i
A
GRADECIMENTOSÀ minha orientadora, Drª Ana Catarina Coito, pela constante disponibilidade e apoio e por ter sempre uma palavra encorajadora e positiva. Pelo entusiasmo contagiante e estímulo essencial para fazermos sempre mais e melhor.
À Professora Doutora Manuela Lopes, pela simpatia e constante ajuda durante a execução do ensaio laboratorial.
Ao Professor Doutor Luís Pires Lopes pela disponibilização das instalações, materiais e equipamentos do laboratório de Biomateriais da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.
Ao Professor Doutor Alexandre Cavalheiro, por todo o incentivo e apoio prestado ao logo da realização do estudo.
À Mafalda Mourato, que tornou todo este processo menos solitário e mais animado.
Às minhas queridas, Sofia Viegas, Sorais Azinheira, Ana Sofia Soares e Rita Morão, que me acompanharam com a sua amizade desde o primeiro dia e partilharam comigo os bons e maus momentos.
A todos, que ao longo destes cinco anos, se foram tornando importantes. À minha família por tudo.
ii
R
ESUMOA hipersensibilidade dentinária é uma condição comum, no entanto, esta é frequentemente mal diagnosticada. A abordagem mais adequada é ainda controversa, não havendo literatura esclarecedora em relação a um tratamento definitivo e 100% eficaz.
Objectivo: Avaliar, através de um estudo in vitro, os efeitos de 4
dessensibilizantes na superfície dentinária (oclusão dos túbulos dentinários), através da observação ao Microscópio Electrónico de Varrimento (SEM).
Materiais e Métodos: Os produtos testados foram: 5% Fluoreto de Sódio
(Duraphat®); CPP-ACP em pasta (Tooth Mousse); CPP-ACP em pasta com Flúor (Tooth Mousse plus); 8% de arginina numa base de carbonato de cálcio/ sílica (Colgate Sensitive Pro-Alívio®). Usaram-se para este estudo 8 terceiros molares humanos hígidos, 2 para cada produto. Obteve-se um segmento de coroa de cada dente, com 0,7 mm de câmara pulpar. Cada segmento foi, então, dividido em 5 espécimes, um para cada etapa do protocolo estabelecido (1-Controlo; 2-EDTA; 3- Produto; 4- Saliva Artificial; 5- Solução de Ácido Cítrico 0,02M pH 2,5). Os espécimes foram revestidos por pulverização catódica e observados ao SEM.
Resultados: Após análise ao SEM, verificou-se obliteração dos túbulos
dentinários nos espécimes submetidos aos produtos dessensibilizantes. No entanto, existem diferenças observáveis entre eles. No espécime FCPP-ACP observa-se uma camada fina e translucida na superfície dos túbulos, contrariamente ao observado no CPP-ACP, onde está presente uma camada espessa formada por cristais de diferentes dimensões. A obliteração pelos produtos Sensitive Pro-Alívio® e Duraphat® é efectuada por deposição de produto no interior dos túbulos. Foram, também, observadas alterações na acção dos produtos após contacto com a Saliva Artificial e solução de Ácido Cítrico.
Conclusão: Os quatro dessensibilizantes estudados levam à obliteração dos
túbulos dentinários. Essa eficácia poderá ser alterada pela exposição a Saliva Artificial e Ácido Cítrico, sendo que o Duraphat® e a Colgate Sensitive Pro-Alívio® foram os produtos que se apresentaram mais resistentes.
Palavras-Chave: Hipersensibilidade, dessensibilizantes, túbulos dentinários,
iii
A
BSTRACTDentine hypersensitivity is a common disease, however, is often misdiagnosed. The most suitable approach is still controversial and there are no clear literature about a definitive and 100% effective treatment.
Objective: To evaluate, through an in vitro study, the effect of 4 desensitizing
agents on dentin surface (tubule oclusion) by its analysis on the Scanning Electron Microscope (SEM).
Materials and Methods: The products tested were: 5% Sodium Fluoride
(varnish Duraphat ®), CPP-ACP paste (Tooth Mousse); CPP-ACP paste with fluoride (Tooth Mousse Plus); 8% arginine on the basis of calcium carbonate / silica (Colgate Sensitive Pro-Relief ®). For this study were used 8 human molars, 2 for each product. A segment of each tooth crown was obtained, with 0.7mm pulp chamber. This segment was then divided into 5 samples, one for each step of the established protocol (1-control, 2-EDTA, 3 - Product, 4 - Artificial Saliva; 5 - Solution Citric Acid 0.02 M pH 2.5). The specimens were sputter coated and observed by SEM.
Results: After analysis by SEM, it was seen obliteration of the dentinal tubules
in the specimens subjected to desensitizing products. However, it is possible to observe differences between them. In the specimen FCPP-ACP there is a thin, translucent layer on the surface of the tubules, in contrast to CPP-ACP, which has a thick layer consisting of crystals of different dimensions. The obliteration by the products Sensitive Pro-Relief ® and Duraphat ® is possible by deposition of product within the tubules. We also observed changes in the action of the products after contact with artificial saliva solution and Citric Acid.
Conclusion: The four desensitizing products lead to the obliteration of the
dentinal tubules. However, this efficacy is altered by exposure to artificial saliva and citric acid. Duraphat ® and Colgate ® Sensitive Pro-Relief were the products that were more resistant to those alterations.
iv
Í
NDICEG
ERALAGRADECIMENTOS……….i
RESUMO………...……….……….ii
ABSTRACT ………...iii
ÍNDICE GERAL………..………iv
ÍNDICE DE IMAGENS E TABELAS………..………..v
ABREVIATURAS………..viii 1. Introdução………1 2. Objectivos……….2 3. Revisão Bibliográfica………...3 3.1Hipersensibilidade 3.1.1Definição………3 3.1.2 Diagnóstico………...3
3.1.3 Etiologia e factores predisponentes………...4
3.1.4 Mecanismos da sensibilidade……….7
3.2 Tratamentos 3.2.1 Produtos que influenciam o impulso nervoso………...…9
3.2.2 Produtos que ocluem os túbulos dentinários…………..10
3.3 Microscopia electrónica de varrimento – SEM……….13
4. Materiais e Métodos………..14
v
4.2 Produtos testados……….14
4.3 Preparação dos Espécimes ……….14
5. Resultados………...17
6. Discussão……….22
7. Conclusão………...………30
8. Referências bibliográficas……….………...I
9. Anexos
I. Fotografias de materiais e dispositivos usados no ensaio
laboratorial………..…………VIII
II. Fotografias de SEM do Grupo Verniz Duraphat®,
Colgate………...…....X
III. Fotografias de SEM de amostra de Tooth Mousse, GC
Corp……….…..XV
IV. Fotografias de SEM de amostra de Tooth Mousse plus, GC
Corp………...XX
V. Fotografias de SEM de amostra de Sensitive Pró-
vi
Í
NDICE DEI
MAGENS E TABELASFig. 1 – Fotografia de SEM do espécime DPcontrolo (x5ooo)………...17
Fig. 2 – Fotografia de SEM do espécime CPP-ACPcontrolo (x5ooo)………17
Fig. 3 – Fotografia de SEM do espécime FCPPACPcontrolo (x5ooo)………...17
Fig. 4 – Fotografia de SEM do espécime CGcontrolo (x5ooo)………...………17
Fig. 5 – Fotografia de SEM do espécime DPEDTA (x5ooo)……….18
Fig. 6 – Fotografia de SEM do espécime CPP-ACPEDTA (x5ooo)………..18
Fig. 7 – Fotografia de SEM do espécime FCPP-ACPEDTA (x5ooo)………...…18
Fig. 8 – Fotografia de SEM do espécime CGEDTA (x5ooo)………18
Fig. 9 – Fotografia de SEM do espécime DPDP (x5ooo)………...19
Fig. 10 – Fotografia de SEM do espécime DPsaliva (x5ooo)……….19
Fig. 11 – Fotografia de SEM do espécime DPacido (x5ooo)………..…19
Fig. 12 – Fotografia de SEM do espécime CPPACP (x5ooo)……….20
Fig. 13 – Fotografia de SEM do espécime CPPACPsaliva (x5ooo)………...20
Fig. 14 – Fotografia de SEM do espécime CPPACPacido (x5ooo)………20
Fig. 15 – Fotografia de SEM do espécime FCPPACP (x5ooo)……….20
Fig. 16 – Fotografia de SEM do espécime FCPPACPsaliva (x5ooo)……….20
Fig. 17 – Fotografia de SEM do espécime FCPPACPacido (x5ooo)………..20
Fig. 18 – Fotografia de SEM de CGCG (x5ooo)………21
Fig. 19 – Fotografia de SEM de CGsaliva (x5ooo)……….21
Fig. 20 – Fotografia de SEM de CGacido (x5ooo)……….21
Anexo I - Fotografias de materiais e dispositivos usados no ensaio laboratorial……VIII
Anexo II - Fotografias de SEM do Grupo Verniz Duraphat®, Colgate………...X
Anexo III - Fotografias de SEM de amostra de Tooth Mousse, GC Corp………XV
Anexo IV - Fotografias de SEM de amostra de Tooth Mousse plus, GC Corp………XX
vii
viii
G
LOSSÁRIO DEA
BREVIATURAS% - por centro
® - Marca Registada
et al- eta lii
ºC – Graus Celcius
FMDUL- Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa
min – minutos
mm – milímetros
SEM – Microscópio Eletrónico de Varrimento
DP – Verniz Duraphat®
CPP-ACP – Casein Phosphopeptide - Amorphous Calcium Phosphate (Tooth Mousse)
FCPP-ACP – Fluoride Casein Phosphopeptide - Amorphous Calcium Phosphate
(Tooth Mousse Plus)
CG – Colgate Sensitive Pró-Alívio®
1
1. Introdução
A hipersensibilidade dentinária é uma condição dentária dolorosa mas comum, que afecta cerca de 4 a 57% da população (Orchardson R e Gillam DG, 2006) Este valor tem uma tendência ascendente com o aumento da esperança média de vida maior cuidado com a Higiene Oral por parte dos pacientes, permitindo a manutenção prolongada das peças dentárias naturais.
Esta condição permanece um enigma para muitos médicos dentistas. Diagnósticos incorretos são frequentes, sendo confundida na maioria dos casos com patologias do foro pulpar. Este desconhecimento ou falta de interesse por parte dos profissionais origina abordagens erradas, as quais geram descontentamento, maior despesa para o médico dentista e consequentemente para o paciente.
Actualmente, sabe-se que a exposição da dentina, e, consequentemente, dos túbulos dentinários, devido a recessões gengivais decorrentes de patologia periodontal ou trauma de escovagem, ou fenómenos como erosão ou abrasão, permite a condução de estímulos, à partida não nocivos, para o interior da polpa, originando desconforto ligeiro, severo ou mesmo sensação de dor no paciente. Esta condição pode ser localizada a um único dente ou generalizada a todas as peças dentárias. Verifica-se tanto em pacientes com ótima como com fraca higiene oral.
A prevenção é essencial para impedir a progressão desta doença, tendo o clínico um papel fulcral na explicação do mecanismo de sensibilidade e na advertência para comportamentos ou situações de risco. Não obstante, por vezes são necessárias medidas terapêuticas para situações em que esta condição já está estabelecida permitindo assim a diminuição do desconforto no paciente. Estas, estão divididas segundo a sua ação em produtos que impedem a progressão do impulso nervoso e naqueles que ocluem os túbulos dentinários, podendo ser de aplicação profissional em consultório ou de uso ambulatório.
2
2. Objetivos
Avaliar, através de um estudo in vitro, os efeitos de 4 dessensibilizantes na superfície dentinária (oclusão dos túbulos dentinários), após a aplicação do produto, Saliva Artificial e Solução de Ácido Cítrico, através da observação ao Microscópio Electrónico de Varrimento (SEM), .
Objetivos específicos:
1. Avaliar, através da observação ao SEM, o efeito do CPP-ACP (Tooth
Mousse, GC Corp., Tokyo, Japan) em pasta na superfície dentinária (oclusão dos túbulos dentinários);
2. Avaliar através da observação ao SEM, o efeito do CPP-ACP em pasta com
flúor (Tooth Mousse plus, GC Corp., Tokyo, Japan) na superfície dentinária (oclusão dos túbulos dentinários);
3. Avaliar, através da observação ao SEM, o efeito de 8% de Arginina numa
base de carbonato de cálcio/sílica (Sensitive Pro-Relief TM desensitizing paste, Colgate Palmolive, New York, NY) na superfície dentinária (oclusão dos túbulos dentinários);
4. Avaliar, através da observação ao SEM, o efeito de 5% Fluoreto de Sódio
(Duraphat varnish, Colgate) na superfície dentinária (oclusão dos túbulos dentinários);
5. Avaliar, através da observação ao SEM, a alteração do efeito dos 4
dessensibilizantes após a exposição a Saliva artificial e Ácido Cítrico o,o2M pH 2,5 (oclusão dos túbulos dentinários);
As hipóteses nulas testadas no presente estudo são as seguintes:
1. A superfície dentinária mantém-se semelhante após a aplicação dos 4 dessensibilizantes;
2. O efeito dos 4 dessensibilizantes não é alterado pela exposição à Saliva Artificial e ao Ácido Cítrico o,o2M pH 2,5.
3
3. Revisão Bibliográfica
3.1 Hipersensibilidade
3.1.1 Definição
Hipersensibilidade dentinária é uma condição relativamente comum, definida como uma resposta exagerada à estimulação não nociva de dentina vital exposta ao ambiente intra-oral. É caracterizada por uma dor aguda e rápida, de intensidade variável, que ocorre em resposta a um estímulo térmico, evaporativo, tátil, osmótico ou químico que não pode ser atribuída a outro tipo de doença ou condição dentária (Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity, 2003). Nesta definição da Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity, a palavra ‘’patologia’’ definida por Holland em 1997, foi substituída por ‘’doença’’, remetendo para a importância da pesquisa de outras causas de dor associadas à hipersensibilidade dentinária.
Os estímulos podem ser produzidos pela ingestão de bebidas quentes ou frias, sendo que a queixa mais frequente verifica-se com a estimulação térmica a temperaturas frias, contacto com comida ácida, pela intensa escovagem dentária ou mesmo pela pressão atmosférica durante a respiração principalmente no inverno (Rebelo D et al, 2011; Camilotti V et al, 2012).
3.1.2 Diagnóstico
O diagnóstico de hipersensibilidade dentinária é feito por exclusão. Deverá ter-se em conta a ter-severidade da ter-sensibilidade, ter-se esta é localizada ou generalizada e possíveis causas (identificação dos estímulos desencadeantes) bem como a possibilidade de eliminá-las (Rebelo D et al, 2011). Assim, antes de qualquer procedimento para controlo ou tratamento da hipersensibilidade, outras patologias (bulimia, refluxo gastro-esofágico) e condições dentárias (síndrome do dente fraturado, fraturas de restaurações, lesões de cárie profundas, sensibilidade pós-operatória, trauma oclusal ou patologia pulpar), cujos sintomas possam ser semelhantes aos da hipersensibilidade dentinária, devem ser excluídas (Canadian Advisory board on Dentin Hypersensitivity, 2003; Orchardson R, Gillam DG, 2006; Rebelo D et al, 2011). Segundo Guillam em 2013, primeiramente é necessária uma história clinica completa, cujas perguntas irão fornecer
4
informação essencial para a descrição e caracterização da dor, para o diagnóstico diferencial e consequentemente para o tratamento desta condição. Segue-se, então, uma observação clínica, onde irão ser identificadas as localizações das lesões de Hipersensibilidade Dentinária com a utilização de vários instrumentos que vão ajudar na recolha da informação necessária. A sonda exploratória é um dos instrumentos mais utilizados (fácil de utilizar, rápido e preciso) bem como o jacto de ar ou água para estimular uma reação dolorosa no paciente. (Pinto SCS, et al, 2010). A técnica consiste na estimulação táctil da zona de dentina exposta cervical, iniciando na face distal e terminando na face mesial do dente, passando por todos os dentes e comparando os resultados. Testes de vitalidade e percussão, radiografias ou a aplicação de vernizes na zona afectada, avaliando a dor antes e depois da aplicação, são outros métodos de diagnóstico diferencial utilizados pelos clínicos. (Porto ICCM 2009; Guillam DG, 2013).
A perceção da dor é uma experiência subjetiva influenciada por: fatores psicológicos, limiar de dor individual, grau de medo ou ansiedade ou mesmo fatores culturais. Esta variedade de respostas a um mesmo estímulo levou a criação de métodos objetivos de classificação. Deste modo, segundo Ricarte (2007) existe a Escala Verbal onde o paciente pode usar um código numérico, de 0 a 3, para classificar a sensação percecionada, sendo 0-nenhum desconforto; 1- desconforto ligeiro; 2- desconforto considerável; 3- desconforto considerável por mais de 10 segundo. Esta escala tem como desvantagem a pouca variedade de escolha, não sendo possível uma descrição detalhada da dor. Segundo o mesmo autor, foi criada também uma Escala Visual onde os pacientes vão classificar a intensidade da dor utilizando uma régua de 10 cm, sendo 0- nenhuma dor e 10- dor insuportável. Apesar desta escala não permitir a distinção entre a componente sensorial e psicológica da dor, é frequente utilizada. A utilização combinada com a Escala Verbal pode resultar numa descrição mais completa da dor experienciada.
3.1.3 Etiologia e Fatores predisponentes
Foram propostos inúmeros fatores etiológicos e predisponentes para a hipersensibilidade dentinária, no entanto a causa principal ainda não foi identificada (Dababneh RH, et al 1999).
5
Dois processos são essenciais para o desenvolvimento de hipersensibilidade dentinária: exposição dentinária-localização da lesão, através de perda de esmalte ou de recessão gengival; e a abertura das extremidades dos túbulos dentinários em resultado da remoção da smear-layer e plugs dentinários- ativação da lesão (Canadian Advisory board on Dentin Hypersensitivity, 2003; Miglani S et al, 2010).
A perda de esmalte pelo desgaste do dente pode resultar de fenómenos como atrição (desgaste dentário pela oclusão com outros dentes), abrasão (desgaste dentário efetuado por outros objetos que não dentes) ou erosão (destruição da estrutura dentária por ácidos intrínsecos ou extrínsecos de origem não bacteriana) (Dababneh RH, et al 1999; Addy M, 2002). Dos três fenómenos, a erosão é aquele que apresenta um maior potencial de desgaste dentário e consequentemente de abertura dos túbulos dentinários (Orchardson R et al, 2006). Na maioria dos casos de perda de esmalte por desgaste dentário, há uma ação conjunta destes fenómenos, em diferentes proporções. (Dababneh RH, et al 1999; Addy M, 2002). Segundo a revisão de Addy em 2002 e mais recentemente, West e colegas, em 2013, a perda de esmalte, principalmente na zona cervical é devida a uma sinergia entre erosão e abrasão. Attin e colegas em 1999, bem como Eisenburger e colegas, em 2003, confirmaram, que o desgaste do esmalte quando sujeito a fenómenos de erosão e abrasão em simultâneo é significativamente superior, ao desgaste efetuado pela acção isolada de cada um desses fenómenos. O esmalte é resistente à abrasão pela escovagem dentária, com ou sem pasta dentífrica, apesar do potencial abrasivo das mesmas, no entanto, é particularmente sensível ao efeito de ácidos (Addy M, 2002; Eisenburger M et al, 2003). Assim a escovagem de dentes fragilizados por ácidos extrínsecos vindos de alimentos ou refrigerantes ou ácidos intrínsecos provenientes de casos de refluxo gastro-esofágico ou bulimia, pode levar ao desgaste do esmalte (Canadian Advisory board on Dentin Hypersensitivity, 2003). Pelo que, o médico dentista, deve advertir o paciente com desgastes, de que a escovagem dentária deve ser efectuada, horas depois da ingestão de alimentos para permitir a remineralização do esmalte (Eisenburger M et al, 2001; Addy M, 2002).
O factor etiológico mais frequente de exposição dentinária radicular associada a hipersensibilidade dentinária, é a recessão gengival (Addy M, 2002; West et al, 2013). A subsequente exposição dos tecidos duros radiculares origina uma maior e mais rápida exposição dos túbulos dentinários, já que a camada de cemento que cobre a superfície
6
radicular, é fina e facilmente removida quando exposta na cavidade oral (Bevenius J et al, 1994; Dababneh RH, et al 1999).
Acredita-se que tenha etiologia multifatorial, podendo estar associada a pacientes com periodonto saudável e não saudável (West et al, 2013). As possíveis causas prendem-se com suscetibilidade genética do paciente - biótipo periodontal fino, deiscências e fenestrações do osso alveolar vestibular ou lingual; trauma e lesões auto-infligidas, piercings orais, tratamento ortodôntico, gengivite ulcerativa aguda, doença periodontal e o seu tratamento cirúrgico ou não-cirurgico (Addy M, 1990; Canadian Advisory board on Dentin Hypersensitivity, 2003). Segundo Von Troil e colegas (2002), cerca de metade dos pacientes desenvolvem sensibilidade dentinária após tratamento periodontal não cirúrgico. Por outro lado, Lin e Gillam, em 2012, determinaram que, entre 62,5% a 90% dos pacientes experienciaram um desconforto ligeiro a moderado após tratamento periodontal não cirúrgico e de 76.8% e 80,4% após tratamento periodontal cirúrgico, diminuindo para cerca de metade após uma semana. A escovagem é, também, considerada um factor etiológico de recessão gengival maioritariamente ao nível das superfícies vestibulares, principalmente devido a hábitos excessivos por parte do paciente. Existe, nestes casos, uma relação inversa entre a quantidade de placa, sendo localizações com índices de placa baixos (Addy M et al, 1987; West et al, 2013).
No entanto, nem toda a exposição de superfície dentária origina Hipersensibilidade. A lesão criada tem de ser iniciada, ou seja, para que ocorra a sensação de desconforto ou dor, os túbulos dentinários necessitam de ser expostos (Addy M et al, 1987; Dababneh RH et al, 1999; Orchardson R et al, 2006). Segundo Absi e colegas em 1987, através de um estudo com microscopia electrónica de varrimento, concluiu-se que os túbulos dentinários são 8 vezes mais numerosos e têm diâmetro 2 vezes superior em dentes com hipersensibilidade relativamente a dentes sem sintomatologia. Como referido anteriormente, o esmalte e o cemento, tecidos dentários protetores da dentina, podem sofrer desgaste através da ação conjunta de fenómenos como abrasão e erosão (Dababneh RH et al, 1999). Apesar desse desgaste, a dentina é ainda protegida pela smear layer e os túbulos dentinários ocluídos por resíduos de fosfato de cálcio derivados da saliva, pelo que, nem toda a dentina exposta é sensível (Addy M, 1990).
7
Contudo esta protecção da dentina é facilmente desgastada por ação mecânica da escovagem ou por fenómenos químicos como alimentação ácida, expondo os túbulos dentinários ao ambiente intra-oral e permitindo a condução do estímulo – Hipersensibilidade dentinária (Addy M, 1990; West et al, 2013)..
3.1.4 Mecanismos de sensibilidade
A dentina, pela sua íntima relação com a polpa, através de extensões das células odontoblásticas pelos túbulos dentinários, é naturalmente sensível (Miglani S et al, 2010). Esta sensibilidade inerente geralmente não representa problema uma vez que esta é coberta por tecidos como cemento e esmalte (Dababneh RH et al 1999; Orchardson R et al, 2006). Observações, com recurso a microscópia electrónica de varrimento, permitiram a verificação da existência de um maior número de túbulos dentinários e com maior diâmetro, em dentes com hipersensibilidade dentinária (Absi et al, 1987). Esta informação está em conformidade com a teoria para explicação da sensibilidade mais aceite na atualidade (Dababneh RH et al, 1999; Orchardson R et al, 2006).
Ao longo dos tempos várias teorias foram propostas para a explicação do mecanismo de hipersensibilidade dentinária. As 3 principais teorias descritas são: teoria da enervação direta; teoria do recetor odontoblástico; e teoria hidrodinâmica.
De acordo com a primeira, as terminações nervosas penetram a dentina e estendem-se até à junção amelo-dentinária. A estimulação direta destas terminações vai iniciar um potencial de ação e consequentemente, originar dor (Porto et al, 2009; Miglani S et al, 2010). Foram identificados, no entanto, algumas limitações na teoria em questão, uma vez que há pouca evidência científica de que a dentina mais exterior, geralmente a mais sensível, seja enervada (Porto et al, 2009; Miglani S et al, 2010; Shiau 2012). Orchardson e Cadden, em 2001, demonstram, também, que o Plexus de Rashkow e os nervos intra-pulpares não estão desenvolvidos até à erupção do dente, no entanto dentes recém-erupcionados já são sensíveis (Orchardson and Cadden, 2001). Outro fator que conduziu à rejeição desta teoria diz respeito aos neurotransmissores, como a bradicinina, que não induzem dor quando aplicados na dentina, e às soluções anestésicas locais, que quando aplicadas na dentina, não impedem a sensação de dor (Miglani S, et al, 2010).
8
A teoria do recetor odontoblástico, sugerida por Rapp em 1968, postula que os odontoblastos actuam como receptores transmitindo o sinal a terminações nervosas pulpares, através de sinapses. (Rapp et al, 1968; Porto et al, 2009; Shiau, 2012; West NX, et al, 2013). Contudo, Pashley, em 1996, demonstrou que os odontoblastos são células formadoras de matriz e portanto não são consideradas células excitáveis. Verificou, também, que não estão presentes sinapses entre odontoblastos e células nervosas, contribuindo para a falta de evidência científica da teoria (Pashley, 1996; Miglani S et al, 2010).
Por fim a teoria hidrodinâmica, a mais estudada e aceite, foi inicialmente sugerida por Gysi, em 1900. Este autor, sem outras evidências científicas, determinou que o fluido no interior dos túbulos dentinários tinha movimento e que portanto, um estímulo apropriado aplicado na dentina poderia alterar o fluxo do fluido activando os nervos pulpares (Dababneh RH, et al 1999; West NX et al, 2013). Mais tarde, Brännström e Aström, sustentados por vários anos de estudos, publicaram aquela que viria a ser a teoria que melhor explica a hipersensibilidade dentinária ( Dababneh RH et al, 1999; Canadian Advisory board on Dentin Hypersensitivity, 2003; Porto et al, 2009; Rebelo et al, 2011; Shiau, 2012; West NX et al, 2013). Esta teoria preconiza que a presença de lesões onde existe perda de esmalte ou cemento leva à exposição de dentina, com consequente abertura dos túbulos dentinários para a cavidade oral (Canadian Advisory board on Dentin Hypersensitivity, 2003; Porto e col, 2009; Cunha-Cruz et al, 2011; Rebelo D et al, 2011; Camilotti et al, 2012). Isto permite que determinados estímulos levem à movimentação rápida do fluido presente no interior dos túbulos dentinários, estimulando assim indiretamente os baroreceptores localizados nas extremidades dos nervos pulpares associados ao processo odontoblástico e levando à perceção neuro-sensorial de dor. A intensidade da resposta pulpar, maioritariamente através da activação das fibras nervosas A-δ, é directamente proporcional à intensidade do estímulo aplicado (Canadian Advisory board on Dentin Hypersensitivity, 2003; Porto et al, 2009; Orchardson R et al, 2006; Miglani S et al, 2010; Rebelo D et al, 2011; Shiau, 2012).. A exposição do fluido dentinário ao frio leva à movimentação centrífuga do fluido no interior dos túbulos dentinários, correspondendo a estímulos nervosos mais intensos e mais rápidos do que o calor, que leva a uma movimentação centrípeta do mesmo, originando respostas mais lentas (Orchardson R et al, 2006; Rebelo D et al, 2011). Apesar de ser a teoria mais aceite para a explicação do mecanismo da
9
hipersensibilidade dentinária, o mecanismo pelo qual, o fluido odontoblástico estimula os nervos pulpares ainda não está ainda completamente estabelecido (Chidchuangchai et al, 2007; Porto et al, 2009; Rebelo D et al, 2011; Shiau, 2012;).
3.2 Tratamento
Ao longo dos tempos foram surgindo diferentes tipos produtos para o tratamento da hipersensibilidade dentinária. Ocasionalmente, a dessensibilização da dentina pode ocorrer espontaneamente, por vezes, pela diminuição natural do diâmetro dos túbulos dentinários. No entanto, na maioria dos casos, é necessária a realização de algum tipo de tratamento com o objectivo de diminuir o desconforto causado pela condição (Pinto SCS et al, 2010).
Em 1935, Grossman determinou os requisitos de um tratamento ideal para Hipersensibilidade Dentinária, que são ainda hoje utilizados. O tratamento deve consistir numa atuação rápida, durante longos períodos de tempo, deve ser fácil de aplicar, não prejudicial para a polpa, não causar dores, não manchar os dentes e ser efectivo sempre que utilizado (Porto ICCM et al, 2009).
Assim, os produtos dessensibilizantes podem ser divididos em dois grupos: produtos que impedem o impulso nervoso e produtos que ocluem os túbulos dentinários.
3.2.1 Produtos que impedem o impulso nervoso
Nitrato de Potássio é o agente dessensibilizante mais comum com acção ao
nível do potencial de acção dos nervos pulpares (Shiau, 2012). Este é um tratamento eficaz e muito utilizado, geralmente sob a forma de pasta dessensibilizante de aplicação profissional, solução aquosa, gel bio-adesivo ou mesmo como parte integrante da formulação de pastas dentífricas de uso ambulatório (Orchardson R et al, 2006; Rebelo D e col, 2011). Contrariamente aos outros produtos dessensibilizantes, que diminuem a condução hidráulica na dentina por obstrução dos túbulos dentinários, este agente aumenta a concentração de iões potássio ao nível dos nervos, causando a sua despolarização dos mesmos. Evita também a repolarização bloqueando a ação axónica e a passagem do estímulo nervoso, permitindo a inativação do potencial de ação (Porto ICCM et al, 2009). Contudo, recentemente, Poulsen e colaboradores, em 2006, numa
10
revisão sobre a acção dessensibilizante deste agente em pastas dentífricas, não encontraram resultados conclusivos no que diz respeito à sua eficácia.
3.2.2 Produtos que ocluem os túbulos dentinários
Tratamentos que ocluem os túbulos dentinários são frequentemente recomendadas por se acreditar que ao selar a superfície dos túbulos dentinários, o movimento do fluido dentinário diminui, reduzindo a hipersensibilidade dentinária (Porto ICCM e col, 2009). Inserem-se nesta categoria os Floretos, os Oxalatos cuja eficácia tem sido comprovada ao longo dos anos e o complexo Arginina - Carbonato de Cálcio e o CPP-ACP, estudados mais recentemente, bem como os materiais adesivos.
Os Fluoretos, tal como o fluoreto de sódio ou o fluoreto de estanho, reduzem a permeabilidade da dentina in vitro, possivelmente pela precipitação de um composto ativo, nos túbulos dentinários, o fluoreto de cálcio (Orchardson R et al, 2006; Rebelo D e col, 2011). O composto precipitado, apesar de lentamente, é solúvel em saliva, o que pode explicar o efeito transitório desta barreira (Porto ICCM et al, 2009). Alguns autores referem a utilização de uma técnica não muito divulgada, a iontoforese, conjuntamente com dentífricos ou soluções fluoretadas. Esta técnica utiliza correntes elétricas com o objetivo de aumentar a difusão dos iões, aumentando a profundidade de penetração dos mesmos e portanto o tempo de atuação do dessensibilizante (Orchardson R et al, 2006; Porto ICCM et al, 2009; Rebelo D et al, 2011).
Os Oxalatos atuam de igual forma pela deposição de cristais na superfície e/ou interior dos túbulos dentinários, selando os túbulos de forma mais eficaz que a smear
layer (Porto ICCM e col, 2009). O efeito dos Oxalatos está apenas comprovado in vitro,
pelo que há pouca evidência clinica da sua eficácia (Cunha-Cruz et al, 2011; Orchardson R et al, 2006). Em 1981, Greenhill e Pashley determinaram que a utilização de oxalato de potássio reduzia a permeabilidade in vitro em cerca de 98%. De igual forma, Pillon em 2004 determinou, também, que uma única aplicação de oxalato de potássio a 3% poderia reduzir a hipersensibilidade dentinária após procedimentos como alisamento radicular. Ainda em 2005, Pereira e colegas determinaram que para além de um eficaz efeito na redução da permeabilidade in vitro, os oxalatos possuíam alguma insolubilidade em ácidos o que poderia prolongar o seu efeito. No entanto, outros autores como Gillam e colegas em 2004, através do seu estudo randomizado duplamente cego e Cunha-Cruz, em 2011 através de uma revisão sistemática, afirmam,
11
que os Oxalatos não reduzem de forma significativa a hipersensibilidade dentinária. Os cristais de oxalato formados, são facilmente removidos pela escovagem diária, porém, se a dentina for condicionada com ácido fosfórico a 35%, espera-se que o alívio da dor seja mais prolongado, pela penetração dos cristais nos túbulos. O uso deste tipo de produtos deve ser cuidado devido à toxicidade associada, podendo provocar problemas gástricos (Porto ICCM e col, 2009; Rebelo e col, 2011).
Com base em estudos mais recentes, foi desenvolvido um composto, cuja ação assenta na atuação da saliva na redução natural da hipersensibilidade dentinária (Petrou I et al, 2009; Cummins D, 2010). A saliva transporta cálcio e fosfato presentes na proximidade dos túbulos dentinários induzindo a oclusão dos mesmos e a formação de uma glicoproteína protectora com iões cálcio e fosfato. Este processo é favorecido por um pH alcalino (Shiau HJ, 2012) . Assim, a Arginina, um aminoácido com pH positivo, vai aumentar o pH da superfície dentinária ajudando no transporte de iões cálcio e fosfato para o interior dos túbulos dentinários (Cummins D, 2010; Shiau HJ, 2012). Este composto em conjunto com Carbonato de Cálcio, que vai funcionar como fonte de cálcio, e, mais recentemente, Fluoretos, promovem um alívio imediato e duradouro na sensação de dor (Shiff T et al, 2000). A eficácia na oclusão dos túbulos dentinários tem sido amplamente estudada, desde o aparecimento recente deste composto, e confirmada, principalmente em estudos in vitro (Petrou I et al, 2009; Sauro S et al, 2011).
Desde 1990, estudos têm sido efetuados no sentido de se perceber o efeito do leite, mais precisamente do CPP-ACP, na diminuição da desmineralização, tornando o dente mais resistente à erosão e aumentando a remineralização (Yengopal V et al, 2009; Wu G et al, 2010). Este componente actua então, modulando a biodisponibilidade dos iões cálcio e fosfato, mantendo-os em supersaturação na saliva e superfície dentinária, tendo um efeito tampão (sabe-se que quanto mais baixo o pH maior o transporte de iões para a superfície dentinária) e aumentando a remineralização (Reynolds EC et al, 2008; Llena et al, 2009). Existe, deste modo, uma precipitação rápida de cristais de fosfato de cálcio na superfície e interior dos túbulos dentinários (Giniger M et al, 2005). Assim, o CPP-ACP tem como indicações clinicas a prevenção de lesões de cárie e a redução da hipersensibilidade dentinária, principalmente após branqueamento dentário, área na qual são necessários mais estudos, mas também após tratamento periodontal cirúrgico e não cirúrgico. (Reynolds EC, 1998; Giniger M et al, 2005; Azarpazhooh et al, 2008; Reynolds EC et al, 2008;; Yengopal V et al, 2009). Contudo, a eficácia deste composto
12
enquanto tratamento para a hipersensibilidade dentinária não está ainda totalmente comprovada. Giniger, em 2005, verificou uma redução da hipersensibilidade com a utilização de CPP-ACP como tratamento (Giniger M et al, 2005). Yengopal, em 2009, através de uma meta-análise, concluiu que produtos com CPP-ACP permitem uma remineralização da estrutura dentária a curto-prazo, o que contribui para a redução da hipersensibilidade dentinária (Yengopal V et al, 2009). Também Wu, em 2010, determinou, num estudo em dentes de bovino, que o CPP-ACP contribuía para a remineralização do esmalte, sendo esse efeito potenciado com a aplicação conjunta de fluoretos (Wu G et al, 2010). Contudo, Azarpazhooh em 2008, através de uma revisão sistemática concluiu que o efeito terapêutico do composto CPP-ACP no tratamento da hipersensibilidade dentinária, era insuficiente, pelo que mais estudos são necessários, com o objectivo de averiguar da sua eficácia real (Azarpazhooh A e Limeback H, 2008).
Uma vez que a maioria dos tratamentos dessensibilizantes tópicos não adere à dentina superficial, têm um carácter temporário. Assim, materiais mais fortes e mais adesivos permitem uma ação dessensibilizante melhorada e prolongada (Orchardson R e Gillam DG, 2006; Porto ICCM et al, 2009). Estes produtos dessensibilizantes possuem ainda a vantagem de ter uma ação imediata (Rebelo D et al, 2011). Com a deposição de uma camada fina, utilizando materiais polimerizáveis, como resinas compostas e
adesivos dentinários, ou vernizes, fluoretados ou não fluoretados, obtém-se uma smear layer artificial, que permite a selagem dos túbulos dentinários, reduzindo, deste modo, a
hipersensibilidade (Porto ICCM et al, 2009; Rebelo D et al, 2011; Shiau HJ, 2012). Este tipo de tratamento está principalmente indicado nos casos de hipersensibilidade associada a perdas de estrutura dentária (Rebelo D et al, 2011).
Por fim, os LASERs têm sido também utilizados para casos de Hipersensibilidade dentinária. No entanto, a sua eficácia apresenta taxas muito díspares variando de 5% ate 100% (dependendo do tipo de laser e dos parâmetros de tratamento), surgindo, naturalmente a questão da sua eficácia real (Orchardson et al, 2006; Rebelo D et al, 2011; Shiau H 2012). Kimura e colegas, numa revisão sistemática (2000), recomendaram a utilização de tratamentos de LASER para o alívio da hipersensibilidade dentinária, sendo no entanto um tratamento menos eficaz em casos mais severos. Segundo o mesmo autor, a ação deste tipo de tratamento não está bem definida, no entanto pensa-se que pode ter por base a obliteração dos túbulos dentinários, a analgesia dos nervos pulpares e um forte efeito placebo. Ainda assim,
13
outros estudos sugerem que a eficácia associada à terapia com LASER, não difere da redução verificada com outros tipos de tratamentos (Tengrungsun T and Sangkla W, 2008; Kara C and Orback R, 2009;). Deste modo, por possuir evidência contraditória, ser dispendioso e complexo, é considerado apenas uma alternativa de recurso para o tratamento da hipersensibilidade dentinária, sendo necessários mais estudos para comprovar a sua eficácia. (Kimura et al, 2000; Orchardson et al, 2006)
3.3 Microscopia eletrónica de varrimento – SEM
A microscopia electrónica de varrimento (MEV ou SEM) permite obter imagens semelhantes às conseguidas com microscopia óptica mas com ampliações extraordinariamente superiores (de 20x a 30000x) com elevada resolução (Michler, 2008). Esta técnica utiliza um feixe de eletrões de alta energia, com incidência num ponto da superfície da amostra-alvo. O espécime-alvo emite, então, pela interação dos eletrões do feixe com os seus iões, átomos ou moléculas da superfície da amostra, sinais eletrónicos (radiação) que são utilizados para formulação de imagens bidimensionais, mas com aparência tridimensional, devido à profundidade do campo de visualização em comparação com outras técnicas. (Goldstein, 2003). A radiação de maior interesse é a que provém dos eletrões secundários, uma vez que permite mostrar a morfologia e topografia da amostra, e a que provém dos electrões retrodifundidos. (Reimer, 1998). As amostras são percorridas sequencialmente por um feixe de electrões acelerado. Esta técnica permite a observação e caracterização de materiais heterogéneos, orgânicos e inorgânicos, numa escala entre nanómetros e micrómetros. As suas indicações são, portanto, a observação de várias características da amostra: topografia da superfície, cristalografia, composição química, sendo utilizada em diversos estudos in vitro, em diversas áreas científicas, como Medicina Dentária. (Goldstein, 2003) É-lhe reconhecida também a vantagem de ser uma técnica não destrutiva para os espécimes, permitindo várias análises de um mesmo espécime (Reimer, 1998; Golstein, 2003).
14
4. Materiais e Métodos
4.1. Desenho do estudo:
Foram usados para este estudo 8 terceiros molares humanos hígidos, sem restaurações ou lesões macroscópicas de cárie. Antes da preparação, os dentes foram seleccionados aleatoriamente de um grupo de dentes armazenados em Cloramina T 0,5% a 4ºC, de acordo com as normas ISO TR 11405, por não mais de 3 meses.
4.2. Produtos testados:
- 5% Fluoreto de Sódio (verniz Duraphat®, Colgate)
- CPP-ACP em pasta (Tooth Mousse, GC Corp., Tokyo, Japan)
-CPP-ACP em pasta com Flúor (Tooth Mousse plus, GC Corp., Tokyo, Japan)
- 8% de arginina numa base de carbonato de cálcio/ sílica (Sensitive Pro-Alívio®, Colgate Palmolive, New York, NY)
4.3. Preparação dos espécimes:
1. Os 8 dentes foram aleatoriamente divididos em 4 grupos, dois para cada produto a testar. Cada dente, foi seccionado 2 vezes, paralelamente à superfície oclusal, usando um disco de diamante a baixa rotação e com irrigação (Isomet 1000, Buehler Ltd. Ltd., Lake Buff, IL, USA), obtendo segmentos de coroa. O primeiro corte foi feito 1-2 mm abaixo da junção amelo-cementária para remover as raízes. O segundo corte foi efectuado paralelamente ao primeiro, obtendo-se um segmento de coroa com 0,7 mm de câmara pulpar.
2. Depois desta preparação, a superfície superior dos segmentos constituída apenas por dentina (oclusal) foi submetida ao polimento com discos de polimento de grão 600, 800 e 1200 sucessivamente (Ultra-Prep, Buehler Ltd., Lake Bluff, IL, USA) na máquina de polimento (Ecomet 3, Buehler Ltd., Lake Buff, IL, USA) durante 1 minuto com irrigação.
3. A distribuição dos segmentos pelos quatro grupos de tratamento foi aleatória, sendo que cada segmento foi sujeito apenas a um dos 4 produtos estudados.
15
4. Foi efectuada a divisão dos segmentos de coroa em 5 espécimes (n=10), usando um disco de diamante a baixa rotação e com irrigação (Isomet 1000, Buehler Ltd. Ltd., Lake Buff, IL, USA). Cada segmento corresponde a cada uma das etapas do protocolo estipulado: 1- Controlo; 2- EDTA; 3- Aplicação do produto; 4- Imersão em saliva artificial; 5- Exposição a Solução de Ácido Cítrico.
5. A dentina superior dos espécimes foi, então, tratada com uma solução quelante de EDTA (0.5 M, pH 7.3) durante 3 minutos, gentilmente removido com água.
6. De seguida, os produtos foram aplicados nos espécimes correspondentes. Esta aplicação deve ser efectuada com a dentina mantida húmida.
a. Duraphatt® – Aplicação sem diluição na superfície oclusal do segmento de coroa. Aguardou-se 30 minutos após aplicação.
b. GC Tooth Mousse – Aplicação sem diluição por 3 minutos na superfície oclusal dos segmentos de coroa, com escova rotatória ou cúpula profiláctica, com baixa rotação. Os excessos foram removidos com gaze. Aguardou-se 30 minutos após a aplicação.
c. GC Tooth Mousse Plus – Aplicação sem diluição por 3 minutos na superfície oclusal dos segmentos de coroa, com escova rotatória ou cúpula profiláctica com baixa rotação. Aguardou-se 30 minutos após aplicação. d. Sensitive Pró-Alívio® – Aplicação por 15 segundos na superfície oclusal,
usando uma cúpula profiláctica ou escova rotatória em baixa rotação usando pressão moderada a leve. Aguardou-se 30 minutos após a aplicação.
7. Os espécimes correspondentes foram imersos em saliva artificial a 37ºC durante 10 min.
8. De seguida os últimos espécimes de cada grupo, correspondentes à última etapa do protocolo, foram expostos a 0,02M de solução de ácido cítrico, pH 2,5 durante 3 minutos, a 37ºC, seguido de limpeza.
n=40 Grupo Controlo EDTA Produto Saliva Ácido Cítrico
Dente 1 e 2 DP DP1 DP2 DP3 DP4 DP5
Dente 3 e 4 CPP-ACP CPPACP1 CPPACPEDTA2 CPPACP3 CPPACP4 CPPACP5 Dente 5 e 6 FCPP-ACP FCPPACP1 FCPPACP2 FCPPACP3 FCPPACP4 FCPPACP5
Dente 7 e 8 CG CG1 CG2 CG3 CG4 CG5
16
Preparação para a análise de superfície (Perdigão J, 1995):
1. Os espécimes foram lavados por 3 segundos com água destilada e imersos em glutaraldeído 2,5% / paraformaldeído 2% em tampão cacodilato de sódio 0,1 M, pH 7,4 por 12 horas a 4 º C.
2. Após fixação, as amostras foram lavadas com 20ml de tampão cacodilato de sódio 0,1 M, pH 7,4 durante 1 hora, seguida de água destilada por 1 min.
3. Os dentes foram desidratados em graus crescentes de etanol (25% por 20 min, 50% por 20min, 20min para 75%, 95% por 30min, e 100% por 60 minutos).
4. Após a etapa final do etanol, as amostras foram secas por imersão em (HMDS) por 10 minutos, em seguida, colocadas em papel de filtro dentro de um frasco de vidro cobertas, sendo deixadas, até secarem completamente, à temperatura ambiente durante a noite. Este procedimento será realizado numa câmara de fluxo laminar para evitar efeitos irritantes de HMDS.
5. O espécime será desmineralizado, por imersão em um 6NHCL (21,9%) por 30 segundos e lavado em água destilada por 30 segundos.
6. O espécime será desnaturado em NaOCl 2,5% por 10 minutos e enxaguado em água destilada por 10 segundos.
7. Os espécimes serão deixados durante a noite para secar à temperatura ambiente dentro de um recipiente de plástico fechado, para evitar contaminação.
8. Cada amostra seca será montada numa placa de alumínio com discos duplos adesivos de carbono.
9. Os espécimes montados na placa serão rotulados e armazenados numa caixa de armazenamento especial.
10. Cada espécime montado será pintado com uma tinta prata coloidal.
11. Os espécimes foram revestidos por pulverização catódica com ouro, através de um dispositivo próprio (Jeol JFC-1100 E, TakeOff Corporation, Tóqui, Japão).
12. As amostras foram observadas usando um Microscópio electrónico de Varrimento (Hitachi S-450, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa) e microfotografias foram obtidas de áreas representativas de cada amostra com ampliações de 1500x, 3500x, 5000x e 7500x.
17
5. Resultados
A observação ao SEM dos espécimes sujeitos aos 4 Dessensibilizantes demonstrou a ocorrência de alterações observáveis na obliteração dos túbulos dentinários. Foram também observadas alterações, a nível da obliteração dos túbulos pelos produtos estudados, após a exposição das amostras a Saliva Artificial e a uma solução de Ácido Cítrico. Sendo, estas alterações diferentes entre os diferentes Dessensibilizantes.
Os espécimes Controlo (fig.1 a 4), sujeitos apenas a polimento com Discos de Polimento de diferentes grãos, mostram uma superfície uniforme, sem exposição de túbulos dentinários pela criação de smear layer, também visível pela observação das imagens. (Restantes ampliações das imagens do grupo Controlo em Anexo IIa, IIIa, IVa,Va)
Fig.1: Fotografia de SEM do espécime DPcontrolo (x5ooo).
Fig.4: Fotografia de SEM do espécime CGcontrolo (x5ooo). Fig.2: Fotografia de SEM do espécime CPP-ACPcontrolo (x5ooo).
Fig.3: Fotografia de SEM do espécime FCPPACPcontrolo (x5ooo).
18
A análise da superfície dentária após a aplicação da solução quelante de EDTA (fig. 5 a 8) revelou túbulos dentinários na sua abertura máxima, verificando-se cerca de 100% de exposição tubular. (Restantes ampliações das imagens do grupo EDTA em Anexo IIb, IIIb, IVb, Vb)
Grupo DP (Verniz Duraphat, Colgate)
A observação da superfície dentinária dos espécimes, sujeito a tratamento dessensibilizante com verniz Duraphat (Fig. 9) revelou oclusão dos túbulos dentinários, nas diferentes ampliações, com depósitos granulares no seu interior. Na análise das
Fig.5: Fotografia de SEM do espécime DPEDTA (x5ooo).
Fig.6: Fotografia de SEM do
espécime CPP-ACPEDTA
(x5ooo).
Fig.8: Fotografia de SEM do espécime CGEDTA (x5ooo). Fig.7: Fotografia de SEM do
espécime FCPP-ACPEDTA (x5ooo).
19
imagens do espécime imerso em Saliva Artificial (Fig. 10), verificou-se a exposição de grande parte dos túbulos dentinários, sendo também visualizados alguns túbulos obliterados. De igual modo, nas imagens do espécime sujeito à solução de Ácido Cítrico (Fig. 11), são observados túbulos dentinários expostos e túbulos obliterados pelos cristais provenientes do tratamento com verniz Duraphat. (Restantes ampliações das imagens do grupo DP em Anexo IIc, IId, IIe)
Grupo CPP-ACP (Tooth Mousse, GC Corp)
Nas imagens do espécime submetido ao produto CPP-ACP (Fig. 12), verifica-se a criação de uma camada cristalina, de consistência semelhante a smear layer, constituída por cristais de diferentes dimensões, que permite a obliteração dos túbulos dentinários. Na segunda imagem, correspondendo ao espécime exposto a Saliva Artificial, (Fig. 13) a camada cristalina foi removida quase na totalidade da superfície, ficando, no entanto, a maior parte dos túbulos dentinários obliterados com cristais e algum material na superfície da dentina inter e peritubular. Na observação das imagens correspondentes ao espécime sujeito a uma solução de Ácido Cítrico (Fig. 14), verificou-se a exposição dos túbulos dentinários na sua grande maioria, mantendo, no entanto algum produto residual na superfície dentinária. (Restantes ampliações das imagens do grupo CPP-ACP em Anexo IIIc, IIId, IIIe)
Fig. 9: Fotografia de SEM deo espécime DPDP (x5ooo).
Fig.10: Fotografia de SEM do
espécime DPsaliva (x5ooo). Fig.11: Fotografia de SEM do espécime DPacido (x5ooo).
20 Grupo FCPP-ACP (Tooth Mousse plus, GC Corp)
A análise de superfície do espécime sujeito ao produto CPP-ACP com flúor (Fig. 15) revelou a obliteração dos túbulos dentinários através de uma camada fina e translúcida. Por outro lado, na observação das imagens correspondentes ao espécime imerso em Saliva artificial (Fig.16), verificou-se uma exposição significativa dos túbulos dentinários, sendo encontrado o mesmo padrão de exposição quase total dos canalículos na observação dos espécimes submetidos ao contacto com uma solução de Ácido Cítrico (Fig. 17). Nas imagens dos espécimes sujeitos a Saliva Artificial e à solução de Ácido Cítrico é possível, ainda, observar produto na superfície da dentina peri e intertubular no entanto, os túbulos aparentam estar com exposição completa. (Restantes ampliações das imagens do grupo FCPP-ACP em Anexo IVc, IVd, IVe).
Fig.12: Fotografia de SEM do espécime CPPACP (x5ooo).
Fig 13: Fotografia de SEM do espécime CPPACPsaliva (x5ooo).
Fig.14: Fotografia de SEM do espécime CPPACPacido (x5ooo).
Fig 16: Fotografia de SEM do espécime FCPPACPsaliva (x5ooo).
Fig.17: Fotografia de SEM do espécime FCPPACPacido (x5ooo).
Fig.15: Fotografia de SEM do espécime FCPPACP (x5ooo).
21
Grupo CG (Sensitive Pro-Relief TM desensitizing paste, Colgate Palmolive)
A análise da superfície dos espécimes sujeitos ao tratamento com 8% de arginina (Fig. 18) revelou uma não total obliteração dos túbulos dentinários, pelo que se verifica apenas uma diminuição no lúmen dos mesmos. No entanto, a observação das várias ampliações sugere, também que essa oclusão tubular é efectuada maioritariamente no interior do túbulo com a acumulação de material nessa área e não como uma camada na superfície dentinária. A observação dos espécimes imersos em Saliva Artificial (Fig. 19) revela o mesmo tipo de obliteração, no interior do túbulo. Esta característica é visível na maioria dos túbulos e nas diferentes ampliações do mesmo espécime. Nos espécimes expostos à solução de Ácido Cítrico (Fig. 20) verifica-se um aumento do lúmen dos túbulos dentinários, no entanto, é ainda possível observar material no interior de uma grande parte dos canalículos, pelo que não se verifica uma desobliteração total (Restantes ampliações das imagens do grupo FCPP-ACP em Anexo Vc, Vd, Ve).
Fig.20: Fotografia de SEM de CGacido (x5ooo).
Fig.18: Fotografia de SEM de CGCG (x5ooo).
Fig.19: Fotografia de SEM de CGsaliva (x5ooo).
22
6. Discussão
Hipersensibilidade dentinária é uma condição bastante frequente, afetando cerca de 4-57% da população adulta (Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity, 2003; Orchardson R e Gilliam D, 2006). A sua etiologia é diversificada podendo manifestar-se igualmente após tratamentos dentários efetuados em consultório como branqueamento ou tratamento periodontal não cirúrgico (Dababneh RH etal, 1999; Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity, 2003). Apesar da frequente ocorrência, os pacientes parecem não recorrer ao seu médico dentista para o alívio do problema, por desconhecimento e falta de informação acerca da condição e tratamentos ou por considerarem um problema com pouca importância (Orchardson R e Gilliam D, 2006; Splieth CH e Tachou A, 2013). Para o alívio desta condição, surgiram no mercado diversos tratamentos, com diferentes mecanismos de ação: produtos que impedem a condução do impulso nervoso até à polpa e produtos que ocluem os canalículos dentinários evitando a resposta a estímulos. No entanto, segundo a Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity (2003), não há ainda evidência suficiente para determinar a superioridade de um tratamento em relação a outro. Deste modo, o tratamento gold standart não foi ainda encontrado, pelo que o estudo desta temática se torna deveras pertinente.
A classe profissional parece ser ainda desconhecedora e negligente na abordagem desta situação pelo que é de extrema importância a avaliação da eficácia dos novos produtos que surgem no mercado e dos produtos que, sendo utilizados primariamente para outros fins, se possam adequar ao tratamento da hipersensibilidade. Posto isto, pela falta de evidência científica acerca da eficácia dessensibilizante de alguns produtos e controvérsia nos resultados dos estudos já efectuados, o presente trabalho teve como objetivo estudar a ação obliterante de 4 produtos na superfície dentinária atendendo à premissa desenvolvida por Brannstrom e Astrom em 1964, de que a exposição dos túbulos dentinários permite a condução do estímulo na direcção da polpa e, portanto, a experiência de hipersensibilidade pelo paciente. Foi utilizado o Microscópio Eletrónico de Varrimento (SEM) para observação da ação dos produtos na superfície de dentina hipersensível, mais especificamente, ao nível dos túbulos dentinários. O SEM é um método amplamente utilizado na análise da eficácia de produtos dessensibilizantes tópicos, cuja acção tem por base a obliteração dos túbulos, por ser uma forma rápida e efetiva de observação da superfície dentinária. Esta técnica
23
permite a captação de imagens a 2 dimensões de elevada ampliação e pormenor, permitindo a visualização detalhada do túbulo dentinário e deste modo determinar a eficácia do produto. Tem como grande vantagem, a utilização de radiação não deletéria para os espécimes, mesmo que compostos por tecido orgânico, como dentina ou esmalte, permitindo a visualização repetida e a captação de várias imagens de localizações diferentes de um mesmo espécime (Pereira JC et al, 2005; Gandolfi GM et al, 2008; Petrou I et al, 2009; Pinto SCS et al, 2010; Pinto SCS et al, 2012).
Os produtos escolhidos foram: verniz Duraphat (5% fluoreto de sódio); Tooth Mousse em pasta (CPP-ACP); Tooth Mousse Plus em pasta (CPP-ACP com flúor) e pasta profiláctica dessensibilizante Colgate Sensitive Pro-Relief (8% de arginina numa base de carbonato de cálcio/ sílica). A escolha prende-se com a controvérsia em relação aos resultados dos estudos efectuados anteriormente, cuja eficácia e resistência às condições do ambiente intra-oral não foram ainda totalmente comprovadas. Posto isto, o presente estudo analisou não só a capacidade de obliteração dos túbulos dentinários, mas também a resistência de cada produto à exposição a Saliva Artificial e a uma solução de Ácido Cítrico. Estas duas soluções permitem a mimetização do ambiente intra-oral, um ambiente ácido na maior parte do tempo devido aos alimentos e bebidas com um pH baixo ingeridas regularmente (Pereira JC et al, 2005; Wang Q et al, 2012).
Para a visualização da eficácia dos dessensibilizantes ao SEM foram utilizados segmentos de coroa de dentes hígidos extraídos há menos de 3 meses. Esses segmentos têm na sua constituição: câmara pulpar (0,7 mm) e dentina profunda, estando de acordo com inúmeros protocolos utilizados anteriormente (Pashley DH, 1996; Pereira JC et al, 2005; Cavalheiro A et al, 2008; Gandolfi GM et al, 2008; Wang Q et al, 2012). Segundo Pashley (1996), com o aumento da profundidade, os túbulos dentinários vão aumentando o seu número e diâmetro, pelo que numa dentina justa-pulpar, o número de túbulos e diâmetro estão no máximo. Estas características da dentina profunda permitem melhorar a visualização dos túbulos e, portanto, a acção dos produtos ao nível dos mesmos.
O polimento, com discos de polimento com diversos grãos, tem como objectivo criar smear layer, obliterando os túbulos dentinários, como acontece naturalmente na cavidade oral. A solução quelante de EDTA é, então, aplicada, removendo a smear
24
completamente abertos e visíveis (Fig.: 5, 6, 7 e 8) simulando uma dentina hipersensível (Kolker JL et al, 2002; Suge T et al, 2007).
A observação das imagens de SEM dos espécimes submetidos aos 4 produtos revelou diferentes níveis de obliteração dos túbulos dentinários em comparação com os espécimes submetidos à solução quelante de EDTA - Exposição máxima dos túbulos dentinários. Foram, também observadas alterações a essa ação após a imersão em Saliva Artificial e solução de Ácido Cítrico, sendo diferentes consoante o produto a ser observado.
A aplicação de fluoretos tópicos para o combate à hipersensibilidade dentinária e desconforto associado, tem sido largamente estudada nos últimos 60 anos. Pensa-se que este produto leva à formação de uma barreira pela precipitação de CaF2 na dentina
exposta, reduzindo a permeabilidade dos túbulos e consequentemente a hipersensibilidade. (Ritter AV et al, 2006; Camilotti V et al, 2012). No presente estudo, a observação ao SEM dos espécimes sujeitos ao tratamento com verniz Duraphat revelou obliteração dos túbulos dentinários em todas as ampliações, através da formação de cristais à superfície e no seu interior.
Num estudo efectuado por Pinto e colaboradores, em 2010, foram utilizados dentes de rato sujeitos a aplicações de Duraphat diárias, durante 14 dias. Apesar de no caso de Pinto e colaboradores, a obliteração não ser total logo na primeira aplicação, contrariamente ao que foi observado na presente investigação, podendo isto dever-se à utilização de dentes de rato e não humanos, o autor conclui que a aplicação repetida do produto dessensibilizante leva à formação cristalina não só superficialmente, mas também no interior dos túbulos, diminuindo, assim, a hipersensibilidade dentinária.
O aumento da eficácia do produto pela aplicação repetida do mesmo, foi inicialmente referido no estudo de Clark em 1985, onde após 1 mês de aplicação diária de verniz de flúor, verificou-se uma redução 70% no desconforto do paciente. Este mesmo autor considerou como agentes dessensibilizantes ideais, os vernizes à base de flúor, por diferentes razões. Têm baixo custo, são fáceis e rápidos de aplicar, bem tolerados pelos pacientes e principalmente conferem um alívio imediato ao paciente, que dura algumas horas. Estes vernizes possuem, então, a capacidade de permanecer no dente, na presença de saliva, permitindo um efeito ‘’camada’’ que leva ao alívio imediato da hipersensibilidade, apesar de transitório.
25
Contrariamente, outros estudos, como o efectuado em 2006 por Ritter e colaboradores, afirmam que uma única utilização de Duraphat® é suficiente para reduzir a sensação de desconforto associada à hipersensibilidade, durante 24 semanas. Apesar da afirmação, estes resultados têm como base uma escala visual analógica (VAS) bastante subjectiva, e não uma observação ao SEM.
A análise dos espécimes imersos em Saliva Artificial demostrou um aumento dos túbulos dentinários expostos em relação aos espécimes anteriores, estando, no entanto, ainda presentes túbulos preenchidos. Nas imagens de SEM dos espécimes sujeitos ao contacto com uma solução de Ácido Cítrico, verifica-se, tal como no espécime anterior, a obliteração de uma minoria dos túbulos dentinários.
No estudo de Castillo e Milgrom, em 2004, os autores afirmam que após a aplicação tópica de fluoretos, a maior parte dos cristais é liberta nas primeiras 2 semanas, havendo posteriormente uma libertação menos intensa e mais prolongada no tempo até ao desaparecimento completo do produto. De acordo com este autor, podemos considerar, deste modo, que no presente estudo foi observada a dissolução dos cristais de NaF2, na saliva e posteriormente e Ácido Cítrico, permitindo a exposição de
alguns túbulos.
Outro dos produtos estudados na presente investigação foi o CPP-ACP. O grande interesse por parte da investigação científica, na capacidade intrínseca do complexo CPP-ACP, de suprimir a desmineralização e aumentar a remineralização, surgiu a partir de 1990. Inicialmente, a indicação major deste composto prendia-se com a remineralização de lesões iniciais de cárie. (Giulio AB et al, 2009; Poggio C et al, 2009; Wu G et al, 2010) No entanto, nos últimos anos têm surgido estudos onde o CPP-ACP é utilizado para situações de hipersensibilidade dentinária, através da obliteração dos túbulos (Oshiro M et al, 2007; Gandolfi MG et al, 2008; Madhavan S et al, 2012).
No presente estudo, verificou-se a oclusão de todos os túbulos da superfície dentária sujeita ao tratamento com pasta de CPP-ACP através de uma camada espessa, heterogénea, formada por cristais de diferentes dimensões na superfície dentinária. Após a imersão dos espécimes em saliva artificial, a camada protectora de cristais foi dissolvida da superfície dentinária, permanecendo ainda, alguns túbulos obliterados com material cristalino. No entanto, após o contacto com a solução de ácido cítrico, os espécimes apresentaram um aumento da exposição dos túbulos dentinários. Esta falta de
26
estabilidade da camada cristalina formada, na superfície dentinária, foi, também, observada em outros estudos (Gandolfi et al, 2008; Madhavan S et al, 2012).
Gandolfi e colaboradores, em 2008, num estudo semelhante ao presente, concluíram que o CPP-ACP não foi eficaz na deposição cristalina ao nível dos túbulos dentinários, pelo que observações ao SEM não demonstraram qualquer obliteração tubular. Estes resultados devem-se possivelmente a uma ligeira diferença no protocolo em relação ao estudo presente. Apesar disto, o autor concluiu que um precipitado estável, pode ser formado, após várias aplicações do produto na superfície dentinária, pelo que um efeito dessensibilizante eficaz não será possível apenas com uma aplicação.
Num outro estudo, onde a eficácia clínica do produto Tooth Mousse foi testada, a mesma conclusão foi encontrada. Houve, de facto, uma diminuição da sensação de desconforto decorrente da sensibilidade dentinária, no entanto, este resultado foi atingido com várias aplicações (Madhavan S et al, 2012).
Contrariamente, num estudo de Oshiro e seus colaboradores, no ano de 2007, as imagens de SEM dos espécimes sujeitos a várias aplicações de CPP-ACP apresentavam túbulos expostos com nenhuma formação cristalina na superfície. No entanto, este autor concluiu, que, apesar da exposição dos túbulos, estes tinham um diâmetro muito inferior, apresentando este produto, segundo os autores, a maior taxa de remineralização e eficácia.
Apesar da controvérsia no tratamento da hipersensibilidade através da obliteração tubular, a eficácia do CPP-ACP na remineralização de superfície de esmalte foi comprovada em vários estudos (Oshiro M et al, 2007; Jayarajan J et al, 2011; Giulio AB et al, 2009).
A sinergia entre fluoretos e CPP-ACP parece aumentar a remineralização das superfícies dentárias. Os iões de flúor combinam-se com o composto CPP-ACP permitindo uma saturação de iões cálcio, fosfato e fluoreto na superfície do dente, tendo assim, teoricamente, um maior efeito na remineralização (Wu G et al, 2010; Patil N et al, 2013). A análise das imagens de SEM dos espécimes tratados com Tooth Mousse Plus demonstrou obliteração dos túbulos dentinários através de uma fina e translucida camada na superfície dos mesmos. Após a imersão em Saliva Artificial, as imagens da superfície dentinária apresentavam túbulos expostos e sem produto no interior. O
