48
Gestão de Risco e Proteção das Vias Aéreas
no Contexto do SARS-CoV-2
Risk Management and Airway Protection in the Context
of SARS-CoV-2
Rui Loureiro1,2
1. European Health Futures Forum (EHFF), Dromahair, República da Irlanda 2. Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (FFUL), Lisboa, Portugal Autor Correspondente/Corresponding Author:
Rui Loureiro, [email protected]
European Health Futures Forum (EHFF), Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (FFUL), Lisboa, Portugal Recebido/Received: 19/05/2020; Aceite/Accepted: 06/06/2020; Publicado/Published: 21/07/2020
DOI: https://doi.org/10.25756/rpf.v12i1-2.240
© Autor (es) (ou seu(s) empregador(es)) 2020. Reutilização permitida de acordo com CC BY-NC. Nenhuma reutilização comercial. © Author(s) (or their employer(s)) 2020. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use.
Resumo
A gestão de risco representa um quadro de referência para a cadeia dos equipamentos de proteção indivi-dual respiratórios e sua utilização efetiva. A identificação e a sistematização das fontes do risco permitem a definição de estratégias de gestão dos riscos identificáveis.
Palavras–chave: COVID-19; Dispositivos de Proteção Respiratória; Equipamentos de Proteção Individual; Gestão de Risco; Máscaras; SARS-CoV-2.
O processo da gestão de risco, mesmo numa apro-ximação clássica (e.g. ISO 3100: 2018) é sequencial e
cumulativo. Independentemente do sistema selecio-nado para a gestão do risco, os elementos iniciais da definição do objetivo no contexto e da identificação dos riscos são críticos e frequentemente subvaloriza-dos em detrimento de fases como as de ponderação. Este trabalho está focado no objetivo da proteção das vias aéreas no contexto do SARS-CoV-2 e na identi-ficação de fontes de riscos. Pretende-se assim contri-buir para minimizar o primus error de não investir na
definição do objetivo e das fontes de risco.
Abstract
Risk management represents a framework of reference for the logistic and use of respiratory protective equipment and its effective use. The identification and systematization of the risk sources allows the defi-nition of identifiable risk management strategies.
Keywords: COVID-19; Masks; Personal Protective Equipment; Respiratory Protective Devices; Risk Man-agement; SARS-CoV-2.
A proteção preventiva das vias aéreas no contexto do SARS-CoV-2 está no centro das estratégias e táticas experimentadas por todas as autoridades de saúde. Seja pela imposição e/ou recomendação da manuten-ção da “distância social” – controlo administrativo - seja pela utilização de uma barreira física (filtrante ou não filtrante) para as vias aéreas ou a conjugação das duas, os métodos não farmacológicos são nesta fase da pandemia fulcrais.
Os equipamentos de proteção individual (EPI) ( perso-nal protective equipment PPE) não sendo correntemente
49
de medidas possíveis, são cumulativamente uma das medidas importantes para a gestão do risco no caso de SARS-CoV-2.
Figura 1. Hierarquia de controlos1
A discussão sobre o enquadramento normativo dos equipamentos individuais de proteção das vias aé-reas (e.g. máscaras) seja como dispositivos médicos ou
como equipamento de proteção individual está fora do foco central deste trabalho, apesar do evidente desafio que representa, principalmente por não se re-conhecer que o utilizador pode ser simultaneamente vetor do SARS-CoV-2 e/ou sujeito de COVID-19. Este problema é bem visível nos equipamentos disponibi-lizados ao público nos locais de venda.
Os equipamentos de proteção individual respirató-rios (EPI-R) são centrais na proteção dos utilizado-res, do SARS-CoV-2. No entanto a realidade desta pandemia, como outras, implica que o SARS-CoV-2 tem como vetor e alvo, organismos da mesma espécie (pelo menos o Homo sapiens). Esta realidade implica
que todo o circuito dos EPI-R seja executado nesta perspetiva.
Os EPI-R contemplados na informação disponibili-zada pelas autoridades de saúde nacionais (e.g. más-caras sociais, másmás-caras cirúrgicas e respiradores)2 não conferem, o mesmo grau de proteção potencial, mesmo quando apresentam a mesma classificação (Fig. 2), tal como os respiradores FFP,3 que consoante sejam sem ou com válvula de expiração, protegem ou não terceiros respetivamente.
Estes equipamentos de proteção na sua versão filtran-te são altamenfiltran-te complexos e, para se otimizar todos os seus potenciais benefícios, têm de ser contempla-das as várias fases do seu circuito.
Figura 2. EPI-R: Níveis de proteção
1. Definição das especificações a satisfazer 2. Aquisição
3. Transporte 4. Armazenagem 5. Distribuição
6. Seleção (pelo utilizador) 7. Aplicação
8. Uso 9. Remoção 10. Eliminação
Sendo que o elemento mais frágil do circuito em ter-mos de cumprimento, condiciona a prossecução do objetivo destes equipamentos e consequentemente os riscos negativos.
A definição clara dos objetivos é imprescindível e o passo inicial para qualquer gestão de risco.
A definição das especificações a satisfazer está par-cialmente contemplada por normas e legislação4-6 e se a aquisição de EPI-R for adjuvada pelas caraterísticas como dimensões, com ou sem válvula, tipo de ajuste, tipo de fixação, é possível, cumprindo adequadamen-te as fases de transporadequadamen-te, armazenamento e distribui-ção, garantir uma base de seleção segura para o utili-zador.
Esta realidade pode, no entanto, ser modulada se ti-vermos em consideração as notícias de EPI-R falsifi-cados e a informação limitada ou imprecisa que são fáceis de encontrar no mercado.
As fases com maior necessidade de intervenção, são aquelas em que temos uma intervenção direta dos utilizadores, como a seleção (pelo utilizador), apli-cação, uso, remoção, eliminação e assim dependente de informação, formação e treino dos utilizadores, que, no caso vertente, espera-se que seja a maioria da
50
população. Só assim se pode manter o difícil equilí-brio entre a reabertura da sociedade e da economia com a corrente realidade epidemiológica.
A principal Norma e Informação2,3 em português so-bre EPI-R devia esclarecer para melhorar a sua efeti-vidade, entre outros dados, que:
1. Os respiradores com válvula (FFP 2 ou 3) não pro-tegem o ambiente e outros organismos suscetíveis do respirador (como resulta de não ter em conta abor-dagens como a do “One Health”), pois o ar expirado não é sujeito a qualquer filtração. Não devem ser uti-lizados em ambientes com indivíduos suscetíveis, por doentes ou suspeitos de doença.
2. Tanto as máscaras cirúrgicas como os respiradores têm vários tamanhos e devem ser selecionados em função das dimensões dos rostos dos utilizadores. 3. Alguns estilos de barbas e bigodes condicionam a efetividade tanto de máscaras cirúrgicas como princi-palmente de respiradores por condicionarem negati-vamente o seu ajuste à face.
Principalmente as máscaras cirúrgicas com fixações elásticas não devem ser cruzadas na sua fixação na orelha, pois reduzem o seu ajuste à face pela criação de um espaço em que o ar pode circular sem qualquer filtração (Fig. 3).
4. Os EPI-R devem ser selecionados também em fun-ção do esforço físico a realizar.
Figura 3. Fixações elásticas não devem ser cruzadas na sua fixação na orelha
A necessidade de otimizar o esforço já realizado pela sociedade e a economia portuguesa implica a utiliza-ção do tempo ganho, para introduzir medidas para potenciar a utilização, neste caso, dos EPI-R.
Assim medidas para gerir o risco passam por:
1. Colaboração massiva com os meios de comunicação social na sensibilização, educação e formação da po-pulação na escolha, colocação, utilização, remoção e eliminação de máscaras.
2. Suportar e contemplar as populações com necessi-dades especiais neste esforço de formação.
3. Implementar medidas de suporte para a otimização em todo o circuito das máscaras (e.g. infográficos nos
locais de maior verosimilhança de infeção; disponibili-zação de recipientes acessíveis sem necessidade de con-tacto para eliminação das máscaras).
4. Reforço constante de que as máscaras são parte da solução se bem usadas, mas que não são a solução per si (e.g. não substituem o distanciamento social
míni-mo de 2 m).
5. Apoio à indústria de base nacional para a produção (o que permitiria não só o mais fácil acesso da popu-lação, como também a exportação).
6. Facilitação de colaboração entre a indústria de base nacional e o sistema científico e tecnológico nacional (SCTN) no desenvolvimento de novas máscaras cer-tificadas e de baixo custo de produção tanto descar-táveis como reutilizáveis e mistas.
7. Apoio à população e pequenas atividades artesanais no desenho, escolha de matérias e manufatura das chamadas “máscaras sociais” (o que permitiria não só o mais fácil acesso da população, como também a coesão social e o desenvolvimento regional). Esta realidade já tem concretização em França através da
AFNOR Spec S76-001 Barrier masks.7
8. Facilitar o acesso a máscaras e principalmente as boas práticas da população portuguesa com a reto-ma das atividades económicas como por exemplo as ligadas ao turismo (hospitality industry), e apresentar
Portugal como um destino europeu de reduzido risco. Se considerarmos que a fase assintomática e pré-sinto-mática são já passiveis de transmissão, o princípio da prudência, aconselharia o acumular do distanciamento social com a adesão da utilização efetiva de EPI-R. A identificação de elementos fonte do risco é crítica para a gestão do risco no contexto de SARS-CoV-2. Assim elementos como os seguintes devem ser tidos em consideração:
1. Distância entre indivíduos (≥ 2 m) (minimização do risco negativo).
2. Contacto igual ou inferior a um metro durante mais de quinze minutos (≤ 1 m & ≥15 min.) (potenciação do risco negativo).8
3. Frequência dos contactos (e.g. críticos no caso de
profissionais de saúde, atendimento ao público, tra-balho em aglomerados comerciais, professores, forças de segurança, seguranças particulares, …– o maior nú-mero de contactos potencia a exposição e consequen-temente o risco negativo).
51
dos ciclos respiratórios (atividade física, trabalho, …) (potenciação do risco negativo).
5. Renovação de ar (baixas renovações de ar poten-ciam o risco negativo).
6. Grau de potencial de contaminação (alta potencia-lidade de risco negativo e.g. clínicas, hospitais, …).
7. Número de indivíduos por metro quadrado (au-mento da densidade implica a potenciação do risco negativo).
8. Número de indivíduos por metro cúbico (aumento da densidade implica a potenciação do risco negativo) 9. Co-morbilidades dos indivíduos (e.g. estados de
imunossupressão, idosos, doença pulmonar obstruti-va crónica, …).
10. Acesso a equipamentos de proteção individual (qualidade, quantidade, custo, acessibilidade, ...). 11. Treino e formação no uso de equipamentos de pro-teção individual (que agora tem, na prática, de se es-tender a toda a população).
12. Dimensões sócio económicas (e.g. idosos, grupos
étnicos, sem abrigo, culturas com coabitação multi-geracionais, grupos sócios económicos, …).
13. Económicas (os investimentos, agora tornados obrigatórios em “máscaras”, representam esforços
económicos diferentes em função dos rendimentos dos indivíduos).
14. Populações com necessidades especiais (e.g.
limi-tações cognitivas, …).
15. Interface face / “máscara” (e.g. barbas e alguns
mo-delos de bigodes limitam a efetividade das máscaras) (Fig. 4).9
16. Informação consistente, tecnicamente atualizada, acessível, ajustada ao recetor, não ambígua, de fácil perceção, difundida por diferentes plataformas, … 17. Garantir a credibilidade dos emissores (limitados, conhecidos e reconhecidos).
18. Manter a comunicação factual, inteligível e rápida. 19. Dimensões das máscaras.
20. Estabilidade da fixação. 21. Facilidade de fixação.
22. Atividades de maior risco (e.g. procedimentos
ge-radores de aerossóis).
23. Compatibilidade entre o EPI-R e a pele da face. Estes são elementos que podem potenciar-se mutua-mente tanto negativa como positivamutua-mente.
O tempo ganho com as medidas tomadas pelos estados deve ser investido para preparar para uma potencial segunda vaga ou para surtos, e no desenvolvimento
Figura 4. Interface face / “máscara”
52
de medidas de mitigação, rejeição ou substituição do risco ou mesmo eventualmente aceitação.
Responsabilidades Éticas
Conflitos de Interesse: Os autores declaram não possuir conflitos de interesse.
Fontes de Financiamento: O presente trabalho não foi suportado por nenhum subsidio ou bolsa.
Proveniência e Revisão por Pares: Não comissiona-do; revisão externa por pares.
Ethical Disclosures
Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding Sources: This work has not received any contribution grant or scholarship.
Provenance and Peer Review: Not commissioned; externally peer reviewed.
Referências
1. Centres for Disease Control and Prevention (CDC), National Institute for Occupational Safety and Health National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) HIERARCHY OF CONTROLS Page last reviewed: January 13, 2015 [accessed April 2020] Available from: https://www.cdc.gov/niosh/topics/hierar-chy/default.html acedido 19.05.2020
2. Direção Geral da Saúde. COVID-19: FASE DE MITIGAÇÃO Uso de Máscaras na Comunidade COVID-19 nº 009/2020 DGS 13/04/2020. Lisboa: DGS; 2020.
3. Direção Geral da Saúde. Prevenção e Controlo de Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19): Equipamentos de Proteção Individual (EPI) nº 007/2020 DGS 29/03/2020. Lisboa: DGS; 2020.
4. NP EN 14683:2019+AC:2020 – Máscaras de uso clínico – Re-quisitos e métodos de ensaio
5. EN 149:2001+A1:2009 Aparelhos de proteção respiratória — Semimáscaras filtrantes de partículas — Requisitos, ensaios e marcação
6. Decreto-Lei n.º 14-E/2020. Diário da República, 1.ª série, 13 de abril. Nº 72. p. 86-(2)- 86-(5).
7. Association Française de Normalisation. AFNOR Spec S76-001 Barrier masks dated 27 March 2020 –update on 28 April. [acces-sed April 2020] Available from: https://www.afnor.org/
8. World Health Organization. WHO Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report – 73. [accessed April 2020] Availa-ble from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331686
9. Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Facial Hairstyles and Filtering Facepiece Respirators [accessed April 2020] Available from http://www.cdc.gov>pdfs>FacialHairWma sk11282017-508.
