Atualização sobre estratégias para retornar os procedimentos e exames eletivos

27.04.2020 – Atualização sobre estratégias para retornar os

procedimentos e exames eletivos

1.

Diaz A, Sarac BA, Schoenbrunner AR, Janis JE, Pawlik TM.

Elective surgery in the time of COVID-19. Am J Surg. 2020 Apr

16:S0002-9610(20)30218-X

“O secretário está autorizado e ordenado a tomar ações para controlar, restringir e regular o uso de unidades de saúde para a execução de procedimentos médicos eletivos ...”. A violação do pedido de Maryland é punível com pena de prisão de até um ano ou multa de até US $ 5.000 ou ambos ".

Além dos muros dos grandes centros médicos, os líderes dos centros de cirurgia ambulatorial e ambulatorial autônoma também devem ser sensíveis ao desenvolvimento de preocupações. Compreensivelmente, esses centros cirúrgicos podem hesitar em adiar a cirurgia eletiva, pois dependem desses serviços como fonte de receita. Além disso, as diretrizes do American College of Surgeons sugeriram que alguma cirurgia de menor porte pode ser realizada em centros cirúrgicos ambulatoriais. No entanto, os líderes desses centros independentes devem trabalhar em estreita colaboração com os departamentos locais de saúde pública para antecipar necessidades futuras e alocação de recursos. Além disso, os centros ambulatoriais podem ser necessários para resolver problemas de colapso nos hospitais principais devido ao aumento da COVID-19. A redução de procedimentos eletivos em centros ambulatoriais pode ser crucial para retardar a disseminação do SARS-CoV-2, bem como disponibilizar capacidade, pessoal e equipamento para lidar com o COVID-19 à medida que os casos aumentarem.

Figura 1.Estrutura para avaliar as diretrizes para as cirurgias eletivas durante a

pandemia pelo SARS-CoV-2. Estrutura para o estabelecimento de diretrizes de cirurgia eletiva durante a pandemia de SARS-CoV-2 e como esta é uma situação de rápida evolução, as partes interessadas devem percorrer repetidamente o A-D à medida que novas informações se tornam disponíveis. (A) Os líderes devem revisar e avaliar as diretrizes nacionais, estaduais, locais e da sociedade para que seus cirurgiões e instituições sejam compatíveis. (B) Os líderes devem alavancar especialistas em conteúdo em sua instituição, como especialistas em doenças (por exemplo, cirurgião), enfermeiros, administradores, especialista em ética e gerentes da cadeia de suprimentos para ajudar a informar diretrizes e recomendações locais. (C) Todas as partes interessadas devem avaliar os recursos atuais e projetados, incluindo força de trabalho, EPIs e equipamentos médicos (por exemplo, ventiladores) e pesar a disponibilidade versus a carga de doenças. (D) As partes interessadas devem considerar as necessidades imediatas de seus pacientes, ao mesmo tempo que são sensíveis às necessidades nacionais.

.

2) Statement from the ambulatory surgery center association (ASCA) regarding elective surgery and COVID-19.

Link:

https://www.ascassociation.org/asca/resourcecenter/latestnewsresourcecenter/covid -19/covid-19-statement. Available from: March 16, 2020

Com a crescente preocupação de que os hospitais possam ficar sobrecarregados com um número crescente de pacientes com COVID-19, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) recomendam que algumas cirurgias de internação sejam transferidas para ambientes ambulatoriais, quando possível.

A Associação do Centro de Cirurgia Ambulatorial (ASCA) consultou especialistas clínicos em nossa comunidade e a posição de consenso é que os ASCAs podem continuar a fornecer cuidados cirúrgicos seguros para pacientes cuja condição não pode esperar até que os hospitais retornem às operações normais. Como componente crítico do sistema de saúde, estamos profundamente conscientes de como nossas ações podem impactar materialmente a saúde das comunidades às quais servimos e recomendamos as seguintes diretrizes para a continuação dos cuidados urgentes/necessários em nossos ASCAs:

(i) Manter instalações abertas para cirurgias urgentes eletivas.

(ii) Avaliar e otimizar os fatores de risco médico e social dos pacientes para cirurgias

planejadas e adiar casos, quando indicado, incluindo:

 Reavaliar e repriorizar todos os casos atualmente programados e adiar com base nos casos atuais e projetados de COVID-19 na instalação e na área circundante e, ao fazê-lo, não resultará em deterioração médica significativa ou afetará materialmente o prognóstico, morbidade ou plano de tratamento do paciente.  Reconhecer que cada encontro com o paciente é único e que as decisões de

adiamento devem representar uma decisão conjunta entre o clínico responsável e o paciente.

(iii) Implementar triagem rigorosa para pacientes e visitantes antes de entrar na

instalação.

(iv) Manter um ambiente seguro para pacientes, funcionários e visitantes, incluindo a

aderência às recomendações de distanciamento social.

(vi) Trabalhar dentro da capacidade da cadeia de suprimentos para garantir que os

hospitais tenham prioridade para os equipamentos/suprimentos necessários.

(vii) Colaborar com hospitais e sistemas de saúde para coordenar os cuidados com base

nas necessidades individuais de cada comunidade.

Os ASCAs podem servir como configurações alternativas que fornecem tratamento cirúrgico para os pacientes que sofreriam com um atraso, permitindo que nossos parceiros hospitalares locais criem a capacidade incremental necessária durante esses tempos dinâmicos. À medida que a pandemia avança, continuaremos a avaliar nossa abordagem, em coordenação com especialistas de todo o sistema de saúde, para melhor atender às necessidades de pacientes e comunidades.

A comunidade ASCA está pronta para trabalhar com autoridades federais, governos estaduais e locais e todos os nossos colegas do sistema de saúde para fornecer os cuidados necessários durante esses tempos difíceis.

3. COVID-19: guidance for triage of non-emergent surgical

procedures. American College of surgeons. 2020.

Link: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/triage

Available from:

COVID-19: Guidance for Triage of Non-Emergent Surgical Procedures

Não é possível definir a urgência médica de um caso apenas se o caso está

em um horário de cirurgia eletiva. Embora alguns casos possam ser adiados

indefinidamente, a grande maioria dos casos realizados está associada à

doença progressiva (como câncer, doença vascular e disfunção de órgãos)

que continuará progredindo em taxas variáveis e específicas da doença.

Como essas condições persistem e, em muitos casos, avançam na ausência

de intervenção cirúrgica, é importante reconhecer que a decisão de cancelar

ou executar um procedimento cirúrgico deve ser tomada no contexto de

inúmeras considerações, tanto médicas quanto logísticas. De fato, dada a

incerteza em relação ao impacto da COVID-19 nos próximos meses, atrasar

alguns casos corre o risco de que eles reapareçam como emergências mais

graves em um momento em que serão tratadas com menos facilidade. Após

uma análise cuidadosa da situação, recomendamos o seguinte:

• Hospitais e centros de cirurgia devem considerar as necessidades médicas

de seus pacientes e sua capacidade logística para atender a essas

necessidades em tempo real.

• A necessidade médica de um determinado procedimento deve ser

estabelecida por um cirurgião com experiência direta na especialidade

cirúrgica relevante para determinar quais riscos médicos serão incorridos

pelo atraso do caso.

• A viabilidade logística de um determinado procedimento deve ser

determinada por pessoal administrativo com um entendimento das

limitações do hospital e da comunidade, levando em consideração os

recursos da instalação (camas, equipe, equipamento, suprimentos etc.) e a

segurança e bem-estar do fornecedor e da comunidade.

• A conduta do caso deve ser determinada com base na fusão dessas

avaliações, usando o conhecimento contemporâneo das condições

nacionais, locais e regionais em evolução, reconhecendo que variações

regionais acentuadas podem levar a diferenças significativas na tomada de

decisões regionais.

• O risco para o paciente deve incluir uma avaliação agregada do risco real

de prosseguir e do risco real de atraso, incluindo a expectativa de que um

atraso de 6 a 8 semanas ou mais possa ser necessário para emergir de um

ambiente no qual o COVID-19 é menos prevalente.

Em geral, uma avaliação diária, baseada em dados, da análise da mudança

do risco-benefício precisará influenciar a prestação de cuidados clínicos no

futuro próximo. Os planos de triagem de casos devem evitar políticas gerais

e, em vez disso, contar com dados e opiniões de especialistas de médicos e

administradores qualificados, com um entendimento granular específico do

local das questões médicas e logísticas em jogo. Finalmente, embora a

COVID-19 seja um risco claro para todos, é apenas um dos muitos riscos

concorrentes para pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico. Assim,

os procedimentos cirúrgicos devem ser considerados não baseados apenas

nos riscos associados à COVID, mas na assimilação de todas as

informações médicas e logísticas disponíveis.

Para auxiliar ainda mais no processo de tomada de decisão cirúrgica para triar cirurgias não emergentes, a ACS sugere que os cirurgiões examinem a Escala de

Acuidade de Cirurgia Eletiva (ESAS) da Universidade de St. Louis (abaixo). Cada

especialidade cirúrgica possui diretrizes específicas pertinentes aos procedimentos dessa especialidade.

Elective Surgery Acuity Scale (ESAS)

Reprinted with permission: Sameer Siddiqui MD, FACS, St Louis University

Tiers/Description Definition Locations Examples Action

Tier 1a Low acuity surgery/healthy patient

Outpatient surgery Not life threatening illness

HOPD ASC Hospital with low/no COVID- 9 census Carpal tunnel release Penile prosthesis EGD Colonoscopy Postpone surgery or perform at ASC

Tier 1b Low acuity surgery/unhealthy patient HOPD ASC Hospital with low/no COVID-19 census Postpone surgery or perform at ASC

Tier 2a Intermediate acuity surgery/healthy patient

Not life threatening but potential for future morbidity and

mortality.

Requires in hospital stay

HOPD ASC

Hospital with low/no COVID-19 census

Low risk cancer Non urgent spine Ureteral colic Postpone surgery if possible or consider ASC

Tier 2b Intermediate acuity surgery/unhealthy patient HOPD ASC Hospital with low/no COVID-19 census Postpone surgery if possible or consider ASC

Tier 3a High acuity surgery/healthy patient

Hospital Most cancers Highly symptomatic patients

Do not postpone

Tier 3b High acuity

surgery/unhealthy patient

Hospital Do not postpone

HOPD – Hospital Outpatient Department ASC – Ambulatory Surgery Center

4. COVIDSurg Collaborative. Global guidance for surgical care during the COVID-19 pandemic. Br J Surg. 2020 Apr 15. doi: 10.1002/bjs.11646. Epub ahead of print. PMID: 32293715.

Link: https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/bjs.11646

Treze artigos foram identificados a partir da pesquisa de escopo, e cirurgiões e anestesistas representando 11 territórios foram entrevistados. Para montar uma resposta eficaz à COVID‐19, um plano de resposta a uma pandemia para serviços cirúrgicos deve ser desenvolvido com antecedência.

Tabela 5: Perguntas que os pacientes podem ter

O hospital possui recursos suficientes para concluir com segurança minha cirurgia? Qual o risco de ser infectado com COVID-19 após a cirurgia?

A infecção por COVID-19 no momento da cirurgia aumentaria meu risco de morrer ou sofrer uma complicação grave após a cirurgia?

Minha família poderá me visitar no hospital?

Se minha cirurgia for cancelada, quando é provável que seja remarcada? Se minha cirurgia for cancelada, o que devo fazer se minha condição piorar?

Se o cancelamento da minha cirurgia significa que não consigo trabalhar, que ajuda posso obter?

5.

American College of Surgeons. COVID-19: Recommendations for

Management of Elective Surgical Procedures.

https://www.facs.org/-/media/files/covid19/guidance_for_triage_of_nonemergent_surgical_procedures.ashx

March 13, 2020. Accessed April 17, 2020.

Há várias estratégias para estratificar os casos de cirurgias oncológicas (mama, colo-retal, etc), além das cirurgias não-oncológicas, como cardíaca, bariátrica, ginecológica, urológica, etc

Abordagens divididas em fases.

Exemplo – Câncer colo-retal

Fase I. Configuração Semi-Urgente (Fase de Preparação)

Situação: Poucos pacientes com COVID-19, recursos hospitalares não esgotados, a instituição ainda possui capacidade de ventilação na UTI e a trajetória da COVID-19 está fora da fase de rápida de ascensão.

Casos que precisam ser realizados assim que possível (reconhecendo o status de cada hospital que provavelmente evoluirá na próxima semana ou duas semanas):

• Nearly obstructing colon • Nearly obstructing rectal cancer

• Cancers requiring frequent transfusions • Asymptomatic colon cancers

• Rectal cancers after neoadjuvant chemoradiation with no response to therapy • Cancers with concern about local perforation and sepsis

• Early stage rectal cancers where adjuvant therapy not appropriate

Diagnósticos que podem ser adiados por 3 meses:

• Malignant polyps, either with or without prior endoscopic resection • Prophylactic indications for hereditary conditions

• Large, benign appearing asymptomatic polyps • Small, asymptomatic colon carcinoids

Abordagens alternativas de tratamento para adiar a cirurgia e que podem ser consideradas: • Câncer de cólon ressecável localmente avançado: Quimioterapia neoadjuvante por 2-3 meses, seguida de cirurgia.

• Casos de câncer retal com evidência clara e precoce de diminuição através da quimiorradiação neoadjuvante; quando o tempo de espera adicional é seguro ou quando a quimioterapia adicional pode ser administrada.

• Cânceres retais avançados localmente ou recorrentes que requerem cirurgia exenterativa; quando a quimioterapia adicional pode ser administrada.

• Doença oligometastática em que terapia sistêmica eficaz está disponível.

Fase II. Cenário urgente: muitos pacientes com COVID-19, UTI e capacidade de

ventiladores limitadas, OU suprimentos limitados

Casos que precisam ser realizados o mais rápido possível (reconhecendo o status do hospital que provavelmente progredirá nos próximos dias):

• Quase obstrução intestinal pelo câncer de cólon • Câncer retal quase obstruindo (deve ser desviado) • Cânceres com altos requisitos de transfusão (hospitalar)

• Cânceres com evidências pendentes de perfuração e sepse locais

Casos que devem ser adiados:

• Todos os procedimentos colorretais normalmente agendados como rotina

Abordagens alternativas de tratamento:

• Transferir pacientes para o hospital com capacidade

• Considere terapia neoadjuvante para câncer de cólon e retal

• Considere mais terapias endoluminais locais para câncer de cólon e reto quando for seguro

Fase III. Todos os recursos hospitalares são encaminhados para os pacientes com COVID

19, sem capacidade de ventilação ou UTI, ou com os suprimentos esgotados. Pacientes nos quais a morte é provável em poucas horas se a cirurgia for adiada.

Casos que precisam ser realizados o mais rápido possível (situação do hospital que pode progredir em horas)

• Cânceres perfurados, obstruídos ou com sangramento ativo (dependentes de transfusão hospitalar)

• Casos com sepse

Todos os outros casos devem ser adiados Tratamento alternativo recomendado

• Transferir pacientes para o hospital com capacidade • Desviar estomas

Quimioterapia • Radiação

6. Local Resumption of Elective Surgery Guidance

Link:

https://www.facs.org/-/media/files/covid19/local_resumption_of_elective_surgery_guidance.ashx

III Questões do Paciente

COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE:

Os pacientes submetidos à cirurgia podem ter inúmeras perguntas e preocupações em relação ao período de aumento do número de casos da COVID-19. Mensagens e

comunicação claras serão fundamentais.

• Considere um comitê multidisciplinar (por exemplo, um comitê de governança de revisão) para organizar as mensagens e a comunicação do paciente.

• Os tópicos potenciais de comunicação de mensagens incluem: Priorização de procedimentos

Políticas de teste COVID-19 para pacientes e profissionais de saúde envolvidos no cuidado

Aconselhamento quanto à COVID-19

Segurança para pacientes que recebem atendimento no sistema de saúde - instalações, profissionais de saúde

Uso de EPIs

Diretrizes para a família/visitante do paciente Cuidados/acompanhamento pós-alta

Diretrizes antecipadas

Estratégias envolvendo todas as fontes pagadoras: Medicare/Medicaid; Seguradoras comerciais; cobertura recentemente não segurada; não segurado

PRIORIZAÇÃO DE CIRURGIA: Protocolo/plano de priorização.

• Enquanto o período de aceleração do número de casos da COVID-19 está sendo previsto, a priorização dos procedimentos cirúrgicos deve seguir um processo colaborativo para identificar princípios e uma estrutura para priorização. As informações devem ser consideradas na cirurgia, anestesia, enfermagem e outras.

• Deve-se criar um processo de priorização que se ajuste às tendências epidemiológicas locais, regionais e nacionais, às mudanças nas estratégias de diagnóstico e tratamento da COVID-19 e que seja sensível aos recursos, prioridades e necessidades do paciente da instituição. O processo deve ser idealmente aplicável dentro e entre especialidades cirúrgicas, processos de doenças e ambientes de prática.

• A transparência dos princípios, estrutura e processo de priorização para hospitais, cirurgiões, pacientes e público fornecerá garantia, consistência e confiabilidade, pois ajudará a padronizar a integração de fatores de tomada de decisão que geralmente não são considerados no julgamento clínico fora a configuração pandêmica/pós-pandêmica. Também ajudará a reduzir dilemas éticos e o potencial de dano moral para cirurgiões, anestesiologistas, enfermagem, liderança cirúrgica e outros.

• Durante o desenvolvimento do processo de priorização local, as seguintes recomendações podem ser consideradas:

o Lista de casos cancelados/adiados anteriormente.

o Considere uma pontuação de prioridade objetiva (por exemplo, Medically Necessary

Time-Sensitive [MeNTS] Scoring System para priorização).

o Adiar a priorização de especialidades.

o OU disponibilidade e expansão. Estratégia para atribuir "hora no Centro Cirúrgico (CC)" no período diurno - hora do bloco, blocos revisados, priorização, outros.

o Estratégia para abertura em fases do CC:  Todas as salas do CC

 50% vs 25% vs ambulatorial/externo: Considere as estratégias locais para aumentar a disponibilidade de “tempo de sala de cirurgia”, por exemplo, nos fins de semana, horário prolongado, etc .

o Cadeia de suprimentos. o Disponibilidade de EPIs.

o Estabelecer um comitê de governança de revisão, veja acima, para revisar questões como o processo de priorização de salas no CC.

o O processo e os critérios de priorização podem variar em tempo real, de acordo com os recursos institucionais, capacidades, prioridades de negócios e outros problemas. As dificuldades devem ser avaliadas em conjunto com o comitê de governança.

o Os critérios de priorização provavelmente serão modificados à medida que nosso conhecimento sobre diagnóstico e tratamentos da COVID-19 evoluir e à medida que mais dados de resultados cirúrgicos relacionados à COVID-19 se tornarem disponíveis. o Priorizar/integrar casos cirúrgicos emergentes/urgentes (por exemplo, trauma, cirurgia geral de emergência).

o Questões a serem consideradas associadas ao aumento do volume/expansão do CC:

hora do CC (por exemplo, cirurgião, anestesia, enfermagem, serviço de limpeza, engenharia, etc.)

radiologia, gastrointestinal, outros)

instrumentos cirúrgicos minimamente invasivos, filtros de dessuflação de trocarte, outros - uma lista mais abrangente será útil)