros equipamentos sociais, como a feira, o supermercado, pra fazer esse tipo de ação (...), pra divulgar e agendar em um espaço que não seja a unidade, pra população que não vem pra unidade. (PROFISSIONAL 3).
Nesse sentido, levar o contexto da educação em saúde de encontro à população é fundamental, pois como cita Roecker et al (2013) essas ações estimulam a procura pelo serviço de saúde e o autocuidado, por meio de um processo de conscientização.
A gente prioriza no mês de outubro e março. Então a gente nesses 2 meses a gente tem essa programação, a gente tá saindo da unidade (...) agora priorizando ainda 2 meses. Mas a gente consegue um resultado muito bom, porque a gente encontra mulheres que não sabem a facilidade do acesso e da oferta do serviço(PROFISSIONAL 3).
Embora a iniciativa aponte favorecimento à promoção para a prevenção e controle do CCU, reflexão acerca da continuidade se faz preciso, uma vez que a durabilidade das ações desenvolvidas é insuficiente para atingir a população alvo, considerando o quadro incidente que o estado apresenta.
Outro fator que favorece a prevenção e controle do CCU é o contato entre usuária e equipe de saúde para fins de acompanhamento do tratamento.
Pela agente de saúde a gente consegue fazer a visita a essas pacientes, às vezes por telefone. Felizmente, o zap acaba sendo uma forma de comunicação boa pro paciente, pro usuário e pra família. A gente sempre mantém, até porque elas acabam precisando de materiais daqui da unidade ou a família acaba precisando também de apoio da equipe, acaba vindo (PROFISSIONAL 3).
Ao tentar manter contato com a usuária pelos meios, tais como, agente comunitário de saúde e da tecnologia, a saber, WhatsApp, amplia-se a possibilita de acompanhar as necessidades apresentadas, como destaca Lima et al. (2014), a promoção da saúde deve comtemplar a relação (existente por meio do contato) entre profissionais e indivíduo, com olhar ampliado de forma a abranger também aos aspectos biopsicossociais independente do meio que se tenha para manter esse contato.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A atenção básica é responsável pelo cuidado de mulheres na tangente de prevenção e promoção da saúde. No estudo, observam-se evidencias de que Sergipe ainda esta muito distante do cenário positivo de cuidado ao CCU. Embora encontrado dois aspectos considerados contribuintes para a prevenção e controle da neoplasia. Eles são insuficientes e de baixíssima potencialidade no favorecimento do cuidado ao CCU. Principalmente por que de modo geral alinha de cuidado no estado precisa de reorganização uma vez que foi destacada como fragmentada. A linha de cuidado deve ser estruturada e sistematizada para assegurar às usuárias um serviço efetivo. É preciso, sobretudo pensar nessa reorganização se atentando a AB no estado, que requer melhorias na qualidade a assistência oferecida através de treinamento, monitoramento, investimento para assim ser possível um panorama favorável para o quadro presente de incidência e mortalidade de CCU em Sergipe
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